Pericarditis constrictiva

Transcripción

1 Página nº 1 Definición: Es una inflamación prolongada (crónica) de la cubierta en forma de saco del corazón (el pericardio) con engrosamiento, cicatrización y rigidez muscular. La pericarditis constrictiva es una forma crónica de pericarditis en la cual el pericardio se encuentra rígido, cicatrizado y con menos elasticidad de la normal. El pericardio no puede distenderse mientras el corazón late, lo cual impide que las cámaras del corazón se llenen y, como consecuencia, se reduce el gasto cardíaco (cantidad de sangre bombeada por el corazón), lo que ocasiona directamente que ésta se acumule detrás del mismo, produciendo síntomas de insuficiencia cardiaca. El Pericardio es un saco que envuelve el corazón, con una capa adherida al epicardio (pericardio visceral) y otra fibrosa que lo separa de los órganos del mediastino anterior (pericardio parietal), ambas separadas por un espacio virtual, que contiene una pequeña cantidad de líquido seroso. Dadas sus características, el pericardio limita la dilatación brusca de las cavidades cardíacas que pudiera resultar de hipervolemia o de sobrecargas agudas; trasmite al corazón las variaciones de la presión intratorácica, facilitando el llene auricular; fija el corazón en el mediastino y lo aísla de las estructuras vecinas y minimiza el roce del corazón durante sus contracciones. Sin embargo, la ausencia de pericardio no se traduce en una condición patológica significativa. Las patologías cardíacas que pueden provocar pericarditis son afecciones o procedimientos que provocan el desarrollo de inflamación alrededor del corazón, entre otros: infarto de miocardio y miocarditis. En ocasiones, tratamientos como la radioterapia del tórax y la utilización de inmunosupresores también inducen esta condición. La pericarditis puede ser consecuencia de una lesión o trauma en el tórax, el esófago o el corazón así como por tuberculosis. Por otro lado, la pericarditis puede estar asociada con enfermedades sistémicas como cáncer, insuficiencia renal, leucemia, infecciones por VIH, sida, enfermedades autoinmunes, tuberculosis, fiebre reumática e hipotiroidismo. El compromiso del pericardio puede tener numerosas etiologías (infecciosas como las pericarditis virales, generalmente por ecovirus o virus coxsackie y, con menor asiduidad es originada por influenza o infección por VIH, tuberculosis, tumorales, metabólicas, reumáticas, autoinmunes, traumáticas, pancarditis etc.) y evolucionar en forma aguda, subaguda o crónica. Las infecciones bacterianas pueden dar lugar a una pericarditis bacteriana (denominada también pericarditis purulenta). Del mismo modo, algunos tipos de infecciones micóticas son capaces de producir pericarditis. El pericardio inflamado puede causar dolor al rozar con el corazón. La pericarditis constrictiva también puede desarrollarse sin causa aparente (la más frecuente conocida como idiopática) y es una condición poco común en los niños.

2 Página nº 2 Síntomas Los síntomas de pericarditis constrictiva crónica abarcan: Dificultad respiratoria (disnea) que se desarrolla en forma lenta y empeora de manera progresiva Fatiga, cansancio excesivo Hinchazón (edema) prolongada de las piernas y tobillos Abdomen distendido Debilidad Los síntomas de la pericarditis aguda (no crónica) también pueden ser: Dolor torácico (de menor intensidad que el detectado en la pericarditis aguda) que irradia al cuello, hombro, espalda o abdomen se lo describe como agudo y punzante y aumenta al respirar Presión en las costillas con la respiración profunda (el afectado se encoge o se sujeta el pecho al respirar profundo) El afectado prefiere mantenerse en posición erecta, ya sea de pie o sentado Fiebre Sudoración Escalofrío Tos seca Ansiedad Pericarditis Aguda El compromiso del pericardio puede ser causado por las diversas etiologías mencionadas y su principal consecuencia fisiopatológica es el derrame pericárdico, que puede llegar a producir el llamado "taponamiento cardíaco.

3 Página nº 3 Derrame pericárdico y Taponamiento Cardiaco Fig 1. Rx de tórax y AP y Lat en donde se puede ver el calcio rodeando la silueta cardiaca. Una manifestación habitual de pericarditis agudas, de cualquier origen, es la presencia de líquido en la cavidad pericárdica o derrame pericárdico. El pericardio es una membrana poco distensible, por lo que un derrame de ml puede llegar a producir trastornos en el llenado del corazón, si se produce en pocas horas. Por el contrario, si el derrame es de instalación lenta, puede alcanzar más de 2000 ml sin efectos hemodinámicos importantes. El taponamiento cardíaco, que es la complicación más grave de las pericarditis agudas, se produce como consecuencia de la acumulación de líquido a tensión, que anula el efecto de la presión negativa intratorácica sobre el llenado cardíaco y ofrece una resistencia a la expansión ventricular durante el llenado diastólico. Como consecuencia se observa una disminución del llenado ventricular (tanto derecho como izquierdo) con presiones diastólicas iniciales bajas durante la diástole, que rápidamente se elevan alcanzando el nivel de la presión intrapericárdica en todas las cavidades cardíacas. Las 3 características principales del taponamiento cardiaco son: La elevación de las presiones intracardiacas La limitación del llenado ventricular La reducción del gasto cardíaco

