GRUPO 8 (María Montejo Elorza, Henar Pérez Llorente y Margarita Sanmartín Freire

Transcripción

1 CICLOTIMIA GRUPO 8 (María Montejo Elorza, Henar Pérez Llorente y Margarita Sanmartín Freire

2 Introducción El psiquiatra alemán Karl Kahlbaum en 1882 fue el primero en referirse al término ciclotimia. Es un trastorno caracterizado por una inestabilidad persistente del estado de ánimo, que implica la existencia de muchos periodos de depresión y de euforia leves. Esta inestabilidad aparece por lo general al inicio de la edad adulta y sigue un curso crónico, aunque a veces el estado de ánimo permanece normal por breves períodos de tiempo. El enfermo no percibe relación alguna entre las oscilaciones del humor y los acontecimientos vitales. Las oscilaciones del ánimo son relativamente leves. La ciclotimia pasa frecuentemente desapercibida a la atención médica. Alta tasa de suicidio o intentos autolíticos cuando desarrollan un trastorno bipolar.

3 Psicopatología Síntomas depresivos Tristeza y quejas Anhedonia Abulia Pérdida o aumento de peso Síntomas hipomaníacos (con/sin irritabilidad) Autoestima exagerada Euforia Verborrea Aumento de la actividad (social, laboral ). Insomnioo hipersomniai Disminución i ió de necesidad d de dormir (3h) Agitación o enlentecimiento Agitación psicomotora psicomotor Sentimientos de culpa o Grandiosidad insuficiencia Dificultades de concentración Pensamientos negativos Ideas de muerte/ Ideación suicida Distraibilidad Pensamiento acelerado Conductas de riesgo (sexuales, gastos ).

4 Prevalencia A pesar de no contar con estudios epidemiológicos a gran escala, se estima que afecta al 1% de la población general. Mayor prevalencia en mujeres (en la clínica). Edad de inicio entre los años. De curso crónico. 2/3 pacientes desarrolla un cuadro mayor depresivo o bipolar (30 % TB II)

5 Factores Predisponentes Se desconocen los predisponentes específicos que pueden provocar un trastorno ciclotímico. Estos son los factores predisponentes de los trastornos del humor: Factores genéticos: Estudios de familiares, de gemelos y de adoptados han demostrado la heredabilidad de los trastornos del humor. Algunos autores sugieren que los factores genéticos tienen un papel más importante en las mujeres, lo que podría explicar la mayor prevalencia de la depresión en mujeres. Además, en el trastornot bipolar la carga genética materna es más determinante que la paterna, por lo que hay expertos que sugieren que esto se debe a diferencias en la fase de meiosis en la mujer y el varón.

6 Factores Predisponentes Alteraciones bioquímicas: Los estudios bioquímicos con estos pacientes demuestran que presentan alteraciones en los neurotransmisores (serotonina, noradrenalina y dopamina), en los segundos mensajeros, en las neuroquininas y en los factores de transcripción genética. Las monoaminas tienen un papel primordial en las causas de los trastornos del humor porque: Los fármacos más efectivos en los trastornos del humor actúan modificando el sistema monoaminérgico. Las monoaminas intervienen en la adaptación a los acontecimientos estresantes y los trastornos del humor son consecuencia de un fracaso en esta adaptación. Las distorsiones cognitivas típicas de los trastornos del humor varían en función del sistema monoaminérgico.

7 Clasificación Clasificación axial DSM IV TR Eje I: Trastorno Clínico Eje II: Trastorno de la Personalidad o Retraso Mental Eje III: Enfermedades médicas Eje IV: Posibles problemas psicosociales y ambientales asociados al trastorno Eje V: Escala de actividad Global

8 Clasificación Clasificación no axial DSM IV TR Trastorno Ciclotímico

9 Clasificación Clasificación por criterios DSM IV TR A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos, que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. * Nota: Enniñosyadolescentes la duración debeserdeal d menos 1 año. B. Durante el período de más de dos años (1 año enniños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiemposuperior p a los 2 meses. C. Durante los primeros 2 años de la alteración, no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto. * Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).

10 Clasificación D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, a un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E.Lossíntomasnosondebidosalosefectosfisiológicosdirectosdeuna sustancia (p.ej., una droga, un medicamento), o a una enfermedad d médica (p.ej., hipertiroidismo). F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

11 Clasificación Clasificación axial CIE 10 Eje I: Trastornos clínicos, de personalidad, somáticos. Eje II: Discapacidades. Eje III: Factores ambientales y circunstanciales.

