Monitoreo del paciente pediátrico de alto riesgo

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1 Rev. Col. Anest. 21:27, 1993 Monitoreo del paciente pediátrico de alto riesgo Myriam C. Suárez Ch." RESUMEN: Para el monitoreo de los niños se usan los mismos principios básicos y equipos que se usan para monitonizar adultos. La morbímortalidad perioperatoria durante la niñez es muy alta y se atribuye principalmente a eventos hipóxicos.el uso rutinario del oxímetro de pulso Junto con el capnógrqfo han disminuido notablemente la aparición de dichos eventos y percances de la vía aérea, constituyéndose en el mas importante avance en ej monitoreo del paciente pediátrico desde la introducción del fonendoscopio precordial. Palabras Claves: Monitoreo. Oximetria de pulso. Capnografia. SUMMARY: The same basic principies and equipment are used in monitoring adult and pediatric patients. Perioperative morbtdlty and mortaltty are greatest in chtldhood. Thís han been attributed to a large extent to perioperative hypoxicevents, The introductlon of pulse oximetry ana capnography into pediatric anesthetlc practice have dramaticauy decrease the frecuency of hípoxtc events and atrway mlshaps. Anestesiólogia Pediátrica, Coordinadora Clínica del Niño. 1SS. Santa/e de Bogotá. The inclusión qf these two monitors may bv the most important contributtons lo monhoring sínce the precordial stethoscope. Key Words: MonUoring. Pulse oxímetry. Ciipnography. INTRODUCCIÓN: El objetivo al monitorizar un paciente pediátrico es el de asegurar que los diferentes sistemas empleados para ello, permitan determinar exactamente el estado fisiológico durante el acto quirúrgico, para si obtener una segura y óptima conducción de la anestesia. La Introducción de sensores miniatura y componentes electrónicos más fidedignos ha permitido el uso de equipos de monitoreo en niños criticarnente enfermos. Aunque los principios básicos y equipos usados en el monitoreo de los niños son los mismos que para los adultos, existen notables diferencias con ellos, no sólo en tamaño, área corporal y peso sino principalmente en los sistemas cardiovascular y respiratorio, las cuales deben ser conocidas por todos los anestesiólogos e intensivlstas pediátricos para asi seleccionar el equipo más adecuado. Debido al costo adicional del equipo de monitoreo pediátrico ha sido una práctica común el monitorizar niños en forma menos completa que en los adultos. El uso de aparatos mecánicos para medir parámetros fisiológicos es esencial, pero no debemos desviarnos hacia el "sobremonitoreo". ya que el anesteslólogo es el mejor monitor que existe al usar sus propios sentidos (oído, vista y tacto). Tampoco debemos subvalorar el monitoreo. ya que el tradicional "ojo

2 Suárez, M. clínico" por muy sagaz y experto que sea. no es suficiente para brindar el máximo de seguridad posible y más en un niño criticamente enfermo. La información inadecuada puede producir complicaciones. muchas de la cuales dejan secuelas graves y pueden conducir aún a la muerte a nuestros pequeños pacientes. Muchos de los aparatos mecánicos pueden funcionar mal. dando lecturas sorpresivas que no se correlacionan con el estado clínico del niño, las cuales deben ser confirmadas por otros medios. hstóricamente la tecnología para la mayoría de los monitores es usualmente desarrollada primero en forma invasiva y luego en forma no Invasiva, estos últimos son los ideales ya que ocasionan menos riesgo para el paciente. La Información que hoy día puede obtenerse a través del monitoreo ha disminuido notablemente la morbimortalldad operatoria y ha permitido el desarrollo de técnicas más complejas aún en niños en estado crítico. Las guias para el monitoreo tntraopera torio fueron publicadas por Elchhorn en adaptadas por la ASA en 1990 y publicadas como normas mínimas de la SCARE a partir de Enero de NORMA I: Presencia continua del anestcsiólogo en la sala durante el acto quirúrgico. NORMA II: Monitoreo continuo de la oxigenación, ventilación. circulación y temperatura. 