ANEXO I (ficha 1 de 7)

Transcripción

1 ANEXO I (ficha 1 de 7) FICHA DE SUBPROYECTO Proyecto: Plataforma tecnológica de atención sociosanitaria al paciente crónico y personas en situación de dependencia Subproyecto 01: Coordinación sociosanitaria: atención sanitaria y social integrada. Historia sociosanitaria Área temática: Nuevo modelo de atención socio-sanitaria centrado en las personas en continuidad Estado actual: Actualmente, en Castilla y León, existen aproximadamente personas atendidas por el sistema regional de salud y de servicios sociales. Como en la mayoría de los territorios, existen dos sistemas que concurren sobre las mismas personas, la sanidad que atiende a pacientes con enfermedades crónicas y los servicios sociales que atienden a las personas en situación de dependencia. Ambos tienen sus respectivos sistemas de información, pero no se comunican entre sí. Desde hace tiempo se han establecido estructuras y procesos de coordinación que tratan de vehicular las derivaciones entre ambos sistemas, como las comisiones de coordinación sociosanitaria, que funcionan en forma de participación territorial de los profesionales de cada sector. Más recientemente, aprovechando el desarrollo del reconocimiento de la situación de dependencia en los servicios sociales, se han desarrollando procesos compartidos donde se identifica la importancia de la coordinación sociosanitaria mediante el trabajo conjunto y en continuidad, de ambos sistemas. Como ejemplos de estos procesos cabe citar: - Pacientes que, tras hospitalización, no disponen de apoyo familiar o social durante su periodo de convalecencia o situación definitiva de dependencia. - Personas con enfermedad mental que no encuentran el servicio social adecuado en función de su proceso clínico y de rehabilitación para su inclusión social. En cualquier momento, pueden existir más de 100 personas (en diferentes ámbitos territoriales y atendidas por diferentes ámbitos organizativos) para las que se precisa un sistema de decisión compartido. - Personas que precisan rehabilitación cognitiva o funcional, tanto en entornos domiciliarios particulares, como residenciales, donde la coordinación entre los servicios de atención primaria de salud, los servicios sociales y las entidades prestatarias de los servicios, resulta fundamental. - Personas mayores dependientes en entornos residenciales públicos o privados (unas en total), que, en ocasiones, son objeto de traslados evitables a servicios de urgencia hospitalaria. Desde la perspectiva del ciudadano, usuario de servicios sanitarios y sociales, hace falta un cambio de orientación de ambos sistemas hacia procesos de atención integral.

2 Oportunidades de mejora detectadas: La necesidad de personalizar la atención y de lograr una mejor utilización de la información para la actuación proactiva con los usuarios y grupos de riesgo, hace que se identifiquen diferentes aspectos en los que mejorar los niveles de integración de la información: - Compartir los datos sociales y sanitarios para que los profesionales de salud, sociales y red de apoyo social puedan conocer la información en materia de valoración, servicios y prestaciones que reciben, las circunstancias del entorno o del cuidador, que exista en ambos sistemas. - Identificar adecuadamente los perfiles de personas atendidas simultáneamente por los servicios sociales y sanitarios y su consideración en la estratificación de personas de cara a la estrategia de atención al paciente crónico. - Promocionar la continuidad y sinergias en la atención de muchos usuarios, existiendo la oportunidad de desarrollar procesos compartidos para dar soporte y continuidad al seguimiento, atendiendo a las dimensiones relacionadas con la situación de salud, necesidad de cuidados, prestaciones sociales y servicios recibidos, características del entorno y disponibilidad del cuidador de cada persona. - Articular sistemas que permitan el diálogo y trabajo conjunto entre los profesionales de referencia sanitarios y sociales, para el trabajo de caso y atención directa, así como la derivación entre los sistemas. - Crear un registro compartido del historial de relaciones entre el ciudadano y la Administración en los ámbitos sanitario y social. - Integrar los datos disponibles para orientar la toma de decisiones. Para aprovechar estas oportunidades de mejora se proponen las siguientes líneas de solución: El desarrollo organizativo de la atención sociosanitaria precisa de actuaciones que reorienten, integren y mejoren los procesos de atención en diferentes niveles, mediante soluciones tecnológicas (software) que incluyan: - La integración de la identificación de usuarios de sanidad y de servicios sociales (integración de los datos sociales y sanitarios). - Análisis de las necesidades de atención de personas con enfermedades de larga duración considerando simultáneamente la información de las circunstancias sociales de las personas en situación de dependencia. - Automatización de la información compartida entre los profesionales de salud y de servicios sociales de cada persona, garantizando la necesaria protección y la actualización en tiempo real.

