PAPEL DE ENFERMERÍA EN LA EVALUACIÓN Y CONTROL DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS PSICOFÁRMACOS.

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1 PAPEL DE ENFERMERÍA EN LA EVALUACIÓN Y CONTROL DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS PSICOFÁRMACOS. Rafael ÁLVAREZ CACHO 1. INTRODUCCIÓN. Los psicofármacos son sustancias químicas de origen natural o sintéticas que presentan una acción específica sobre el psiquismo, o sea, que son susceptibles de modificar la actividad mental. Actúan pues, sobre diversas áreas psíquicas: estado de conciencia, sensopercepción, psicomotricidad, afectividad, conducta, etc. Los psicofármacos tienen una actividad específica sobre el psiquismo pero actúan también sobre otros órganos y sistemas a los que afectan en grado variable desde lesiones subclínicas a cuadros severos. Es importante que el enfermero conozca y sepa interpretar adecuadamente aquellos síntomas y signos que muestren los pacientes sometidos a tratamiento con psicofármacos. 2. CLASIFICACIÓN DE LOS PSICOFÁRMACOS. En una clasificación sencilla consideraremos a los psicofármacos en cuatro grupos I SEDANTES (o psicolépticos): Son medicamentos que tienen como propiedad esencial calmar algunos síntomas o algunos aspectos de la actividad mental. Este grupo comprende: NEUROLÉPTICOS (antipsicóticos o tranquilizantes mayores). Son especialmente activos en los estados delirantes, estados de excitación y en los casos de hipertimia eufórica. ANSIOLÍTICOS (Tranquilizantes menores). Tienen como propiedad esencial calmar los estados de ansiedad. HIPNÓTICOS. Son los inductores del sueño II ESTIMULANTES ( o psicoanalépticos): Son medicamentos que tienen un efecto de excitación psíquica. En este grupo podemos incluir: ANTIDEPRESIVOS (o timoanalépticos), que corrigen el humor depresivo. PSICOESTIMULANTES (o nooanalépticos), que elevan el estado de vigilia. III REGULADORES (o normotímicos): Son medicamentos indicados especialmente

2 En estados de oscilación tímica. Permiten obtener una buena estabilidad del carácter. Tienen una acción más preventiva que curativa. Nos referimos especialmente a las sales de litio. IV PSICODISLÉPTICOS (o perturbadores). Alucinógenos, embriagantes. 3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS PSICOFÁRMACOS Y PAPEL DE ENFERMERÍA EN SU EVALUACIÓN Y CONTROL. Veremos a continuación los efectos secundarios de los psicofármacos y el papel del enfermero en su evaluación y control. NEUROLÉPTICOS La acción beneficiosa y eficaz que tienen los neurolépticos en el tratamiento de los pacientes psicóticos se ve acompañada de importantes efectos indeseables. En muchas ocasiones es necesario administrar dosis de neurolépticos que indefectiblemente provocarán la aparición de efectos secundarios pues en dosis menores no serían útiles (riesgo/beneficio). Por su efecto podemos dividir a los neurolépticos en dos grupos * Neurolépticos simples o sedantes, con efectos vegetativos dominantes como el Sinogánâ, Largactilâ, Melerilâ, que se encuentran con frecuencia en tratamientos Prolongados, pacientes crónicos o para dosis de sostenimiento. * Neurolépticos incisivos o desinhibidores, con efectos hipercinéticos dominantes como el Haloperidolâ, Eskazineâ, Majeptilâ, que se emplean más en las psicosis Agudas o en los episodios de reactivación. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS NEUROLÉPTICOS. Los efectos secundarios de los neurolépticos son más aparatosos y alarmantes que realmente peligrosos. Por tanto es necesario tener bien informados a los pacientes y a los que les rodean o influyen, de la posible aparición de efectos indeseables A nivel psíquico: - Al inicio del tratamiento, pueden aparecer: indiferencia afectiva(reducción global de las emociones y de la viveza de sentimientos), astenia física y psíquica, pasividad, etc. -. En el transcurso del tratamiento pueden aparecer estados depresivos que van unidos al medicamento en sí mismo o secundarios cuando la supresión del delirio es demasiado rápida.