1. MONITOREO DE LA OXIGENACIÓN: El niño tiene un riesgo alto de desaturación arterial por su elevada rato metabólica y relación entre ventilación alveolar y capacidad residual funcional comparada con los adultos. Esta desaturación probablemente ocurre con más frecuencia en el niño criticamente enfermo quien tiene disminu - cíónde la capacidad residual funcional, déla complacencia pulmonar. anormalidades de la relación ventilación-perfusión y cierre de la pequeña vía aérea. Debido a los efectos ca tast róficos de la hlpoxemla se requiere de una detección temprana de la misma. constituyéndose asi el monltoreo de la oxigenación 28 en un estándar mínimo en todo procedimiento pediátrico. El análisis de los gases arteriales es la medida clásica de la oxigenación arterial, la cual es lntermitente y no detecta camblossubitos.se demora su resultado aún en el memor de los laboratorios, es costoso y porsu invasibilidad conllevan a potenciales errores técnicos. Los avances recientes en la tecnología médica han aportado monitores de oxigenación no invasivos, seguros y de fácil manejo. los cuales determinan la oxigenación arterial ya sea por medida de la presión parcial de oxígeno o por la saturación de la hemoglobina (oximetría de pulso. monitor transcutáneo de oxigeno o medida transconjuntival de la oxigenación). OXIMETRÍA DE PULSO: Se basa en la ley de Beerd-Lampcrt. Su mecanismo de acción es muy sencillo: dos luces que emiten diodos de luz brillante a través de los dedos, donde es recogida por un fotodelector la luz tiene dos longitudes de onda diferentes, la rata de absorvencia de cada una determina el porcentaje de hemoglobina que se une con el oxigeno, la señal es predominantemente de sangre arterial pulsátil. El desarrollo de mícrocomputadores que combinan la oximetria con técnicas de pletismografia permiten hoy en día que sensores muy pequeños sean colocados alrededor de los dedos o en el talón (en los pacientes de menor edad), con el fin de medir la saturación de oxígeno con cada latido cardiaco. Factores de error: Intrínsecos: La carboxihemoglobina tiene el mismo coeficiente de absorción de la hemoglobina, por lo tanto hay sobrestimación de la saturación arterial y disminución del P50. La metahemogloblnemia en un tiempo promedio de 6 a 8 horas, disminuye la SPO, erróneamente si la SaO2 es mayor de 85% y la eleva falsamente si SaO2 es menor de 85%. La hemoglobina fetal tiene una absorción similar a la de la hemoglobina del adulto. La ictericia no afecta la precisión de la lectura. Extrínsecos: Luces ambientales: xénon o fluorescentes. fototerapia. - Pigmentación de la piel: al parecer el oximetro

3 Monitoreo de alto riesgo Nellcor N-100 sobreestima la saturación en los neonatos de raza negra. (Emery 1910). - Colorantes: verde de indocíanlna. azul de metileno. - Esmalte: azul o violeta. - Electrocauterlo: localizar el sensor lejos del mismo. - Movimiento: es importante el tiempo de promedio. es mayor problema en niños despiertos principalmente durante la inducción, el transporte y en las unidades de cuidado postanestésico. Uno de Ios metodos de minimizar dichos artefactos.es acoplar la señal del visoscopio EKG con el oxi metro. - Perfusión (congestión venosa): hlpoperfusión periférica debida a hipotensión arterial o vasoconstricción. Severinghaus en 1990 dice: "el oximetro funciona con presiones sistólicas de 35 a 50 mmhg y flujos cercanos a cero". - Hipotermia: por vasoconstricción. - Anemia: Lee y colaboradores en 1991 dice: "el oximetro falla con hemoglobinas menores de 10" (1). - Sitio de monitoreo: el sensor colocado en el pabellón de la oreja detecta cambios en SpO2 en 5 a 10 segundos, mientras que en los dedos demora 30 segundos. - Puede ocasionar granularidad en la imagen de resonancia magnetica. por lo cual debe colocarse el cable contra el parirme. El oximetro de pulso nos permite monitorizar la circulación, la perfusión nos da la certeza de flujo. Hovagim en demostró que es útil para valorar la circulación adecuada en pacientes en posiciones anómalas. La curva plelismográflca evalúa cualitativamente la vasodilataf ion v la vasoconstrurrión. Es un substituto del test de Alien para pe Fincabilidad de la arteria radial. Sirve para evaluar la calidad de la señal, es importante Verificar en oximetros sin despliegue de curva la