Incidencia de gliomas malignos en derechohabientes del IMSS residentes en el estado de Veracruz, Mexico

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1 Arch Neurocien (ex) Vol. 9 No. : 80-84, 004 INNN, 004 Incidencia de gliomas malignos en derechohabientes del ISS residentes en el estado de Veracruz, exico RESUEN Objetivo: confirmar si al igual que en lbs pafses industrializados existe un incremento en la incidencia y mortalidad por gliomas malignos en los pacientes mayores de 0 afios derechohabientes del Instituto exicano del Seguro Social ISS y residentes en el estado de Veracruz. aterial y metodos: e estudiaron pacientes con edades comprendidas entre los 0 y los 80 afios con diagnostico confirmado de glioma cerebral vistos en los ultimos diez afios. Fueron agrupados en gliomas benignos o malignos segun su grupo de edad y sexo. Para el calculo de la incidencia anual (x0) se tomaron como denominadores las cifras de poblacion derechohabiente del ISS del registro del Instituto Nacional de Geograffa e Informatica. Por ultimo, se determino el porcentaje de mortalidad por grupos de edad y grado de malignidad del tumor. Resultados: los gliomas benignos ocurrieron en el 70% de los pacientes menores de 0 afios, con frecuencia locali-zados en la fosa posterior. Por otro lado, el 87.% de los pacientes mayores de afios tuvieron gliomas malignos de localizacion supratentorial. La incidencia mostro un mfnimo incremento pasando de un 0. al 0.9 y una mortalidad del 0% para este grupo de pacientes. Conclusion: se confirmo un minimo incremento en la incidencia y mortalidad por gliomas malignos en pacientes mayores de afios residentes del estado de Veracruz, El rapido incremento en la cobertura de atencion medica del ISS en la poblacion del estado de Veracruz tuvo una influencia determinante Recibido: 3 enero 003. Aprobado: 3 marzo 003. Centro edico arti. Correspondencia: Jaime E. Guevara Donde. Calle Bernal Diaz del Castillo 483. Fraccionamiento Refonna 999,Veracruz,Veracniz. exico. en los resultados estadisticos. Palabras clave: tumor cerebral, glioma maligno, incidencia, mortalidad. GLIOA ALIGNANT GLIOA FRECUENCY IN USUARY IN VERACRUZ STATE EXICO ABSTRACT Objetive: confirm if as in the develop my countries exists an increment in the incidence and mortality by malignant glioma in elderly patients over 0 years old residents in the Veracruz state. aterial and method: patients were studied, ages (0-80 years old), with confirmed diagnosis of cerebral glioma, seen in the last years. They were divided in benign and malignant gliomas by age and sex groups. The annual incidence average (x0) was estimated taking a sample of the crowd by the statistic, geographic and incidence National Institute denominators. Finally we analyzed the mortality frequency by groups and malignancy tumor grade. Result: the benign gliomas occurs in the 70% of the patients under 0 years old, frequently located in the posterior fosse. On the other hand the 87.% of the patiens over years old have supratentorial location malignant gliomas. The incidence showed a minimum increment going of 0. to 0.9 in this patients with a 0% mortality. Conclusion: we observed a minimum increment in the incidence and mortality by malignant gliomas in people over years old from the Veracruz state. The quick and highest covers or medical attention hand a determinant statistic influencen the results. Key Words: brain tumor, malignant glioma. 80