3 - La gestión de interconsultas entre los profesionales sanitarios y de servicios sociales sobre la base de la historia sociosanitaria de usuarios. - La gestión de procesos compartidos entre el ámbito social y el sanitario, así como para el seguimiento de las interacciones de los ciudadanos con los diferentes puntos de acceso a los servicios sanitarios y sociales. - El desarrollo de herramientas de ayuda en la toma de decisiones que, en base a los datos del ciudadano, su entorno y los recursos disponibles, oriente a cada uno de los profesionales sobre las actuaciones más adecuadas en cada caso. - La adaptabilidad de las soluciones tecnológicas a otras entidades que presten servicios dentro de los ámbitos social y sanitario. Beneficiarios de la innovación y ámbito para la transferencia tecnológica Los beneficiarios directos de la innovación en los procesos de desarrollo de una atención sanitaria y social integrada son: - Las personas dependientes que requieren cuidados de larga duración. - Los pacientes con procesos clínicos crónicos que, además, precisan de prestaciones sociales. - Los profesionales sanitarios y de los servicios sociales que prestan atención directa - Los profesionales de la Administración que deban tomar decisiones en materia de atención y prestación de servicios sanitarios y sociales - Las entidades prestadoras de servicios El mercado de esta innovación se puede situar en cualquier entidad que sea prestadora de servicios sanitarios y sociales que carezca de un sistema integrado para la atención de sus usuarios. El producto sería una solución válida para cualquier modelo organizativo de atención sociosanitaria (perfiles de necesidad, procesos de atención, sistema organizativo) en cualquier ámbito territorial que cuente con dos sistemas de información no conectados que atiendan a usuarios comunes.

4 ANEXO I (ficha 2 de 7) FICHA DE SUBPROYECTO Proyecto: Plataforma tecnológica de atención sociosanitaria al paciente crónico y personas en situación de dependencia Subproyecto 02: Historia social digital para personas en situación de dependencia. Área temática: Nuevo modelo de atención socio-sanitaria centrado en las personas en continuidad Estado actual: La planificación de los cuidados sanitarios y sociales en nuestra comunidad autónoma, se realiza de forma independiente tanto en el ámbito sanitario como en el social. La puesta en marcha del reconocimiento de la situación de dependencia, por los servicios sociales de la comunidad, está contribuyendo al desarrollo de iniciativas y proyectos para compartir la información que se genera como resultado de los cuidados sanitarios, de la orientación a los pacientes, de las actuaciones para la mejora del déficit de autocuidado y las actividades de la vida diaria. Por todo ello, es preciso que la información necesaria para la atención a los pacientes dependientes y/o crónicos se integre en un sistema, al cual tengan acceso los profesionales de todos los ámbitos de actuación, superando los esfuerzos de coordinación, con información compartida de forma parcial, para contar con herramientas de trabajo y planificación conjuntas, como la historia social digital en conexión con la Historia sociosanitaria. Oportunidades de mejora detectadas: No se cuenta con una historia social digital como herramienta para la mejora de la atención integrada y compartida de caso, teniendo en cuenta al ciudadano como eje articulador de las actuaciones sociosanitarias, de acuerdo a sus preferencias establecidas en un proyecto de vida compartido. Las oportunidades de mejora que, en la práctica, esta iniciativa puede suponer, son: - Una mejora de la calidad de vida de las personas dependientes y sus oportunidades de desarrollo personal, centrando la planificación de los cuidados y atención de la persona en función de sus preferencias y su proyecto de vida. - Un mayor conocimiento de las necesidades de cuidados de salud de los pacientes en el ámbito social. - La integración de la información de la historia social en todas las aplicaciones informáticas sanitarias. - La mayor eficiencia en los procesos de atención sociosanitaria a personas dependientes, al poder aprovechar mejor la información disponible y las sinergias derivadas de la actuación conjunta de los servicios sanitarios y sociales. - La disminución de los tiempos de elaboración, revisión o seguimiento de los planes personales de cuidados, al poder compartir, en tiempo real, información entre los distintos profesionales.