12 Clasificación Clasificación no axial CIE 10 y Clasificación no axial CIE 9 MC F 34.0 y [301.13] 13]

13 Clasificación Clasificación por criterios CIE 10 A. Presencia de un período de al menos 2 años de inestabilidad del estado de ánimo, que implica varios periodos de depresión e hipomanía, con o sin periodos intermedios de estado de ánimo normal. B. Ninguna de las manifestaciones de depresión o hipomanía durante este período de 2 años debe ser lo suficientemente severa o prolongada como para cumplir criterios de episodio maníaco o episodio depresivo (moderado o grave); sin embargo pueden haberse producido episodios de manía o depresión antes, o pueden desarrollarse después de un período de inestabilidad persistente del estado de ánimo. C. Por lo menos en algunos de los períodos de depresión deben haberse presentado 3 o más de los siguientes: Disminución de la energía o de la actividad Insomnio Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad Dificultades para concentrarse Aislamiento social Pérdida de interés o satisfacción por el sexo y otras actividades placenteras Disminución de la locuacidad Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado

14 Clasificación D. Por lo menos en algunos de los períodos de elevación del estado del ánimo, deben haberse presentado 3 o más de los siguientes: Aumento de la energía o de la actividad Disminución de las necesidades de sueño Autoestima exagerada Pensamiento agudizado o excepcionalmente creativo Mayor sociabilidad de lo normal Aumento de la locuacidad o del ingenio Optimismo desmesurado o exageración de los logros del pasado Nota: Si se desea, puede especificarse el tipo de inicio como precoz (en la adolescencia tardía o en la segunda década) o tardío [normalmente entre la tercera y quinta década, d tras un episodio de trastorno del humor (afectivo)].

15 Diferencias DSM IV TR No presenta un listado de síntomas, sino que hace referencia a síntomas hipomaníacos y depresivos. Especifica duración de 1 año en niños y adolescentes. No se debe a consumo de sustancias o problemas médicos. CIE 10 Contiene una lista de síntomas que deben presentarse durante los períodos de estado de ánimo depresivo e hipomanía (distintos para el trastorno distímico y la hipomanía). No especifica duración en niños y adolescentes. No se menciona No especifica inicio. La estabilidad del humor nunca nca es superior a 2 meses. Especifica inicio precoz o tardío. No especifica duración.

16 Semejanzas Duración de al menos 2 años en el Criterio A. Existencia de períodos de estabilidad del humor. Síntomas que conforman el trastorno q (hipomanía y depresión).

17 CASO PRÁCTICO

18 Mujer, 19 años Acude a consulta por indicación de su madre debido a que hace aproximadamente 2 años está muy alterada. Según refiere su madre, nunca había notado un comportamiento en su hija especialmente extraño, pero empezó a preocuparse cuando su hija comenzó 2º de Bachillerato (actualmente estudia 1º curso de Derecho). Durante el curso cambiaba de humor con bastante facilidad: había días que estaba eufórica, apenas dormía, estaba muy activa, hablaba mucho con todos y estaba animada, pero desobedecía. Sin embargo, de repente tenía períodos de bajón, se sentía un fracaso, estaba triste, no era capaz de estudiar, no tenía ganas de hacer nada y se encerraba en su habitación. La familia al principio lo achacó a épocas de estrés (exámenes, trabajos ) y posteriores temporadas de descanso, pero con el tiempo advirtieron que realmente estos cambios eran preocupantes y se prolongaron en el tiempo con escasos períodos de estabilidad. Actualmente la madre afirma que la paciente se encuentra bastante decaída desde hace tres días.

19 Primera Entrevista Debido bd a la falta de conciencia del posible trastorno que presenta, nos ayudamos tanto de la madre como de la paciente para recoger información. En qué te puedo ayudar? Desde cuándo te ocurre? Cuál crees que puede ser la causa? Es la primera vez que vas a un psicólogo? Cuánto hace que has ido al médico? Por qué fuiste? Te comentó algo importante? Has tenido tú o tu familia alguna enfermedad importante? Tomas algún medicamento? Estás tomando algún tóxico?

20 Primera Entrevista Vives aquí en Madrid? Vives con tus padres? Qué tal os lleváis en casa? Qué tal la relación entre tus padres? Tienes pareja en la actualidad? Cuántas parejas has tenido anteriormente?

