Estrategia regional en sepsis neonatal Estrategias costo-efectivas para disminuir mortalidad por sepsis neonatal

Transcripción

1 Estrategia regional en sepsis neonatal Estrategias costo-efectivas para disminuir mortalidad por sepsis neonatal Sesion de Elluminate, Septiembre 5 del 2007 Goldy Mazia, MD, MPH

2 Objetivos Presentar las estrategias mas costo-efectivas para prevenir mortalidad por sepsis neonatal Presentar una actualizacion de la evidencia apoyando dichas estrategias Discutir la aplicabilidad programatica de dichas estrategias a nivel comunitario y hospitalario Iniciar discusion respecto a la viabilidad de dichas estrategias en el contexto de cada pais

3 La salud del neonato en ALCdonde estamos? Estrategia para la Reduccion de la Mortalidad y Morbilidad Neonatal en ALC lanzada y reiterada por los Ministerios de Salud Plan regional de accion en proceso. Se discutio en Paraguay en Agosto 28-30, Oportunidad de continuar operazionalizando en Honduras, ES y RD bajo sombrilla regional. Adicionar un pais mas. Seleccionar prioridades: argumento de costo-efectividad.

4 Paquete Minimo para Institucion de Salud Cuidados Maternos y Neonatales Esenciales Profilaxis ocular Hierro/ a folico Nutricion adecuada COEM basico Paquete Minimo Plan Plan de de parto parto Toxoide Toxoidetetanico Partograma Partograma Prevencion Prevencionde de Infecciones Infecciones Manejo Manejoactivo activode de 3er 3er est estparto Resucitacion Resucitacionneonatal neonatal Cuidados Cuidadosdel del cordon cordon Mantenimiento Mantenimientotemperatura temperatura Lactancia Lactanciamaterna maternainmediata y y exclusiva exclusiva Tratamiento Tratamientode de infecciones infecciones Planificacion familiar Otras intervenciones esenciales Atencion especial PBN Inmunizacion TPI malaria Yodo Deteccion y tto sifilis PTMAH de VIH/SIDA Paquete contexto-especifico

5 Paquete Comunitario Minimo Cuidados Maternos y Neonatales Esenciales Profilaxis ocular Hierro/ a folico Nutricion adecuada COEM basico Paquete Minimo Plan Plan de de parto parto Toxoide Toxoidetetanico Parto Partolimpio Cuidados Cuidadosdel del cordon cordon Mantenimiento Mantenimientotemperatura temperatura Lactancia Lactanciamaterna maternainmediata y y exclusiva exclusiva Reconocimiento Reconocimientode de infecciones, infecciones, referencia/manejo referencia/manejo Nexo Nexoref ref complicaciones complicaciones obstetricas obstetricasy y neonatales neonatales Planificacion familiar Otras intervenciones esenciales Atencion especial PBN Inmunizacion TPI malaria Yodo Deteccion y tto sifilis PTMAH de VIH/SIDA Paquete contexto-especifico

6 Evidencia de la eficacia de intervenciones para disminuir mortalidad neonatal por infecciones- The Lancet, 2005 Intervencion Deteccion y tratamiento de bacteriuria asintomatica Abs para tratamiento de RPM Practicas de parto limpio Lactancia materna Estrategia de Madre Canguro (hospitales) Manejo comunitario de casos (neumonia) Grado de Evidencia IV (evidencia de eficacia) IV IV V (evidencia de eficacia y efectividad) IV V % reduccion en mortalidad por factor de riesgo Prematurez/PBN 40% (20-55%) Infecciones 32% (13-47%) 58-78% 55-87% Infecciones 51% (7-75%) 27% (18-35%)

7 Estrategia de Madre Canguro Desarrollada en 1978 por Rey y Martinez en el Instituto Materno Infantil- Bogota, Colombia En respuesta a sobrecupo y falta de recursos en UCIN asociados a alta morbi-mortalidad en recien nacidos de bajo peso Madre es fuente de calor, alimento y estimulacion hasta madurez fisiologica RN prematuro/bajo peso solo elegible despues de estabilizacion por medios convencionales (respiracion, alimentacion y temperatura) y entrenamiento de padres en institucion- ALTA TEMPRANA Componentes: Contacto piel a piel 24/7 Lactancia materna o leche materna exprimida exclusiva Alta temprana + apoyo continuo a la madre y familia

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9 Ventajas de la Estrategia de la Madre Canguro (EMC) Estudios sobre efectos fisiologicos de la EMC muestran que son clinicamente aceptables y mejores o similares a los obtenidos con otras formas de atencion para los RN de bajo peso* Aumento en mantenimiento de temperatura corporal y ganancia de peso, aumento en % con lactancia materna exclusiva y mayor duracion. Efectos psicologicos: menor tension emocional, mejor relacion madre-hijo, efectos positivos en el ambiente familiar y en el desarrollo cognitivo del infante *Charpak et al, 2005

10 Ventajas de la Estrategia de la Madre Canguro (EMC) Meta-analisis CLAP 2003 reporto que la EMC podria estar asociada a reducciones en resultados clinicos negativos importantes tales como enfermedad severa e infeccion nosocomial; aumento en lactancia materna exclusiva, y mayor satisfaccion en la madre y la familia. Es seguro y reduce costos Alternativa solida basada en evidencia para tratar prematuros *Charpak et al, 2005

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12 Lactancia Materna AAP y OMS recomiendan lactancia materna exclusiva por los primeros 6 meses de vida, y continuar hasta un ano o mas; la leche humana es el alimento ideal en este periodo. Hospital Amigo de los Ninos (OMS y UNICEF): Politica escrita y comunicada al personal Entrenamiento a todo el personal para implementacion Informacion a todas las embarazadas sobre beneficios y manejo Ayudar iniciacion en la primera media hora del nacimiento Ensenar a las madres como lactar y mantener lactancia No ofrecer ningun otro alimento o liquido al RN Practicar hospitalizacion conjunta Promover lactancia a demanda No ofrecer chupetes o botellas Promover creacion de grupos de apoyo y referir madres durante el alta

