Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua FAREM-Matagalpa Protocolo de Investigación Lic. Enfermería Materno Infantil.

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1 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua FAREM-Matagalpa Protocolo de Investigación Lic. Enfermería Materno Infantil. Tema: Calidad de atención, manejo y cuidados de Enfermería en gestantes con Infección de Vías Urinarias que asisten a controles prenatales en el centro de salud Trinidad Guevara sector cinco, Matagalpa. Autoras: Daniela Antonia Sánchez Suarez. Mayelis Tatianis Zamora Montoya. Tutor: MS.c. Miguel Ángel Estopiñan Estopiñan Fecha: Matagalpa Septiembre 2011.

2 Índice I. Introducción II. Antecedentes III. Justificación IV. Planteamiento del Problema V. Objetivos VI. Hipótesis VII. Marco Teórico VIII. Diseño Metodológico IX. Operacionalización de variables X. Bibliografía

3 I. Introducción. Las infecciones de vías urinarias son la complicación infecciosa más frecuente y más molesta del embarazo favorecidas por los cambios anatómicos y fisiológicos que ocurren durante la gestación que favorecen su desarrollo, constituyendo aproximadamente del 2 al 10% de las complicaciones medicas del embarazo, solo el 1-3% son sintomática lo que representa un riesgo para la madre y el feto, relacionándose con amenaza de parto prematuro y ruptura prematura de membranas por lo que para su estudio se dividen en: bacteriuria asintomática, cistitis, pielonefritis aguda y la uretritis siendo un motivo de consulta frecuente. A nivel mundial la incidencia más elevada se ha informado en afronorteamericanas multíparas y la incidencia mas bajas en mujeres blanca de clase social alta y baja paridad ocupando el segundo lugar en las infecciones tratadas en atención primaria.(obstetricia de William 2000). En Estados Unidos el 40% de las mujeres han presentado algún infección de vías urinarias en algún momento de sus vida, estas infecciones explican los 7 a 8 millones de consultas medicas por año, más de un millón de hospitalizaciones y los 1.5 millones de infección de vías urinarias nuevas anualmente a diferencia de México cuya frecuencias varia de 8.4 a 16% en las adolescentes estadounidenses la incidencia se incrementa de 0.5 a 0.7 desde el año (Universidad Latino Panamericana 2002). En Nicaragua la mayor parte de la población es adolescente ocupando el segundo lugar a nivel mundial, cuyos embarazos son de alto riesgo obstétrico por presentar alguna infección de vías urinarias. El 30% de las embarazadas con bacteriuria asintomática desarrollan una infección sintomática y aunque estas desempeñan un papel importante en la pielonefritis aguda, aproximadamente un 25% de las pacientes sin tratamiento la sufren, un 10% de las gestantes sufren infecciones urinarias durante el embarazo, de un 5% a un 8% la sufren intraparto, y un 5% la presentan postparto y de ellas la mayorías responden a una terapia antimicrobiana adecuada, los síntomas clínicos en su mayorías desaparecen en los primeros días del tratamiento debido 3

4 al buen manejo terapéutico por lo cual es de suma importancia su detección desde una primera consulta prenatal de calidad. En el departamento de Matagalpa durante el año 2010 se reportaron embarazadas, de las cuales 9893 fueron captadas en el primer trimestre, 6234 en el segundo y 3264 en el tercero, de estas 183 pacientes se les dio manejo hospitalario por presentar alguna infección de vías urinarias y de las embarazadas reportadas por el municipio de Matagalpa el cual es que el mas reporto embarazadas en el 2010, 45 recibieron manejo hospitalario resultando Waslala el municipio con mayor incidencia de infección en ese mismo año con 65 pacientes que recibieron manejo hospitalario; Para lo que va del año 2011 en el periodo desde enero a abril se registran embarazadas de las cuales 134 pacientes han recibido manejo hospitalario y de las 4882 embarazadas reportadas por el municipio de Matagalpa, 42 pacientes recibieron manejo hospitalario, siendo el municipio de Waslala el que más reporta casos y para lo que va del año 65 de sus pacientes han recibido manejo hospitalario. Estas pacientes gestantes se encuentran en las edades entre los 15 a 49 años según el Consolidado de Atención Ambulatoria de control prenatal ministerio de salud El centro de salud Trinidad Guevara, registra actualmente 470 embarazadas 57 de ellas son atendidas en el sector cinco 25% de ellas que corresponde a 15 gestantes presentan alguna infecciones de vías urinarias de las cuales el 20% la presentaron en el primer trimestre, el 33.3% en el segundo y 46.6% en el tercero. Dando de manifiesto el aumento de las prevalencia de las infecciones de vías urinarias en las gestantes y la importancia de la calidad de atención en todas las consulta prenatales por lo que es importante instruir a las pacientes sobre técnicas y medidas de prevención siendo parte fundamental de la atención de calidad de la cual nos damos cuenta que en el municipio de Matiguas es donde hay mejor calidad de atención prenatal con un 40% de aprobación según el control de calidad del ministerio de salud estos resultados nos muestran la necesidad de mejorar la calidad de atención a la embarazada para la reducción de la morbi-mortalidad materno infantil. 4

