MEDICAMENTOS CON VITAMINA D: PARA QUIEN Y POR QUÉ?

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1 Vol. 22, núm ISSN ISSN (Internet) MEDICAMENTOS CON VITAMINA D: PARA QUIEN Y POR QUÉ? Daniel Prieto-Alhambra Médico especialista en medicina familiar y comunitaria ABS Passeig de Sant Joan, Institut Català de la Salut IDIAP Jordi Gol. URFOA, IMIM, Parc de Salut Mar Resumen Las recomendaciones actuales con relación a las personas a las que hay que determinar las concentraciones plasmáticas de vitamina D (25-hidroxi-VD), a quien hay que tratar y hasta qué concentración óptima, varían según las guías consultadas. Los beneficios del suplemento en la prevención del raquitismo y en la salud ósea son evidentes, y se han definido sobre la base de metaanálisis de ensayos clínicos, pero también hay algunos datos más controvertidos, provenientes sobretodo de estudios observacionales, con relación a los posibles beneficios de este tratamiento en diferentes variables no esqueléticas (infecciones, enfermedad cardiovascular, cáncer y mortalidad global), aun que una revisión sistemática Cochrane publicada recientemente muestra una reducción moderada del 3% en mortalidad global con el suplemento en ciertas poblaciones. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos publicó recientemente unas recomendaciones al respecto, que se pueden resumir en la frase siguiente: una ingesta de 600 IU/ día (de 1 a 70 años de edad) a 800 IU/día (a partir de los 71 años de edad) de vitamina D, y una concentración plasmática de 25-hidroxi-VD superior a 20 ng/ ml, cubren los requisitos del 97,5% de la población. Por lo que se refiere a la prevención de caídas y fracturas, metaanálisis recientes han establecido unos límites más altos, de 25 y 30 ng/ml, respectivamente. Hay diversos medicamentos disponibles en nuestro país, pero hay que conocer las dosis y el tipo de vitamina D que contienen, además de sus indicaciones respectivas. Palabras clave: Deficiencia de vitamina D, raquitismo, osteomalacia, osteoporosis, fracturas. Introducción La prevalencia de la carencia de vitamina D (VD) varía alrededor del mundo, sobre todo a causa de una alta diversidad en la exposición solar y los hábitos dietéticos de las diversas poblaciones. Además, no hay consenso sobre las recomendaciones y los límites establecidos por diversas sociedades científicas. Asimismo, la molécula analizada (las formas más habituales son 25-hidroxi-VD y 1,25-dihidroxi-VD) y la metodología utilizada para medirla son fuentes de variabilidad difíciles de manejar en la práctica clínica. En la actualidad, las diversas sociedades científicas aceptan que la concentración plasmática de 25-hidroxi-VD que en términos generales resulta óptima para la salud es de 20 ng/ml o más, 1 y de 30 ng/ml o más para todo el que tenga que ver con la salud ósea: prevención del hiperparatiroidismo, la osteoporosis, la osteomalacia y las fracturas por fragilidad. 2 Aunque habitualmente los países del sur de Europa no han sido considerados de riesgo en lo que se refiere a la carencia de vitamina D, a causa de la irradiación solar a la que están expuestos habitualmente, las pruebas disponibles hoy en día no dan soporte a esta hipótesis: los datos más recientes en España sugieren una prevalencia de hipovitaminosis de VD (definida por una concentración plasmática de 25-hidroxi- VD inferior a los 25 ng/ml) del 87%, en una muestra aleatoria de la población mayor de 64 años atendida en las consultas de atención primaria. 3 Los resultados de estudios realizados en población adulta joven no son mucho mejores: en una muestra de 116 adultos jóvenes (con una media de 26,6 años) y sanos, 4 sólo el 16,4% superaba los 30 ng/ml recomendados por Bischoff-Ferrari y colaboradores. 2 Consecuencias de la carencia de vitamina D La vitamina D se sintetiza en la piel en respuesta a la exposición a radiación ultravioleta (UVB) proveniente de la luz del sol o, en menor medida, también se puede obtener a partir de la dieta, sobre todo a partir de fuentes animales como pescados con alto contenido en grasa (por ejemplo, salmón), yema de huevo o hígado. A continuación, la VD se transforma en 25-OH- VD en el hígado y, en un paso posterior, esta se vuelve a hidroxilar hasta transformarse en 1,25-OH 2 -VD, que es la forma activa de la VD. Esta actúa en el intestino, en la glándula paratiroidea y en los huesos, entre otros, y tiene un papel clave en el metabolismo del calcio (ver la figura 1). 34