3 A nivel del S.N.C.: El cuadro extrapiramidal es el más frecuente y aparatoso. Existen varios tipos: *Síndrome Akineto-hipertónico: Nos recuerda a la enfermedad de Parkinson con rigidez muscular, facies inexpresiva, psialorrea, piel brillante, etc. *Reacciones distónicas o discinésicas: Suelen ocurrir al inicio del tratamiento y por su aparatosidad resultan muy alarmantes. El enfermo y la familia se angustian en extremo. Consisten en: Opistótonos, tortícolis o movimientos espásticos del cuello, contracción de la musculatura maxilar no pudiendo abrir la boca, movimientos oculógiros, protrusión de la lengua, muecas faciales, disartria, disfagia, adopción de posturas extravagantes, movimientos estereotipados de balanceo, tics *Hiperkinesias: Del tipo de la acatisia o necesidad de "no estar quieto", el paciente no puede permanecer sentado aún reconociendo que está cansado. Del tipo de la taxikinesia o imposibilidad de permanecer inmóvil. *Discinesias tardías: Pueden aparecer en pacientes tratados durante muchos años. Consisten en movimientos anormales de la boca, lengua y extremidades superiores. A nivel del S.N.V. El principal efecto indeseable es la hipotensión ortostática (con taquicardia refleja) especialmente provocada por los neurolépticos sedantes. Otros efectos de tipo vegetativo son: sequedad de boca, congestión nasal, estreñimiento, retención urinaria y trastornos de acomodación de la vista. A nivel endocrinológico: Otros: Impotencia en el hombre, frigidez y trastornos del ciclo menstrual en la mujer. Variaciones del peso, aumento del peso de los senos, amenorrea, galactorrea Con los neurolépticos fenotiacínicos puede aparecer fotosensibilidad y más raramente dermatitis, prurito y urticaria. Síndrome maligno : Puede aparecer al inicio del tratamiento en individuos con predisposición. Se caracteriza por palidez, hipertermia progresiva no explicable por otros trastornos orgánicos y graves trastornos neurológicos y vegetativos. Ictericia colostáticas reversibles Agranulocitosis (1/ enfermos) Riesgo medicamentoso profesional

4 Se han descrito alergias o manifestaciones cutáneas entre el personal de Enfermería despues de manipular neurolépticos como el Largactilâ. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA EVALUACIÓN Y CONTROL DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS PRODUCIDOS POR NEUROLÉPTICOS. 1. Informar al paciente y familiares de la posibilidad de aparición de efectos indeseables y de su fácil corrección. 2. Motivar y tener ocupado al paciente, evitando de esta manera su aislamiento y tendencia al encamamiento. Vigilar la aparición de estados depresivos. 3. Vigilar y controlar la aparición de fenómenos neurológicos que son los más frecuentes y aparatosos. El paciente estará informado de los mismos y sabrá que son facilmente corregibles. En el momento de la aparición de la crisis distónica será preciso estar al lado del paciente para tranquilizarlo. Mientras, se habrá dado aviso al médico que prescribirá la medicación correctora oportuna. Administrar Akinetónâ I.M. o I.V (muy lento) una ampolla en este tipo de urgencia. 4. Se tomará la tensión arterial cada 12 horas, vigilando la aparición de hipotensión ortostática. Será preciso enseñar al paciente a levantarse de la cama o de una silla de manera pausada. Es imprescindible advertir al paciente anciano que debe de pedir ayuda para levantarse (prevención de caidas). 5. Explicar al paciente que la congestión nasal y la sequedad de boca (falsa sed) son efectos imputables al tratamiento y que se aliviarán con la administración frecuente de pequeños sorbos de agua y no bebiendo cantidades exageradas de líquidos que disminuirán el apetito y edematizarán al paciente. Insistir en una correcta higiene bucodental para prevenir la aparición de candidiasis, aftas y caries que se ven favorecidas por la hiposialorrea. 6. Es preciso tomar la temperatura y la frecuencia cardíaca cada 12 horas. Ante la aparición de hipertermia inexplicable debe de suspenderse el tratamiento. 7. Vigilar y controlar la correcta alimentación del paciente asegurando así mismo un suficiente aporte de líquidos. El paciente puede presentar anorexia o estar pasivo siendo necesario animarle o ayudarle a comer. Si el paciente está parkinsonizado será preciso ayudarle y adecuar la consistencia de la dieta. 8. Vigilar y controlar a diario, preguntando al paciente, la existencia de retención urinaria y/o estreñimiento. TRANQUILIZANTES MENORES O ANSIOLÍTICOS Difieren de los antipsicóticos en que provocan efectos no deseados con menor frecuencia y gravedad, no producen manifestaciones extrapiramidales, pueden producir habituación y dependencia física. No son útiles en el tratamiento de las psicosis y se emplean fundamentalmente para reducir la ansiedad y la tensión emocional.