5 II. Antecedentes. Las infecciones de vías urinarias representan una problemática mundial causante de morbilidad y mortalidad Materno-Infantil por lo que ha dado pauta a muchos estudios para mejorar la calidad de atención, manejo y cuidados en las gestantes como; Los programas de Control y Manejos de las infecciones de vías urinarias implantados por el Ministerio de Salud pública y Asistencia social del Salvador, un estudio sobre Diagnostico y Tratamientos de las infecciones del tracto urinario bajo durante el embarazo, en un Primer nivel de Atención del Instituto Mexicano de Seguro Social para la implementación de la Guía de Practica Clínica 2008 revela una incidencia de Bacteriuria Asintomática de 2 a 14% en embarazadas con los siguientes factores de riesgos: Estatus socioeconómico bajo, mayor de edad, multípara y antecedente de haber presentado infecciones de vías urinarias en etapas previas del embarazo y el de Intervenciones basadas en Evidencias para Reducir la Mortalidad Neonatal 2009 del Ministerio de Salud Managua-Nicaragua donde se describe el comportamiento en esta población, existen además las Normas y Protocolos para la Atención de las Complicaciones Obstétricas 2008 del mismo autor donde se describe el manejo. Entre otros estudios el de Evaluación de mejoría de la calidad de la mujer embarazadas con infección de vías urinarias en el centro de salud Nelson Rodríguez, de Ángel Altamirano para optar al título de Médico Ginecobstetra Jinotega 2003 y el de Percepción de calidad de atención de los servicios de salud, perspectiva de los usuarios, Matagalpa 2003, quienes refieren que con respecto al tiempo de contacto para recibir la atención es de muy corta duración lo que genera insatisfacción de las usuarias por lo que no se les explica su situación. En el centro de salud trinidad Guevara también se han llevados a cabo investigaciones por médicos internos de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN) León un protocolo de investigación para optar al título de Médico general, año 2010 que rotan en sus prácticas acerca de la calidad de 5

6 atención y manejo de las infecciones de las vías urinarias en los años 2009 y 2010 las cuales revelan que la calidad de atención y manejo es deficiente en un 30% debido a que nos seles da a las pacientes gestantes el tratamiento adecuado según protocolo de atención Estas investigaciones persuaden a las universidades al fomento de la prevención a través de sus carreras y contenidos por lo que los estudiantes realizan investigaciones para una mejor atención y manejo como el estudio de las complicaciones medicas más frecuentes de la mujer embarazadas enfocado a la enfermedad renal y el embarazo en el centro de salud Guanuca SILAIS del municipio de Matagalpa de Jorge Hernández y Karen Escobar un seminario para optar al título de Lic. en Enfermería Materno-Infantil, 2010 en el cual se hace de manifiesto la alta incidencia de infecciones de vías urinarias en el las gestantes. Considerando la necesidad de mas investigaciones y la susceptibilidad de las mujeres embarazadas de nuestra comunidad, elaboraremos este estudio basado en Evaluar la calidad de atención, manejo y cuidados de enfermería en gestantes con infección de vías urinarias que asisten a controles prenatales en el centro de salud Trinidad Guevara- sector cinco, Matagalpa

7 III. Justificación El presente estudio tiene como propósito evaluar la calidad de atención, manejo y cuidados de enfermería en gestantes con infección de vías urinarias que asisten a controles prenatales en el centro de salud Trinidad Guevara sector cinco, Matagalpa Aportaremos de manera educativa a los conocimientos de los pacientes embarazadas con infección de vías urinarias y familias, sobre las medidas higiénicas de prevención. Contribuiremos a fortalecer la atención con calidad y calidez fortaleciendo los conocimientos del personal de enfermería del centro de salud Trinidad Guevara para que esta población no reincida en la patología antes descrita. Proveeremos de información actualizada a las autoridades municipales del SILAS- Matagalpa con la finalidad de concientizar al personal a mejorar la calidad de atención. Cooperaremos en el logro de los objetivos del milenio de reducir la morbimortalidad materno infantil implementando planes de cuidados para la atención primaria de gestantes con infección de vías urinarias. Y a nosotras ya que retroalimentaremos conocimientos científicos técnicos sobre la calidad de atención, manejo y cuidados de enfermería en pacientes gestantes y para optar al titulo de Licenciatura en Enfermería con Mención Materno Infantil. Y a la universidad como banco de información y como fuente bibliográfica de estudio a generaciones futuras para darle continuidad científica. Proporcionaremos atraves de este estudio información evaluativa acerca de la calidad de atención en el sector cinco del centro de salud Trinidad Guevara sin animo de perjudicar, si no mas bien de contribuir al mejoramiento de la calidad de atención prenatal por medio de las estrategias e ideas sugeridas, los planes de cuidados de enfermería proporcionados y como sugerencia para darle continuidad investigativa a la educación continua del personal de enfermería. 7

8 IV. Planteamiento del Problema Las infecciones de vías urinarias son una de las complicaciones médicas más frecuentes de los embarazos favorecidos por los cambios fisiológicos del mismo que predisponen al desarrollo de complicaciones y pueden afectar significativamente a la madre y al feto. (Español babycenter 2009). Por lo que la Organización Mundial de la Salud se ha propuesto en su quinto objetivo del milenio Mejorar la salud materna proponiéndose como meta, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna en tres cuartas partes. En la ciudad de Matagalpa la atención primaria es brindada a la población a través de diecisiete puestos y solamente un centro de salud Trinidad Guevara que asiste a veintiséis barrios y tres comunidades divididos en seis ambientes o sectores donde los controles prenatales son responsabilidad del personal de enfermería. En el sector cinco se atiende a las embarazadas de los barrios Palo Alto, San Francisco, Veinticinco de Febrero, Nuevo Amanecer, Yaguares y pacientes de la comunidad El Jícaro de los cuales la población gestante es de cincuenta y siete a quienes se les realiza controles prenatales de rutina o de seguimientos debido a que el 25% de las pacientes embarazadas presenta alguna infección de vías urinarias. Por lo que nos hacemos la siguiente pregunta: Cómo es la calidad de atención, manejo y cuidados de enfermería en gestantes con infección de vías urinarias que asisten a controles prenatales, en el centro de salud Trinidad Guevara sector cinco, Matagalpa 2011? 8

9 V. Objetivos Objetivo General: Evaluar la calidad de atención, manejo y cuidados de enfermería en gestantes con infección de vías urinarias que asisten a controles prenatales, en el centro de salud Trinidad Guevara sector cinco, Matagalpa Objetivos Específicos: Valorar la calidad de atención que reciben las pacientes gestantes con infecciones de vías urinarias. Determinar el manejo de las infecciones de vías urinarias en las gestantes que atiende enfermería en el sector cinco del Trinidad Guevara. Implementar planes de cuidados para la atención primaria de gestantes con infección de vías urinarias. 9

