Infección Urinaria. Segundo escenario. Crepitaciones

Transcripción

1 Carrera de Tecnología Médica Enfermedades Prioritarias Aspectos Legales Caso clínico Nº3 Michelle A. Almuna, M. Astudillo, J. Bahamonde, C. Barrenechea, A. Cerda, C. Ili Tutores: Prof. Victoria Cervantes, Prof. Aurora Loyola Primer escenario Michelle, 25 años cursando un embarazo de 34 semanas, consulta al Servicio de Urgencia del Hospital de Angol, por fiebre sobre 38.5ºC y dolor lumbar de dos semanas de evolución Hipótesis Dolor Lumbar Infección Urinaria Dolor lumbar: Lumbago o síndrome de dolor lumbar Sensación subjetiva desagradable localizada en la espalda, entre la costilla más baja y el sacro, puede llegar hasta las nalgas y ser incapacitante Causa más frecuente de invalidez en < 45 años. Afecta a hombres y mujeres por igual y ocurre entre los 25 y 60 años Dolor Lumbar Dolor lumbar Tiene múltiples causas: Cambios congénitos de la columna. Debilidad de los músculos en abdomen y miembros inferiores. Obesidad. Esfuerzo inadecuado. Stress. Ancianos con osteoporosis. Largas jornadas de pie o caminando El dolor lumbar puede ser: Intrínseco: a la columna lumbar, se origina en las estructuras que forman la columna lumbar y lumbosacra. Extrínseco: se origina en estructuras fuera de ellas, como enfermedad ginecológica, renal, sacroilíaca o cuadros psicosomáticos.

2 Infección Urinaria Segundo escenario Las ITU durante el embarazo presentan una frecuencia del 8%. Entre ellas están: Bacteriuria asintomática Cistitis aguda: Produce disuria, poliaquiuria y urgencia miccional, afebril. Pielonefritis: Deriva del no tratamiento de las anteriores y puede producir sepsis. Cursa con fiebre, escalofríos, nauseas y dolor lumbar. No presenta tos, expectoración ni dolor torácico En el exámen físico destaca palidez, fiebre (39ºC), taquicardia (130 latidos por min), taquipnea (FR: 40 por min), PA normal (140/60 mmhg). Al exámen pulmonar se encontró: submatidez basal derecha y crepitaciones en ambas bases. Examen cardiaco normal. Abdomen acorde con edad gestacional No se palpó hígado ni bazo. En extremidades inferiores no había edema ni signos de flebotrombosis. Examen obstétrico confirmó edad gestacional y feto viable. El hemograma reveló: Hto: 25% (31-40%) Leucocitos: x mm 3 (10-15 mil x mm 3 ) Seg: 91.2% Linf: 8.8 % Plaquetas: x mm 3 (>150 mil xmm 3 ) VHS: 80 mm/h (Hasta 45 mm/h) Uremia, creatininemia, glicemia, electrolitos plasmáticos, LDH, creatinfosfoquinasa, ALAT, ASAT; PT Y PTTA = NORMALES Gases arteriales respirando aire ambiental: PaO 2 : 36.6 mm Hg PaCO 2 : 28.1 mm Hg Radiografía de tórax mostró infiltrados difusos en ambos tercios inferiores de predominio intersticial, sin broncograma aéreo y sin derrame pleural. La paciente fue ingresada directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos, requirió conexión a ventilador mecánico y recibió: ceftriaxona y eritromicina por vía endovenosa. Crepitaciones Ruidos burbujeantes finos percibidos durante la auscultación pulmonar; se producen al entrar el aire en las vías aéreas distales y en los alvéolos, cuando estos contienen secreciones serosas.

3 Matidez Tipo de sonido percibido durante la percusión, una de las etapas del examen físico efectuado al paciente. Corresponde a un ruido opaco ( mate ), característico de zonas macizas. Flebotrombosis Es la oclusión trombótica de una vena, consecutiva a un proceso inflamatorio de su pared, con firme adherencia de un coágulo a la lesión parietal en cualquier punto del organismo. Infiltrados intersticiales Broncograma aéreo Enfermedad pulmonar resultante de la entrada de jugos gástricos, bacterias o material extraño enel tracto respiratorio final. En la RxTx no se visualizan los bronquios por ser muy delgados, pero cuando se ven es porque hay exudados en ellos, a esto se le llama broncograma aéreo Radiografía de tórax: Se observan infiltrados intersticiales, bilaterales en los dos tercios inferiores de los campos pulmonares. Neumonía Definición Inflamación del parénquima pulmonar debido a un agente infeccioso. La neumonía bacteriana no suele ser contagiosa, pero la producida por Mycoplasma sí, e incluso puede ocasionar infecciones en otras partes del cuerpo. Epidemiología Mortalidad por enfermedades respiratorias ocupa el tercer lugar a nivel nacional. En 1998 ocuparon el 12.7% del total de defunciones (80.257). En Chile en 1998, el 60,1% de la mortalidad por causas respiratorias se debió al diagnóstico de neumonía El 97% corresponden a neumonías bacterianas sin identificación del agente causal.