5 Se administran principalmente por vía oral. La administración I.M. puede ser irritante o puede precipitar. La administración I.V. puede producir tromboflebitis y cuando la infusión es excesivamente rápida puede aparecer hipotensión arterial severa, apnea y coma. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANSIOLÍTICOS Los efectos secundarios más comunes son: somnolencia, hipersedación, alteración de la vigilancia, dificultad de la concentración intelectual y de la comprensión y expresión oral. Menos frecuentes son la ataxia y los vértigos. En algunos casos puede producirse excitación paradójica que se considera debido a la desinhibición tipo etanol. Se ha señalado aparición de amnesia con el Lorazepan (útil en preanestesia). Se ha admitido el desarrollo de tolerancia con las benzodiacepinas sólo en tratamientos prolongados. Es por eso posible la aparición de síndrome de abstinencia si se reducen bruscamente las dosis. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA EVALUACIÓN Y CONTROL DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS PRODUCIDOS POR LOS ANSIOLITICOS 1. Vigilar el nivel de sedación, especialmente en pacientes con insuficiencia rspiratoria y en pacientes ancianos. Una excesiva sedación puede provocar caídas, que pueden resultar especialmente graves en los pacientes ancianos. 2. Advertir al paciente de la inconveniencia de conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa. 3. Advertir al paciente que el consumo de alcohol potencia los efectos sedantes de los ansiolíticos. HIPNÓTICOS Son medicamentos destinados a favorecer o a provocar el sueño. Distinguimos los hipnóticos barbitúricos que se consumen menos pues provocan hábito y los hipnóticos no barbitúricos siendo las benzodiacepinas de acción corta los más empleados. Se utilizan en algunas ocasiones como hipnóticos neurolépticos sedantes como el Melerilâ o el Sinogánâ ANTIDEPRESIVOS Son aquéllos medicamentos cuya actividad específica es la de corregir el humor depresivo. Pueden en los pacientes deprimidos, sobrepasar su fin, provocando una inversión del humor que pueden llevarlo a una verdadera excitación maníaca. Deben de ser manejados con precaución en los delirios crónicos y en las esquizofrenias pues pueden desencadenar una reactivación psicótica. Existen tres grandes grupos:

6 Antidepresivos tricíclicos (ADT), imipramínicos (derivados del Tofranilâ ) IMAO. Inhibidores de la monoaminoxidasa (Niamidâ, Nardelzineâ ) ISRS. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (Prozacâ, Seroxatâ ) En los ADT, la eficacia no aparece hasta pasados 8 o 10 días. Los hay no sedantes en los que las dosis más altas se administran en la primera mitad del día. Causan ansiedad y suelen asociarse a algún fármaco ansiolítico. Existen ADT sedantes en los que las dosis más altas se administran por la noche, pues favorecen el sueño. Los IMAO son menos utilizados por la gran cantidad de interferencias y efectos colaterales que producen al asociarlos a otros fármacos o a ciertos alimentos. En los últimos años los antidepresivos más utilizados son los ISRS debido a su mejor manejo ya que a la misma o similar eficacia que los ADT unen la ventaja de producir menos efectos secundarios, son mejor tolerados y se producen menos interrupciones del tratamiento (incumplimiento). El efecto antidepresivo no suele presentarse hasta la tercera o cuarta semana después del inicio del tratamiento. Suelen asociarse también a fármacos ansiolíticos. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS A nivel psíquico: Ciertos antidepresivos pueden de repente tener un efecto estimulante mientras su efecto sobre el humor depresivo no aparece hasta pasados 8 o 10 días. En este periodo puede desaparecer la inhibición y el paciente encuentra entonces las posibilidades de realización del acto suicida. Insomnio Inversión del humor y aparición de fases hipomaníacas Aparición de delirio en pacientes psicóticos Aparición de episodios confusionales sobretodo en ancianos (precedidos de onirismo vespertino. A nivel del S.N.C. Aunque frecuentes son de menor intensidad que con los neurolépticos: Temblores del tipo tremulaciones finas y rápidas de manos y lengua. Disartria. Cefaleas.