10 VI. Hipótesis Es deficiente la calidad de atención, manejo y cuidados de enfermería en gestantes con infecciones de vías urinarias que asisten al centro de salud Trinidad Guevara sector cinco, Matagalpa

11 VII. Marco Teórico. 7.1 El embarazo. Definición de embarazo: (Cordero R Marcia 2008 hace referencia de Sharewares (2003).Define al embarazo como la secuencia de eventos que ocurren normalmente durante la gestación de la mujer y generalmente incluye la fertilización, la implantación, el crecimiento embrionario, el crecimiento fetal finalizando con el nacimiento luego de un periodo correspondiente a 280 días 0 40 semanas. Modificaciones de la Anatomía y Fisiología de la mujer producida por el embarazo. Los cambios que se producen en el embarazo varían generalmente en un sentido u otro, para desaparecer algunos bruscamente después del parto, mientras otros hacen gradualmente durante el puerperio. Representan una respuesta fisiológica del organismo a las crecientes existencias hemodinámicas, endocrinas y metabólicas del feto. Modificaciones locales: Predomina los procesos hipertrofia, hiperplasia, congestión e imbibición, las mamas hipertrofias, grietas, pigmentación, aparición de la red venosa y tubérculos de Morgagni, secreción de calostro, la pared abdominal aumenta de espesor, distención de los tegumentos, flacidez, diastacis del recto, hundimiento o aplanamiento del ombligo, los ovarios hipertrofia, aparición de cuerpo amarrillo gravídico sustituido por el corpus albicans, el útero predominan los procesos de hipertrofia y crecimiento pasivo (adaptable al crecimiento de huevo) y activo. Modificaciones funcionales: En su trayecto se aloja el tapón mucoso, en el que durante el embarazo desaparece la típica arborización en el hecho que existiese fuera de este. 11

12 Aparato urinario: Riñón: El flujo sanguíneo plasmático renal y la velocidad de filtración glomerular aumentan al principio del embarazo, luego disminuye progresivamente y al final presenta valores similares a los de las no embarazadas y aun menores, la fracción de filtración se eleva. La supuración de urea, creatinina y ácido úrico y la filtración de glucosa, aminoácidos, yodo y ácido fólico aumentan. Al principio se incrementa la filtración de sodio y agua pero luego disminuye, la absorción tubular de agua, sodio y glucosa aumenta. En general la función renal es menor en decúbito dorsal y en la posición de pie que en decúbito lateral, debido a la obstrucción ureteral y a la vena cava que se producen en a aquellas posiciones. Los uréteres por encima del estrecho superior de la pelvis hay dilatación o acodaduras y desplazamiento lateral y extravesicalizacion del uréter terminal, La vejiga elongación y ensanchamiento de la base del trígono, saculacion del piso de la vejiga, con orina residual congestión submucosa. (Sharewares, et al (2003)) afirma que la uretra sufre un alargamiento, la orina sufre disminución e inversión del ritmo de diuresis, glucosuria, aumenta los aminoácidos y creatinina, disminuyen los cloruros, la urea y el nitrógeno no proteico, urobilina ocasionalmente aumentada y frecuente eliminación de sales biliares, pueden haber proteinuria de hasta 0.5g%. El sedimento es normal Butnares W. Glenda 1982 asegura que hay un aumento del volumen urinario (de 6-15ml a 20-60) que aumenta las probabilidades de infecciones de vías urinarias. 7.2 Calidad de atención en mujeres gestantes. Calidad de atención de los servicios de salud: Existe una variedad de conceptos de la misma uno de ellos nos lo ofrecen las Normas y Protocolos para La Atención Prenatal, Parto, Puerperio y Recién Nacido/a de Bajo Riesgo Managua, mayo 2008 que dice que la Calidad de atención es la Secuencia de actividades normadas que relacionan al proveedor de los servicios con el usuario (a), y con resultados satisfactorios y según la Constitución de la OMS Es el 12

13 establecimiento, bienes y servicios de salud deberán ser apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone a los Estados Partes tres tipos de obligaciones, a saber: Respetar. Exige abstenerse de injerirse en el disfrute del derecho a la salud. Proteger. Requiere adoptar medidas para impedir que terceros (actores que no sean el Estado) interfieran en el disfrute del derecho a la salud. Cumplir. Requiere adoptar medidas positivas para dar plena efectividad al derecho a la salud. Atención Prenatal de calidad: Según Protocolo para la Atención Prenatal parte dos Es la serie de visitas programadas de la embarazada con el personal de salud, donde se brindan cuidados óptimos, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo y lograr una adecuada preparación para el parto y cuidados del/a recién nacido/a. La atención debe ser precoz, periódica, continua, completa, de amplia cobertura, con calidad y equidad. En la Atención Prenatal de Bajo Riesgo se realizarán cuatro atenciones programadas, lo que permitirá el cumplimiento de las actividades necesarias. La captación (primera atención) debe ser lo más precoz posible siendo lo normado efectuarla en el primer trimestre de embarazo. La captación tardía impone realizar las actividades correspondientes a las atenciones anteriores además de las que corresponden al periodo actual de embarazo. básicos: La atención prenatal óptima debe de cumplir con los siguientes requisitos 1. Precoz: Es cuando la primera atención se efectúa durante los 3 primeros meses de embarazo. 13

14 2. Periódica: Es la frecuencia con que se realizan las atenciones prenatales de las embarazadas que acuden a las unidades de Salud. 3. Continua: Es la secuencia de las atenciones que se brindan de forma sistemática e ininterrumpida. 4. Completa: Es cuando el contenido de las atenciones garantizan el cumplimiento efectivo de las acciones de fomento, protección, recuperación y rehabilitación de la salud de la embarazada. 5. Amplia cobertura: Es el porcentaje de población embarazada que es controlada. La cobertura meta por territorio es del 100%. 6. Calidad: Las atenciones deben brindarse previo consentimiento informado, con base en estándares clínicos, gerenciales y de satisfacción a las embarazadas, que se fundamentan en la aplicación del presente protocolo. 7. Equidad: La población tiene oportunidad de acceder y utilizar los servicios sin distinción de edad, condición económica, raza, religión, credo político y son accesibles desde el punto de vista cultural adaptando sus intervenciones según las necesidades de las poblaciones indígenas y comunidades étnicas. Satisfacción del usuario(a): Es la percepción de los usuarios(as) producto de su relación con los diferentes recursos o condiciones brindadas durante el proceso de atención. 14