2 Figura 1. Metabolismo de la vitamina D Radiación ultravioleta B Vitamina D 3 en la piel Movilización ósea del calcio Hígado Riñón Vitamina D Absorción intestinal del calcio Dieta: suplemento con vitamina D 2 o vitamina D 3. Vitamina D 2 = ergocalciferol Vitamina D 3 =colecalciferol Paratiroides (disminución de la secreción de PTH) Extraído de Thacher et al. 15 Los datos más sólidos sobre las consecuencias de la hipovitaminosis D se centran en el metabolismo óseo. De esta forma, es conocida la asociación entre la concentración de vitamina D y la aparición de dos enfermedades graves (raquitismo y osteomalacia) y una de más frecuente (osteoporosis y, como consecuencia, fracturas por fragilidad). La carencia de VD también se ha relacionado a partir de datos epidemiológicos y de cultivos celulares, con una posible implicación en la génesis de diversos tipos de cáncer (especialmente de colon,5 mama 6 y próstata 7 ), en la aparición de enfermedad cardiovascular 8,9 y en la regulación de la inmunidad. 10,11 A pesar de esto, hasta que no haya datos más sólidos que indiquen causalidad (ensayos clínicos aleatorizados u otros diseños experimentales), hay que mantener una conducta expectante. El raquitismo por carencia de vitamina D es una enfermedad relativamente fácil de diagnosticar con una radiografía simple, por la presencia de placas de crecimiento distintivas, especialmente en las muñecas, el fémur distal y la tibia proximal o en la rodilla, 12 y una concentración de 25-hidroxi-VD en general por debajo de los 10,0-12,5 ng/ml. 13 Los pacientes típicamente afectados por este tipo de raquitismo suelen ser niños de entre 6 y 24 meses de edad, alimentados actualmente o anteriormente con lactancia materna, y expuestos a escasa radiación solar, ya sea por motivos culturales, religiosos o geográficos. 14 La asociación de la carencia de vitamina D con el hiperparatiroidismo, la osteoporosis y, a largo plazo, la osteomalacia, la hipotrofia muscular, las caídas y las fracturas se ha representaco en la figura 1. Medicamentos disponibles en nuestro país A parte de los suplementos alimenticios y polivitamínicos con vitamina D, en la tabla 1 se muestran los medicamentos con vitamina D disponibles en nuestro país. Según la ficha técnica, los suplementos con una dosis alta de colecalciferol y calcifediol están indicados para el raquitismo, la osteomalacia y otras enfermedades. De manera similar, los compuestos con calcitriol inyectables se utilizan para tratar la hipocalcemia, y las orales principalmente para la osteodistrofia renal con insuficiencia renal crónica avanzada y para el hipoparatiroidismo. El resto de medicamentos con vitamina D aquí nombrados (<900 UI/día) tienen, según la ficha técnica, las indicaciones siguientes: prevención y tratamiento de estados con carencia de calcio y VD, especialmente en ancianos; y suplemento de VD y calcio como complemento del tratamiento específico de la osteoporosis en pacientes con carencia o con alto riesgo de carencia de calcio y VD. Recomendaciones y evidencias de uso La criba poblacional de la carencia de vitamina D no se recomienda en la actualidad, si bien se recomienda 35