4 Página nº 4 Signos y exámenes Fig 2. Pericardiectomia. La cicatrización de una pericarditis aguda puede determinar la adherencia del pericardio visceral y parietal, en un proceso de fibrosis y retracción que termina por limitar la expansión diastólica del corazón y limitar el llenado diastólico ventricular que es el fenómeno fisiopatológico fundamental. En la pericarditis constrictiva, a diferencia del taponamiento no se presiona al corazón activamente. La pericarditis constrictiva es muy difícil de diagnosticar. Los signos y síntomas son similares a la miocardiopatía restrictiva y el taponamiento cardíaco. El médico necesita descartar estas afecciones al hacer un diagnóstico. Un examen físico puede mostrar que las venas del cuello sobresalen, sugiriendo un aumento de la presión arterial en el área, lo cual se denomina el signo de Kussmaul. El médico puede notar ruidos cardíacos distantes o débiles al auscultar el tórax con un estetoscopio. El cuadro clínico de la constricción pericárdica, se caracteriza por una insuficiencia cardiaca de instalación lenta y progresiva, en que predomina la hipertensión venosa y la congestión visceral sobre la pulmonar, con un corazón quieto y de tamaño normal. La pericarditis constrictiva produce un aumento de la presión venosa, porque la constricción pericárdica impide el llenado ventricular. El hallazgo semiológico más propio de la pericarditis constrictiva es el signo de Kussmaul o aumento de la presión venosa yugular (ingurgitación yugular) durante la inspiración, como consecuencia de un aumento del retorno venoso, secundario a la presión negativa intratorácica, pero con restricción al llenado ventricular derecho y sin que haya un aumento simultáneo del gasto cardíaco. Dado que el corazón está recubierto por una coraza rígida, la distensibilidad de este se ve muy disminuida y cualquier aumento de volumen se transmite en forma retrógrada, es por eso que las yugulares se ingurgitan al inspirar (no como normalmente se esperaría: al inspirar, las yugulares colapsan)

5 Página nº 5 Junto a este hallazgo, en cerca de un tercio de los pacientes se aprecia la existencia de "pulso paradójico" que como vimos, es una marcada disminución de la presión de pulso arterial durante la inspiración. El examen físico también puede revelar hinchazón del hígado y líquido en el área ventral. Se pueden realizar los siguientes exámenes: Resonancia magnética del tórax Tomografía computarizada del tórax Radiografía del tórax Angiografía coronaria o cateterismo cardíaco ECG Ecocardiografía Tratamiento: Fig.3. Fragmentos de pericardio calcificado tras la decorticación El objetivo del tratamiento es mejorar el funcionamiento cardíaco. Se debe identificar la causa y tratarla, lo cual puede abarcar antibióticos, medicamentos antituberculosos u otros tratamientos. Con frecuencia, se prescriben diuréticos en pequeñas dosis para ayudarle al cuerpo a eliminar el exceso de líquido. Los analgésicos se pueden necesitar para controlar el dolor. El tratamiento de la pericarditis constrictiva obviamente es la decorticación pericárdica un tipo de cirugía, llamada pericardiectomía, que implica el corte o extirpación de la cicatriz y parte de la cubierta similar a un saco del corazón. La pericarditis constrictiva puede ser potencialmente mortal si se deja sin tratamiento.

6 Página nº 6 Fig. 5. Operación de la tortuga, epicardiotomia tras decorticación Sin embargo, la cirugía para tratar la afección puede asociarse con una alta tasa de complicaciones, como daño a las arterias coronarias, edema pulmonar e insuficiencia cardiaca postoperatoria que a menudo es necesario tratar desde el quirófano de forma preventiva y generalmente se reserva para pacientes con síntomas graves. En muchos pacientes la decorticación pericárdica de frénico a frénico no es suficiente para eliminar la constricción pues el pericardio visceral puede constreñir el epicardio siendo necesario utilizar la epicardiotomia en cortes transversales conocida como operación de la tortuga, existiendo el riesgo en este procedimiento de dañar las arterias coronarias. Al abrir el epicardio el corazón puede expandirse y latir con normalidad. Para obtener una información que se corresponda con su patología personal, debe consultar a su médico Dr. D. Juan Lara Torrano Cirugía Cardiaca del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, GRANADA Profesor asociado de Cirugía Cardiaca de la Universidad de Granada