5 - La continuidad de cuidados de las personas dependientes entre los distintos dispositivos de atención sociales y sanitarios, definiendo actuaciones y procesos de atención en coherencia con el plan de cuidados compartido, incluyendo la prestación farmacéutica de los usuarios de centros de carácter social y la vigilancia de los aspectos nutricionales y de la dieta. Para aprovechar estas oportunidades de mejora se proponen las siguientes líneas de solución: La solución organizativa y tecnológica debe permitir desarrollar la historia social digital, integrando los sistemas de información social y sanitaria, mediante una aplicación tecnológica que: - Facilite el diseño y gestión del proyecto de vida para las personas dependientes, a lo largo de las diferentes etapas de su ciclo vital. Permita, oriente y asesore su valoración, diagnóstico e intervención, estableciendo estándares de atención en función de los perfiles de usuarios, y de los objetivos a alcanzar. - Integre los problemas de salud y las necesidades de cuidados de salud de cada persona. La historia social y la historia de salud deben interactuar en función de la información disponible. - Posibilite la planificación centrada en la persona, incluyendo: método, instrumentos de valoración estrategias de atención y contenidos de los planes de cuidados sociales de cada persona, en función de su contexto de atención: centro de acción social, servicio de promoción de la autonomía personal, centro de día, centro multiservicio o centro residencial. Beneficiarios de la innovación y ámbito para la transferencia tecnológica El público objetivo y beneficiario directo del proceso de innovación en los procesos de desarrollo de una atención sanitaria y social integrada y una Historia sociosanitaria son: - Las personas dependientes que requieren cuidados de larga duración y que precisen de un Plan de cuidados sociosanitarios compartido. - Los cuidadores familiares de estas personas. - Los profesionales sanitarios y de los servicios sociales en atención directa. - Los profesionales de la Administración que deban tomar decisiones en materia de atención y prestación de servicios sanitarios y sociales. - Las entidades prestadoras de servicios. El mercado de esta innovación se puede situar en cualquier entidad que sea prestadora de servicios sanitarios y sociales. El producto sería la metodología y desarrollo tecnológico que conecte con la información disponible en la Historia social y sanitaria y permita realizar un Plan de cuidados fundamentado en el proyecto de vida del

6 ciudadano, con la participación conjunta de los diferentes actores del modelo organizativo de atención sociosanitaria (perfiles de necesidad, procesos de atención, sistema organizativo) con un soporte tecnológico que lo haga posible en cualquier ámbito territorial y organizativo previo.

7 ANEXO I (ficha 3 de 7) FICHA DE SUBPROYECTO Proyecto: Plataforma tecnológica de atención sociosanitaria al paciente crónico y personas en situación de dependencia Subproyecto 03: El nuevo profesional socio sanitario digital Área temática: Nuevo modelo de atención socio-sanitaria centrado en las personas en continuidad Estado actual: En la atención de las personas dependientes y pacientes crónicos están implicados numerosos profesionales sanitarios y sociales que orientan y valoran las situaciones y episodios individuales, toman decisiones y prestan asistencia y cuidados directos, muchas veces con unas competencias muy desiguales en la utilización de nuevas tecnologías como parte del desarrollo de su actividad profesional. Estos profesionales disponen sistemas de información no interrelacionados (se realizan actuaciones puntuales de intercambio de información consistentes en la remisión de listados de trabajo, remisión de informes o documentación, etc.). Sí se dispone de información clínica integrada a través de diversas aplicaciones informáticas (historias clínicas electrónicas de atención primaria y especializada). La información sobre las personas atendidas está ubicada en diversas bases de datos a las que accede cada profesional por una o varias aplicaciones diferentes, que evolucionan de forma continua y de forma completamente independiente, proporcionando una gama de entornos de trabajo entre el profesional y el sistema de información complejo y en ocasiones desactualizado, que no permite tomar decisiones contando con toda la información (personas atendidas, recursos sociales, etc.) en su ámbito territorial de actuación. No se dispone de cauces informatizados de comunicación que faciliten el trabajo conjunto de los profesionales en la atención centrada en el usuario. En ocasiones también se ve limitada la atención directa, por ejemplo, en las actuaciones de los profesionales sanitarios que trabajan en el sector de servicios sociales (centros residenciales de personas mayores, centros de día, centros de atención a personas con discapacidad intelectual y/o física, ), no acceden a la información clínica actualizada (informes, resultados de pruebas de laboratorio, de diagnóstico por imagen ) sobre los usuarios de los centros que requieren continuidad asistencial y precisan de un plan de cuidados. Oportunidades de mejora detectadas en los servicios sanitarios y sociales: En el desarrollo diario del trabajo de los profesionales se identifican una serie de problemas concretos con repercusiones sobre la organización del trabajo y la prestación de los servicios a las personas: Crear cauces informatizados de comunicación. Dotar a los profesionales sanitarios de información suficiente sobre los recursos sociales en su ámbito territorial de actuación