15 7.3 Definición de las infecciones vías urinarias (Ministerio de salud (2008) hace referencia de Sharewares 2003).Es la invasión de los riñones, uréteres, vejiga o uretra causada por microorganismo patógeno se establece el diagnostico a través del examen general de orina y se confirma cuando el urocultivo se encuentra más de 100,000colonias de bacterias por ml. Etiología de infecciones de vías urinarias las vías urinarias. (Ministerio de salud (2008) elabora protocolo haciendo referencia de Llewellyn Janes (2000). La frecuencia de las bacterias asintomáticas aumenta con la edad materna, la paridad y el nivel socioeconómico bajo. Se presenta entre el 2 y el 1 % de todas las embarazadas el 30% de las no tratadas se transforma en infección urinaria sintomáticas en algún momento del embarazo. Los gérmenes infectantes pueden ser de distintos tipos en el 80 o 90% predomina las Eschericha coli, puede encontrarse también Staphilococus Aureus, Proteus, Aerobacter y Chamydia Trachomatis. El germen infectante puede desaparecer para dejar su lugar a otro que a su vez puede pertenecer a una especie similar al primitivo, o ambos pueden estar, por lo menos en apariencia totalmente desvinculadas entre sí. También puede existir asociación de gérmenes especialmente en la Pielonefritis crónica. El 30% de las embarazadas con bacteriuria sin tratar pueden desarrollar una Pielonefritis durante la gestación la infección sucede cuando la bacteria que crecen en la orina estancada se extiende desde la vejiga hacia el uréter y a la continuación hasta la pelvis renal. La infección Hematogena es muy poco frecuente, la Pielonefritis suele empezar desde las 20 semanas de gestación en los casos leves las mujeres se quejan de cansancio y excesiva frecuencia urinaria y en ocasión disuria, las infecciones mas graves comienzan repentinamente con frio y escalofrió, nauseas, vómitos y dolor en una o ambas regiones renales. 15

16 Epidemiologia de las infecciones de vías urinarias Se calcula que entre el 4 y 7% de las embarazadas presenten bacteriuria en algún momento del embarazo y de estas aproximadamente el 38% presenta una infección urinaria sintomática. Las infecciones de las vías urinarias son 14 veces más frecuentes en mujeres que en hombres debido a: Uretra femenina corta. El tercio externo de la uretra es contaminado por patógeno de la vagina y del recto. La mujer no evacua completamente la vejiga. Hay movilización de bacteria a la vejiga durante las relaciones sexuales. Factores de riesgo de las infecciones de vías urinarias. (Sharewares (2003)) La edad, aumenta su prevalencia en 19% por cada década de vida a partir de los 50 años. La actividad sexual, facilita la movilización de uropatógenos desde el interior a la uretra. El estado socioeconómico es más frecuente en mujeres gestantes provenientes de grupos socioeconómicos bajos El rasgo de las células falciformes en las mujeres negras, se ha asociado con un incremento del doble de la prevalencia de bacteriuria. Factores patogénicos de la bacteria, fimbria o Pili, en la adherencia, antígeno K en la actividad autofagocitica, hemolisina en la citotoxica, la resistencia antimicrobiana. (Martínez E. G 2009). Diabetes mellitus Antecedentes de infecciones previas. Antecedentes de cauterización vesical (sonda Foley). Antecedentes de parto prematuro. Síndrome hipertensivo gestacional. (García G. M. 2008).Uretra corta y las estructuras anatómicas de contingencia de la orina inferiores a la del hombre (características fisiológicas 16

17 y anatómicas de la embarazada. La uretra femenina es más corta, mide aproximadamente de 4 a 6 cm en el hombre de 14 a 16 cm. Higiene perineal insuficiente o incorrecta. Anemia actual. Reflujo urinario vesical durante la micción. La progresiva obstrucción de los uréteres que comienzan a las 20 semanas de gestación y alcanza su máximo a término. La constipación Aumento del reflujo sanguíneo renal. Procesos patológicos renales (Biblioteca nacional de salud 2008). Vías de infección. Según Sharewares, et al (2003) indica que los gérmenes que pueden provenir de foco sépticos (amigdalinos, dentarios, metroanexiales, etc.) o de zonas donde normalmente habitan como saprofitos, alcanzan el tracto urinario por las siguientes vías. a) Ascendente. Es la más importante, es seguida por los gérmenes que anidan en la vejiga o que llegan a ella a partir de procesos infecciosos del aparato genital (infecciones vaginales, cervicitis, endometritis, etc.) o desde zonas vecinas potencialmente contaminadas como la región anal. El traslado de los gérmenes hasta los uréteres se produciría por siempre acción mecánica, el flujo vesicoureteral durante la micción favorecería el pasaje a los gérmenes junto con el de la columna liquida, hacia las partes más bajas de los uréteres desde donde continúan su asencion hasta el intersticio renal. Como por otra parte esa orina que fluye al uréter no es expulsada durante la micción, cuando está finalizada aquella vuelve a la vejiga y en consecuencia que da como orina residual contaminada que puede favorecer a un mas la infección renal. 17

