Paciente de 52 años con alteraciones bioquímicas no esperadas. Error del laboratorio?. Servicio de Bioquímica Clínica

Transcripción

1 Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces Paciente de 52 años con alteraciones bioquímicas no esperadas. Error del laboratorio?. Servicio de Bioquímica Clínica Cruces, 21 de enero de 2008

2 Historia Exploración Otras pruebas 1200 Peticionarios potenciales Problema clínico Decisión Protocolos Guías Ayudas Tecnología Información Recepción Interpretación Extractores potenciales Pruebas diferentes Peticiones/día Pacientes/día Tubos/día Pruebas/día Informes/día Petición Obtención Transporte Revisión, Análisis, CC, Validación Informe FASE PREANALITICA FASE ANALITICA F. POSTANALITICA

3 Fuentes de error Problema clínico Decisión errónea Petición inadecuada Formación Comunicación Automatización Control de calidad Error de interpretación Pérdida o extravío Mala cumplimentación Identificación incorrecta Sin datos clínicos Paciente mal preparado Extracción incorrecta Cantidad incorrecta Contenedor incorrecto Identificación incorrecta Transporte inadecuado Conservación incorrecta Error analítico Interferencias Error burocrático Petición Obtención Transporte Revisión, Análisis, CC, Validación Informe FASE PREANALITICA FASE ANALITICA F. POSTANALITICA 70% 15% 15%

4 Protocolos Guías Ayudas Tecnología Información Petición Petición FASE PREANALITICA

5 Petición Es un elemento clave y de su calidad va a depender el proceso entero. Principales problemas Cumplimentación mejorable (lectora) A veces indiscriminada Protocolización Información clínica (30%) Implantación de la petición electrónica Futuro Petición electrónica, asistida y protocolizada

6 Obtención Obtención FASE PREANALITICA

7 Obtención de la muestra Es otro de los pasos críticos que condicionan el resto del proceso Preparación del paciente Variables preanalíticas Condiciones generales Condiciones específicas Extracción Técnica Contenedor Condiciones Identificación

8 Hemólisis in vitro Destrucción in vitro de los hematíes liberando su contenido en el plasma Es uno de los problemas más frecuentes en el laboratorio CAUSAS Extracción desde una vía Calibre de la vena y trauma de la misma Calibre inadecuado de la aguja Maniobras con la aguja una vez pinchado el paciente Conexión floja (aguja/jeringa o aguja/porta tubos) Solución desinfectante Sitio de punción (cuánto más periférico, mayor riesgo) Tubos mal llenados Transferir sangre de una jeringa a un tubo vacío con presión Mala homogeneización de los tubos Transporte en malas condiciones Centrifugación incorrecta

9 Hemólisis in vitro La interferencia se relaciona con el grado de lisis de los hematíes y por los métodos analíticos ANALITO INTERF. Potasio ++++ LDH ++++ AST/GOT ++++ Folato ++++ Magnesio ++ Fosfato ++ Creatinina -- CK-MB ++ Amonio ++ NSE +++ AFP ++ Bilirrubina ++ CPK ++ Urea ++

10 Hemólisis en peticiones urgentes C.VASCULAR HEMATOLOGIA U. CIRUGIA HEPATICA GINECOLOGIA ONCOLOGIA MEDICA C.CARDIOVASCULAR C.TORACICA MEDICINA INTENSIVA NEFROLOGIA ANESTESIA REANIMACION ENDOCRINOLOGIA OBSTETRICIA C.PLASTICA-G.QUEMADOS C.GENERAL B TRAUMAT.I URGENCIAS MATERNIDAD NEUMOLOGIA PEDIATRIA CUIDADOS INTENS CARDIOLOGIA UROLOGIA HOSPITAL DE GORLIZ ONCOLOGIA INFANTIL C.GENERAL A M.INTERNA URGENCIAS DE O.R.L. URGENCIAS DE NEUROCIRUGIA URGENCIAS PSIQUIATRÍA UNIDAD CORONARIA GASTROENTEROLOGIA NEUROLOGIA URGENCIAS MEDICO-QUIRURGI URGENCIAS TRAUMATOLOGIA C.CARDIACA PEDIATRIA GENERAL URGENCIAS PEDIATRIA UNIDAD NEONATAL >500 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

