MANUEL ROMÁN JIMÉNEZ

Transcripción

1 ORTODONCIA LINGUAL MANUEL ROMÁN JIMÉNEZ

2 INDICE RESUMEN INTRODUCCIÓN HISTORIA CARACTERÍSTICAS VENTAJAS Y DESVANTAJAS DEL TRATAMIENTO LINGUAL SELECCIÓN DEL PACIENTE TÉCNICA CONSIDERACIONES ESPECIALES Y DIÁGNOSTICAS CONFORT DEL PACIENTE INSTRUMENTAL A. BRACKETS B. BANDAS C. ALICATES, ARCOS Y LIGADURAS PAUTAS CLINICAS A. PROTOCOLO DE 10 PASOS PARA LA PREPARACIÓN DE LA BOCA B. POSICIONAMIENTO DE BRACKETS C. TÉCNICA DE CEMENTADO INDIRECTO D. CONFECCIÓN DE LA CUBETA DE TRANSFERENCIA E. PASOS PARA CEMENTADO INDIRECTO TRATAMIENTOS RETENCIÓN CLAVES PARA EL ÉXITO CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFIA

3 RESUMEN El objetivo de este trabajo es hacer una introducción a la Ortodoncía Lingual desde diferentes puntos de vista: historia, estética, cementado, posicionamiento de brackets, instrumental, biomecánica de los brackets, dificultades para el paciente y para el ortodoncista, limitaciones del tratamiento ortodóncico lingual. Palabras clave: Ortodoncia lingual, ortodoncia estética invisible ABSTRACT The aim of this article is to make an introduction to the Lingual Orthodontics from different points of view: history, aesthetics, bonding, bracket s placement, instrumental, bracket s biomechanics, difficulties for the patients and for the orthodontists, limitations of the treatment. Key words: Lingual orthodontics, invisible aesthetics orhtodontics 1.INTRODUCCION La Ortodoncia lingual es una técnica de aparatología multibrackets para la corrección de las malposiciones dentales. La diferencia con respecto al tratamiento tradicional es que los aparatos se colocan en la cara interna del diente utilizando la cara lingual o palatina como superficie de cementado del bracket. La principal ventaja de esta técnica es la estética, sin embargo las dificultades técnicas de esta aparatología, las limitaciones biomecánicas y la falta de formación por parte de los profesionales han influido en su escasa utilización. No obstante, el incremento de la demanda de tratamiento ortodóntico por parte del paciente adulto está contribuyendo a un mayor auge y desarrollo de la aparatologia lingual, la cual se presenta como una alternativa muy válida a la técnica vestibular. 3

4 2. HISTORIA A unque no podemos hablar de ortodoncia lingual propiamente dicha hasta hace unos 30 años, los intentos de hacer invisible la ortodoncia vienen de mucho más atrás. Ya en 1726 Pierre Fauchard indicaba la posibilidad de usar su bandelette no solo por vestibular, sino también por lingual 1. Hacia 1841 Pierre Joachim Lefoulon diseñó el primer arco lingual conocido para producir expansión transversal 2. Otros muchos autores como Angle, Nance, Wilson, etc. han utilizado su aparatología por lingual o palatino. Pero no fue hasta mediados de los setenta donde comenzaron los tratamientos ortodóncicos con brackets cementados a la cara lingual de los dientes. En Estados Unidos un californiano, el Dr. Craven Kurz aplicó unos brackets vestibulares de plástico de Lee Fisher para corregir un apiñamiento mandibular a una actriz de cine, obteniendo la patente el 15 de noviembre de Dos años mas tarde, en 1978, una empresa suministradora de aparatología ortodoncica, ORMCO, aceptó trabajar conjuntamente con Kurz para mejorar este sistema creando un arco de canto lingual que se distribuyó en La firma patrocinó el estudio biomecánico y diseño inicial de los brackets linguales, reclutando Arco lingual de Lefouolon asimismo para su ensayo clínico sobre pacientes a un grupo de notables ortodoncistas denominado Task Force (fuerza de choque) formado por los Dres. Craven Kurz, John Courtney Gorman, Bob Smith, Richard G. Alexander, C. Moody Alexander, James J. Hilgers y Bob Scholtz, quienes fueron publicando sus resultados en el Journal Clinical Orthodontics y posteriormente presentaron la nueva técnica en Europa en una jornada divulgativa en Ginebra. Craven Kurz continuó con el desarrollo de este brackets que actualmente se encuentra en su 7ª generación 3,4,5. Más o menos al mismo tiempo en Japón fue el Dr. Kinja Fujita 6, profesor de la Universidad Dental de Kanagawua quién describió una técnica desarrollada con el mismo fin debido a que los pacientes que practicaban artes marciales presentaban frecuentemente lesiones en los labios. En 1978 publicó el primer trabajo en el Mundo sobre Ortodoncia Lingual en la revista de la Sociedad Japonesa de aparatología y materiales dentales. Los brackets superiores estaban provistos de ranura 4