2 Jaime E. Guevara-Donde incidence, mortality. El ISS tiene una cobertura de atencion a la salud del 4% de la poblacion del estado de Veracruz, este universo puede ser extrapolado al resto de la Arch Neurocien (ex) Vol 9, No. : 80-84, 004 L os gliomas son los tumores primarios mas frecuentes del sistema nervioso (SN) representan del 4 al 70% de los casos y la mayorfa son astrocitomas \ En las ultimas tres decadas, tanto en Estados Unidos de Norteamerica (EUA) como en otros pafses industrializados se ha observado un incremento en la mortalidad, secundario a una mayor incidencia de tumores cerebrales primarios'-*. En EU, la incidencia de cancer del cerebro se ha incrementado.% por afio desde 973 y la mortalidad se ha incrementado 0.7% por ano. Esto ha sido mas evidente en los pacientes mayores de 0 anos, en que la incidencia se incrementa.% por afio desde 980. En este mismo grupo de pacientes se observa una mayor frecuencia de tumores agresivos de origen glial, en particular el glioblastoma multiforme y el astrocitoma anaplasico^ ". Varios autores consideran que este incremento es artificial y arguyen que la incidencia se ha incrementado debido al considerable avance en la tecnica de neuroimagen ocurrido desde los afios 70s, que permite un diagnostico preciso y evita los diagnosticos erroneos, asf como a un incremento en la densidad de poblacion. Antes de la tomograffa (TC) muchos de esos pacientes eran catalogados erroneamente como portadores de enfermedades neurodegenerativas o cerebrovasculares^''. En exico poco se sabe sobre la epidemiologfa de los tumores del SN, ya que los datos publicados a la fecha sobre los diversos tipos de gliomas rara vez mencionan el grado de malignidad de los mismos, ademas al ser efectuados en hospitales del Distrito Federal (DF) que por sus caracteristicas de poblacion concentran a pacientes aduitos o nifios (locales 0 foraneos) y no a ambos dejan de ser representativos de la poblacion general. Los investigadores creen conveniente no mezclar resultados porque consideran que el comportamiento biologico, presentacion clfnica, conductas medicas y quirurgicas son "totalmente diferentes" entre los gliomas en nifios y en aduitos; sin embargo, esta justificacion impide el analisis epidemiologico. Por lo tanto, sus resultados al no ser representativos de la poblacion general no pueden ser comparados con los obtenidos en estudios internaciopoblacion y ser representativo de cualquier grupo de edad y sexo, permitiendo identificar con mayor claridad aspectos epidemiologicos. La finalidad del presente trabajo es definir las caracterfsticas de una muestra de poblacion y confirmar si al igual que en los pafses industrializados existe un incremento anual en la incidencia y mortalidad por tumores cerebrales primarios malignos en pacientes mayores de 0 afios residentes en el estado de Veracruz. RESULTADOS En los diez afios que comprendio el tiempo de estudio se identificaron pacientes con diagnostico confirmado de glioma cerebral, los cuales corresponden al.% del grupo de tumores neuroepiteliales vistos en nuestra unidad en este mismo lapso de tiempo. De los pacientes, 70 corresponden a mujeres y 8 a hombres, con edades comprendidas entre 0 y 80 afios (tabla ). Los diferentes tipos histologicos de gliomas fueron: Tumores benignos (87 casos); astrocitoma (40.3%), ependimoma 4 (9.%), oligodendroglioma, (7.9%) y tumores malignos (4 casos); oligodendroglioma anaplasico (.%). glioblastoma multiforme 4 (7.%), astrocitoma anaplasico (3.8%). QRUPO EPENDIOA ASTnocrroA OUGODEND. OUGO ANAR ASTRO ANAR GUOBALASTOA Tabla I ; A C -H ' TOTAL PORCENTAJE Con respecto a la forma de presentacion clfnica observamos que las manifestaciones de hipertension intracraneal y crisis convuisivas fueron mas comunes en los pacientes jovenes al igual que los signos cerebelosos y de afeccion de nervios craneanos. Los aduitos mayores de afios, experimentaron otro tipo de sfntomas como: confusion mental, perdida de la memoria, alteraciones del Ienguaje, cambios de la conducta, hemiplejfa o monoparesia como manifestacion principal. Correlacionando la edad vs grado de malignidad del tumor encontramos lo siguiente (ver columnas A, ByCdelatablai): 9.% 40.3% 7,9%,% 3,8% 7,% 8