3 Tabla 1. Medicamentos que contienen vitamina D disponibles en nuestro país Nombre del medicamento Principio activo (vitamina D) Dosis por envase Combinación Vitamina D3 Kern Pharma Sol Colecalciferol UI - Natecal D, Bonesil D, Calcial D, 400 UI Calcio carbonato mg Calcio D ISDIN, Carbocal D, Cimascal D Forte, Decaltrex Flas, Disnal, Reliveran, Carbonato Cálcico/ Colecalciferol EFG, Veriscal D Calcio D Arkomedica, Carbocal D sabor Diferentes sales de calcio a naranja, IDEOS masticable, Mastical D dosis diferentes (ver las limón / naranja, Ostine masticable fichas técnica). Calcio/Vitamina D3 Recordati susp. oral, 800 / 880 UI Diferentes sales de calcio a CalcUIm Sandoz D, Calodis efervescente, dosis diferentes (ver las IDEOS Unidia, Mastical D masticable / fichas técnica). Unidia, Osteovit susp. oral, Kalcipos D Adrovance, Fosavance / UI Ácido alendrónico (bifosfonato oral Hidroferol solución oral 25-hidroxi-colecalciferol 0,266 mg (10,640 UI) - (calcifediol) Hidroferol gotas 0,1 mg (4.000 UI)/ml Hidroferol Choque 3,0 mg ( UI) Calcijex, Calcitriol GENKERN EFG, Calcitriol Dihidroxi-colecalciferol (calcitriol) 1-2 μg/ml KERN PHARMA EFG (uso hospitalario) Rocaltrol Roche 0,25-0,50 μg - Extraído de Bot Plus Web. Se han excluido los complejos multivitamínicos y los preparados de suplementos alimenticios. la medida en pacientes con sintomatología compatible con raquitismo (ver el apartado Consecuencias de la carencia de vitamina D ) o osteomalacia (dolor óseo; concentración alta de fosfatasa alcalina o PTH; o concentración baja de calcio o fósforo), en los que la determinación de 25-hidroxi-VD plasmática sirve para confirmar la carencia. 15 Algunas guías y revisiones recomiendan también la medida de la concentración de 25-hidroxi-VD en pacientes con alto riesgo de carencia: 16 ingesta baja (dieta inadecuada, malnutrición o exposición solar limitada), malabsorción intestinal, hepatopatía grave, uso de medicaciones antiepilépticas, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, edad avanzada o diagnóstico de osteoporosis. Además, esta medida también puede ser útil en algunos pacientes con alto riesgo de caídas o fracturas. De la misma manera, el umbral óptimo de concentración plasmática de 25-hidroxi-D al cual hay que llegar, además de la dosis requerida y los beneficios del suplemento, varían en los diferentes estudios publicados. Recientemente, el Instituto de Medicina (IOM) de los Estados Unidos ha publicado unas recomendaciones respecto a esto. Según el IOM, una ingesta diaria total de 600 UI en edades de 1 a 70 años, y de 800 UI/día a partir de los 71 años, que corresponden a un umbral sérico de 20 ng/ml de 25-hidroxi-VD, cubre las necesidades de al menos el 97,5% de la población. 1 En la tabla 2 se muestran las dosis recomendadas por el IOM y las dosis por encima de los cuales, según este informe, pueden aparecer efectos indeseables. En cambio, otros autores, basándose en datos de ensayos clínicos y metaanálisis para el mantenimiento de una buena salud ósea, han mostrado que el suplemento de 400 UI/día puede reducir el riesgo de fracturas no vertebrales hasta un 14% y las de cadera hasta un 9%, pero que con dosis más altas se alcanzan reducciones de hasta el 20% de las fracturas no vertebrales y el 18% de las de cadera. 2 Aún más, un metaanálisis publicado en 2009 en el British Medical Journal mostraba que el suplemento con UI/día (hasta alcanzar una concentración superior a los 24 ng/ml) en la población de 65 años o más, es más eficaz para reducir el riesgo de caídas que los suplementos con dosis más bajas ( UI/día). 17 Finalmente, una revisión sistemática reciente de la colaboración Cochrane, que incluía datos de 50 ensayos clínicos aleatorizados y más de participantes, mostraba una reducción modesta de la mortalidad global (RR = 0,97) con el tratamiento con vitamina D. 18 En términos de seguridad, esta misma revisión mostraba un incremento del riesgo de nefrolitiasis con el uso combinado de vitamina D 3 y suplementos de calcio. En caso que se detecte una carencia de vitamina D y se requiera el suplemento con vitamina D, diversas publicaciones recomiendan un tratamiento basado en las concentraciones basales, aunque estas recomendaciones no se fundamentan en ensayos clínicos. De esta forma, en la población general y en los casos de carencia grave (<10 ng/ml) se optaría por aplicar una dosis de carga de UI semanales, por vía oral, durante 2-3 meses, hasta alcanzar la concentración óptima esperada. 16 Posteriormente, si se considera necesario y asumiendo que no hay cambios de ingesta ni de estilo de vida y que, por tanto, persiste Taula 2. Dosis, llindars i dosis màximes a partir de les quals apareixen efectes secundaris Edat / condició Ingesta diària recomanada (UI/dia) Llindar equivalent (ng/ml) Ingesta diària màxima 0-6 mesos mesos anys anys anys anys Dona embarassada o lactant Extret de l IOM Report 1 36