8 Que los profesionales sanitarios que trabajan en el sector de servicios sociales (centros residenciales de personas mayores, centros de día, centros de atención a personas con discapacidad intelectual y/o física, ), puedan acceder a la información clínica actualizada (informes, resultados de pruebas de laboratorio, de diagnóstico por imagen ) sobre los usuarios de los centros que requieren continuidad asistencial y precisan de un plan de cuidados. Tratar de potenciar el nivel de utilización de los medios tecnológicos más actuales entre los profesionales, personalizando la formación en función de su nivel competencial. Puede generarse un mejor aprovechamiento de las herramientas tecnológicas existentes para la mejora de atención de la atención sociosanitaria. Para aprovechar estas oportunidades de mejora se proponen las siguientes líneas de solución: - Normalizar los contenidos de los sistemas sanitarios y del sistema de servicios sociales (qué ve y como lo ve) dado el gran numero de profesiones y sus diferentes perfiles y la gran gama de contenidos sociales y sanitarios que existen. - Posibilitar que los contenidos de la información sean fácilmente modificables y adaptables a posibles nuevas necesidades de los diferentes ámbitos, de manera que la evolución en uno de los componentes se traslade inmediatamente al marco de trabajo (interfaz) de todos los perfiles profesionales. - Dotar al sistema de información sobre la historia clínica y la social de los profesionales de una presentación normalizada y coherente según los perfiles y necesidades de cada tipo de profesional y la localización del mismo, mediante escritorios profesionales eficientes y dinámicos, adaptados a cada perfil o rol profesional. - Diseñar un sistema notificaciones multinivel, configurable por profesional. - Adaptar los sistemas de apoyo a la toma de decisiones, a las necesidades de cada profesional - Las soluciones de software deben incorporar herramientas de formación, evaluación y aprendizaje adaptado a los conocimientos de cada usuario de la tecnología, estableciendo una estrategia de formación en uso, utilizando las herramientas de comunicación actuales (PC, Tablet, Smartphone, Smart TV). - Sistema de información adaptado a cada nivel (desde gerencial hasta perfiles profesionales concretos) con navegadores OLAP o similares que incluyan indicadores de evaluación de proceso y resultado, que permitan realizar planes de mejora y tomar decisiones estratégicas a nivel gerencial. - Crear un interfaz del profesional sociosanitario, multiplataforma e integrado con el módulo de coordinación sociosanitaria, para posibilitarle el acceso telemático a servicios y contenidos sanitarios y sociales mediante el dispositivo y los canales de transmisión más efectivos en cada caso.

9 Beneficiarios de la innovación y ámbito para la transferencia tecnológica Los beneficiarios directos del proceso de innovación en los procesos de desarrollo de una atención sanitaria y social integrada son: - Los profesionales sanitarios y de los servicios sociales en atención directa. - Los profesionales de la administración que deban gestionar y tomar decisiones en materia de atención y prestación de servicios sanitarios y sociales. El mercado de esta innovación se puede situar en cualquier entidad que sea prestadora de servicios sanitarios y sociales que carezca de un sistema eficiente, estructurado y dinámico para que sus profesionales accedan al sistema de información. El producto sería la metodología y desarrollo tecnológico que conecte la información disponible en las bases de datos existentes en los servicios sanitarios y sociales y demás funcionalidades existentes en la plataforma tecnológica y que permita el acceso y formación personalizada de los diferentes profesionales, atendiendo al rol que desempeñen.

10 ANEXO I (ficha 4 de 7) FICHA DE SUBPROYECTO Proyecto: Plataforma tecnológica de atención sociosanitaria al paciente crónico y personas en situación de dependencia Subproyecto 04: Mediateca de interacción paciente/usuario profesional Área temática: Nuevo modelo de atención socio-sanitaria centrado en las personas en continuidad Estado actual: Actualmente se dispone de un razonable grado de informatización de la Historia Clínica electrónica y de los procesos de atención social. El volumen de información audiovisual en formato electrónico es cada vez más necesario e importante para el desarrollo de la actividad profesional dentro del campo sanitario y es necesario gestionar estos recursos de una forma sencilla, estandarizada y eficiente. Estos contenidos usan diferentes formatos de video, audio, y de imagen, como e grabación de video de quirófanos, pruebas clínicas como endoscopias, teleconsultas basadas en videoconferencia de baja o alta resolución, audios como una teleconsulta telefónica o imágenes como las generadas por electrocardiógrafos, retinógrafos, etc, etc. Oportunidades de mejora detectadas Se considera necesario disponer de herramientas de gestión de todo tipo de imagen diagnóstica, capaz también de gestionar diferentes niveles de almacenamiento basados en diferentes tecnologías de diferente capacidad, velocidad de acceso y métodos de acceso, para garantizar el ciclo de vida de la información almacenada de la forma más segura y eficiente. Es necesario también utilizar estos recursos dentro de los sistemas de formación de los profesionales, de la teleconsulta o en dentro de los entornos Web de acceso para el ciudadano. Para aprovechar estas oportunidades de mejora se proponen las siguientes líneas de solución: 1. La estandarización y gestión homogénea del contenido audiovisual integrado con las herramientas de historia electrónica posibilitando nuevos usos en las áreas de teleconsulta, teleasistencia y formación online. 2. Una mayor eficiencia integrando el ciclo de vida de todo tipo de imagen diagnóstica y asistencia sociosanitaria posibilitando el uso más adecuado de las telecomunicaciones y de los diferentes tipos almacenamiento, aspectos muy importantes debido al gran espacio de almacenamiento que requiere este tipo de información.