3 Arch Neurocien (ex) Vol 9, No. : 80-84, 004 Columna A (de 0 a 0 afios): incluye pacientes de los cuales tuvieron gliomas benignos y 3 malignos (70%) Columna B (de a 40 afios): incluye 49 pacientes de los cuales tuvieron tumores malignos y 37 benignos (7%) Columna C (de 4 a 80 afios): Incluye 0 pacientes de los cuales 3 tuvieron tumores malignos (7%) y solo catorce benignos. Catorce de los pacientes mayores de afios tuvieron gliomas malignos. En relacion a la topograffa de la lesion tumoral en los pacientes se encontro que 3 gliomas (.3%) se localizaron en la region infratentorial y 9 gliomas (78.7%) en la region supratentorial. Tanto los gliomas infratentoriales como los locaiizados en el quiasma optico fueron mas frecuentes en jovenes, en cambio los gliomas supratentoriales (hemisfericos o diencefalicos) fueron mas frecuentes en aduitos ( aduitos vs 3 jovenes). Los gliomas infratentoriales benignos se encontraron en el cerebelo y los malignos en el tallo cerebral (.%). En general tanto en jovenes como en aduitos los gliomas supratentoriales fueron malignos en el.% de los casos. De los resultados obtenidos en las columnas B y C correspondientes a gliomas en aduitos observamos lo siguiente: En los pacientes aduitos (columnas B y C) se encontro un glioma supratentorial maligno en el 3.% de ellos, ocurriendo GB en el 34.4% de los casos. Pero al analizar los resultados obtenidos solamente en la columna encontramos que los pacientes entre 4 y 0 afios (34 pacientes) tienen un riesgo aun mayor de tener un glioma maligno (4%) con un 8.8% de posibilidad de que este se trate de un GB. Y esto se hace aun mas evidente para los pacientes mayores de afios ( pacientes) en que el incremento en el riesgo de tener un glioma maligno es verdaderamente significativo alcanzando el 87.% con un 8,7% de posibilidad de que se trate de un GB. Al efectuar el calculo de incidencia anual de gliomas cerebrales en este grupo de. pacientes vs total de derechohabientes del ISS en el estado de Veracruz no observamos incremento alguno, solo mfnimas variaciones en las cifras registradas por cada uno de los 0 afios estudiados. Es mas al comparar la cifra inicial obtenida en el primer afio (988) que fue del 0. y la obtenida en el ultimo afio (999) que fue del 0.43 pareciera existir mas bien un descenso en la incidencia, pero esta diferencia es compensada por los incrementos obtenidos en los afios intermedios. Incidencia de gliomas Sin embargo, al realizar especfficamente el calculo de incidencia de gliomas malignos en pacientes mayores de afios objetivo principal de este trabajo se obtuvo un mfnimo incremento. Pasando a ser la incidencia del 0. en promedio anual al 0.9 sobre todo en los ultimos cuatro afios. La mortalidad general hasta el ultimo afio fue del 30% (cincuenta pacientes) 8 menores de 0 afios y 3 aduitos. De los 0 fallecimientos en 3 se confirmo glioma maligno 0 de estos casos de glioma maligno corresponden a aduitos mayores de 4 afios (doce pacientes entre 4 y 0 afios y 8 mayo-res de afios). Fallecieron durante el primer afio del posoperatorio todos los pacientes con diagnostico de GB en cualquier grupo de edad. De esta manera se determino una mortalidad del.4% para los pacientes aduitos mayores de 4 afios (columna C de la tabla ) portadores de glioma maligno ocurriendo el fallecimiento durante el primer afio del posoperatorio en el.% de los casos, sobre todo si se trata de un GB. Con respecto a los pacientes mayores de afios (columna C de la tabla ) la mortalidad en este grupo de edad corresponde al 0% (8 de pacientes) pero el 87.% de estos pacientes tiene tumores malignos, sobre todo GB el cual se presenta hasta en el 8.7% de los casos. DISCUSION En los ultimos afios se ha reportado en diversas publicaciones un incremento en la incidencia de tumores cerebrales primarios malignos^"'^'^"". Este incremento se ha observado en los pafses industrializados durante las ultimas tres decadas^'^". Algunos autores consideran que estos incrementos son secundarios a una mayor exposicion a cancerfgenos o a la perdida o disminucion de factores protectores, hasta se ha mencionado que la exposicion a carcinogenos in utero o posnatalmente pueden ser determinantes en la etiologia de las neoplasias en el nifio^'^'^. Sin embargo, para otros autores el incremento en la incidencia de gliomas malignos es artificial y consecuencia de una mejor tecnologia en neuroimagen y a la mayor cobertura de atencion a la salud para la poblacion^'^'^. En exico De la Torre, etal publicaron un incremento en el numero de tumores del sistema nervioso en nifios, de. casos por afio durante el periodo de 987 a 989. Sus resultados fueron considerados como secundarios a un mejor acceso a la atencion medica^. En un estudio de pacientes menores de afios, radicados en el Distrito Federal, Velasquez, ef al reportan una tendencia al incremento en el 8