18 b) Descendente. Los gérmenes pueden alcanzar en riñón por vía hepática o linfohematica. Por estas vías difícilmente se produce infección en un riñón sano, pero puede tener importancia en la embarazada, donde actúan factores pre disponente como los ya mencionados (obstrucción ureteral) o en la gestante con alguna patología (por ejemplo, hipertensión) que pueda producir isquemia renal. c) Por contigüidad. Es más rara y podría representar una vía importante cuando el punto de partida del germen infectante fuera el intestino. d) El asenso de los gérmenes También pueden producirse por la submucosa ureteral y por las vías linfáticas y hematicas (y vena periureterales) e) Hematogena. Se hacen por siembras de bacterias, facilitadas por el gran volumen de sangre que fluyen en la zona (20% al 25% del flujo sanguíneo y es más susceptible en la infección que la corteza que recibe el 75% de esta. f) Linfática. (Martínez E. G (2009)) afirma que se ha demostrado interconexión de los conductos linfáticos, entre el intestino grueso y las vías urinarias, pero no se ha aclarado su significado clínico. Clasificación de las infecciones de vías urinarias. Según el Ministerio de salud en el año 2008 clasifica las infecciones de vías urinarias como: Bacteriuria asintomática. Uretritis y cistitis. Pielonefritis. 18

19 Definición de bacteriuria asintomática. Es la presencia significativa de bacteria en la orina cultivada 100,000 colonias o mas por mililitro (mayor o igual 10 5 ) en ausencia de sintomatología clínica de infección del tracto urinario, su incidencia variable del 2 al 10% del total de embarazos obedece principalmente a los criterios utilizados para definir este cuadro y el grado de pureza con que se recoge la orina para su cultivo. (Scharwarez (2003)). Signos y síntomas bacteriuria asintomática. A no ser que se trate la infección, estas mujeres tiene una probabilidad ligeramente superior a desarrollar hipertensión durante la gestación y el doble de riesgo de tener un bebe de bajo peso, la presencia de gérmenes en ella es un signo patológica, los síntomas son claros, junto con la cistitis, las infecciones de vías urinarias es la más observada. (Ministerio de salud (2008)). Comúnmente aparece en el segundo trimestre, caracterizada por cefalea, escalofríos, fiebre, dispepsia, constipación. El germen que se a isla con más frecuencia es la Eschericha coli, y el resto se encuentra diverso microorganismo se confirma el diagnostico mediante un urocultivo positivo (100,000 colonias). Manejo de bacteriuria asintomática, cistitis, uretritis. Iniciar el tratamiento con: Explicarle a la usuaria sobre el cuadro, los riesgos en el embarazo y la importancia de cumplir el tratamiento. Reposo según cuadro clínico. Ingesta de líquido forzados (3 a 4 litros por día). Explique que debe acudir a la unidad de salud si los síntomas persisten después de tres o cuatro día. Evalué presencia dinámica uterina, en caso de trabajo de parto, inicie tratamiento útero inhibidor y maduración pulmonar según esquema de protocolo de atención al parto pre termino. 19

20 Inicie antibioticoterapia. Nitrofurantoina 100mg, vía oral cada 12 horas por 10 días. Cefalexina 500mg cada 6 horas por 7 días vía oral o agregar analgésico, acetominofen cada 6 hora vía oral. Una semana después de a ver finalizado el tratamiento debe realizarse un examen de orina con cinta cualitativa buscando nitritos. Si existe síntomas sugestivos de infección de vías urinarias es necesario hacer urocultivo y antibiograma. Si el urocultivo sigue siendo positivo repita el tratamiento por 10 días más y administre. Nitrofurantoina 50mg al día por 10 días luego continuar con terapias supresiva. Nitrofurantoina 50mg por día hasta completar los 30 días o hasta el final del parto según cuadro clínico y la tolerancia del paciente. Urocultivo según normas. Repita el urocultivo al terminar el tratamiento dos semanas después. Si el urocultivo es positivo repita el esquema. Definición de cistitis y uretritis La cistitis es una infección de la vejiga, puede ser causada por una combinación de microorganismo, entre ellos los coco y los bacilos aerobios, la administración de antibiótico debe realizase sobre la base de la observación de la mujer, igual manejo medico se aplicara a la uretritis. La uretritis es una infección de la uretra, el conducto que lleva la orina hacia la vejiga al exterior del cuerpo, puede estar causado por bacteria, hongos o virus. En las mujeres los microorganismo generalmente se desplazan a la uretra desde la vagina, en la mayor parte de los casos, las bacterias llegan desde el intestino grueso y alcanza la vagina desde el ano. (Sharp Merck y Dohme (1997)). Signo y síntomas de cistitis y uretritis Se trata de procesos infecciosos localizados de sintomatología bien definida: Poliquiuria, ardor miccional, tenesmo, disuria, urgencia y dolor en la 20

21 región vesicouretral con irradiación, a veces los músculos. Los escalofrió y la fiebre son frecuentes en forma agudas. Las infecciones altas del árbol urinario también se manifiestan en su forma latente por esta sintomatología la cual obliga a desconfiar de toda supuesta uretrocistitis o cistitis que se prolonga más de una semana a pesar del tratamiento o que recidiva; en este caso hay que pensar en una posible Pielonefritis o en una cistitis real pero de naturaleza tuberculosa, tumoral, etc. (Scharwarez 2003). Manejo y Tratamiento de cistitis y uretritis. (Ministerio de salud 2008) Administre: Amoxicilina 500mg, cada 8 hora durante 7 o 10 días o bien administre ampicilina 25mg vía oral cada 6 hora. Cefalexina 500mg cada 6 horas por 10 días, vía oral. Nitrofurantoina 100mg cada 12 horas por vía oral. Como profilaxis para infecciones posteriores administre 100mg por día. Si el tratamiento fracasa verifique el urocultivo y sensibilidad y trate con el antibiótico apropiado. Para la profilaxis, administre antibiótico oral una vez al día. Definición de Pielonefritis Infección bacteriana de parénquima, con posibilidades de lesión graves de los riñones a lo largo plazo. El 60% de los casos se presenta durante el segundo y tercer trimestre del embarazo y un 20% en puerperio, entre el 13.5% y el 60% de las mujeres embarazadas con bacteriana asintomática tienen una infección del tracto urinario superior. Signo y Síntomas de Pielonefritis. Según Martínez E. G (2009) estables que Pielonefritis aguda: Infección piógena activa que puede acompañarse de fiebre, escalofrió, dolor costado, dolor ángulo costo-vertebral a la palpación, nauseas, vomito y contracciones uterinas. Puede persistir síntomas de cistitis o ser los únicos 21