5 vertical y los inferiores de ranura horizontal. Diseñó su propio bracket lingual que hoy día sigue usándose. A él debemos el actual diseño de los arcos linguales en forma de seta 6. Un nuevo diseño de bracket fue dado a conocer al publicarse las conclusiones sobre 55 casos tratados por el Dr. Vicent Kelly junto con Unitek en Al mismo tiempo el ortodoncista Stephen Paige publicó una técnica mediante la utilización de brackets de Beggs adaptados y adheridos con la técnica de Unitek. Mas adelante la casa Forestadent ideó un backet tipo Begg modificado para lingual con la particularidad de que un sistema de cierre para mantener el alambre en la ranura sustituyendo el pin de la esta técnica que además podía convertirse también en bracket de arco de canto mediante un dispositivo denominado edgewise adaptor, esta modificación de la técnica también es conocida como mecánica de Ronchin 1,7. Durante los últimos veinte años se han descrito multitud de técnicas y modificaciones de la mecánica convencional para adaptar los elementos de la técnica vestibular a la técnica lingual. Las sucesivas generaciones de brackets linguales de Kurz han ido evolucionando desde su primera generación allá por 1976 hasta su séptima generación desarrollada en 1990 que sigue usándose hoy día. En la actualidad podemos encontrar fundamentalmente 3 grupos como opciones biomecánicas: Un primer grupo que se refiere a los fundamentos de la biomecánica propuesta por Fujita, compartida por los Dres. Hong y Sohn que propusieron una serie de modificaciones en 1999 o el Dr. Creekmore con unos brackets denominados Conceal 8. Un segundo grupo derivado de la técnica de Begg y que utiliza fundamentalmente modificaciones y prescipciones de la técnica de Paigge y el grupo proveniente de los estudios de Kurz y de la Task Force utilizando el arco de canto clasico adaptado a lingual. 5

6 3. CARACTERÍSTICAS La característica principal de esta técnica es sin duda alguna la estética. Trata de logar una ortodoncia totalmente invisible y no de camuflar los aparatos convencionales como podrían ser los brackets labiales de cerámica o los alambres revestidos de teflón. Aunque hay autores como Canut 5 que opinan que la estética no debe primar sobre los requerimientos prioritarios tales como el control tridimensional, reacción fisiológica ante las fuerzas aplicadas, eficacia, estabilidad y simplicidad del tratamiento, hay otros autores 9 que enfatizan la cualidad estética de esta técnica para motivar al paciente para tener una buena salud bucal bajo la forma de oclusión equilibrada y balanceada, con dientes alineados y nivelados para mejorar la higiene, trasmitir las fuerzas masticatorias correctamente, evitar lesiones de ATM, etc. es decir, aumentar la longevidad de los dientes. Para ello se basa en los siguientes conceptos: Uso de brackets linguales Uso de tubos molares de adhesión directa limitando las bandas a los casos con refuerzo de anclaje o por despegamientos, debe recubrirse la cara vestibular con composite Minimización del uso de brackets o botones en la cara vestibular. Se utilizan distintos tipos de ligaduras para la corrección de rotaciones, como la ligadura circunferencial de Scott y otros métodos para el control de las rotaciones durante los movimientos mesiodistales (ligadura circunferencial de Takemoto) 6

7 Limitación del uso de elásticos a las fases finales Uso de dientes de resina para cubrir las brechas. Se irán recortando Limitación de aparatos extraorales Minimización del tiempo de tratamiento con brackets linguales, mediante el uso de preaparatos de expansión y distalización Minimización del tiempo de tratamiento por la reducción del tiempo final de ajuste mediante la individualización de la prescripción al posicionar los brackets en el modelo y el posterior cementado indirecto El uso de brackets en la cara lingual de los dientes provoca que los posibles efectos secundarios de descalcificación, caries o manchas solo se podrían producir en la cara lingual de los dientes La evaluación estética del paciente es mucho más exacta sin brackets que distorsionen o impidan la visión directa de los dientes o modifiquen la posición de los labios Contrarresta los efectos del envejecimiento tales como disminución de la dimensión vertical y hundimiento de la cara caras de miguel angel en comparación con el análisis de belleza contemporáneo 7