sincronía del tono del aparato con los ruidos cardiacos del EKG o con la curva de presión arterial (2). Cote encontró que la incidencia de eventos de desaturación menores o Iguales al 85% diminuían cuando se usa Sp02; es Importante su uso en prematuros con riesgo de relinopatia, en quienes se debe mantener al SpO2 entre 85-95%. ya que es superior en precisión y confiabilidad al monitor de oxigeno transcutáneo. el cual no es un buen monitor de hiperoxia por uso prolongado puede ocasionar quemaduras de segundo y tercer grado en la piel. 2. MONITOREO DE LA VENTILACIÓN: Un método no invaslvoque provee datos continuos de ventilación adecuada es el monitoreo del CO2 espirado. Se basa en la absorción de la luz infrarroja por el CO a. Capnometria: Es la medida y la representación numérica del CO2 espirado (ETC0 2 ). Capnografia: Es la medida y la representación gráfica del ETCO2. Si la representación gráfica es calibrada la capnografia incluye la capnometria. USOS: a. Detección de incidentes críticos. David Swedlow lo ha llamado "sistema de aviso temprano". b. Mantenimiento de la normocarbia. c. Destete de ventilado mecánica. d. Pronóstico post-resucitación cerebro-cardiopulmonar: Estudios recientes demuestran que es una guía útil en RCCP. ya que la presencia de CO2. indica retorno a la circulación. El gas aspirado puede ser medido mediante análisis infrarrojo, espectometria de masas o dispersión de Raman. El gas puede ser aspirado de la vía aérea "sidestream". o puede ser analizado el flujo a través de un sensor colocado en la vía aérea "malntream". Técnicas de toma del gas: 1. Sidestream: Aspira el gas del circuito respiratorio. Puede ser usado en el paciente con o sin intubación (con máscara: el sensor se coloca en las ventanas nasales). 29

4 Suártz, Al Si el paciente respira por la boca los dalos no son muy seguros. Adicional mente, si el monitor en forma Inadvertida toma muestras del aire ambiente, nos da valores bajos de CO2. lo cual produciría una falsa seguridad en los caaos de hipoventilación alveolar. Otras desventajas son. (a) demora entre la toma de la muestra y reporte del dato (Pascucci, Schena. & Thompson. 1989). (b) falsos bajos ETCO2 si se usan elevadas frecuencias de flujo espiratorio en niños con volúmenes corrientes pequeños y (c) riesgo de contaminación del analizador si cae agua o moco dentro del monitor, dando falsa elevación de la ETCO2 2. Mainstream: Análisis del flujo a través de un sensor colocado en la via aérea. requiere de Intubación del paciente, no hay demora en la aparición de lo datos, el agua o el moco tienen mínimo efecto sobre la función del sensor. Representa valores de ETCO 2 muy confiables en pacientes con frecuencias respiratorias rápidas, comunes en los niños criticamente enfermos (Pascuccl et al., 1989). En los niños al igual que en los adultos ventilados a través de un sistema circular semlcerrado con un absorvedor de CO2. la onda capnográflca normal Incluye un retomo a la línea basa! cero. El capnograma pediátrico normal (al Igual que el del adulto). Incluye una suave y rápida elevación durante la exhalación temprana y una meseta alveolar que asciende a un máximo al final de la espiración y luego disminuye rápidamente a la linea basal cero a medida que el paciente Inhala gas fresco. Aplicaciones clínicas del monltoreo de ETCO,: ElETCO2 puede ser alterado por factoreaque afecten la producción de CO 2. el transporte del CO2 a los pulmones, la ventilación alveolar, la relación ventilación-perfusión y el transporte del C02 al sitio de toma de la muestra (tabla 1). Los sensores son pesados y requieren de un soporte para evitar tensión y acomodamiento de los tubos endotraqueales muy pequeños. El adaptador de la vía aérea es grande y voluminoso: añade de 8 a 17 mi de espacio muerto en el sensor para escolares y adolescentes y de 1 a 2 mi en el pediátrico. Existen una gran variedad de capnógrafos en el mercado, que para los pacientes pediátricos deben no sólo acomodarse al amplio rango de volúmenes exhalados en la diferentes edades, sino ser tan sensibles que detecten cambios rápidos y pequeños en el CO 2 que frecuentemente son el distintivo del niño en estado critico. Capnografia normal: Producción de CO a Bajo condiciones normales, los cambios en la producción de CO 2 usualmente se acompañan de cambios en la ventilación minuto, por lo tanto, los niveles de ETCO 2 permanecen constantes. En aquellos pacientes que no son capaces de cambiar su ventilación minuto en forma eficiente, se aumenta la producción de CO 2 lo cual se traducirá en una elevación del ETCO 2 : sepsis, fiebre, dolor, estrés. aumento de la actividad muscular (convulsiones y escalofrío), infusión de bicarbonato de sodio, aumento