11 3. La ejecución de ciertos estudios en algunas modalidades donde es necesaria la adquisición de imagen o recurso audiovisual. La solución podría venir en la reorganización de procesos que canalice el flujo de trabajo entre el punto de adquisición del recurso audiovisual y el uso del mismo por especialistas sociales y sanitarios. 4. Un sistema que permita realizar de forma telemática determinadas modalidades de imagen y recursos audiovisuales que requieren de la presencia de un especialista que podría estar situado en un centro remoto y donde recibiría el recurso audiovisual en tiempo real, disponiendo como mínimo de un dispositivo de videoconferencia para comunicar con el paciente/usuario de Servicios sociales o con el profesional que le asista. Esto no solo garantiza la equidad en el trato a los ciudadanos independientemente de su localización sino que ahorra costes evitando desplazamientos innecesarios tanto de ciudadanos como de profesionales. 5. Este sistema debe conectarse a sistemas de citas, planificación y coordinación de los diferentes profesionales que intervienen en la asistencia social y sanitaria integrada. Los recursos generados (imágenes, audio, video, etc,) se gestionarían desde la mediateca junto a sus metadatos para uso de la plataforma desde Historias Clínicas y Sociales, la plataforma de coordinación sociosanitaria, plataformas de formación, comunicación y teleasistencia, por los propios ciudadanos y los profesionales. Beneficiarios de la innovación y ámbito para la transferencia tecnológica El público objetivo y beneficiario directo del proceso de innovación propuesto son: 6. Los profesionales de los centros hospitalarios, de los centros residenciales, centros de salud, servicios de urgencia hospitalaria, Servicios de Teleasistencia o de Teleconsulta. 7. Los ciudadanos al mejorar la información y recursos para los profesionales destinados a su atención. El mercado de esta innovación se puede situar en cualquier entidad que sea prestadora de servicios sanitarios y/o sociales que precise de un sistema de archivo de su información multimedia y que ésta pueda ser utilizada en los múltiples procesos desarrollados en la organización. El producto sería un Sistema integrado de digitalización, indexación, custodia y gestión de información y recursos audiovisuales.

12 ANEXO I (ficha 5 de 7) FICHA DE SUBPROYECTO Proyecto: Plataforma tecnológica de atención sociosanitaria al paciente crónico y personas en situación de dependencia Subproyecto 05: El paciente en su hogar Área temática: Preservar la vida independiente de las personas Estado actual En los próximos años la necesidad de atención médica especializada e ingresos hospitalarios de personas con problemas de salud crónicos y en situación de dependencia se verá incrementada por el aumento de la esperanza de vida y del número de personas mayores. Si se continúa con el modelo actual de atención, se puede producir un importante incremento de la necesidad de recursos necesarios para la atención y la prestación de cuidados, y de un aumento de los costes de la asistencia sanitaria. Los pacientes con enfermedades crónicas presentan diferentes necesidades sanitarias, sociales y de apoyo, y utilizan con asiduidad los distintos niveles de atención sanitaria, consultas de atención primaria y especializada y servicios de urgencias que pueden acabar en ingresos hospitalarios. Con buenos apoyos domiciliarios, una buena parte de estas demandas e ingresos serían evitables, al igual que muchas de las incomodidades, complicaciones y efectos derivados del ingreso, reduciendo también los costes de atención. Es necesario avanzar hacia modelos de atención sociosanitaria integrados, orientados a una atención de proximidad al ciudadano, con cauces eficientes de coordinación entre niveles y sistemas, donde el paciente se sitúe de forma real en el centro de la atención, y se convierta de forma efectiva, con los apoyos sanitarios y sociales ajustados al caso, en el verdadero protagonista de su proceso, bien informado, responsable de sus cuidados y decisiones, en un entorno amable, cómodo, conocido y cercano. Oportunidades de mejora detectadas Las líneas definidas en la estrategia de atención al paciente crónico en Castilla y León que orientan las actuaciones del sistema de salud hacia un modelo de atención integrada, organizado por procesos, en continuidad con la atención sanitaria y social, y orientado a las necesidades del paciente, son el punto de partida clave para desarrollar los procesos, servicios y protocolos de atención del paciente en su hogar. El modelo organizativo que se propone, con el soporte de nuevas soluciones tecnológicas que posibiliten la atención a distancia y la atención segura en el propio domicilio de la persona, pretende: Trasladar los cuidados de salud que se dan tradicionalmente en el hospital hacia el entorno habitual de la persona (hogar o centro residencial) para reducir la estancia hospitalaria al mínimo imprescindible. Disminuyendo las complicaciones derivadas de la hospitalización (riesgos de infecciones nosocomiales, cuadros confusionales agudos, ), evitando traslados innecesarios. Fomentar la autonomía y la permanencia en el entorno habitual de la persona con necesidades de atención sanitaria y social de forma simultánea.