13 Lactancia Materna en el Recien Nacido Vulnerable Pasos para promover y proteger la lactancia materna en recien nacidos enfermos y/o prematuros: Decision informada. Establecimiento y mantenimiento de produccion de leche Manejo de la leche materna (almacenamiento adecuado) Alimentacion con leche materna (seno, taza, gavage-bolo) Cuidado piel-a-piel (EMC) Succion no nutritiva del seno (despues de extubacion junto con gavage) Medicion de transferencia de leche (balanza electronica) Preparacion para el alta Seguimiento adecuado

14 Lactancia Materna en el Recien Nacido Vulnerable- ventajas Leche materna pretermino contiene mas proteinas, lipidos y calorias Leche materna contiene macrofagos, neutrofilos, celulas T y B, IgA, lactoferrina, lisozima, que protegen contra infecciones (sepsis, ECN, infecciones respiratorias, etc) Trancision mas rapida a alimentacion enteral, vaciado gastrico mas rapido. Mejor agudeza visual, menos severidad en retinopatia de la prematurez. Reduce vulnerabilidad a infecciones nosocomiales!!

15 Contacto piel-a-piel y lactancia materna temprana 5/2 UNICEF/HQ / Roger Lemoyne, Thailand

16 Manejo Comunitario de Casos de infecciones neonatales Estudio en India en poblacion muy pobre y sin acceso a servicios de salud (Bang et al, ) Principal causa de muerte neonatal: SEPSIS Diagnostico clinico temprano, manejo con cotrimoxazole y gentamicina, seguimiento estricto: 90% reduccion en mortalidad por sepsis (cobertura 75% - 3 anos). Costo de paquete por madre/rn (AEN + tratamiento): $6 USD Replicabilidad: Tasas altas de mortalidad neonatal e infantil ONG con definicion especifica de trabajador comunitario Entrenamiento intensivo y supervision estrecha Aceptacion de gobiernos (resuscitacion e inyecciones) Manejado por investigadores

17 Utilizacion de un Estudio de Caso en Solucion de Problemas Sesion de Elluminate, Septiembre 5 del 2007 Goldy Mazia, MD, MPH

18 Objetivos Al final de esta presentacion los participantes podran: Usar los metodos de solucion de problemas para analizar la situacion de un estudio de caso. Delinear estrategias para solucionar el problema

19 En Octubre de 1996, 35 recien nacidos fallecieron en una unidad de Neonatos de 26 camas en un hospital en Brazil; estas muertes representaban un aumento importante en la mortalidad de base (5 veces mas). 20 de las muertes se atribuyeron a sepsis.

20 Cual es la primera accion a tomar?

21 Decidir quien debe estar en el equipo de solucion del problema Epidemiologo Enfermera de Infecciones Medicos Enfermeras Tecnicos de laboratorio Farmaceutas

22 Metodologia de Mejoramiento de Calidad 1. Identificar 2. Analizar 3. Desarrollar Planear Actuar 4. Probar e Implementa Hacer Estudiar

23 Como se puede analizar este problema?

24 Diagrama de Causa y Efecto Maquinas Metodos Efecto Personas Materiales Un arreglo ordenado de teorias causales

25 Personas: Medicos, enfermeras, tecnicos, pacientes... Causas Comunes de Problemas Maquinas: Materiales: Insumos, alimentacion de informacion... Equipos para examenes, bases de datos... Metodos: Procedimientos, protocolos, tecnicas... Medidas: Sesgo, inexactitud de datos... Ambiente: Muy frio, muy ocupado, confuso...

26 Metodos y tecnicas Ambiente Practicas de parto no limpias Sala cirugia no esteril No uso de antisepsis al insertar canula EV Succion innecesaria y sucia Soluciones EV contaminadas Equipos contaminados de terapia respiratoria, y oxigeno Instrumentos no esteriles IVU, IST, corioamnionitis, fiebre maternas ante- parto Asfixia neonatal RPM Muertes RN por Sepsis Manos contaminadas Control prenatal tardio Peso bajo al nacer Maquinas y equipos Personas

27 Acciones del Hospital Se tomaron cultivos cuando aparecian sintomas los cuales mostraron la presencia de bacteremia en varios recien nacidos El equipo identifico brechas en tecnicas de asepsia y practicas de control de infecciones Se instituyeron practicas de control de infecciones Lamentablemente el aumento en episodios persistio

28 Investigacion del CDC El CDC condujo un estudio de cohorte para identificar los factores de riesgo para desarrollar fiebre Definicion de caso: Fiebre de mas de 38 grados C sin causa reconocida en un neonato admitido en el hospital en Octubre y que recibio antibioticoterapia por sepsis Seis de los 66 pacientes admitidos a la unidad de neonatos cumplieron la definicion de caso

29 Hallazgos Al comparar casos con no-casos el sexo, edad gestacional, peso al nacer, o el Apgar no se relacionaban con el desarrollo de fiebre Por el contrario, Apgar menor de 8 al minuto e insercion de canula EV periferica para liquidos y medicinas se asociaron con el desarrollo de fiebre

30 Hallazgos Al comparar casos con no-casos el sexo, edad gestacional, peso al nacer, o el Apgar no se relacionaban con el desarrollo de fiebre Por el contrario, Apgar menor de 8 al minuto e insercion de canula EV periferica para liquidos y medicinas se asociaron con el desarrollo de fiebre

31 Que mas debemos investigar? Como solucionamos el problema?