21 Primera Entrevista Qué tal los estudios? Cómo te llevas con tus amigos? Qué dificultades tienes ahora? Exploración del humor: Cómo te sientes ahora mismo? Por qué crees que te sientes así? Desde cuando te sientes así? Y has tenido esta sensación con anterioridad? Cuál ha sido el máximo tiempo que te has sentido triste? Y recuerdas algún período de tiempo en el que hayas estado tranquila?

22 Primera Entrevista Se le hacen preguntas a la madre para recabar información acerca de aspectos relacionados con el apetito, el sueño y conductas disruptivas: La madre nos comenta que en las épocas en las que su hija se encuentra de bajón casi no come, pero cuando está muy activa come todavía menos, parece que no tiene tiempo para nada. En cuanto al sueño, en estas épocas no para de dormir, porque dice que es la única manera de estar bien y evadirse del mundo. En sus períodos más activos, apenas duerme y con 2 3h parece estar totalmente descansada. Le pedimos a la madre que nos informe de cualquier conducta de riesgo que su hija haya podido tener: Robo de tarjeta y compras compulsivas. Salidas nocturnas sin vuelta a casa. Enfados recurrentes con familiares y amigos. Abandono de los estudios. Muchos amigos nuevos (sobre todo varones). Noviazgos esporádicos y de corta duración. De la entrevista concluimos que los períodos de estado de ánimo depresivo no se prolongan más de 2 semanas y los estados de elevación del ánimo persisten mínimo 4 días.

23 Evaluación del caso Exploración Psicopatológica: La paciente está orientada, con aspecto desaliñado y aseo descuidado, lenguaje coherente pero enlentecido. No colaboradora por falta de conciencia del posible trastorno. No refiere creencias extrañas. Hiporexia Hipersomnia (14h) Enlentecimiento psicomotor Fatigabilidad Abulia Bajada de peso Pensamientos negativos Baja autoestima Dificultades de concentración Quejas constantes

24 Evaluación del caso Nuestra hipótesis principal corresponde con un Trastorno del Estado de Ánimo, concretamente Ciclotimia, debido a sus constantes cambios de humor, sin estabilidad superior a 2 meses. Conforme a su estado actual, le pasaremos la Escala de Hamilton para la Depresión y la Escala de Desesperanza de Beck. Cuando vayamos observando una alteración en el humor (que según nuestra hipótesis tiende a hipomanía) le pasaremos la Escala para Valoración de la Manía (EVMAC) y de nuevo la Escala de Desesperanza de Beck.

25 Evaluación Escala de Hamilton Pasamos Escala de Hamilton para la Depresión ya que queremos corroborar si los síntomas depresivos no cumplen los criterios requeridos para Depresión Mayor. Es una escala apropiada ya que el marco de referencia temporal es el momento de la entrevista, salvo por los ítems de sueño que se remontan a los 2 días previos. Utilizamos los criterios de Bech (1996) para establecer el punto de corte: 0 7 Sin depresión Puntuación: Depresión menor Menos que depresión mayor Depresión Mayor Más que depresión mayor

26 Evaluación Hipomanía Mediante la Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos (EVMAC) queremos comprobar si sus estados de máxima energía y actividad se corresponden con hipomanía. Puntuación: Manía cuestionable 8 15 Manía aleve ee Manía moderada >26 Manía grave

27 Evaluación Escala de Beck Creemos conveniente conocer el riesgo suicida de la paciente tanto en sus etapas depresivas como hipomaníacas. Consta de 20 ítems que miden tres factores: Sentimientos acerca del futuro, Pérdida de motivación y Expectativas del futuro. Una puntuación superior a 10 es considerada como riesgo para conductas autoagresivas, siendo el rango 9 14 riesgo moderado y de riesgo alto. Depresión Hipomanía 8 5

28 Diagnóstico Diferencial del momento actual

29 Diagnóstico Diferencial Ciclotimia Depresión con rasgos psicóticos. Trastornos de personalidad (en especial el límite) Episodio Mixto. Ingesta de sustancias (estimulantes, alcohol, l esteroides). Trastornos esquizofrénicos (en especial esquizoafectivo de tipo maníaco).