4 Epidemiología En el 2001 alcanza niveles del 25.6%, donde la mayor mortalidad se encuentra en la VI región con un 40,2%. La incidencia de la neumonía durante el embarazo es variable y oscila entre el 0,04 y 0,2% (1/2,288 partos y 1/367 partos, respectivamente). Clasificación N. típica Es una infección pulmonar en la que los alvéolos del área afectada se llenan de un exudado que bloquea la transferencia de oxigeno. N. atípica Se caracteriza porque el tejido alrededor de los alvéolos inflamados, colapsa los alvéolos, reduciendo la cantidad de sangre en el área y obstruyendo la transferencia de O 2 Diferencia entre neumonía típica y atípica Etiología Neumonía típica Neumonía atípica Neumonía típica: Neumonía atípica: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetii Neumonía mixta Legionella pneumophilia Cuadro clínico: Neumonía atípica Neumonía asociada a ventilación mecánica. Inicio insidioso, con cefalea, astenia y escasa afección gral. Tos seca persistente o expectoración mucosa. Fiebre sin escalofríos Dolor toráxico no pleurítico (retroesternal) Crepitaciones finas a normales. Síntomas extrarespiratorios Nauseas, vómitos, exantema cutánea, mialgias, astenia, rinorrea, miningitis y sin afección gral. La neumonía asociada con ventilación mecánica es una de las principales complicaciones infecciosas que se diagnostican en los pacientes ingresados en Servicios de Medicina Intensiva (UCI). Tradicionalmente esta complicación se ha asociado con una importante morbilidad y mortalidad.

5 Tratamiento MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LA NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA. 1. Paciente con enfermedad subyacente no significativa Las drogas de elección son: Penicilina. Ampicilina. Si hay alergia a penicilina se usa eritromicina o doxiciclina. Para ampliar el espectro se usa la combinación de ampicilina con sulbactam o cefuroxime acetil. Si el cuadro es atípico, se comienza con macrólidos de nueva generaci ón como claritromicina o azitromicina. Tratamiento 2. Paciente con enfermedad subyacente severa,comenzar el tratamiento con: Ampicilina con sulbactam. Amoxicillina con ácido clavulánico. Si hay alergia a las penicilinas: Claritromicina. Azitromicina. Cefuroxime. Ceftriaxona. Tratamiento 3. Paciente con neumonía severa o rápidamente progresiva. Se comienza el tratamiento sin importar el grupo etáreo. Cefalosporinas de 2ª o 3ª generaci ón como: cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxona. Penicilinas con inhibidores de betalactamasas A una de las opciones anteriores añadir eritromicina. La asociaci ón se justifica por la posibilidad de cuadro atípico, por Legionella pneumóphila o Mycoplasma pneumoniae. Neumonía atípica Aspectos legales del embarazo De elección: 1ª. Claritromicina o Azitromicina. 2ª. Levofloxacino o Moxifloxacino No existe tratamiento alternativo. Cuándo dura el descanso prenatal y postnatal? 6 semanas antes del parto y 12 semanas después de él (art. 195 cod. del trabajo). Derecho no renunciable Presentar licencia médica al empleador, el cual debe tramitarla en la institución de salud correspondiente en el plazo de 3 días. Existe derecho al descanso postnatal cuando ha existido una interrupción al embarazo? Si existe parto se otorga postnatal Si se trata de aborto o interrupción del embarazo no se otorga el beneficio pero si la licencia necesaria para la recuperación de la afectada.