8 4. VENTAJAS Y DESVANTAJAS DEL TTO LINGUAL Indudablemente como todo tratamiento tiene sus pros y sus contras. Estos han ido cambiando y evolucionando a lo largo de los años Ventajas del tratamiento lingual Numerosos son los autores que nos muestran las ventajas el tratamiento lingual, pero podemos destacar bajo el punto de vista de Echarri 4 las siguientes: Estética En caso de presentarse descalcificación, se presentaría en la cara lingual del diente En caso de presentarse hipertrofia gingival, se presentaría en la cara lingual No se distorsiona el contorno labial Cubre la demanda de tratamiento del paciente que no acepta técnica vestibular Mejores condiciones biomecánicas en algunos casos como protrusión (los arcos deben presionar los dientes en vez de traccionarlos), mordidas profundas, extrusión de molares, expansión, movimientos mesio-distales y vestibulo-linguales de las piezas posteriores (debido al plano de mordida de los brackets de incisivos superiores) Facilita la evaluación estética dental y facial Desventajas del tratamiento lingual El tiempo de tratamiento es levemente mayor El tiempo de sillón es mayor, dependiendo de la práctica Se necesitan instrumentos especiales Es necesario dominar la técnica de cementado indirecto El control de las rotaciones es más difícil Se debe controlar la rotación mandibular Es más caro El profesional necesita recibir un entrenamiento especializado El paciente sufre algunas molestias durante el primer periodo de tratamiento: molestias en la lengua, dificultades de pronunciación, deglución y masticación. Estas molestias suelen desaparecer en unas 3 semanas 8

9 5. SELECCIÓN DEL PACIENTE Es muy importante seleccionar adecuadamente al paciente, especialmente en los primeros casos. En general, cualquier caso que se pueda tratar con ortodoncia vestibular, también puede ser tratado con ortodoncia lingual, por lo que no existe el caso que no se pueda corregir con ortodoncia lingual 10,11 ; pero hay pacientes que preferiblemente no se deben tratar con brackets linguales. Los casos idóneos para comenzar son: Casos favorables a) Casos con apiñamientos leves de la zona anterior (incisico-canino) y con mordida profunda anterior b) Caras linguales largas, lisias, uniformes y sin restauraciones o prótesis fijas c) Buen estado gingival y periodontal d) Paciente Clase I o Clase II división 2ª e) Pacientes mesofacial y braquifacial moderado f) Sobrecarga de las articulaciones temporo-mandibulares g) Paciente colaborador Casos desfavorables o difíciles para comenzar a) Paciente dolicofacial b) Limitación de apaertura (trismus) o apertura bucal limitada c) Patologías musculares de cuello o vértebras cervicales que impidan al paciente permanecer con la cabeza extendida d) Casos de máximo anclaje e) Caras linguales cortas o anfractuosas f) Presencia de restauraciones o coronas múltiples g) Presencia de rotaciones multiples h) Paciente poco colaborador 9

10 6. TÉCNICA La técnica de ortodoncia estética invisible incluye los siguientes conceptos 12 : La utilización de brackets linguales, cementados a la cara interna de los dientes. La utilización de tubos de adhesión directa en primeros y segundos molares, limitando el uso de bandas a los casos con refuerzo de anclaje mesio-distal o vertical o a sucesivos despegamientos. En casos en que estén indicadas las bandas, se recubren por vestibular con carillas estéticas de composite. La minimización del uso de brackets o botones en la cara vestibular. Se utilizan distintos tipos de ligaduras para la corrección de rotaciones, como la ligadura circunferencial de Scott y otros métodos para el control de las rotaciones durante los movimientos mesio-distales (ligadura circunferencial de Takemoto, toe-out, etc.). La minimización del uso de elásticos intermaxilares, limitándolos sólo a la fase de terminación. La utilización de dientes provisionales de resina para cubrir los espacios de extracción. Los provisionales se deberán ir recortando a medida que se cierran los espacios. La minimización o exclusión del uso de aparatos extraorales para refuerzo de anclaje. La minimización del tiempo de tratamiento con brackets linguales, mediante la utilización de pre-aparatos de expansión/disyunción, distalización o la técnica de cementado progresivo. La minimización del tiempo de tratamiento por la reducción del tiempo final de ajuste mediante la individualización de la prescripción al posicionar los brackets en el modelo y el ulterior cementado indirecto. La utilización de brackets en la cara lingual de los dientes provoca que los posibles efectos secundarios de descalcificación, caries o manchas sólo se podrían producir en la cara lingual de los dientes. La evaluación estética del paciente es mucho más exacta sin brackets que distorsionen o impidan la visión directa de los dientes o modifiquen la posición de los labios. 10