11 Transporte FASE PREANALITICA Transporte

12 Transporte Temperatura Tiempo Centrifugación Luz Vibración y agitación Conservantes Concentración (µg/dl) Incremento de NH3 a 25 ºC Tiempo (min.) Consultar página web

13 Fase analítica Revisión, Análisis, CC, Validación FASE ANALITICA

14 Fase analítica Realización de la determinación analítica Se revisan y descartan posibles fuentes de errores. Control de Calidad Imprecisión Inexactitud Resultados eficientes Repetitibilidad Reproductibilidad

15 Interferencia Error sistemático producido por un componente de una muestra, distinto del componente que se desea determinar. La magnitud del efecto depende de la concentración o cantidad de interferente, pero no necesariamente de una forma directamente proporcional. Es una de las principales fuentes de resultados no esperados.

16 Tipos Endógenas Substancias que interfieren en los métodos analíticos Hemólisis (Hb) Bilirrubina Lipemia Hiperproteinemia Autoanticuerpos en los métodos inmunoquímicos Anticuerpos heterófilos (40%) Anticuerpos Anti-animal: HAMA (yatrogénicas o no) Anticuerpos polireactivos (FR) Macromoléculas Amilasa, CK, AST, Prolactina

17 Exógenas Tipos Aditivos en los tubos de extracción EDTA (lila) o citrato (azul): Quelantes del Ca, Mg o Zn enzimas dependientes de estos iones. Heparina (verde): Inhibe la DNA polimerasa en las técnicas moleculares. Fármacos Oxidantes o reductores Acido Ascórbico Color o turbidez de la muestra Análisis de orina con tiras reactivas Reacción en la metódica Nitrofurantoína Contrastes Gadolinium

18 Tipos Efecto prozona Exceso de Anticuerpo Zona de equivalencia Exceso de Antígeno Determinación: Ca 19.9, α-fetoproteína, CEA

19 Paciente de 52 años Varón de 52 años que acude a urgencias por dolor precordial. AP: HTA, Angor de esfuerzo en tratamiento. El paciente relata que hace un mes y medio presentó un cuadro de disuria que fue tratado con antibióticos. (Urocultivo: E. coli) Desde hace un mes relata un cuadro de dolor lumbar sordo irradiado en costado izquierdo que se alivia con AINES. Además desde entonces presenta disnea, pérdida de peso y nicturia. Pruebas complementarias ECG y RX de tórax sin alteración Pruebas de Laboratorio CK: 214 U/L CK-MB: 420 U/L Troponina T: 8,7 ng/ml Monitorización de marcadores cardiacos Horas CK CK-MB Troponina T , , , ,5

20 h h

21 Paciente de 52 años Se han observado dos tipos de interfencias: Macroenzima: Macro-CK tipo 2 Presencia de formas oligoméricas de la enzima de mayor peso molecular que la misma. Esta presencia es asociada a una neoplasia. Anticuerpos heterófilos: Troponina T Inducidos por Escherichia Coli Diagnóstico: NEOPLASIA DE PRÓSTATA

22 Conclusiones Ante cualquier resultado inesperado Comprobación del resultado. Repetición. Comparación con resultados anteriores. Revisión de los datos clínicos. Realización otras determinaciones y analizar la correlación con el resultado no esperado y los datos clínicos.

23 Recepción Interpretación F. postanalítica Informe F. POSTANALITICA

24 Interpretación de un resultado Es normal? Es patológico? Hay un aumento o disminución significativa respecto a otro resultado? Es compatible con los datos clínicos?

25 Valores de referencia Valores de referencia poblacionales Valores propuestos por comités o grupos de expertos Valores basados en los resultados Resultados previos obtenidos en el individuo

26 Valores de referencia poblacionales Obtención. Según normas de la IFCC En una determinada población referencia Con un determinado método Incluye al 95% de personas sanas 5% población sana valores fuera rango Probabilidad de un resultado alterado: 1- (0,95%) n Si hacemos 5 pruebas 23% prob. resultado fuera rango Si hacemos 10 pruebas 40% prob. resultado fuera rango

27 Factores a tener en cuenta al interpretar un resultado Variación analítica Variación biológica intra-individual inter-individual Diferencia crítica Indice de individualidad

28 Variación analítica Es la precisión que tiene el método utilizado para la determinación analítica. Para que el método sea adecuado debe de ser inferior a la mitad de la variación biológica intraindividual. Si el Cva < 0.5CVi, no se añade mas de un 12% de variabilidad.