6 Cómo de determina el subsidio maternal que reemplaza la remuneración? Considerar las remuneraciones, subsidios o ambos que haya percibido en los tres meses anteriores más próximos al mes en que se inició la licencia (con límites). En qué consiste el descanso postnatal suplementario? Descanso puerperal prolongado por enfermedad consecuencia del alumbramiento Derecho a percibir subsidio equivalente a la totalidad de sus ingresos En qué consiste el permiso prenatal prorrogado? Si el parto se produce después de las seis semanas siguientes a la fecha en que se comenzó el prenatal Derecho a percibir subsidio equivalente a la totalidad de sus ingresos La trabajadora tiene derecho al descanso postnatal si sufre la pérdida del hijo recién nacido o si éste nace muerto? Sí Descanso postnatal solo condicionado por la ocurrencia del parto Tiene derecho al descanso postnatal el padre cuya cónyuge trabajadora fallece en el parto o durante el período posterior a éste? En el evento de que la madre trabajadora muriera en el parto o durante el período posterior a éste, dicho permiso o el resto de él que sea destinado al cuidado del hijo, le corresponderá al padre Derecho a percibir subsidio equivalente a la totalidad de sus ingresos Tercer escenario La paciente, completo el tratamiento antibiótico fue dada de alta en buenas condiciones a los 23 días de ingreso. Resultados exámenes serológicos : Anticuerpos anti -hantavirus: (-) Anticuerpos anti -Chlamydia pneumoniae: (-) VIH: (-) Factor reumatoideo: (-) Anticuerpos antinucleares (ANA): (-) Anticuerpos anti -cardiolipinas: (-) Anticuerpos IgM contra Mycoplasma pneumoniae: Positivo, Título = 1:16 Exámenes Exámenes La gran cantidad de exámenes que se hicieron con la muestra de esta paciente tienen una relación lógica. Todas las patologías que se diagnostican por medio de estos tienen una expresión pulmonar similar a la que tenia la señora Michelle. El examen de anticuerpos anti-hantavirus (IgG) realizado principalmente por un ELISA - sándwich utilizando como antígeno la proteína N recombinante y confirmado por Western blot (IgGo IgM), se realizo, ya que los pacientes con Hanta presentan a la Rx. de tórax infiltrados pulmonares difusos y al examen físico, estertores crepitantes y petequias cutáneas. El examen de anticuerpos anti- Chlamydia pneumoniae (IgM por IFI) se justifica ya que algunos pacientes con infección por este microorganismo crean un cuadro llamado Bronquitis obliterante, con síntomas y signos similares a la paciente. Esta manifestación también se observa en pacientes con artritis reumatoidea, por lo que se justifica el examen de Factor reumatoideo, aunque este examen suele estar negativo en un 40% de los pacientes con LES, otra de las hipótesis diagnosticas para la paciente. El examen de VIH (IgM por ELISA y confirmación por Western blot )se podría realizar por dos razones: la primera es el embarazo que presenta la señora Michelle y la segunda, por las manifestaciones pulmonares que presenta el cuadro de SIDA.

7 Exámenes El examen hecho para la detección de anticuerpos anti-cardiolipinas (ANA) por IFI (en cortes de hígado de ratas), RIA o ELISA, entre otros y el examen para la detección de anticuerpos anti cardiolipinas, hecho principalmente por ELISA se justifican por la patologia llamada Neumonia Lupica, que se presenta con: fiebre, dolor pleural y tos seca, asociado a estertores crepitantes en la exploracion fisicay a imágenes alveolares sugestivas de neumonia en la Rx. de tórax. Ademas, se asocia a falta de respuesta al tratamiento con antibioticos. Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Epidemiología Organismo pleomórfico Sin pared celular No se tiñe con Gram, sino con Giemsa Se reproduce por fisión binaria Es exigente y difícil de cultivar Es parásito estricto Endémico en áreas urbanas y rurales con brotes epidémicos cada 4 a 7 años. Mayor incidencia en el grupo etario de 5 a 9 años, seguido por el grupo de 10 a 14 años, y luego por los menores de 5 años. Su período de incubación es de aproximadamente 3 semanas. Manifestaciones clínicas La sintomatología respiratoria es la más frecuente. Inicio es gradual (días) con compromiso del estado general, fiebre y cefalea. La tos aparece 3 a 5 días más tarde, siendo inicialmente no productiva, en paroxismos y más tarde productiva, con secreción mucosa. En el examen pulmonar destaca la presencia de hiperinsuflación, con sibilancias y crepitaciones gruesas. Aparición de pequeño derrame pleural marginal hasta en el 20 % de los casos Manifestaciones extrapulmonares: otitis media aguda o miringitisbulosa exantema máculopapular y vesicular que pueden llegar hasta el eritema multiforme neurológicas (meningoencefalitis) cardiológicas (miocarditis) gastrointestinales (disfunción hepática) hematológicas (anemia hemolítica) musculoesqueléticas (artralgias) génitourinarias (glomérulonefritisaguda)

8 Diagnóstico Microbiológico Cultivos bacterianos: útil para gérmenes comunes y atípicos como Mycoplasma pneumoniae o Ureaplasma urealyticum. Son difíciles de realizar y requieren un tiempo prolongado de estudio para su desarrollo. Serología: La determinación de IgM o IgG es útil en neumonías atípicas como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Citomegalovirus y virus de Ebstein Barr. Diagnóstico PCR: en diagnóstico de infección por Mycoplasma pneumoniae, Bordetella Pertussis y Chlamydia trachomatis. Por su alta sensibilidad, especificidad y rapidez, en nuestro país podría llegar a ser la técnica de elección en el futuro. Exámenes invasivos: Se reservan para situaciones especiales o fracaso de tratamiento. La fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar permite visualizar vía aérea, tomar muestras para cultivos, descartar cuerpo extraño, manejo de complicaciones (reexpansión de atelectasias) y biopsia pulmonar, en caso de dudas diagnósticas. Tratamiento Se pueden prescribir antibióticos para los síntomas más serios relacionados con la neumonía por micoplasma. El cuidado en el hogar incluye el descanso y una dieta rica en proteínas y abundantes líquidos.