11 7. CONSIDERACIONES ESPECIALES Y DIÁGNOSTICAS Por otra parte el paciente de técnica lingual, generalmente el adulto, requiere algunas consideraciones especiales 10,12,13 : Este paciente prefiere ser atendido en un gabinete privado y no en una sala con varios sillones donde coincida con otros pacientes. (Privacidad) Es un tipo de paciente que requiere muchas explicaciones, por lo que se prolonga el tiempo de visita, y se debería disponer de información escrita en forma de trípticos o página web, etc. Hay factores que complican la mecánica, por ejemplo: fundas, ausencia de dientes, complicaciones en la ATM, problemas periodontales, etc.; las activaciones de los arcos deben ser más graduales ya que son pacientes con una baja resistencia al dolor. Son pacientes con un altísimo nivel de exigencia en el acabado del caso y/o tener expectaciones no realistas. Pueden interponer reclamaciones legales si no recibe lo que se le prometió El adulto se preocupa mucho por el tiempo, por la economía y por cómo el tratamiento afectará a su estilo de vida y a su trabajo diario Se les debe proveer del material necesario para su higiene y cuidado (cepillos especiales, irrigadores bucales, cera, silicona de protección) Se les debe dirigir a centros especializados tanto para urgencias o para sus desplazamientos laborales o de vacaciones. 11

12 Consideraciones Diagnósticas Se debe tener presente una serie de consideraciones a la hora de diagnosticar y plantear un tratamiento de Ortodoncia Lingual. Según Echarri 10 se pueden clasificar en: Generales Periodontales y Gingivales: En Ortodoncia Lingual la higiene es más complicada 14 y por eso es mas frecuente encontrar inflamación. Dentales: coronas cortas, anatómicos (ej. tubérculo de Caravelli), apiñamiento, multiples rotaciones, etc. Las coronas y obturaciones presentes dificultan la adhesión Discrepancia dento-alveolar negatitiva. Son muy utilizados el stripping y la protrusión. Problema vertical: pacientes dólico y tercio inferior de la cara aumentado. Problema antero-posterior: Mordidas abierta anterior y resalte mayor a 3 mm Para los problema transversales, haremos expansión antes de cementar los brackets Casos Quirúrgicos, cada vez son más compatibles con la ortodoncia lingual Plano de mordida ejercido por los brackets Kurz de 7ª generación 12

13 8. CONFORT DEL PACIENTE A continuación se citan una Para un mayor confort del paciente portador de este tipo de aparatología Echarri 15 recomienda seguir las siguientes pautas durante el tratamiento: Darle la máxima información al paciente. Proporcionar e informar de un servicio de urgencias 24 horas, 365 días. Conferir una máxima estética. Cubrir con composite las bandas por vestibular y pónticos para los espacios edentulos de extracción. Facilitar el utillaje de higiene. No cementar las dos arcadas en la misma visita. Doblez distal de todos los arcos. Protección directa, para protegerse de úlceras podemos darle por ejemplo, cera. Protectores blandos. Para aislar la lengua de los brackets Protección directa sobre un bracket. Fotopolimerizamos diferentes productos sobre éste. Arch-sleeve para proteger el arco en áreas desdentadas: recubrimiento de latex para el arco Build-ups molares: molares con composite para equilibrar la oclusión Cementado progresivo. No cementar todos los brackets en la primera visita. Excelencia de técnica de cementado. Debemos conseguir el mínimo de descementados. Arcos Ni-Ti Copper y TMA. Ejercen menor fuerza y son más confortables Mínima cantidad de asas posibles. Son una molestia para el paciente. Secuencia de arcos mínima. Menor cantidad de cambios de arcos para evitar sesiones largas. Mínima cantidad posible de aparatología vestibular(botones, etc.). Para optimizar la estética Mínima indicación posible de elásticos intermaxilares. Mejoramos la estética y se requiere menor colaboración del paciente Botón de silicona para cubrir el bracket 13

14 9. INSTRUMENTAL A continuación veremos el material más utilizado para la práctica de la ortodoncia lingual 9.A.BRACKETS Actualmente existen en el mercado numerosos brackets disponibles, y pueden clasificarse por la dirección del slot 16. El hecho de que en los últimos años se hayan presentado nuevos brackets y un nuevo sistema de bracket hecho a medida 17,18 que se empezará a comercializar próximamente, demuestra el auge que está teniendo la técnica y el interés que está despertando en estas compañías. nuevo sistema de bracket hecho a medida Slot Horizontal Kurz 7ª generación (ORMCO) 3 Takemoto-Scuzzo: LSW 5ª generación 19 Slot Horizontal, vertical y accesorio (3 slots) Fujita (Citizen-Japón) 6 Slot Vertical Conceal II (Creekmore Enterprises) 8 T.O.P. Bracket (Lingualtechnik) 17,18 3D-NM (Forestadent) 20 Slot Mixto Evolution LT (Adenta): Vertical en anteriores y horizontal en posteriores. Stealth (American Orthodontics): Vertical en anteriores, horizontal en posteriores y accesorio en todos. 14