13 Potenciar la autonomía del paciente y su capacidad de participar en su proceso y toma de decisiones: paciente responsable e informado. Para aprovechar estas oportunidades de mejora se proponen las siguientes líneas de solución: Construir un entorno que permita la atención integral en el domicilio del paciente, tanto por profesionales de la red sanitaria (centro de salud, hospital) como social (Ceas, ) en los procesos susceptibles de cuidados de alta complejidad sanitaria en su entorno. Monitorización del entorno habitual del paciente. Integración de los recursos tecnológicos del hogar que permita mejorar la seguridad del paciente (tv, teléfono, PC, Smartphone, etc). Diseño ergonómico de los recursos tecnológicos Incorporando al hogar recursos tecnológicos para la promoción de la autonomía (detectores de caídas, de presencia, sistemas de detección de riesgos de accidente, etc.) Integrando sistemas de monitorización de parámetros vitales del paciente (Presión Arterial, Pulso y Saturación de oxígeno, temperatura, glucemia capilar, etc) Generando alertas multiplataforma que generen notificaciones en los profesionales correspondientes. Desarrollando tecnologías integradas en la plataforma para la rehabilitación física y cognitiva Formación del paciente y cuidadores en el uso de las tecnologías que se implanten en su hogar. Beneficiarios de la innovación y ámbito para la transferencia tecnológica El público objetivo y beneficiario directo del proceso de innovación propuesto son: - Las personas con problemas de salud crónicos que en la actualidad precisan de atención continuada o periódica en consultas de primaria o especializada, hospitalización, y son subsidiarios de poder ser atendidos y apoyados en su propio domicilio. - Los familiares o cuidadores familiares de estas personas. - Las entidades prestadoras de servicios residenciales. - Las entidades que desarrollen las aplicaciones para el hogar digital - Los fabricantes de instrumentos relacionados con el hogar digital El mercado de esta innovación se puede situar en cualquier entidad que sea prestadora de servicios sanitarios y/o sociales que ofrezcan un sistema de atención sanitaria y social domiciliaria.

14 El producto sería el resultado de un modelo organizativo de atención domiciliaria con un soporte tecnológico que lo haga posible en cualquier ámbito territorial y organizativo previo y que incorpore la perspectiva de la continuidad de la asistencia sociosanitaria.

15 ANEXO I (ficha 6 de 7) FICHA DE SUBPROYECTO Proyecto: Plataforma tecnológica de atención sociosanitaria al paciente crónico y personas en situación de dependencia Subproyecto 06: Teleasistencia clínica y social avanzada. Área temática: Preservar la vida independiente de las personas Estado actual: Actualmente en Castilla y León hay aproximadamente usuarios del servicio de Teleasistencia. Estas personas son potenciales usuarios de servicios integrados de telemedicina y teleasistencia avanzada. La atención dirigida a esta población mediante sistemas de teleasistencia se orienta con la perspectiva y planificación realizada desde servicios sociales, atendiendo al control, seguimiento y apoyo ante una urgencia de las personas dependientes con necesidad de cuidados de larga duración. En los últimos años y aprovechando el desarrollo tecnológico producido, los sistemas de teleasistencia se han hecho más sencillos en cuanto a su usabilidad y manejo; y se han aumentado las medidas de seguridad de la información para la atención. También los sistemas de teleasistencia se han orientado y puesto en relación con dispositivos de alerta ubicados en el entorno domiciliario del usuario (sistemas de detección de incendios, detectores de caídas, etc.). Asimismo se han realizado avances en los servicios de Telemedicina, desarrollando actuaciones y servicios de atención, pero de forma parcial y no integrada con los servicios sociales. Con el sistema organizativo actual, los sistemas de salud y servicios sociales no alcanzan un grado óptimo de integración y coordinación para la prestación de servicios de teleasistencia, lo que puede dar lugar algunas paradojas organizativas; los servicios de teleasistencia podrían desconocer las pautas de cuidados sanitarios que precisa la persona; si su situación de salud se modifica y precisa nueva medicación, puede que el servicio de teleasistencia no actúe conforme a la nueva prescripción, etc. En relación con las entidades prestadoras de estos servicios, no se ha desarrollado la suficiente coordinación con los servicios sanitarios y sociales en el desarrollo de pautas de prevención y promoción de la autonomía y mantenimiento de la vida independiente en el domicilio. Oportunidades de mejora detectadas: Las posibilidades del desarrollo de un sistema integrado de teleasistencia (telemedicina y teleasistencia social avanzada) pueden atender a múltiples aspectos no cubiertos actualmente por los sistemas de teleasistencia, que se pueden centrar en mejorar las siguientes áreas: - Desarrollar un sistema de la atención de necesidades sanitarias y sociales integrado, que preste atención en el propio domicilio de los usuarios y que permita una atención inmediata.