4 el riesgo de carencia en el futuro, se puede pasar a administrar dosis de mantenimiento de 800 a UI al día, que se mantendrán durante el tiempo necesario según los estilos de alimentación y de vida del paciente. 19 Para las carencias más leves (concentración entre 10 y ng/ml) se optaría por una dosis de carga a intervalo más largos o durante u periodo más breve. En todo caso, si se determina la concentración de 25-OH-VD durante el tratamiento, se recomienda no sobrepasar los 100 ng/ml para prevenir intoxicaciones, aunque el umbral superior a partir del que se producen intoxicaciones más frecuentemente se sitúa alrededor de los 150 ng/ml. 20 En lo que se refiere al uso de una u otra forma de suplementos orales de vitamina D, dosis parecidas de colecalciferol y calcifediol consiguen incrementar de manera similar la concentración plasmática de 25-hidroxi-VD 21 y, por tanto, aunque no se han comparado en ensayos clínicos, se espera una eficacia similar. Prevención del raquitismo en la edad pediátrica La Academia Americana de Pediatría publicó en el año 2008 un documento donde se recomendaba una ingesta diaria de vitamina D de 400 UI en niños y adolescentes. 22 De acuerdo con esto, defendía que los niños y adolescentes con una ingesta inferior a un litro de leche enriquecida con vitamina D al día requieren un suplemento con medicamentos con VD. Según este documento, los grupos de especial importancia que hay que suplementar para prevenir el raquitismo son los niños alimentados exclusivamente con lactancia materna o con menos de un litro de leche en polvo (enriquecida con VD), los cuales tendrían que recibir 400 UI/día de suplementos de VD; y los niños y adolescentes con un consumo inferior a un litro de leche (enriquecida con VD) al día, los cuales también tendrían que recibir 400 UI/día de suplementos de VD. En nuestro país no hay guías similares para los niños y adolescentes no lactantes, pero la Asociación Española de Pediatría, en su protocolo de nutrición publicado el 2010, confirmó la recomendación del suplemento con VD de los niños con lactancia materna exclusiva. 23 Según este protocolo, la dosis requerida es de 300 UI/día para los lactantes de menos de 6 meses y de 400 UI/día para los niños de 6 meses a 1 año de edad. El suplemento con VD para el tratamiento del raquitismo establecido no se cubre en este documento. Toxicidad por hipervitaminosis D La intoxicación por VD no se tiene que diagnosticar sólo por la presencia de una concentración alta de 25-OH-VD, sino por la aparición de un síndrome característico que consta de hipervitaminosis D (concentración sérica de 25-OH-VD superior a 150 ng/ ml), hipercalcemia y, en la mayoría de los casos, hiperfosfatemia e hipercalciuria. Como síntomas guía, los pacientes con intoxicación por VD pueden presentar signos de hipercalcemia (náusea, deshidratación y estreñimiento) e hipercalciuria (poliuria y cálculos urinarios). 