2. Vías de alimentación enteral y parenteral: Concepto y técnicas de apoyo. Administración de alimentos por sonda nasogástrica. 2.1.

Transcripción

1 2. Vías de alimentación enteral y parenteral: Concepto y técnicas de apoyo. Administración de alimentos por sonda nasogástrica 2.1. Nutrición enteral La alimentación consiste en la administración de nutrientes por la vía oral. Existen casos en los cuales las personas no pueden ingerir ningún tipo de alimento por la cavidad bucal (pueden tener una afectación a nivel bucal o esofágico). Cuando pasa esto se recurre a la nutrición enteral, en ella se utilizan unos instrumentos (sonda, catéteres...) para hacer llegar el alimento al sistema gastrointestinal. 519

2 AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) Técnicas de administración de la nutrición enteral La nutrición enteral se puede administrar de tres formas diferentes: Administración por la vía oral 520 Técnica de administración en el paciente encamado 1. Informe al paciente del procedimiento y pida su ayuda. 2. Incorpórelo, si presenta patologías de la deglución como disfagia colóquelo en posición de Fowler. 3. Colóquele la servilleta debajo del mentón para evitar que manche el pijama y/o la ropa de la cama. 4. Siéntese a su lado, evite las prisas y transmítale la impresión de que le dedicará el tiempo necesario. 5. Si va a darle sopa u otros líquidos, asegúrese de que mantenga la temperatura adecuada. Coloque su mano debajo de la almohada y levante ligeramente la cabeza del enfermo. 6. Con la otra mano sostenga el vaso y deje que el paciente lo acerque a su boca para beber. Si no puede hacerlo, ayúdele. 7. Si está inmovilizado y no se puede incorporar aunque sea ligeramente, utilice pipote para dárselo. 8. Si el paciente se halla semiinconsciente hay que tener mucho cuidado al darle los líquidos, por el riesgo de aspiración. Es mejor utilizar otra vía de alimentación, pero si se administra por boca hay que hacerlo muy despacio. 9. Si le va a dar alimentos sólidos, hágalo en pequeñas cantidades, tanto si los administra con cuchara como con tenedor. Pregúntele por qué orden quiere tomar los alimentos de la bandeja. 10. Si le pide agua entre cucharada y cucharada, séquele la boca y désela después de la forma ya indicada. 11. Anote el tipo de dieta que le dio y la cantidad que ha comido. 12. Vuelva a colocar al paciente en la posición inicial una vez que haya terminado. Algunas consideraciones para la alimentación de los niños/as 1. Lávese las manos con agua y jabón. 2. Colóquele el babero para evitar que se manche. 3. Siéntelo sobre sus rodillas de forma que su espalda quede apoyada. 4. Use una cuchara pequeña. El tamaño de los cubiertos en general debe estar adaptado a los niños/as. Trate de evitar los cubiertos de los adultos si es posible. 5. Si el niño/a es mayorcito y puede sentarse, siéntelo en silla a la mesa. Ayúdele a partir los alimentos y si es necesario debe darle la comida.

3 Alimentación enteral por sonda nasogástrica Se conoce también como alimentación forzada. La alimentación enteral por sonda nasogástrica consiste en introducir alimentos en el estómago por sonda, haciendo pasar el tubo por las fosas nasales, orofaringe, faringe y esófago hasta llegar al estómago. Otras variantes de alimentación por sonda que no emplean técnicas quirúrgicas son la sonda nasoduodenal que se aloja en la primera porción del intestino delgado y la sonda nasoyeyunal en el yeyuno. Se utiliza esta forma de alimentar al enfermo en: pacientes mentales que se niegan a comer, parálisis faríngeas, pacientes inconscientes, hemorragia gastrointestinal aguda, intervenciones quirúrgicas de la orofaringe Por ende está contraindicado en obstrucciones nasofaríngea o esofágica, traumatismo maxilofacial, perforaciones esofágicas, etc. La dieta a administrar es líquida y debe estar a la temperatura ambiente. Instrumental necesario Jeringa asepto o de alimentación. Jeringa de émbolo. Alimento con textura líquida preparado según fórmula indicada por el médico. Se puede utilizar preparados artesanales compuestos por alimentos triturados o en purés o bien se puede utilizar preparados comerciales. Los preparados comerciales tienen una serie de ventajas como son: * Se conocen con antelación todos sus componentes. * Son poco manipulados con lo que la asepsia es mayor. * Están pensados para conseguir una nutrición completa. Un vaso de agua caliente. Sonda nasogástrica. Técnica 1. Lávese las manos con agua y jabón. 2. Eleve la parte superior de la cama del enfermo, si éste puede movilizarse, para colocarlo en la posición de Fowler. 521