30 Clasificación Clasificación axial DSM IV TR Eje I: Trastorno Ciclotímico Eje II: No presenta Trastorno de la Personalidad o Retraso Mental Eje III: No presenta enfermedades d médicas Eje IV: Problemas en el grupo primario de apoyo, social y relativos a la enseñanza. Eje V: 41

31 Clasificación Clasificación no axial DSM IV TR Trastorno Ciclotímico

32 Clasificación Clasificación por criterios DSM IV TR A. La paciente lleva presentando durante 2 años numerosos períodos de síntomas hipomaníacos (activación, conductas de riesgo, insomnio, euforia) y numerosos períodos de síntomas depresivos (apatía, anhedonia, sentimientos negativos, hipersomnia), que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor (ya que son inferiores a 2 semanas). B. La paciente no ha dejado de presentar los síntomas hipomaníacos y depresivos por un período superior a 2 meses. C. Durante los primeros 2 años de la alteración, la paciente no ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.

33 Clasificación D. Tras la evaluación de la paciente se descarta la presencia de un trastorno esquizoafectivo y la superposición a una esquizofrenia, a un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. E. La paciente no consume sustancias ni padece enfermedades médicas que expliquen los síntomas. F. La paciente ha visto deterioradas sus amistades, las relaciones familiares y los estudios.

34 Clasificación Clasificación axial CIE 10 Eje I: Ciclotimia. i Eje II: No presenta. Eje III: Problemas sociales, familiares y académicos.

35 Clasificación Clasificación no axial CIE 10 y Clasificación no axial CIE 9 MC F34.0 y [301.13]

36 Clasificación Clasificación por criterios CIE 10 A. La paciente presenta inestabilidad del estado de ánimo [con síntomas hipomaníacos (actividad, euforia, insomnio, falta de apetito ) y depresivos (sentimientos negativos, baja autoestima, hipersomnia, apatía )] desde hace 2 años. B. Ninguna de las manifestaciones de la paciente de depresión o hipomanía durante este período de 2 años ha sido lo suficientemente severa o prolongada como para cumplir criterios de episodio maníaco o episodio depresivo (moderado o grave). Tampoco se han producido episodios de manía o depresión antes, ni se han desarrollado después de un período de inestabilidad persistente del estado de ánimo. C. En los períodos de depresión se han presentado los siguientes: Se siente cansada y sin ganas de hacer nada (falta de energía y actividad). Sueño excesivo (hipersomnia). Siente que no vale para nada y que se merece que se enfaden con ella (baja autoestima). No es capaz de concentrarse para estudiar (disminución de la concentración). No sale con sus amigos ni realiza a actividades sociales (aislamiento a social). No le apetece hacer nada (desinterés por actividades placenteras).

37 Clasificación D. En los períodos de elevación del estado del ánimo, se han presentado los siguientes: Aumento de la energía y de planes y actividades Sueño de 3 4h Grandiosidad, alta autoestima Acercamiento a gente desconocida, contactos sociales Verborrea Especificar: Inicio precoz

38 Tratamiento La ciclotimia es un trastorno del estado del ánimo que requiere un tratamiento psicofarmacológico para estabilizar los cambios de humor. Este tipo de trastorno puede afectar a muchas áreas del individuo, por lo que el abordaje ha de ser multimodal. Tratamiento: Debido a su curso crónico, podemos establecer una aproximación de 20 sesiones pero siempre dependerá del paciente, 1h de duración. Fase 1. Psicoeducación y establecimiento de objetivos. Fase 2. Terapia Cognitivo Conductual (hh sociales y mejora de síntomas depresivos). Fase 3. Terapia Interpersonal de Ritmo Social Fase 4. Seguimiento y Prevención.

39 Psicofarmacología Estabilizadores del humor: El litio ha sido ampliamente utilizado como un estabilizador del estado de ánimo, a pesar de sus numerosos efectos secundarios. Los medicamentos anticonvulsivos, también se utilizan para prevenir cambios de humor. Antipsicóticos: Tales como la olanzapina (Zyprexa) y la risperidona (Risperdal). Ansiolíticos: Los medicamentos ansiolíticos, como las benzodiazepinas, pueden ayudar a mejorar el sueño. Antidepresivos: El uso de antidepresivos para la ciclotimia no suele ser recomendable, a menos que estén combinados con un estabilizador del estado de ánimo o con antipsicóticos. Al igual que con el trastorno bipolar I o II, tomar antidepresivos solos puede desencadenar episodios maníacos potencialmente peligrosos.