16 Hay que remarcar que la intoxicación por VD es extremadamente inusual y que puede aparecer después de ingerir dosis muy altas de VD durante periodos prolongados, o con la ingesta concomitante de dosis muy altas de calcio. En todo caso, si se detecta, la intoxicación por VD es una emergencia médica y requiere atención hospitalaria urgente. Conclusiones La carencia de VD es prevalente en nuestra población y se detecta en el momento de la aparición de una clínica compatible (raquitismo, osteomalacia) o con la determinación plasmática de 25-OH-VD. Aunque no se recomienda la criba poblacional, la medida de esta concentración es útil en pacientes de alto riesgo de carencia de VD, sea por ingesta (malnutrición, malabsorción y ancianos) o producción baja (exposición solar limitada, hepatopatía o insuficiencia renal), o bien en casos de diagnóstico en los que la hipovitaminosis de VD puede ser un factor causal (osteoporosis, caídas y fracturas por fragilidad. En caso que se detecte Figura 2. Vies fisiopatològiques de la carència de vitamina D a l osteoporosi, l osteomalàcia, les caigudes i les fractures DÈFICIT DE 25-HIDROXI-VD NIVELLS BAIXOS DE 1,25(OH)2-VD Funció renal deficitària DEBILITAT MUSCULAR BAIXA ABSORCIÓ INTESTINAL DE CALCI HIPER- PARATIROÏDISME DÈFICIT MINERALITZACIÓ + HIPEROSTEOIDOSI INCREMENT RESORCIÓ ÒSSIA CAIGUDES OSTEOMALÀCIA OSTEOPOROSI FRACTURES Modificat a partir de Lips et al

5 eclosionen les larves. Se succeeixen dues fases nimfals consecutives, i les últimes nimfes, sexualment ja diferenciades, abandonen les galeries per tal d iniciar el cicle. Les femelles joves fecundades són les responsables de la disseminació, habitualment conseqüència d un contacte directe persona-persona. En adults, el contacte sexual és una important forma de transmissió. 3 La sarna clàssica en individus immunocompetents es caracteritza per la forta resposta inflamatòria, que limita la presència dels àcars a un baix nombre (10-12). Es presenta en forma de túnels i pàpules eritematoses i picor generalitzada, inclús en àrees del cos no infestades, habitualment més intensa durant la nit. Les zones més afectades en adults són espais interdigitals de les mans, cares internes de les articulacions, plec submamari i genital. En nens, la infestació pot estendre s també a la cara, les plantes dels peus i els palmells de les mans. Una forma atípica de sarna és l anomenada sarna noruega o sarna crostosa, que actualment es pot trobar amb relativa freqüència en persones infectades pel VIH, en malalts sotmesos a teràpia immunosupressora, i en ancians, malgrat que en molts casos no hi ha un factor de risc identificable. Es caracteritza ment se n desaconsella l ús per la seva toxicitat, sobretot quan s administra de manera repetida. Pot produir al lèrgies, símptomes neurològics (insomni, irritabilitat, vertigen), vòmit i diarrea. 21,22 Benzoat de benzil. S utilitza a concentracions del 10-25% i es considera una bona alternativa a la permetrina per al tractament de la sarna crostosa, però presenta menys eficàcia que la ivermectina. 21 Els principals inconvenients són, però, que s ha d aplicar 2 cops al dia durant 3 dies seguits i repetir al cap de 10 dies.23 Crotamitó. Antipruriginós i acaricida, s administra a una concentració del 10% i es recomana fonamentalment per al tractament de la sarna comuna en nens de més de 2 mesos. 21 Sofre. Antigament molt utilitzat, actualment la seva administració està restringida a algunes zones d Àfrica i Sud-amèrica, a causa de la seva mala acceptació (olor, coloració de la pell, efectes irritants) i d una absorció variable. 21 Els únics preparats per al tractament de la sarna comercialitzats actualment a Espanya són cremes de permetrina 5% (Permecure i Sarcop ).25 Teràpia oral Ivermectina. Medicament registrat als EUA com per la hiperqueratosi i manca de prurit. A diferència de la sarna clàssica, el nombre d àcars és de sarna noruega,21 per la qual cosa se n haurà a antihelmíntic. 15 És el tractament d elecció en cas molt elevat, cosa que la fa molt infectiva És la de demanar un ús compassiu. S administra una principal responsable dels brots institucionals en sola dosi de 0,2 g/kg, i s aconsella repetir el tòpica. hospitals i residències d ancians. tractament al cap de 2 setmanes. És més fàcil d administrar i més ben tolerada pels pacients Tractament que els insecticides d administració tòpica.22 Per El tractament de la sarna consisteix en aquest motiu, és especialment útil en casos de l administració d un insecticida per via tòpica, brots epidèmics o situacions d endèmia en