4 AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) 3. Eleve la cabeza del paciente inconsciente si está permitido y coloque una toalla debajo de su mentón. Si no es posible debe colocarlo de lado (decúbito lateral) y forrar su espalda con una almohada. 4. Aspire (traccione el émbolo) con una jeringa para extraer el líquido del tubo de la sonda. 5. Conecte la jeringa asepto a la sonda gástrica. 6. Para comprobar la permeabilidad vierta 30 cc aproximadamente de agua caliente con la jeringa asepto (en niños pequeños no más de 10 ml) para limpiar la sonda. A veces se comprueba el contenido gástrico residual, para iniciar la alimentación este no debe ser superior a 125 ml. 7. Vierta el alimento en la jeringa asepto, facilitando que el alimento líquido llegue al estómago por la acción de la gravedad, y regule la velocidad del flujo levantando o descendiendo la jeringa. Con la jeringa se realiza una administración intermitente mediante emboladas bolus de ml. 8. Cuide de que no entre aire. Para ello debe evitar la falta de alimento en la jeringa. 9. Vierta alimento en la jeringa hasta administrar la cantidad indicada. 10. Cuando haya terminado limpie el tubo con unos cc de agua (con esto se evitaran obstrucciones) y a continuación coloque una pinza sobre la sonda para quitar la jeringa, y luego tape la sonda para que no penetre aire. 11. Fije el cabo suelto de la sonda gástrica a la ropa del paciente para impedir que salga del estómago. 12. Haga la correspondiente higiene de la boca y nariz al enfermo, para evitar posibles irritaciones o formación de costras. 13. El paciente sentado deberá permanecer en esa posición aproximadamente 1 h después de alimentarlo por sonda. Se evitará así que vomite o tenga aspiraciones. Si está acostado hay que colocarlo en decúbito lateral. 14. Debe registrarse la cantidad de alimento y de agua que se le ha administrado. Cuidados especiales en pacientes intubados 522 Una vez colocada la sonda nasogástrica, es necesario dispensar al paciente una serie de cuidados que mantengan en buenas condiciones la vía abierta a la cavidad gástrica. Esta vía se usa con fines terapéuticos, diagnósticos y nutricionales. Entre los cuidados especiales que hay que dispensar al paciente figuran los siguientes: Hay que evitar las maniobras violentas que puedan provocar hemorragias nasales. Es necesario mantener la sonda fijada con esparadrapo antialérgico sin taponar los orificios nasales. Debe cambiarse periódicamente el punto de fijación de la sonda a la piel.

5 Si observamos que la sonda se ha podido desplazar lo comunicaremos a la enfermera responsable del paciente para que adopte las medidas necesarias (recolocación o nueva inserción). La sonda no debe quedar tirante para evitar posibles úlceras por presión del ala de la nariz. Al empezar a administrar la dieta en perfusión continua debe hacerse muy lentamente (es un método de administración continuo), a un ritmo de unos 30 ml/h y a una concentración del 50% sobre lo previsto para después. Si en las primeras 12 horas el paciente no presenta complicaciones (diarrea, náuseas, etc.) se debe aumentar el ritmo de administración hasta alcanzar el deseado que permita realizar el aporte necesario en 24 horas. Personal de enfermería programando el ritmo de perfusión La concentración debe aumentarse ya al 100% de lo previsto, teniendo presente que no debe hacerse simultáneamente con el aumento de ritmo de administración. La dieta preparada, si no se administra en ese momento, debe guardarse en el refrigerador. En su etiqueta deben figurar los datos de filiación del paciente, composición, fecha y hora de preparación. Vigilancia de los equipos. El equipo de infusión debe cambiarse cada 24 horas. Hay que estar atentos en el servicio de Enfermería a la aparición de posibles signos de intolerancia a la dieta que se está administrando. Vigilar constantes vitales, ritmo de evacuacio y el exterior a través de un tubo denominado sonda nes (diuresis, heces), grado de hidratación, etc. Aunque el paciente no utilice la vía oral para su alimentación, la auxiliar debe mantenerse la higiene adecuada de la misma. 523