4 Jaime E. Guevara-Donde numero de tumores del SN durante el periodo de 98 a 990. El 0% de sus casos fueron reportados como astrocitomas sin mencionarse el grado de malignidad. A pesar de que el incremento solo se registra en los dos ultimos afios, ellos consideran que este incremento es real y no como consecuencia de una mayor cobertura y calidad en la atencion medica'". La incidencia anual en tumores del SN en nifios es variable, pero se ha calculado aproximadamente en 4. por millon en EUA y de 8. por millon en el Distrito Federal con ligero predominio para el sexo masculino''^"'^. Tanto el lugar que ocupan los tumores cerebrales con respecto al total de neoplasias, como la frecuencia y la incidencia difieren entre las naciones desarrolladas y las no desarrolladas. En EUA y Japon los tumores del SN representan el segundo tipo de neoplasia maligna despues de las leucemias. En cambio en Latinoamerica ocupan el tercer lugar de frecuencia despues de las leucemias y los linfomas'''. En estudios epidemiologicos realizados en EUA, Canada, Francia, o Japon se reportan incrementos en la incidencia de gliomas cerebrales en todos los grupos de edad, siendo mas evidente en los aduitos, sobre todo en los pacientes mayores de 0 afios en que la incidencia y la mortalidad son francamente elevados. Los promedios anuales en los porcentajes de incidencia muestran un incremento del 0.% en la poblacion de a 74 anos de edad, del 0% en las edades de 7 a 84 afios y del 40% en los pacientes mayores de 80 afios. Estos incrementos son considerados por muchos investigadores como secundarios a una mejor atencion a los cuidados de la salud y al desarrollo de programas de soporte medico^-^. El GB y el astrocitoma anaplasico son los tumores mas frecuentes encontrados en los ancianos, lo que reduce significativamente la sobrevida para ese grupo de edad. En este trabajo se encontro diferencias en la presentacion clfnica de gliomas cerebrales entre pacientes jovenes y aduitos. En los primeros la cefalea y las convulsiones fueron mas frecuentes, en cambio para los aduitos sobre todo mayores de afios las manifestaciones mas comunes fueron; confusion mental y las alteraciones del Ienguaje, otras fueron la perdida de la memoria, cambios en la personalidad o el deficit motor focal. Fueron tumores benignos 87 casos y malignos 4 casos. Los tumores benignos fueron mas frecuentes en los menores de 0 anos ( pacientes 70%) y de localizacion en la region infratentorial. Solo el.% de ellos tuvieron gliomas malignos cuya localizacion fue el tallo cerebral. Estas cifras estan de acuerdo Arch Neurocien (ex) Vol 9, No. : 80-84, 004 con lo reportado en la literatura, excepto por un estudio realizado en exico sobre astrocitomas en el nifio en el que reportan un mayor numero de gliomas malignos de localizacion infratentorial. Sin embargo, en dicho estudio es reducido el numero de casos ^ ''. El 70% de los pacientes entre y 40 afios tienen gliomas benignos. Los gliomas malignos de localizacion supratentorial ocurrieron en el 7% de los pacientes mayores de 4 afios (4% en los pacientes entre 4 y 0 afios y en el 87.