7 A nivel del S.N.V. Hipotensión ortostática con taquicardia refleja. Sequedad de boca. Estreñimiento (íleo paralítico) Retención urinaria (atención prostáticos) Midriasis. Hipertensión ocular. Sofocos y oleadas de calor. Inhibición de la eyaculación. Trastornos tensionales El uso de antidepresivos IMAO puede desencadenar crisis hipertensivas paroxísticas (similares a las producidas por el feocromocitoma) si se asocian fármacos que contengan vasopresores simpáticomimeticos, anfetamínicos, morfínicos, barbitúricos y especialmente ADT. Así mismo es necesario dejar pasar cuatro o cinco días despues de terminar un tratamiento con ADT y antes de instaurar tratamiento con inhibidores de la MAO. Igualmente estas crisis hipertensivas se pueden desencadenar si se consumen simultaneamente con el tratamiento con IMAO ciertos alimentos que contienen tiramina (reacción del queso): Quesos fermentados, embutidos, arenques en conserva, foi-gras, higos, hígado, nata, plátanos, habas, alimentos con levadura, café, te, chocolate, aguacate, caviar, yogur, vino tinto, cerveza, colas, jerez, chartreusse. El veneno producido por la picadura de abejas en pacientes tratados con inhibidores de la MAO podría desencadenar también una crisis hipertensiva. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA EVALUACIÓN Y CONTROL DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS PRODUCIDOS POR ANTIDEPRESIVOS. Vigilar estrechamente al enfermo durante los primeros 15 días del tratamiento. La desaparición rápida de la inhibición sin haber variado el humor, incrementa el riesgo de suicidio.vigilar la inversión del humor y la aparición de delirio. Observar la aparición de efectos neurológicos. Síndrome temblor-disartria.explicar al enfermo estos síntomas y ayudarle a superar las dificultades y molestias que entrañan. Vigilar la aparición de estados confusionales en el paciente anciano. Vigilar la aprición de hipotensión ortostática. Enseñar al paciente a levantarse de la cama o de una silla de forma pausada. Tomar y anotar la curva de tensión arterial cada doce horas en pacientes sometidos a tratamiento oral. En los tratamientos endovenosos (curas de Anafranilâ ), se anotará la T.A. cada día, tomada antes, durante y después del gotero con Anafranilâ. Se disminuirá la velocidad de infusión cuando las cifras tensionales sean bajas.

8 Explicar al paciente que la congestión nasal, sequedad de boca, sofocos, son efectos secundarios del tratamiento y la manera de aliviarlos. Vigilar y anotar a diario si existe o no retención urinaria y/o extreñimiento.el paciente deprimido casi nunca se queja de este tipo de síntomas. Vigilar la aparición de edemas Conocer la interacción de los IMAO con otros fármacos y los alimentos que deben ser eliminados de la dieta. No administrar nunca medicación vasopresora si aparece hipotensión en pacientes tratados con IMAO (se administra regitina y fentolamina) PSICOTÓNICOS O PSICOESTIMULANTES Poco empleados en tratamiento psiquiátrico. Mejoran la asociación superficial de ideas,aumentan el nivel de vigilia, aumentan la iniciativa (anfetaminas) REGULADORES DEL HUMOR. SALES DE LITIO. Son medicamentos indicados en los estados de oscilación tímica. Tienen una mayor utilidad como preventivos (en la PMD) que como curativos.. En los tratamientos con litio es esencial un ajuste óptimo de las dosis para evitar la intoxicación. Para evitar ese ajuste de las dosis,se realizan litemias de forma periódica. El rango terapéutico se establece entre 0,5 y 1,5 meq/litro. Es preciso conocer que el litio se comporta como competidor del sodio, por tanto si existe una hiponatremia se produce un aumento de la reabsorción de litio a nivel renal. Cualquier situación que implique un déficit de sodio (dieta hiposódica, tratamiento con diuréticos) provocará un aumento en los valores de litemia pudiendo producirse intoxicación por sobredosis secundaria. Las sales de litio están contraindicadas en la insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, hipertensión e hipotiroidismo. EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS SALES DE LITIO Dependiendo de las dosis; Sobredosis: - Trastornos gastrointestinales: nauseas, vómitos, anorexia, diarrea, abdominalgia, sabor metálico - Trastornos neuromusculares: debilidad muscular, temblor fino (se corrige con Betabloqueantes) - Astenia, sed, poliuria, edemas, alteraciones en el ECG. - Trastornos en el SNC: ataxia, hiperactividad, disartria, afasia, confusión mental, incontinencia de esfínteres, alteraciones en el EEG. Independientemente de las dosis: - Puede aparecer leucocitosis reversible, bocio difuso, diabetes insípida, alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, acné, foliculitis.