22 síntomas evidentes. Conformado por datos de laboratorio como leucocitosis con deviación a la izquierda, piuria, cilindriuria y bacteriuria. Aparece entre el 2 al 15% de las pacientes embarazadas, generalmente en el segundo o tercer trimestre. Pielonefritis crónica: Las manifestaciones principales son causadas por lesión sufrida por infecciones previas y a veces se le clasifica en activa e inactiva. Las activas aparecen en mujeres con infecciones complicadas persiste cuyo diagnostico se basa en el hallazgo de infecciones asociadas en el defecto neurológicos de la micción (neuropatía por reflujo, vejiga tónica), mas la presencia de un cuerpo extraño como calculo, sutura, sonda o nefropatía intrínseca (diabética o poliquistica). Las inactivas denota cicatrices estériles focales de una infección anterior; desde el punto de vista histológico se caracteriza por nefritis intersticial dispersa y sonal de destrucción tubular, infiltrados celulares y cambios inflamatorios crónicos del parénquima renal. Manejo y Tratamiento de Pielonefritis. Explique a la usuaria el cuadro, los riesgos para el embarazo y la importancia de cumplir con las indicaciones. Control de signos vitales. Hidrate si es necesario, ingesta de liquido forzados (3 a 4 litros al día), o administre soluciones cristaloides (suero fisiológico, ringer, etc.). Baje fiebre y utilice antipiréticos (acetominofen 500mg por vía oral cada 6 hora). Evalué presencia de dinámica uterina, en caso de trabajo de parto inicie tratamiento uteroinhibidor y maduración pulmonar según esquema de protocolo de atención al parto pre término (se recomienda elaborar protocolo). Antes de realizar el tratamiento realiza toma de muestra de orina para examen general de orina, urocultivo y antibiograma. Realice hemocultivo. Inicie antibioticoterapia. 22

23 Ampicilina 1-2 gramos vía intravenosa cada 6 horas por 20 días y gentamicina 3mg por kilo de peso (160mg) vía intravenosa cada 24 horas por 7 días. Ante la ausencia de estos productos,.administre: Ceftriaxone 2 gramos vía intravenosa cada 24 horas hasta que la fiebre desaparezca. Administre vitamina C 500mg al día por 10 días. Si el antibiograma indica que la sensibilidad es para otro antibiótico cambiar el tratamiento tomando en cuenta la toxicidad del feto. Si el cultivo es negativo, mantenga terapia antimicrobiana supresiva para prevenir la recurrencia de infección (Nitrofurantoina 50mg por día hasta completar los 30 días). Realice urocultivo durante el embarazo para evaluar persistencia de infección. Si la Pielonefritis es crónica remita al neufrologo. Diagnósticos. Principales exámenes. Manifestaciones clínicas (examen físico). Examen general de orina. Urocultivo. Interpretación del urocultivo: Se practica el examen general de orina, si el reporte confirma la presencia de bacterias abundantes leucocitos (mayor de 10 por campo) y nitritos, se indica urocultivo y se maneja conforme al resultado. La orina es estéril y una solo presencia de gérmenes indican infección urinarias o contaminación. La contaminación es inevitable pero puede reconocer por los resultados del urocultivo: Menor de 10 mil colonias por mililitro hay 98% de probabilidad de que la orina sea estéril. 23

24 Mayor de 10 mil colonias por mililitro hay un 80% de probabilidades de bacteriuria sintomática. Dos resultados seguidos con más de 10 mil colonias existen 95% de probabilidades de bacteriuria asintomática. 10, ,000 colonias es positivo e indica que hay contaminación e infección. Por otra parte, si el primer encuentro reporta 10,000-99,000 colonias y un segundo recuento sin haber tratamiento resulta igual, indica en 95% de los casos de probabilidad de contaminación. Se sugiere dar tratamiento a partir de las 10,00 colonias por ml. Se considera el urocultivo positivo con más de 100,000 colonias y negativos con menos de 10,000 colonias. Falso negativos. Pueden observarse antes las siguientes condiciones: Diuresis abundante antes de la recolección de la muestra. Acidificación marcada de la orina. Contaminación con antiséptica. Retención de orina. Infección por anaerobios. Error del laboratorio. Falso positivos. Recolección incorrecta de la muestra. Contaminación del frasco recolector. No refrigeración de la muestra y siembra tardía. Error técnico del laboratorio. Exámenes complementarios. Hemocultivo, puede ser útil para identificar el origen de la infección y la naturaleza del germen en caso de ser positivo las pruebas funcionales en 24

25 forma mediana y leve de la Pielonefritis aguda casi siempre son normales, las modificaciones radiológicas son raras y poco precisas. Ultrasonido renal: también denominado "ecografía renal", es un examen seguro e indoloro en el cual se utilizan ondas sonoras para obtener imágenes de los riñones, los uréteres y la vejiga. Proteínas totales y relación A/G: Las proteínas constituyen la mayor porción de solutos en el plasma. Las proteínas del suero se dividen en dos fracciones Albúmina y Globulina. La albúmina representa el más abundante constituyente de las proteínas, mientras que las globulinas son un grupo heterogéneo de componentes como las inmunoglobulinas, el cual revela los altos niveles mayores de g/dl en pacientes ambulatorios. Biometría hematicas completa: también denominada Hemograma, es uno de los estudios de rutina de mayor importancia muestra Leucocitos mayores a: 4,5-10,5 mil/mm³ (En unidades SI: 4,5-10,5 x10 9 /L). Nitrógeno de urea se hace para evaluar la función renal cuyos valores superiores a 7 a 20 mg/dl pueden deberse a obstrucción de las vías urinarias Acido úrico: que revela Los altos niveles de ácido úrico en el cuerpo mayores de 250 a 750 miligramos por 24 horas se denominan hiperuricemia Depuración de creatinina endógena. la prueba de la depuración de creatinina forma parte de muchas pruebas urinarias cuantitativas. Se mide al mismo tiempo otros componentes urinarios y sirve para interpretar la excreción global de varios componentes urinarios van desde ml/min en mujeres. Monitoreo fetal. Para evaluar vitalidad fetal y frecuencia cardíaca entre 120 y 160 latidos por minuto son una señal de que el feto no está sufriendo. Ultrasonido fetal: para evaluar vitalidad fetal y confirmar valores de la frecuencia cardiaca fetal. Bilirrubina: se detecta incremento en los niveles de bilirrubina en la orina mayores de: 0 a 0.3 mg/dl directa Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dl. Exudado y cultivo vaginal: revela algún tipo de bacteria que pudiera estar causando la infección. 25