16 - Adaptar los servicios de teleasistencia al perfil individual de necesidades y situación de las personas con enfermedad crónica y en situación de dependencia - Disminuir la necesidad de supervisión presencial por parte de los cuidadores, por ejemplo en viviendas tuteladas. - Potenciar la conexión de los servicios de teleasistencia con los profesionales de referencia de los ámbitos sanitario y social, y que se relacionen con los sistemas de gestión de la información y soportes de trabajo de estos profesionales. Para aprovechar estas oportunidades de mejora se proponen las siguientes líneas de solución: - Incorporar una plataforma de teleasistencia avanzada, integrando su provisión, con el resto de desarrollos tecnológicos contenidos en los restantes subproyectos, mejorando el sistema de la atención de necesidades sanitarias y sociales de las personas con enfermedad crónica y en situación de dependencia en su propio domicilio, que permita una atención inmediata y a distancia a través estos sistemas. - Configurar, de forma adaptable al perfil individual de necesidades y situación de las personas con enfermedad crónica y en situación de dependencia, relacionándose con la información contenida en la historia sociosanitaria de la persona y adaptándose a cualquier cambio producido en ella, anticipándose a posibles riesgos o reaccionando mediante automatismos ante cualquier situación de emergencia o necesidad - Orientar la atención mediante teleasistencia de forma proactiva y en conexión con el entorno de la persona, tanto físico (su propio domicilio y los diferentes sistemas de control y seguimiento de las condiciones de salud de las personas) como social (conexión con cuidadores profesionales y no profesionales personas de referencia, empresas prestatarias de servicios y voluntariado). - Incluir herramientas de comunicación segura y debe ir ligada a los dispositivos de comunicación de forma desacoplada. - Incluir la posibilidad de desarrollo de teleconsultas en relación 1:1 o 1:n y utilizando dispositivos y medios de comunicación seguros según la eficacia y posibilidades de los destinatarios (pacienteprofesional, paciente-cuidador-profesional, paciente-profesionales, ) al que se decida aplicar. - Desarrollar un sistema de comunicación on line y off line (mensajería, videoconferencia, etc) entre pacientes, cuidadores y profesionales de todos los niveles. - Utilizar un interfaz de teleasistencia multiplataforma que permita su manejo a través de diversos dispositivos que se adapten a las posibilidades de utilización y perfil de la persona. Beneficiarios de la innovación y ámbito para la transferencia tecnológica

17 El público objetivo y beneficiario directo del desarrollo de un sistema de Teleasistencia integrada (telemedicina y teleasistencia social avanzada) puede concretarse en: - Las personas dependientes que requieren cuidados de larga duración en su domicilio y que puedan utilizar servicios de telemedicina - teleasistencia. - Cuidadores y/o familiares de las personas dependientes usuarias de los servicios de teleasistencia - Las entidades prestadoras de servicios - Los profesionales de referencia sanitario y social que puedan actuar desde la plataforma El mercado de esta innovación se puede situar en cualquier entidad que sea prestadora de servicios sanitarios y sociales que carezca de un sistema integrado para la atención de sus usuarios y de un sistema de atención a distancia. El producto sería un entorno multisoporte de teleasistencia avanzada con múltiples canales de acceso que se adapten al perfil y características de las personas dependientes en su entorno.

18 ANEXO I (ficha 7 de 7) FICHA DE SUBPROYECTO Proyecto: Plataforma tecnológica de atención sociosanitaria al paciente crónico y personas en situación de dependencia Subproyecto 07: Servicios digitales de atención sociosanitaria a los ciudadanos Área temática: Preservar la vida independiente de las personas Estado actual: En los últimos años las Administraciones públicas han proporcionado entornos Web a los ciudadanos como vía de contacto, comunicación y acceso a los servicios. En la Comunidad, las páginas Web de los servicios sanitarios y sociales han ido desarrollando diferentes utilidades para que el ciudadano y sus cuidadores puedan estar informados de sus procesos de atención o pueda realizar solicitudes o demande atención (cita) de forma electrónica, además de diferentes contenidos en relación con la formación y los consejos para la atención y cuidado de las personas con enfermedades crónicas y situación de dependencia: cita previa, buscadores de recursos sanitarios, aula de pacientes, tarjeta sanitaria, instrucciones previas, solicitud telemática de dependencia, consulta del estado de tramitación del expediente de reconocimiento de la situación de dependencia, reclamaciones y sugerencias, etc. Estos desarrollos se han realizado de forma independiente entre los servicios sanitarios y sociales, siendo necesaria una perspectiva de atención integrada y continua, y tener en cuenta la interacción del ciudadano y sus cuidadores en los procesos de atención sanitarios y sociales. Oportunidades de mejora detectadas: Para potenciar el efecto del sistema de atención social y sanitaria integrado, es necesario contar con un espacio para que el paciente o usuario y sus cuidadores puedan acceder, participar, formarse e interactuar, contribuyendo a la mejora de su atención. Se pretende actuar sobre las siguientes áreas de mejora: - Mejorar la capacitación del usuario y de sus cuidadores, adaptados a sus circunstancias particulares para lograr usuarios informados y formados. - Facilitar el acceso telemático del ciudadano a su historia clínica, prescripción farmacológica y plan de cuidados. - Atender las carencias de atención en domicilio como la rehabilitación y estimulación personalizada, lo que conlleva un mayor coste en desplazamientos a centros y servicios sanitarios de estas personas. - Fomentar el contacto directo, on line, con sus profesionales tanto sanitarios como sociales. - Atender las situaciones de soledad, incertidumbre y desánimo de los cuidadores de los enfermos crónicos y dependientes