40 Fase 1: Psicoeducación y Objetivos La psicoeducación se basa en la información que se le transmite al paciente acerca de su trastorno/síndrome/alteración. El conocimiento en profundidad de lo que le ocurre obtiene efectos muy beneficiosos en la terapia. Una adecuada conciencia de la enfermedad ayudará a la paciente no sólo a involucrarse en la terapia para mejorar su calidad de vida, sino a comprender la necesidad de seguir un tratamiento médico para estabilizar su estado de ánimo. Por tanto, es importante ofrecerle información acerca de su trastorno y de los objetivos que nos planteamos en la terapia. Objetivos del tratamiento: adherencia al tratamiento, conciencia de enfermedad, mejora de habilidades sociales, eliminar conductas disruptivas, reducir síntomas (en la medida de lo posible) y evitar recaídas.

41 Fase 1: Psicoeducación y Objetivos Un factor que nos interesa recalcar es la probabilidad de desarrollar un Trastorno Bipolar I/ Trastorno Bipolar II. Por este motivo, es esencial enseñar a la paciente a conocerse, a valorar los procesos de cambio que su organismo sufre y prevenir. Si conseguimos que la paciente advierta que está iniciando un episodio maníaco o depresivo, conseguiremos que ella misma actúe, llamando a su médico, tomando medicación, etc.

42 Fase 2. Terapia cognitivo conductual ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES:

43 Fase 2. Terapia Cognitivo Conductual Entrenamiento en Habilidades Sociales: Importante para desarrollar patrones de conducta flexibles y variados en vez de los propios desadaptados y rígidos. Consiste en aprender conductas apropiadas ante determinadas situaciones de la vida real mediante modelado, reforzamiento positivo, evaluación de la situación Reducción de la ansiedad: Aunque esto se suele conseguir de forma indirecta, podemos apoyarlo con técnicas de respiración y/o relajación que reduzcan los niveles de estrés en situaciones sociales. Reestructuración Cognitiva: Mediante Diálogo Socrático, que ayudará a identificar las creencias erróneas que puedan estar influyendo en los comportamientos desadaptativos de la paciente; o Parada de pensamiento para los pensamientos intrusivos que puedan aparecer. Favorable en su mayoría en los estados depresivos de la paciente.

44 Fase 2. Terapia Cognitivo Conductual Entrenamiento en Solución de Problemas: El proceso de solución de problemas está determinado principalmente por dos procesos parcialmente independientes: la orientación al problema (percepción del individuo) y el estilo de solución de problemas (racional, impulsivo descuidado, evitador). Fases: 1. Entrenamiento en orientación al problema (asegurarnos de que las creencias y percepciones del paciente son las correctas para afrontar los acontecimientos). 2. Entrenamiento en definición y formulación del problema (características objetivas). 3. Entrenamiento en generación de alternativas.

45 Fase 3. Terapia interpersonal del ritmo social Fue desarrollada por la Doctora Ellen Frank y sus colaboradores en la Universidad de Pittsburgh (EEUU). Este tipo de terapia ayudaráalapacienteaadministrar a a administrar las rutinas diarias (incluyendo el horario de sueño, alterado en su trastorno), a mejorar las relaciones y a desarrollar mejores habilidades de comunicación para que los problemas interpersonales no interrumpan las rutinas. Ayuda a los pacientes a entender cómo los cambios en las rutinas diarias y la calidad de sus relaciones sociales y su papel social, puede afectar su estado de ánimo. Después de identificar las situaciones que pueden desencadenar manía o depresión, los terapeutas enseñan a los individuos a manejar mejor situaciones de estrés y mantener relaciones positivas (como anteriormente citamos). Se emplean los llamados Marcadores Sociales de Tiempo : La paciente deberá llevar unas anotaciones sobre cuándo realizar actividades específicas para establecer rutinas, y a la vez valorar su estado de ánimo.

46 Fase 4. Seguimiento y Prevención Retest: Escala de depresión de Hamilton: Puntuación 11 (depresión menor). Escala para la Valoración de Manía: Puntuación 5 (Manía cuestionable). Escala de Desesperanza de Beck: Puntuación 2 (No existe riesgo suicida). ( g ) Apoyo familiar: Es importante establecer pautas de apoyo Apoyo familiar: Es importante establecer pautas de apoyo familiar para que entiendan el trastorno (psicoeducación) y apoyen a la paciente, colaborando así en el proceso de evitación de recaídas y manteniendo la adherencia al tratamiento.

47 Fase 4. Seguimiento y Prevención Realizaremos un seguimiento periódico para evitar recaídas: A la semana Al mes A los 6 meses Al año