26 Diagnostico diferencial. Amenaza de aborto: Es un estado que sugiere que se podría presentar un aborto espontáneo antes de la semana 20 del embarazo Amenaza de parto pre termino: o prematuro se puede producir entre las semanas 21 y 37 de la gestación. Cuando el parto se produce antes de la semana 21 del embarazo, se habla de aborto, y si el embarazo se alarga más allá de la semana 42, se dice que es un parto tardío. Apendicitis: es la inflamación del apéndice, ubicado en el ciego, que es la porción donde comienza el intestino grueso Colecistitis: es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. Se debe en la gran mayoría de los casos (95%) a la presencia de cálculos en el interior del órgano, que terminan ocluyendo el conducto cístico, que desemboca en el colédoco. Litiasis renal: es un trozo de material sólido que se forma dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina. Glomerulonefritis: son un grupo de enfermedades del riñón que tienen como síntoma la inflamación de las estructuras internas del riñón (glomérulos). Complicaciones de las vías urinarias. (MINSA de Nicaragua (2008)). Parto pre termino: el parto ocurrido antes de 37 semanas de gestación, en oposición a la mayoría de los embarazos que duran más de 37 semanas, contadas desde el primer día de la última menstruación. Infecciones de vías urinarias después del parto en la madre. Síndrome séptico: es un estado anormal grave del organismo en el cual existe hipotensión prolongada por cierto período, generalmente dos horas o más, causada por una disminución de la perfusión tisular y el suministro de oxígeno como consecuencia de una infección y la Sepsis que de ella resulta, aunque el microorganismo causal esté localizado por todo el cuerpo de manera sistémica o en un solo órgano, o sitio del cuerpo 26

27 Necrosis tubular y glomerular: son trastornos renales que involucran daño a las células de los túbulos renales, ocasionando una insuficiencia renal aguda y la glomerular. Uremia: es un conjunto de síntomas cerebrales, respiratorios, circulatorios, digestivos, etc., producido por la acumulación en la sangre de los productos tóxicos que, en estado general normal, son eliminados por el riñón y que se hallan retenidos por un trastorno del funcionamiento renal. Amenaza de aborto y aborto: Es la interrupción dolosa del proceso fisiológico del embarazo causando la muerte del producto de la concepción o feto dentro o fuera del claustro materno, viable o no. Sepsis perinatal: Es la infección aguda con manifestaciones toxico-sistémicas, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro del torrente sanguíneo y en diversos órganos que ocurre dentro de las primero cuatro semanas de vida y es demostrada por hemocultivo positivo Muerte fetal: Es el óbito fetal ocurrido luego de las 20 semanas de gestación y antes del nacimiento. Perinatal: Es la que ocurre después del séptimo día pero antes de los 28 días completos de vida. Retardo del crecimiento intrauterino: Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) es la consecuencia de la supresión del potencial genético de crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reducción del aporte de sustratos, o, más infrecuentemente, a noxas genéticas, tóxicas o infecciosas. Posibles diagnostico de enfermería: Alteración de la comodidad, relacionado con inflamación del sistema urinario, manifestado por dolor al miccionar e incomodidad. Alteraciones de patrones de micción, relacionado con infecciones del sistema urinario, manifestado por, urgencia, frecuencia, titubeo o goteo. Déficit del conocimiento, relacionado con falta de presión de las medidas de cuidados personal, manifestado por, recurrencia de infecciones urinarias. 27

28 Ansiedad, relacionado con deficiencia de conocimiento de la causa y tratamiento de los síntomas, manifestado por preocupación y nerviosismo. Temor, relacionado con los efectos que puede tener la infección urinaria sobre el cuerpo, manifestado por, insomnio, actitud expectante y nerviosismo. Cuidados de enfermería. REEDER, MARTIN, KONIAK, en el año (1995) establecieron que los cuidados de enfermería son aquellos que procuran la promoción de un tratamiento eficaz contra infecciones, es la prevención de recurrencia, sedan instrucciones acerca de la manera de tomar los medicamentos en forma correcta y se indica la necesidad de terminar el tratamiento, se aconseja a las mujeres que incrementen su consumo de líquidos hasta 8 o 10 vasos al día y que en cuanto sienta la necesidad de orinar que lo hagan en su totalidad. (Ladewing London Olds 1995).establece los siguientes cuidados: Se insiste en una buena higiene para la vejiga con la técnica adecuada para limpiar de adelante hacia atrás. Se identifican y eliminan factores que pueden predisponer a las mujeres de infecciones urinarias, como el uso de jabones y aerosoles perfumado. Se aconsejan evitar las prácticas sexuales que traumatizan la uretra o que introduzcan bacterias intestinales hacia la vagina y el meato urinario. Observar cambio del color de la orina puede ser más oscura que lo normal, turbia o con sangre, algunas pacientes presenta calambre, supra púbico en caso de cistitis y dolor en la parte inferior y media en la espalda en Pielonefritis. Es importante informarse acerca de cómo orinar, cambio de compañeros sexuales o actividades. Obtener una muestra limpia de medio chorro de orina para análisis químico, microscópico y cultivo si está indicado. Evite el consumo de irritantes como el alcohol, cafeína y bebidas gaseosa. Orinar con habito regular, evite prolongar demasiado la espera para hacerlo. Orinar antes y después del coito para vaciar la vejiga y limpiar la uretra. 28