19 - Mejorar la accesibilidad a los trámites administrativos sociales y sanitarios (gestión de citas, solicitudes de prestaciones ) Para aprovechar estas oportunidades de mejora se proponen las siguientes líneas de solución: El desarrollo tecnológico principal se puede resumir como Portal web de servicios personalizados para el paciente y cuidador. El acceso se realizará previa validación con certificado digital; puede incluir contenidos personalizados, de forma que sea un punto de encuentro entre el ciudadano y los servicios de salud. Incluye: acceso a Historia Clínica, prescripción farmacológica vigente, posibilidad de gestionar trámites administrativos (petición de informes, gestión de citas, ). Debe estar dotado de un alto grado de seguridad y confidencialidad; se debe integrar con el módulo del paciente en su hogar. El interfaz del ciudadano será multiplataforma y se integrará con el módulo de coordinación sociosanitaria, para el posible acceso telemático mediante el dispositivo y canales de transmisión más efectivos en cada caso, cumpliendo los siguientes requisitos: - Mostrar de forma amigable para el paciente y su cuidador el resumen de historia clínica, plan terapéutico y objetivos terapéuticos, proyecto de vida y plan de cuidados (plan individual de atención). - Debe permitir el acceso del usuario al plan de cuidados sociosanitarios y su participación activa junto con los profesionales que intervienen en su planificación y seguimiento. - Desarrollar un sistema inteligente que ofrezca recursos de la red en base a los datos clínicos y sociales de la persona, configurable por la administración para definir los lugares de confianza donde busca. - Posibilitar el desarrollo de contenidos en formatos de video, texto, audio y consulta en línea. - Recordatorio de consejos, plan terapéutico, cuidados, citas pendientes, etc. - Integrar la agenda de contactos personales en relación con el Proyecto de vida. - Desarrollar un Diario del paciente para la anotación (por parte del paciente o su cuidador) de las incidencias relevantes de su salud o problemas sociales que queda a disposición de los profesionales de referencia. - Proporcionar orientación adaptada sobre productos de apoyo y eliminación de barreras que mejoren la accesibilidad en el entorno domiciliario y contribuyan a la autonomía y mantenimiento de la vida independiente del usuario. - Conectado con los módulos de servicios que presten rehabilitación a distancia con el conjunto de herramientas de estimulación, rehabilitación y mantenimiento de personas dependientes. - Conocer y adaptarse a la función de apoyo que ejerce el cuidador, ofreciendo pautas para la prestación de cuidados.

20 - Sugerir acceso a redes sociales temáticas sobre cuidadores y sobre vida independiente y que conecte a estas personas con entidades prestadoras de servicios y voluntariado. - Gestionar los servicios de respiro y apoyo para el cuidador. Beneficiarios de la innovación y ámbito para la transferencia tecnológica El público objetivo y beneficiario directo del proceso de innovación en los procesos de desarrollo de una atención sanitaria y social integrada y una Historia sociosanitaria son: - Las personas con enfermedades crónicas y/o dependientes que requieren cuidados de larga duración que puedan mejorar y gestionar su atención desde su propio domicilio. - Los cuidadores familiares. - Con carácter general, la Administración, sus profesionales y las entidades prestadoras de servicios, que pueden contar con la participación del paciente / usuario y con el acceso on line a contenidos que mejoren su atención y autocuidado. - Las Entidades prestadoras de servicios El mercado de esta innovación se puede situar en cualquier entidad que sea prestadora de servicios sanitarios y sociales que carezca de un entorno Web de servicios personalizados para pacientes / usuarios y cuidadores. El producto sería la definición de un entorno Web en coherencia con un modelo organizativo de atención sociosanitaria integrada que permita la interacción del paciente/usuario y su cuidador en sus diferentes procesos de atención.