5 Monitorco de alto riesgo en el aporte de carbohidratos (nutrición parenteral). disminución de frecuencia respiratoria y volumen corriente, hlpertermia maligna (aumento muy rápido e hlpcrtlroldlsmo (Flg 2). durante el paro cardiaco, se corta la circulación y el ETC0 2 gradualmente desaparece.reapareciendo únicamente cuando la circulación es restablecida mediante maniobras efectivas de resucitación (Fig. 4). En contraste hay disminución en el nivel de ETCO 2 en casos de mal funcionamiento del equipo. en casos de aumento de la ventilación de espacio muerto fisiológico: displasia broncopulmonar. en los casos de neumonías y atelectasis en UCI (nos permite evaluar la en cada del PEEP). en los casos en que hay ligera hipoperfusión arterial pulmonar debida a hipovolemia y presión aumentada en la vía aérea (comúnmente encontradas en procedimientos ncuroquirúrgicos en posición sentada en que se usa dcshidratación. hiperventilación. etc. para disminuir el tamaño cerebral), en los casos de hipotermia. disminución de la perfusión pulmonar o ststémica. en casos de aumento en la frecuencia respiratoria y en el volumen corriente Incremento en el aporte de grasas (intralípidos). (Fig. 3). Transporte de CO a a los pulmones: El C0 2 transportado al lecho vascular pulmonar requiere de un adecuados funcionamiento del sistema cardiovascular, cualquier factor que disminuya la función cardiovascular producirá alteraciones en el transporte del CO2 a los pulmones. Por ejemplo. Ventilación alveolar: La hipoventilación alveolar Incrementa el ETCO 2 y la paco 2 : la cual ocurre en niños con depresión del S.N.C., enfermedades neuromusculares, y que han sido paralizados farmacológicamente sin el soporte ventilatorio adecuado para llenar las demandas fisiológicas. La hiperventilación alveolar disminuye la paco 2 y ETCO2. Una importante aplicación del monltoreo de ETCO 2 es en el niño con hipertensión cerebral, donde la retención de paco a produce vasodilatación cerebral con aumento en la presión intracraneana. El manejo usualmente consiste en la hiperventilación para reducir el paco 2 a niveles terapéuticos de aproximadamente 25 mm Hg. el monltoreo de ETCO2, en estos casos nos permite una detección rápida de hipcrventilación excesiva o de una hipoventilación que amenace la vida. La ETCO 2 un monitor efectivo, no invasivo de la ventilación alveolar en niños que comienzan a ser retirados de ventilación mecánica: la frecuencia del ventilador se diminuye gradualmente hasta el punto más bajo en el cual el niño puede mantener confortablemente una ventilación alveolar efectiva. Durante el proceso de retirada, los valores de ETCO 2 durantecada respiración del paciente serán inferiores a los de cada ciclo del ventilador. La estabilización de lo valores de ETCO 2 entre la respiración del paciente y la del ventilador Indica que el niño está listo para ser retirado del mismo. El uso de los datos de ETCO 2 es de gran ayuda en el destete de niños con función respiratoria lábil o 31

6 Suárez, M. inestable o cuando no existe la certeza de la habilidad del niño para reasumir su trabajo respiratorio. constituyéndose asi el moni toreo de ETCO2, en una herramienta estándar en el área quirúrgica (Eichhorn. etal ) (Fig. 6). Relación ventilación-perfusión V/Q: El ETCO 2 puede disminuir cuando se usa PEEP excesivo, cuando el niño está en shock o en casos de embolismo pulmonar en los cuales hay una elevada relación V/Q. En las unidades de espacio muerto los alveolos están ventilados pero no perfundidos. por lo tanto, el paco 2 será el promedio de los alveolos perfundldos y ETCO 2 será el promedio de todos los