15 Para el diseño del bracket, Olmos 21 opina que es custionable la angulación de la ranura de la técnica de arco recto para que puedan adaptarse a las variaciones de la morfología de los dientes, por lo que hay que estudiar otros aspectos en el diseño como son: Tamaño Superficies no cortantes Una Técnica de cementado que permita la individualización del caso 9.B.BANDAS Baca y Echarri 22 recomiendan el uso de bandas tipo Hamula. Este tipo de bandas indicado para soporte de aparatos auxiliares y en casos de continuos despegamientos de tubos Banda hecha a media tipo Hamula con tope en mesial y distal 9.C.ALICATES, ARCOS Y LIGADURAS A continuación se describen algunos de los alicates especialmente diseñados para ser utilizados en la técnica lingual 23,24 : Alicate de Weingart o alicate utility a 90º diseñado por Kurz es muy útil para colocar el arco y cerrar los tubos de autocierre. Pinza mosquito a 90º diseñado por Kurz es muy útil para colocar las ligaduras elásticas y las cadenas elásticas. Pinza Mathews a 90º para ligaduras metálicas y ferulizaciones con alambre de ligaduras Alicate de corte de ligaduras a 45º. 15

16 Sonda a 45º, muy útil para retirar las ligaduras y cadenas elásticas. Instrumento Hinge-cap, indispensable para abrir los tubos de auto-cierre. Llave de Torque lingual del Dr. Creekmore para dirigir e insertar el arco y para activar el torque. Llave de Torque lingual del Dr. Echarri para dirigir e insertar el arco y para activar el torque. Alicate para sacar brackets de cementado directo (Figuras A y B) alicate (lingual) para sacar backets de cementado directo Demange 25 describe y clasifica los diferentes tipos de arcos que se comercializan para la práctica de la Ortodoncia Lingual en estándas: Respond, D-Rect, TMA, Stainless Steel; y en los de niquel titanio: Niti y Copper-Niti Autores como Echarri 24 describen varios tipos de ligaduras. los diferentes y más usuales tipos de ligaduras que se usan en la terapéutica lingual: ligaduras normales, a distancia, normal, doble over tie, doble, etc. además éstas podemos encontrarlas metálicas y elásticas Ligadura doble (doble over tie) 16

17 10. PAUTAS CLINICAS 10.A. PROTOCOLO DE 10 PASOS PARA LA PREPARACIÓN DE LA BOCA Echarri 33 propone un protocolo de 10 pasos para la preparación de la boca antes de proceder al posicionamiento de los brackets linguales. 1. Profilaxis dental, tratamiento gingival. 2. Impresiones primarias y modelos de estudio. 3. Comprobación del ajuste de los brackets linguales en el modelo. 4. Observación del modelo desde distal. 5. Remodelar las superficies linguales. 6. Pre-aparatos para distalizar, disyunción, anclaje, etc 7. Expansión inicial estratégica de la arcada. 8. Exodoncias, puentes estéticos, stripping y sección de puentes. 9. Build-up. 10. Cubetas individuales e impresiones primarias. 10.B. POSICIONAMIENTO DE BRACKETS El primer paso consistió en cementar los brackets directamente sobre las caras linguales o palatinas de los dientes, llegando algunas casas comerciales a diseñar y comercializar curiosas y originales pinzas y utensilios para dicho fin. Sin embargo pronto se vio que este procedimiento resultaba inapropiado por varias razones 1,26 : El área de trabajo se encuentra muy reducida, requiriendo además visión indirecta. El aislamiento resulta bastante problemático, principalmente en la arcada inferior Las caras linguales presentan una morfología accidentada y un alto grado de variabilidad 17

18 Los diferentes espesores labio-linguales de los dientes obligarían a realizar en los arcos un gran número de dobleces de primer orden para lograr un perfecto alineamiento Mayor imprecisión en la ubicación de los brackets por lingual según el ortodoncista Variaciones en las relaciones intermaxilares con los planos sagital y vertical Deficiencias mecánicas de los brackets Por todo ello se impuso la necesidad de adherir los brackets linguales a los dientes por medio de una técnica indirecta capaz de solventar estos problemas. Olmos 27 comenta que la mejor área para el cementado en dirección mesiodistal en todos los dientes es el centro del diente, y la mejor área de cementado en altura o dirección gingivooclusal dependerá de la anatomía de cada diente. Concluimos 16 que el posicionamiento de brackets en el modelo y la técnica de cementado indirecto (por cualquiera de las técnicas de laboratorio que veremos a continuación), utilizada rutinariamente en técnica lingual, permite obtener tanto una individualización de la prescripción según el caso y una verificación de esa prescripción una vez cementado, mucho mejor comparada con la técnica de cementado directo utilizada regularmente en técnica vestibular. 10.C. TÉCNICA DE CEMENTADO INDIRECTO Tras la justificación del cementado directo, Echarri 28,29 destaca que esta etapa del tratamiento es muy importante ya que permite un exacto posicionamiento de los brackets lo que además nos permite: Menor dobleces de compensación en los arcos de terminación Menor tiempo de sillón Menor tiempo de tratamiento Mejor calidad de terminación Disminución de la recidiva Existen numerosas formas de posicionar los brackets en el laboratorio, pero destacamos las 3 más tradicionales: 18