6 AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) Alimentación a través de gastrostomía Se define gastrostomía como el procedimiento a través del cual se abre, mediante intervención quirúrgica o endoscopia percutánea, una comunicación entre el estómago y el exterior a través de un tubo denominado sonda o catéter de gastrostomía. Las gastrostomías se utilizan para alimentar a la persona incapaz de deglutir en un amplio periodo de tiempo. Una vez colocado el tubo, este se fija a un aspirador, o bien a una bomba de infusión continua para ir administrando la alimentación. El alimento ha de ser líquido (papilla), debe calentarse a temperatura ambiente y si es muy espeso se diluye con agua. Técnica de alimentación por gastrostomía Para alimentar a un paciente que tiene insertado un tubo de gastrostomía se siguen los siguientes pasos: Calentar el alimento a temperatura ambiente. Diluir el alimento triturado hasta que esté líquido. Colocar al paciente en posición de Fowler para evitar regurgitaciones. Despinzar el catéter de gastrostomía y aspirar el contenido gástrico. Utilizar una jeringa de alimentación. Introducir agua antes de la toma para limpiar el tubo (30-50 ml). Introducir el alimento lentamente (10-15 minutos). Volver a limpiar el tubo con agua cuando se ha acabado el alimento. Pinzar de nuevo el tubo de gastrostomía. Anotar el procedimiento. Precauciones Con el fin de prevenir posibles complicaciones de las gastrostomías, como consecuencia de la salida de contenido gástrico del tubo, es necesario tener presentes algunas precauciones: En la limpieza e higiene de la piel, alrededor del tubo, deben evitarse compuestos químicos que contengan alcohol o benzoína, ya que irritan y afectan a la piel cuando se hace un uso reiterativo. En la limpieza y secado de la piel circundante debe evitarse el frotado, ya que agrava la irritación. El secado de la misma debe ser cuidadoso y estricto. La piel se debe inspeccionar diariamente en busca de signos de inflamación, infección, etc. Si existe irritación de la piel por extravasación de contenido gástrico se pueden utilizar cremas protectoras Complicaciones y su prevención de la nutrición enteral 524 Las complicaciones de la nutrición enteral van a variar dependiendo de la vía que se utilice. Los problemas que pueden surgir en la alimentación por vía oral son principalmente las náuseas, vómitos y la deglución dificultosa.

7 Las complicaciones de la nutrición por sonda son más importantes en cuanto que los problemas que pueden surgir son más graves. Estas complicaciones son: Broncoaspiración (neumonía e hipoxia) del contenido alimenticio. Es una de las más graves. La aparición de diarreas es muy frecuente por temperatura inadecuada del preparado, por un ritmo de perfusión rápido, por contaminación, etc. Náuseas y vómitos. Estreñimiento, cuando los preparados son bajos en fibras (es importante instruir a la familia para que utilicen alimentos ricos en fibra). Con los preparados comerciales se minimiza esta complicación. Obstrucción de la sonda (es muy frecuente). Lesiones a nivel del tubo digestivo (úlceras, fístulas, etc.). Complicaciones metabólicas. Prevención de las complicaciones La broncoaspiración suele producirse cuando el paciente se encuentra en decúbito supino, la motilidad gástrica está disminuida y la cantidad de alimento administrado es muy alta. Los cuidados de Enfermería dirigido a evitar esta complicación son: Colocar al paciente en posición de Fowler o semifowler (según características del paciente) no sólo durante el tiempo que dure la ingesta sino hasta 1 hora después de la misma. Comprobar si el paciente presenta náuseas, sensación de plenitud cuando le tenemos que dar la nutrición ya que es posible que la cantidad de alimento administrado sea muy alta. También se puede aspirar contenido gástrico antes de la ingesta, si hay más de 100 ml habrá que cambiar el ritmo y cantidad. Las náuseas y los vómitos pueden surgir debido a una intolerancia a los alimentos. Las diarreas aparecen cuando existe un elevado contenido de lactosa en la preparación así como un alto valor calórico. La prevención de esta complicación se basa en investigar la causa y corregirla. Para prevenir el estreñimiento se deben preparar fórmulas de alimentación con un alto contenido en fibras. La obstrucción de la sonda se puede prevenir: * Colocando una sonda apropiada dependiendo del tipo de alimento que se quiera administrar (calibre más grueso cuando la viscosidad de la preparación sea mayor). * Limpieza de la sonda con agua cada vez que el paciente empieza la ingestión y cuando la termina. Con ello evitamos también la formación de costra y la reproducción de bacterias Nutrición parenteral La nutrición parenteral es una técnica de administración de fórmulas dietéticas por vía intravenosa, tanto central llamada también NPC como periférica llamada NPP (presenta baja osmolaridad menor de 800 mosml), con el fin de mantener la síntesis de proteínas. 525