% de los pacientes mayores de afios). Siendo GB en el 8.8% de los pacientes entre 4 y 0 aiios y en el 8.7% de los pacientes mayores de afios. En relacion a la incidencia anual de gliomas cerebrales no se registro incremento alguno, solo mfnimas variaciones en las cifras en cada uno de los 0 afios estudiados. Es mas al comparar la cifra inicial obtenida en el primer afio (988) que fue del 0, y la obtenida en el ultimo afio (999) que fue del 0.43 pareciera existir mas bien un descenso en la incidencia, pero esta diferencia es compensada por los incrementos obtenidos en los afios intermedios. No obstante, al realizar el calculo de incidencia anual de gliomas malignos en pacientes mayores de afios objetivo principal de este trabajo sf se obtuvo un mfnimo incremento, pasando del 0. al 0.9 siendo esto constante en los ultimos cuatro afios. En cuanto a la mortalidad generada hasta el ultimo afio fue del 30% (0 pacientes) 8 menores de 0 afios y 3 aduitos (tabla 3). De los 0 fallecimientos en 3 se confirmo glioma de alta malignidad. 0 de estos casos de glioma maligno corresponden a aduitos mayores de 4 afios ( pacientes entre 4 y 0 afios y 8 mayores de afios). Fallecieron durante el primer afio del posoperatorio todos los pacientes con diagnostico de GB en cualquier grupo de edad. De esta manera se determino una mortalidad del.4% para los pacientes aduitos mayores de 4 afios (columna C de la tabla ) portadores de glioma maligno ocurriendo el fallecimiento durante primer afio del postoperatorio en el.% de los casos, sobre todo si se trata de un GB. Pero con respecto solamente a los pacientes mayores de afios (columna C de la tabla ) se observo que la mortalidad en este grupo de edad corresponde al 0% (8 de pacientes) pero el 87.% de estos pacientes tiene tumores de alta malignidad, sobre todo GB el cual se presenta hasta en el 8.7% de los casos. Por ultimo puede afirmarse que en este estudio no se observo al igual que en los pafses industrializados un incremento en la incidencia ni en la mortalidad 83

5 Arch Neurocien (ex) Vol 9, No. : 80-84, 004 de gliomas cerebrales en la poblacion derechohabiente del ISS residente en el estado de Veracruz. La explicacion para haber obtenido estos resultados es que debido al incremento acelerado en el numero de derechohabientes del ISS en los ultimos 0 afios (pasando del 7% al 4%), hicieron que el denominador (poblacion derechohabiente del ISS) fuera demasiado alto. Asf que podemos asegurar que en este estudio la mayor cobertura de atencion medica en la poblacion influyo en forma determinante en los resultados generales de la incidencia. Sin embargo, esto no es asf para el grupo de pacientes mayores de afios en el que se confirma que al igual que en los pafses industrializados si existe un mfnimo incremento en la incidencia y en la mortalidad. Por las caracterfsticas de esta muestra de poblacion, los resultados pueden ser considerados como representativos del estado, pero para determinar nuestra situacion real en el contexto mundial es necesario un estudio nacional con registros fidedignos. REFRENCIAS. Ahsan H, Neugut AL, Bruce JN. Tds rnincidence of primary Incidencia de gliomas maiignant brain tumorsin USA, Inter J Epidemiol 99:4: De la T'Urre L, Ridaura SC, Reyes, Rueda FF. Central nervous system tumors in mexican children. Childs Nerv Syst 993:9: Editoriai. Brain tumors in the elderly. Arch A/euro/998::90-4. Fleury A, anegozf^ Grosclaude P. Descriptive epidemiology of cerebral gliomas in France. Cancer 997:79: Helseth A. The incidence or primary central nervous system neoplasms before and after computarized tomography availability. J Neurosurg 99:83: Hildebrand J, Sahmound T, ignoiet F, Afra D. The EORTC brain tumor group. Adjuvant therapy with dibromodulcitol and BCNU increases survival of adults with maiignant giiomas. Neurot 994:44: Leglar J, Gloecker Ries LA, Smith A. Brain and other centrai nervous system cancers: Recent trends in incidence and mortaiity. J Natt Cancer tnst 999:9: Lopez AE, Cerecedo DF. Astrocitomas en pediatria. Gac ed ex 988:33: Lowry JK, Snyder JJ, Lowry PW. Brain tumors in the elderly. Arch Neurol 998:: Velasquez-Perez L, Lopez AE, Fajardo GA. Epidemioiogia de los tumores del sistema nervioso central en ninos residentes del Distrito Federai. Bol ed Hosp Infant ex 99:3:8-33..Werner H, Phuphanich S, Lyman GH. The increased incidence of malignant gliomas and primary central nervous lymphoma in the elderly. Cancer 799:7:

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