19 CLASS SYSTEM Este sistema fue desarrolado por ORMCO y el laboratorio Specialty Appliances. El Class System (Custom Lingual Appliance Set up Service), servicio de montaje de aparatos linguales realizado a medida consiste básicamente en los siguientes pasos 30,31 : Toma de modelos y montaje en articulador. Confección de modelos set-up (modelos con dientes de yeso o resina, zona alveolar de cera y base de yeso que permite mover los dientes) Correción de la maloclusión Se ajusta un arco lingual de plena talla (`018 x 025 ) al cual se le ligan los brackets linguales. Los posibles desajustes (gaps) entre los brackets y los dientes del modelo corregido se rellenan de composite, cofeccionándose así una base a medida para cada bracket. Se retira el arco y se traspasan los brackets uno a uno al modelo original de la maloclusión con llaves de resina o de godiva y allí se confecciona la cubeta de trasnferencia con que se cementa en la boca TARG UNIT La TARGT UNIT (Torque Angulation Reference Guide) es una máquina que fue desarrollada por la Task Force. Básicamente se utiliza un posicionador individual para cada diente que ubica la cara lingual del diente y luego se posiciona el bracket lingual directamente en el modelo de maloclusión. Nos permite cementar en el laboratorio los brackets a una distancia exacta del borde incisal de cada diente con respecto a un plano oclusal horizontal, a pesar de las variaciones anatómicas de las superficies linguales de los dientes3 31,32. 19

20 Este sistema presentaba alguna deficiencias como la falta de medición del espesor vestibulo-lingual y fue evolucionada a TARG UNIT II por Didier Fillión uniendo a la máquina original el AME (Aparato de medición de espesores) y el DALI (Diseño de Arcos Linguales Informatizados) que es un programa informático que partiendo de los valores obtenidos con el AME puede dibujar el arco lingual ideal SLOT MACHINE Fue diseñada por Thomas Creekmore 8 para el posicionamiento de sus propios brackets linguales CONCEAL de slot vertical. Orienta el slot del alambre en el bracket en relación con la superficie vestibular de cada diente en el modelo. Esta máquina ya dispone de accesorios para medición de altura y espesor vestibulo-lingual y fue adaptada para brackets de slot horizontal por Pablo Echarri. La ventaja de los sistemnas TARG y la Slot Machine es que no requieren un modelo de set-up y los brackets se adhieren directamente al modelo maloclusivo 31 mejorando la exactirud de la colocación de los brackets. Otra ventaja de la Slot Machine frente a la Targ Unit es que se puede modificar un solo parámetro (rotación, inclinación, torque) sin variar los demás parámetros 28,29 20

21 10.D. CONFECCIÓN DE LA CUBETA DE TRANSFERENCIA Las cubetas de trasferencia de los brackets para cementado indirecto se pueden realizar con 34 : Silicona opaca: Echarri 34 recomienda Optosil y Xantropren de Bayer porque el material utilizado para el cementado indirecto es de polimerización química junto con el uso del sistema SONDHI (3M). Silicona transparente: si se usa un cemento fotopolimerizable Termoplásticos: las cubetas termoplásticas son más fáciles de retirar pero no pueden ser reutilizadas en casos de despegamientos. Este es el método más efectivo y de mayor precisión para realizar un cementado indirecto 45. Sistemas de transferencia unitarios: requieren demasiado tiempo de sillón 10.E. PASOS PARA EL CEMENTADO INDIRECTO Los pasos utilizados por Echarri 43 para el cementado indirecto son los siguientes: Preparación de la cubeta. Una vez probada la cubeta en la boca del paciente se realiza: Arenado suave con oxido de aluminio de 50 micrones y 3 segundos por base de composite Se lava y se seca Se pincela con Plastic Primer Preparación del paciente: Profilaxis con pasta libre de aceite y fluor (Restore de casa Reliance). Lavado y secado. Aislamiento del campo con separador NOLA y rollos de algodón. 21