8 AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) 526 La NPP se denomina también nutrición periférica hipocalórica y su uso no debe prologarse más de 7-10 días ya que puede considerarse como una nutrición parcial, está indicado en pacientes donde se prevea un ayuno menor a 7 días (intervenciones quirúrgicas) o como paso transitorio a la nutrición periférica total. La NPC se suele emplear en los casos en los que existan graves problemas gastrointestinales, quemados, efectos secundarios de la radioterapia y cuando no es posible administrar nutrición enteral, no olvidemos que la nutrición parenteral además de presentar mucha más complicación que la anterior es mucho más cara y menos natural. Esta técnica no es exclusiva de hospitales, sino que, a nivel domiciliario, se está utilizando con bastantes buenos resultados. El paciente aprende a llevar una vida relativamente normal, administrándose la perfusión de alimentación durante la noche, y durante el día realiza sus tareas diarias (colegio, trabajo, etc.). Entre las complicaciones de la nutrición parenteral destacan: flebitis, fiebre, neumotórax, infección de la entrada del catéter, exceso de nitrógeno, hiperglucemia (debido en muchas ocasiones a una mala preparación o un mal empleo de las fórmulas de nutrición), embolia gaseosa, etc. Llevando un buen control del catéter, del equipo de infusión (cambiar cada 24 horas máximo) y de la alimentación se minimizan las complicaciones. Indicaciones Está indicada la nutrición parenteral total en los siguientes casos: Paciente que vomita durante largo periodo de tiempo. Paciente con diarreas crónicas severas. Paciente con intolerancia a la alimentación por sonda. Es necesario señalar que algunos pacientes, en el curso de su enfermedad, pueden precisar en algún momento del brote de la alimentación parenteral total, tal como ocurre en: carcinoma gástrico, esofágico, obstrucción, obstrucción intestinal, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, pancreatitis, peritonitis, quemaduras, anorexia nerviosa, etc. La técnica se utiliza sobre todo para suministrar nutrientes a aquellos pacientes que no pueden ser alimentados por vía digestiva y presentan patología relacionada con la: cirugía digestiva, grandes quemados, estado de coma. Preparación Las soluciones adecuadas para la nutrición parenteral necesitan de una manipulación y conservación de máxima asepsia (asepsia quirúrgica), por lo que su preparación siempre debe hacerse bajo flujo laminar. Según el tipo de paciente, el médico prescribirá la composición de la solución de nutrición que éste necesita y, una vez preparada, deberá conservarse en el frigorífico hasta que se vaya a utilizar. Es muy importante que estas soluciones se calienten hasta alcanzar la temperatura ambiental poco antes de administrarlas al paciente, y como norma, para prevenir que no se contagien, se deben administrar en un tiempo máximo de dos días. Si no fuera así ya no se utilizarán.

9 Instrumental necesario en nutrición parenteral Para preparar la solución se precisan, además de las soluciones de nutrientes, los siguientes materiales: Bolsa de plástico estéril con capacidad de 5 l. Sistema de trasvase de soluciones de los frascos a la bolsa. Equipo para infusión intravenosa. Solución alcohólica yodada al 2%. Bata estéril, guantes estériles mascarilla estéril, etc. Gasas estériles, jeringas y agujas estériles Técnica de nutrición parenteral Las condiciones para la preparación de la mezcla deben ser de máxima asepsia. Hay que lavarse las manos con agua y antiséptico, secarse y ponerse bata, mascarilla y guantes. En la medida de lo posible las mezclas deberían realizarse bajo campana de flujo laminar. En todos los casos, la mesa de trabajo debe cubrirse con un paño estéril sobre el que se coloca el material estéril que se va a necesitar en la preparación (bolsa de plástico, sistema de trasvase de soluciones, jeringas y agujas, etc.). Al desprecintar los frascos hay que limpiar los tapones de goma con gasa estéril, impregnada en solución alcohólica yodada al 2%. Luego se le conecta el equipo de infusión. La alimentación parenteral se hace con bomba de infusión continua. Esto permite mantener un flujo constante durante todo el tiempo que dura la administración (las 24 horas). Hay que proteger el contenido de la bolsa de la exposición a la luz. Administración de nutrición parenteral Hay que cubrir la etiqueta de la bolsa con los datos de identificación del paciente y la composición de su contenido. La mezcla preparada debe utilizarse en las 24 horas siguientes a su preparación. Si se sobrepasa ese tiempo debe ser desechada. Una vez iniciada la administración parenteral ha y que realizar controles periódicos de la misma, según la pauta que esté establecida en el servicio. La administración de medicamentos no debe realizarse usando el catéter de administración de nutrientes. 527