alveolos ventilados. Con un 50% de ventilación de espacio muerto, la a-adc0 2 será de 20mm Hg. El análisis de las variaciones en el gradiente a-adco 2 puede detectar estados Insidiosos de shocky evaluar la respuesta terapéutica. Los efectos fislopatológicos de la relación V/Q disminuida o de corto-circuito, se observan en casos de neumonías o atelectasias. con un 50% de cortocircuito. la a-adco 2 será únicamente de 3 mm Hg. Estas unidades de corto-circuito se caracterizan por bajos gradientes a-adco 2 con dramáticas disminuciones en la saturación arterial. Análisis de la onda capnográflca: Las variaciones en las características del capnograma. puede diagnosticar ciertas enfermedades o situacioanes clínicas: 1. Cambios en la linea basal: Cualquier incremento o elevación en la línea basal nos indica que hay reinhalación (Fig.7). locual producirá hlpercapnia y puede ser debida a: - Insuficiente tiempo espiratorio. - Falla de válvula espiratoria. - Inadecuado flujo inspiratorio. - Mal funcionamiento de los absorvedores de co 2. - Uso de circuitos de reihalación parcial (MaplesonD; Baln o Jackson-Rees) (Fig. 7). Transporte del CO2 al sitio de la muestra: Cuando la respiración está deprimida el punto en que sólo hay movimiento de aire en las vías aéreas conductivas, el ETCO 2 disminuirá. En la apnea el ETC0 2 desaparece completamente (Flg. 6). por loque es un excelente monitor de apnea en la UCI (Nuzzo. 1986). Nos permite determinar una correcta colocación del tubo endotraqueal, desplazamientos del mismo, permite prevenir eventos catastróficos. particularmente extubacíón. durante anestesia. 32

7 Monitoreo de alto riesgo 2. Cambios en la rama ascendente: La rama ascendente (B-C) representa el gas del espacio muerto que se mezcla con el gas alveolar rico en CO 2. Es casi vertical a la meseta. En algunos casos ésta desaparece [Flg. 8) estoocurre en casos en que hay un vaciamiento Incompleto de los alveolos. exhalación prolongada secundaria a obstrucción de la via aérea pequeña (asma) o a acodamlento parcial del tubo endotraqueal disminuirse mediante la adición de un adecuado PEEP. Igualmente el capnograma permite valorar la respuesta al cambio de los parámetros del ventilador tales como ventilación minuto, frecuencia respiratoria o volumen corriente, evitando asi la toma frecuente de gases arteriales. Evalúa la efectividad de la terapia con broncodilatadores en el niño asmático y/o tratamientos con eplnefrína racémlca en niños con estridor o laringotraqueobronquitis. Un incremento o aparición de la meseta se correlaciona con una respuesta positiva (Flg. 8a). El bloqueo neuromuscular parcial o el retomo a la ventilación voluntaria son vistos como una muesca en la meseta (Fig. 10). nos da una información temprana sobre la necesidad de aplicar más relajante. 3. Cambios en la meseta: En las alelectasias. una caída del CO 2 seguida de una elevación aguda en el ETCO2 aparece cuando hay una liberación del aire atrapado al final de la espiración (Fig. 9). Estos picos y muescas pueden 4. Cambios en la rama descendente: Un efecto de escalera en esta rama, es visto en los casos de neumotorax (Flg. 11). Cuando los tubos de tórax están en una posición correcta, el efeclo escalera nos indica una oclusión de los mismos. 33

8 Suárez, M. anestesia pediátrica. En un estudio comparativo Rolf. encontró que los anesteslólogos no respondían a cambios en la capnografia hasta que la desaturación del oxigeno arterial confirmaba el evento ventilatorio. el autor concluye que la oxlmetria es superior a la capnograíla en proveer un signo temprano de alerta de los eventos que pueden causar hlpoxemla. MONITOREO TRANSCÜTANEO DE O2, T CO2,: Las oscilaciones cardiogénicas. sin significancia clínica, pueden ocurrir al final de la espiración o en la Inspiración temprana y son debidas a cambios en el volumen torácico asociados con el ciclo cardiaco (Flg. 12). Su grado de contabilidad depende de la edad (0.98) en el recién nacido y de la localizaclón del sensor. Es poco confiable en casos de Inestabilidad hemodinámlca. necesitan ser calentados a grados centígrados, demoran unos 20 minutos en dar lecturas y pueden producir quemaduras de la piel. No han sido de gran uso en el quirófano. 