29 Aunque la sintomatología disminuya completar los régimen terapéutico. Desechar los medicamentos sobrantes no volverlos a utilizar antes la reinfeccion. Beber jugos frutales que adifique la orina se reconoce que esta medida alivia los síntomas en algunos casos. (Gispert Carlos 2008) Conviene usar ropa interior de algodón, evitar llevar pantalones muy ajustado y mantener seca el área perineal. Técnicas para la recolección de la muestra de la orina. La recolección de la orina requiere una rigurosa limpieza de la región genital, las usuarias antes de realizarse este examen primeramente deberán lavarse las manos con agua y jabón, luego realizaran limpieza con agua y jabón de la zona del introito vaginal, realizando la limpieza de adelante hacia atrás, procediendo luego a separar los labios genitales, se dejara salir la orina del primer chorro y se tomara la muestra a la mitad del chorro. Para la toma del urocultivo el recipiente tiene que ser estéril, y la recolección de la orina se realizara siguiendo las orientaciones anteriores, destapando el frasco únicamente durante el momento de la recepción de la muestra en el laboratorio en un periodo de tiempo no mayor de una hora. (Ministerio de salud, año (2008)) Criterio de hospitalización y referencia. Amenaza de parto prematuro. Pielonefritis. Incumplimiento del tratamiento ambulatorio. Falta de respuesta clínica al tratamiento ambulatorio. Fiebre, escalofrió y vómitos. Contracciones uterinas. Hipertensión. 29

30 Control y seguimiento. Control de la bacteria durante el embarazo, con urocultivo a las dos semanas de terminado el tratamiento. Control de la bacteria e infecciones por Pielonefritis inferiores posteriores al parto o aborto a las dos semanas de terminado el tratamiento. Valorara si es infección o recurrencias. Control y seguimiento por el nefrólogo si es necesario. Mantenimiento de la terapéutica, según sea necesario. Control y seguimiento del puerperio alejado. Garantizar la disponibilidad del tratamiento indicado a fin de dar continuidad a la terapéutica implementada y control de la bacteria. Criterios del alta. Paciente asintomática (a febril) por más de 48 horas, ausencia de dolor. No amenaza de parto prematuro. Bienestar fetal. Proceso infeccioso bajo control. Signos vitales estables. No amenaza de aborto. Medidas de prevención. Después de evacuar u orinar, límpiese de adelante hacia atrás. Lávese la piel de alrededor del ano y área genital. Evite usar productos para el lavado vaginal como son el talco y desodorante con aerosoles. Beber mucho liquido (incluso agua) para eliminar las bacterias del sistema urinario. Vacié la vejiga en cuanto tenga deseo de orinar, aproximadamente cada dos a tres horas. Trate de vaciar la vejiga antes y después de tener relaciones sexuales. Use ropa interior con entre piernas de algodón. 30

31 Tomar baños con regadera en lugar de baños de tina. Aseo del área genital antes y después del coito. Limpiarse de adelante hacia atrás para prevenir que la bacteria alrededor del ano penetren a la vagina o la uretra. Evitar beber café, alcohol y consumo de comida condimentadas. No fumar. Planes de cuidados El Ministerio de salud no cuenta con planes de cuidados estandarizados para la atención de las de vías urinarias en embarazadas aunque cuenta con estándares de calidad para la misma, por lo que elaboraremos posteriormente planes de cuidados en base a las necesidades identificadas en las gestantes, continuación mostraremos una estructura formato de un plan de cuidados por lo que sugerimos ver Anexo # 4 31

32 VIII. Diseño metodológico Tipo de estudio Nuestro estudio es descriptivo, se describe lo que va sucediendo con las pacientes gestantes con infecciones de vías urinarias, prospectivo porque surge en la actualidad y de corte transversal ya que el tiempo que dedicaremos es un periodo determinado de un año y con enfoque cuantitativo porque cuantificamos la calidad para evaluarla. Área de estudio Esta investigación se realiza con la debida autorización de la responsable de docencia, enfermera del sector y pacientes en la ciudad de Matagalpa en el Sector cinco del Centro de Salud Trinidad Guevara ubicado en el pie del cerro el calvario y del borde del rio grande de la misma ciudad cubre zona urbana y rurales con una población total de 127,570 habitantes. Objeto de estudio. Gestantes con infección de vías urinarias que asisten a controles prenatales y Enfermera del sector- cinco, del centro de salud Trinidad Guevara Matagalpa Método de recolección de datos. Fuente primaria: Información de las mismas pacientes en estudio y de la enfermera del sector a través de la entrevista personal. Fuente secundaria: Censo de embarazadas para el control de embarazo, parto y postnatal prolongado. Expediente clínico de las pacientes. Norma y protocolo para la atención de las complicaciones obstétricas. Normas y protocolos para la atención prenatal, parto, puerperio y recién nacido de bajo riesgo. 32

33 Protocolo para la atención prenatal parte dos. Norma de Atención Integral para las Enfermedades Prevalentes de la Infancia- Neonatal (AIEPI). Registro de oficina de estadísticas del SILAIS y Policlínico Trinidad Guevara Matagalpa. Textos o libros alusivos a la patología. Internet. Instrumentos. Entrevista, historia clínica, HCPB, guía de anamnesis, examen físico, guía de observación utilizada por el ministerio de salud para el monitoreo en el primer nivel de atención a la embarazadas con infección de vías urinarias. Estándares de calidad para el mejoramiento de los servicios de enfermería primer nivel de atención, visita domiciliares, encuesta de satisfacción, y monitoria del llenado del censo de embarazadas. Universo. El universo, está constituido por una población de 57 gestantes del sector cinco del centro de Salud Trinidad Guevara. Muestra La muestra, la integran 15 gestantes con infecciones de vías urinarias del sector cinco del centro de Salud Trinidad Guevara. Recolección de la información: Para diseñar los instrumentos de recolección de la información, se tomo como referencia las Guías estándar de observación del monitoreo de las embarazadas con infección de vías urinarias, documento elaborado por el Ministerio de Salud, Managua- Nicaragua (2008), el que ha sido adaptado y mejorado en correspondencia a los objetivos del presente estudio. 33