22 Arenado de las caras linguales con oxido de aluminio de 50 micrones (3 segundos por cara). Utilizar las terminaciones de Microetcher de la casa Danville Engeneering para evitar la volatilización del éxido de aluminio. Lavado y secado. Grabado con ácido ortofosfórico durante 30 segundos. Lavado de al menos de segundos por cara. Aplicación de Primer insensible a la humedad (Orthosolo de Ormco) Preparación de superficies especiales: Si la adhesión debe realizarse sobre una superficie que no sea esmalte, las siguientes superficies se tratan con arenado y Primer específico para ese material: Pocelana Metales Plásticos Cementado: Aplicación del líquido A sobre las bases de los brackets de la cubeta. Aplicación del líquido B sobre los dientes. El cemento utilizado es el Sondhi Indirect Bonding de Unitek. Se inserta la cubeta en la boca, normalmente fragmentada en tres partes. Mantener la cubeta bajo presión durante 5 minutos. Retiro de la cubeta intentando un movimiento horizontal a nivel de los brackets. 22

23 11. TRATAMIENTOS Debido a la gran diversidad y complejidad de los diversos tratamientos, no profundizaremos en el tema, pero daremos algunas pinceladas. En ortodoncia lingual se pueden utilizar cualquiera de los tratamientos realizados normalmente en ortodoncia vestibular 36,37,38 pero uno de los sistemas muy utilizados es el stripping. Autores como Carano 39 y Echarri 40,41 proponen casos en que se pueden realizar los tratamientos sin extracciones. Al mismo tiempo Favero 42 y Echarri 43 proponen otros casos en los que son necesarias las extracciones como en el ATT de Favero para el tratamiento de la clase II sin cooperación. Se puede combinar junto con cirugía para el tratamiento de dientes en infraoclusión RETENCIÓN La característica fundamental de la ortodoncia lingual es la estética, por lo que una vez terminado el tratamiento, en la retención, la estética debe de primar 3. Las opciones terapéuticas van desde retenedores de fibra óptica 45 hasta el Clear Aligner 46 pasando por carillas de porcelana 47 para la retención en mordidas profundas Clear Aligner. Obsérvese que el posicionador cubre los dientes y también la mucosa gingival. 23

24 15 CLAVES PARA EL ÉXITO Hace ya muchos años la Task Force (ver Historia en pág. 5) publicó un artículo titulado 12 Claves para el éxito en Ortodoncia Lingual. Hace ya bastantes años también, el Dr. Pablo Echarri publicó otro artículo 15 Claves para el éxito en la Ortodoncia Lingual, pero, teniendo en cuenta tanto la experiencia como los avances tecnológicos, éste último autor realiza una revisión y actualización de estas claves Selección del paciente 2. Motivación del paciente, entrenamiento del paciente, servicio de urgencias 3. Educación continuada del equipo: ortodoncista, asistente e higienista dental, técnico de laboratorio 4. Diagnóstico y plan de tratamiento. Individualización de protocolos 5. Selección de los brackets. Posicionamiento de los brackets. Individualización de la prescripción. Soldaje de precisión de los tubos 6. Preparación de la boca para los brackets linguales 7. Técnica de cementado. Técnica de recementado 8. Diseño de la forma de arcos 9. Secuencia de arcos: complete primero la ANR: alineación, nivelación y corrección de rotaciones 10. Secuencia de arcos: exprese completamente el torque y nivele completamente la curva de Spee antes de cerrar espacios 11. Secuencia de arcos: está contraindicado cerrar espacios o retruir incisivos con arcos ligeros 12. Aumentar el anclaje con miniimplantes 13. Secuencia de arcos: terminación y detallado 14. Utilizar preaparatos como expansores, disyuntores, distalizadores, etc. para minimizar el tiempo de tratamiento con los brackets linguales 15. Considere al paciente de ortodoncia lingual como un paciente especial y optimice su estética y su confort en cada visita 24