3. MO.NITOREO DE LA CIRCULACIÓN El objetivo del Sistema Cardiovascular es el de proveer nutrientes, asegurar una adecuada entrega de oxigeno a los tejidos y retirar los deshechos. En neonatos y lactantes con carditopatia congénita acíanótica. el ETC0 2 es una medida confiable del PaCO 2 (3). Sin embargo, en los niños con enfermedad congénita cardíaca, no es una medida confiable, ya que la ventilación del espacio muerto y la mezcla de sangre venosa (Qs/Qt) aumentan la diferencia entre el PCO2, arterial y de fin de la espiración. El Incremento del Qs/Qt Incrementa la diferencia de PCO2 por corto circuito de sangre venosa al corazón, izquierdo con tensiones de PC0 2 mayores que en los alveolos. RELACIÓN ENTRE CAPNOGRAF1A Y OXIMETRM: Ambas proporcionan un monltoreo continuo de la oxigenación, ventilación y perfusión tisular. En el niño con disminución del gasto cardiaco, la onda capnográfica disminuirá Junto con la falla del oximetro de pulso. El oximetro de pulso reduce la frecuencia y la severidad de los eventos hipoxémicos durante la 34 Mínima monitoria: perfusión (nos indica la presencia de flujo). Perfusión: ruidos cardiacos "dedo en el pulso" pletismografia Presión arterial continua Indirectamente la capnografia no» evalúa la perfusión. Monltoreo de frecuencia cardiac*; Pulso ruidos cardiacos electrocardiograma pletismografia línea arterial Debido al espesamiento del ventrículo derecho en el neonato hay una moderada desviación fisiológica del eje a la derecha (136 grados en la primera semana de vida, al mes en 100 grados y a los seis meses en 65 grados). La onda R es más pronunciada en DIII; en los niños se prefiere DII que nos muestra una mejor morfología de la onda P. El EKG nos Informa sobre frecuencia cardiaca, la configuración del QRS. re polarización y ritmo, pero no del Gasto Cardíaco. Sirve para detectar transtomos electrolíticos: ondas

9 Monítoreo de alto riesgo T picudas: htpercalemia; QT prolongados: hlpocalcemia. Presión Arterial: Es el resultado del volumen minuto cardíaco que es impulsado hacia la resistencia periféflca. Las variaciones en la PA (presión arterial) ocasionadas por los anestésicos inhalatorios en los niños, imponen la necesidad de un monitoreo fidedigno y continuo de la misma. Métodos: 1. No Invasivo: A - Discontinuo: a, palpatoria b. ruidos de Korotkoff c, oscilatoria: principio del dlnarnapp d. Doppler. B - Continua: a. Método Penaz: a. flnapress b. dlnarnapp. c. tonomeüia arterial d. detección de onda de pulso. 2. Invasivo: A - Linea Arterial. ÍNDICES HEMATOLOGICOS Y BIOQUÍMICOS: Deben ser monitorizados durante cirugía mayor. especialmente en lactantes, y preferible mente con microhematocritos. Los niños que son mantenidos en bypass durante cirugía cardiovascular o que requieren transfusión masiva deben ser controlados con número de plaquetas y tiempo parcial de tromboplastina (PTT). Debe controlarse la glucosa sanguínea en niños con predisposición a hlpoglicemla (prematuros e hijo de madre diabética). MOMTOREO DE LÍQUIDOS: La suficiencia del aporte de líquidos debe ser monitorizada. Los cambios en la dinámica cardiovascular pueden evidenciarse por cambios en el color de la piel, frecuencia cardiaca o respiratoria. La presión arterial es una de las más seguras, da una estimación de los cambios en el gasto cardiaco que depende de la rápida frecuencia cardiaca en el niño anestesiado. La actividad de los barorreceptores está atenuada durante anestesia con haiotano. la taquicardia no es un signo confiable de hlpovolemla como si lo es la variación de la PA. El gasto urinario, la densidad y osmolarldad urinaria son guias invaluables para monltorizar la hldratación. La diuresis mínima es de 0.5 ml/kg/h. pero preferiblemente de 1-2 ml/kg/h. Estas cifras indican buena función renal (excepto en el RN que normalmente puede no excretar orina en las primeras 24 horas). 4. MONITOREO DE LA TEMPERATURA: Este fué revisado en el artículo sobre 'fisiología y fisiopatoiogia de la regulación térmica en el niño". escrito por la Dra. Luz Hidela Patino Sánchez en el Vol. 29 No

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