9 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA EVALUACIÓN Y CONTROL DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS PRODUCIDOS POR LAS SALES DE LITIO. Las muestras de sangre para efectuar la determinación de litemias se extraerán por la mañana, en ayunas y después de transcurridas horas desde la administración de la última dosis de litio. La sangre se recogerá en tubo sin aditivos (algunos contienen litio). Administrar las dosis de litio con las comidas para paliar las molestias gástricas. Indicar al paciente que no debe restringir la sal en su dieta. Conocer los síntomas y signos de la intoxicación por litio y estar atentos a su posible aparición. 4. PAPEL DE ENFERMERÍA EN LA VIGILANCIA DEL TRATAMIENTO CON PSICOFÁRMACOS. 1. El enfermero explicará al paciente la necesidad del tratamiento, su naturaleza y sus modalidades. De esta forma obtendremos del paciente la mejor cooperación posible. 2. El enfermero vigilará estrechamente las dosis y las tomas de medicación. 3. Se asegurará que el enfermo toma sus medicamentos. En función de la eficacia obtenida y en razón a la aparición de posibles efectos secundarios, es siempre necesario ajustar las dosis. Es preciso pues, estar seguro de que las dosis anteriormente administradas han sido absorbidas. 4. Pulso, presión arterial y temperatura se tomarán todos los días dos veces anotando las curvas en la gráfica. 5. Para apreciar los efectos del tratamiento, es fundamental la observación continuada de enfermería. Cualquier modificación del comportamiento del paciente así como la aparición de posibles efectos adversos se anotarán en la Historia de Enfermería. 6. Debe de advertirse al enfermo la posibilidad de la aparición de efectos secundarios indeseables y se vigilará la aparición de los mismos. 7. Si esto ocurre, el enfermero tiene un papel de apoyo psicológico muy importante de cara al enfermo pudiéndole ayudar a soportar los malestares provocados por el tratamiento. 8. De manera general, la vigilancia del enfermero permite: Apreciar y evaluar la eficacia del tratamiento. Ajustar las dosis en función de la evolución, con el fin de evitar una dosificación insuficiente o muy elevada. Evitar interrupciones muy precoces del tratamiento o su prolongación innecesaria.

10 9.Cada psicofármaco exige una dosis diaria media. Pero las dosis eficaces varían según cada enfermo y el tratamiento medicamentoso no es plenamente eficaz hasta que las dosis estén individualmente adaptadas. 5. BIBLIOGRAFIA: "Clases de Enfermería Psiquiátrica". Antonio SOTO LOZA. E.U.E de Valladolid COLONNA L., Cuadernos de enfermería, nº 17, Psiquiatría. Editorial Toray Masson.Barcelona. GINESTET,D. Y PERON MAGNAN, P., Manual de psicofarmacología. Editorial Toray Masson. Barcelona. VALLEJO NÁJERA, J.A., Introducción a la Psiquiatría. 10ª edición. Editorial Científico Médica. Barcelona 1979 VELASCO MARTÍN,A. Y GONZÁLEZ MARTÍNEZ DE ZÁRATE, J.L. Introducción a la Psicofarmacología.Edita SANDOZ SAE. Barcelona 1981 Este trabajo constituyó una ponencia en el curso "Aspectos psicológicos y sociales de los cuidados de Enfermería" Junta de Castilla y León. E.U. de Enfermería. Universidad de Valladolid. Octubre - Noviembre de Fue publicado en la revista Enfermería Científica, nº Julio Agosto 1992 DATA EC Palabras clave: Farmacología; Farmacovigilancia. Revisado en Julio de 1999.