25 CONCLUSIÓN A unque hace ya casi 30 años que comenzó a utilizarse la Ortodoncia Lingual, tanto su efectividad como sus beneficios son temas muy debatidos hoy día incluso entre sus propios promotores. Se ha demostrado en los diferentes congresos y publicaciones que se pueden tratar todo tipo de maloclusiones con esta técnica, siendo los resultados del tratamiento lingual equiparables a los de la técnica vestibular, incluso mejorándolos en algunos tipos de tratamientos. De lo que no hay duda y no pueden negar sus detractores es que presenta ciertas características propias en las que destaca su excelente estética. Se podría afirmar que se está produciendo un renacimiento de la ortodoncia lingual ya que se están desarrollando nuevas técnicas y mejorías en los materiales, al mismo tiempo que está habiendo un auge tanto en la publicación de artículos como en la bibliografía específica. Sin embargo la ortodoncia lingual hoy por hoy sigue siendo un sistema muy poco utilizado. Este problema podría solucionarse si hubiese una menor dependencia del laboratorio (debido a la técnica de cementado indirecto), un abaratamiento de los precios y una mayor carga docente en los centros especializados. El futuro de esta técnica se revela prometedor y excitante aunque tendrá que seguir mejorando y competir con otras técnicas estéticas como brackets de cerámica con alambres recubiertos de teflón o Invisalign que es un sistema de placas transparentes removibles. Para mejorar la comodidad del paciente y la eficacia del tratamiento, una opción terapéutica sería combinar la ortodoncia lingual en la arcada maxilar con los brackets de cerámica en la arcada mandibular. A continuación y para finalizar se podrían enumerar las principales conclusiones: Todas las maloclusiones pueden ser tratadas con ortodoncia lingual. Es una técnica poco utilizada por los ortodoncistas. Una técnica depurada de adhesión es imprescindible para obtener buenos resultados. 25

26 Los aparatos linguales resultan molestos para el paciente durante aproximadamente 3 semanas. El posicionamiento de brackets debe ser realizado en el laboratorio y ha de ser cementados por el método indirecto. Los pasos clínicos y de laboratorio demuestran que se trata de una técnica totalmente protocolizada. Las nuevas tecnologías y materiales, tanto en el cementado como en los arcos, como el NiTi Copper, aseguran resultados homologables a los obtenidos con técnica vestibular. El tiempo de tratamiento con brackets linguales no es muy superior al tiempo de un tratamiento con brackets vestibulares en manos de un clínico experimentado. El tiempo de sillón es mucho mayor sobre todo al principio y disminuye con la práctica. La demanda cada vez mayor de tratamiento ortodóncico por paciente adultos hace que esta técnica deba ser adoptada con el fin de ofrecer una opción totalmente estética a los pacientes. La técnica lingual resulta más efectiva que la vestibular en tratamientos como intrusión de incisivos, expansión/protrusión, y extrusión molar. Es una técnica más cara que la ortodoncia vestibular tradicional. 26

27 BIBLIOGRAFIA 1. Baca A. Ortodoncia Lingual. En: Bascones A, editor. Tratado de Odontología. Madrid: Trigo Ediciones p Siciliani G, Terranova S. Ortodonzia linguale. 2ª ed. Milán: Masson; Kurz C. Ortodoncia Lingual. En: Marks M, Corn H, editores. Atlas de Ortodoncia del adulto. Barcelona: Masson-Salvat; p Echarri P. Posibilidades terapéuticas de la ortodoncia lingual. Prof Dent 2001; 4 (8): Canut J. El renacimiento de la ortodoncia lingual. Rev Esp Ortod 2002; 32: Fujita K. Development of lingual backet technique:esthetic and hygene approach to orthodontic treatment. J Jpn Res Soc Mater Appl 1978; 46: [Traducido en Ortod Clin 2001; 4 (3): ] 7. Padrós E. Ortodoncia lingual: De donde venimos? A dónde vamos? Ortod Clin 2001; 4 (3): Creekmore TD. Lingual orthodontics Its renaissance. AJO-DO 1989; (96): Echarri P. El renacimiento de la ortodoncia lingual... y 2. Rev Esp Ortod 2002; 32: Echarri P. Diagnóstico en Ortodoncia Lingual y Selección de pacientes. En: Echarri P, editor. Ortodoncia Lingual. Técnica completa, paso a paso. Barcelona: Nexus; p Echarri P. Quince Nuevas Claves para el Éxito en Ortodoncia Lingual. Maxillaris 2004; 62: Echarri P. Ortodoncia Estética Invisible en adultos. Ortod Clin 2001; 4 (3): Paz M. Tratamiento en adultos y Orodoncia Lingual. Ortod Clin 2002; 5 (4): Suárez D. Nuevos brackets y aleaciones en ortodoncia. En: Canut J.A, editor. Ortodoncia clínica y terapéutica. 2ª ed. Barcelona: Masson; p Echarri P. Ortodoncia Lingual. VIII-B parte. Materiales e Instrumental utilizados y Confort del paciente. Ortodoncia Clínica 2001; 4: Echarri P. Comparación de los tratamientos ortodóncicos realizados con ortodoncia vestibular y con ortodoncia lingual. Rev Esp Ortod 2002; 32: Wiechmann D, Rummel V, Thalheim A, Simon JS, Wiechmann L. Customized brackets and archwires for lingual orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124: Wiechmann D. A New Bracket System for Lingual Orthodontic Treatment. J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2002;63:

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