29 Variación de un resultado 50 Aumento de Variabilidad del Resultado (%) 40 25% Mínimo 20 12% 3% 0.5 Deseable Óptimo CVA / CVB Intraindividuo

30 Variación biológica VB = VB inter-individual + VB intra-individual VB inter-individual Diferentes personas sanas presentan diferentes características fisiológicas. VB inter-individual + V. analítica Rangos de Referencia

31 Variación biológica intra-individual Es la responsable de que en un individuo no se observe el mismo valor de una magnitud a lo largo del tiempo. Es el factor MAS importante a la hora de decidir si los datos analíticos reflejan que una persona ha mejorado o empeorado.

32 Variación biológica Ciclo vital Periodo neonatal Infancia Pubertad Edad adulta Vejez

33

34 Variación biológica Ritmo Circadiano Cortisol Prolactina Ritmo Mensual FSH LH Ritmos Estacionales Vitamina D

35 Variación biológica intra-individual Parámetro Jóvenes Mayores Sodio Potasio Cloruro Urea Creatinina Calcio Colesterol Proteínas Albúmina Tabla. Vbi de parámetros séricos en jóvenes y mayores (%CV) Parámetro Australia Escocia España Sodio Creatinina Calcio , Fosfato Tabla. Vbi de parámetros urinarios en diferentes países (%CV)

36 Utilidad de la variación biológica Especificaciones de la calidad. Elección de prueba adecuada para diagnóstico. Evaluar la utilidad de los valores de referencia. Evaluar el significado de los cambios en los resultados seriados.

37 Varón 52 años Analítica 1ª VR 2ª Sodio 144 ( ) 142 Potasio 4.6 (3.5-5) 4.4 Colesterol 330 < Calcio 10 ( ) 9.6 Glucosa 100 (65-110) 110

38 Diferencia crítica (VRC) - La diferencia entre las determinaciones es 11.8% Fórmula: VRC=2x 1/2 *Z*(Cva 2 +Cvi 2 ) 1/2 - Para un cambio significativo (95%) 17.8%

39 Diferencia crítica Prueba VB intra CV Analit Dc (%) Glucosa Colesterol Hierro Sodio Glucosa 1ª = 100 Glucosa 2ª = 110 Dif. 10% Dc = 14% (100) ;

40 VRC Calculo del VRC del PSAt CVa nivel bajo de nuestro laboratorio: 3.69% Z= 1.64 para un lado VRC = 2 1/2 * 1.64* ( ) 1/2 = 42.84% Paciente con 1.5 µg/l de PSAt Aplicando el VRC, se considera un cambio significativo (probabilidad 95%) si sube mas de 2.1 µg/l El tener la imprecisión dentro de los límites deseables es importante al utilizar los valores de referencia al cambio para ver recurrencia, respuesta a la terapia o progresión de la enfermedad, teniendo las pruebas un adecuado grado de sensibilidad y especificidad y mejorando su utilidad clínica

41 Baja VB intra Creat Alta VB inter Hierro Alta VB intra Baja VB inter

42 Indice de Individualidad I.I.= CV intra + CVa CV inter 0,6 1,4 Si I.I. < 0,6 (CV inter >>> CV intra) Variaciones grupo enmascaran las personales No útil para diagnóstico Si I.I. > 1,4 (CV inter <<< CV intra) Rango referencia estrecho Falsos positivos

43 Dif.Crítica / I.Individualidad CTX = 150 > %(150) > 204 FAT Fosfatasa ácida Total B-CTX Beta-Crosslaps FAO Fosfatasa ácida ósea HIP Hidroxiprolina PINP Propétidos N-terminales del Procolágeno NTX Telopéptidos N-Terminales Procolágeno1

44 CONCLUSIONES Petición indiscriminada aumenta la probabilidad de resultados patológicos. La protocolización mejora la capacidad diagnóstica y reduce costes. La monitorización se ha de realizar teniendo en cuenta la VB y la VA. Los valores de referencia poblacionales no son la Biblia. Consultar web laboratorio:

45 Entonces... VARIABILIDAD ANALÍTICA TRANSFERIBILIDAD TRAZABILIDAD VARIABILIDAD BIOLÓGICA?

46 CONSULTAR AL ESPECIALISTA DEL LABORATORIO CLINICO