hospitals, guarderies, presons, etc. acompanyat d un antipruent també per via tòpica o oral. En el cas de la sarna noruega és convenient aixecar les crostes per facilitar la penetració Resposta al tractament de l insecticida. La picor pot persistir durant un parell de setmanes després d un tractament efectiu, a causa de Insecticides d ús tòpic la permanència de l àcar i la seva femta en els túnels. Si passat aquest període la picor persisteix, Piretroides. La permetrina i altres piretroides són les substàncies més utilitzades per al tractament de la sarna, per la seva baixa toxicitat, la en el tractament poden ser degudes a una apli- s aconsella determinar-ne la causa. Les fallades baixa penetració transdèrmica i la poca capacitat cació poc acurada de l acaricida, per no haver al lèrgica/al lergògena. La permetrina s utilitza habitualment en forma de crema a concentracions poc temps de permanència del fàrmac, a la poca ocupat totes les àrees del cos afectades o per del 5% en una única dosi (8-12 hores de contacte), que s aconsella repetir al cap de 7 dies. la resistència de l àcar al producte. 21 Les reinfes- capacitat acaricida del producte administrat o a Pot utilitzar-se durant l embaràs i la lactància i en tacions són molt freqüents si no s actua sobre nens de més de 2 mesos. 15,21,23 Una revisió recent l entorn, i s ha de sotmetre a tractament totes les ha mostrat que la permetrina és més eficaç que el persones en contacte físic amb la persona afectada. crotamitó i el lindane.24 La capacitat irritant de les formulacions utilitzades La solució aquosa de malatió 0,5% es recomana pot produir un increment de la xerosi i l èczema, en casos d al lèrgia als piretroides. 23 que es pot confondre amb una fallada del tractament o una reinfestació. Lindane. Malgrat que s ha utilitzat molt, actual Conclusions La resistència als insecticides que han generat molts ectoparàsits comporta que s hagin de modificar les pautes de tractament. En el cas concret de la pediculosi, l àmplia utilització dels piretroides, moltes vegades en dosis i formes d administració inadequades, sens dubte ha influït en la gran extensió d aquestes resistències. A Espanya, sense que hi hagi estudis de resistència a la permetrina, aquest insecticida continua sent considerat el de primera elecció per al tractament de la pediculosi, 14 malgrat que hagi estat substituït pel malatió en països com els EUA i Anglaterra a causa de fenòmens de resistència.7,15 És evident la necessitat de realitzar estudis epidemiològics sobre la susceptibilitat als insecticides dels polls al nostre país, per tal d evitar l administració repetida de productes ineficaços. D altra banda, la sortida al mercat de substàncies no neurotòxiques i que eliminen els polls per mecanismes físics, raó per la qual no es consideren susceptibles de generar resistències, pot ser una bona via per al control d aquesta parasitosi. El tractament d elecció de la sarna és l administració tòpica de permetrina 5%, En els darrers anys, s ha introduït l administració oral d ivermectina, especialment útil en casos de sarna crostosa, o noruega, i de brots institucionals, en els quals és difícil de controlar el tractament col lectiu mitjançant una administració Data de redacció: Setembre 2008 En el proper número: Biosimilars Butlletí d informació terapèutica del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Directora: Mª Assumpció Benito Vives. Coordinadora general: Neus Rams i Pla. Coordinador editorial: Xavier Bonafont i Pujol Bibliografia 1. Badiaga S, Raoult D, Brouqui P. Preventing and controlling emerging and remerging transmissible diasease in the homeless. Emerg Infect Dis. 2008; 14: Lebwhol M, Clark L, Lewitt J. Therapy for head lice based on life cycle, resistance, and safety. Considerations. Pediatrics 2007; 119: Gállego J. Manual de parasitologia. Morfologia i biologia dels paràsits d interès sanitari. Edicions Universitat de Barcelona, Roberts RJ. Head Lice. N. Engl J Med 2002; 346: Gairí JM, Molina V, Moraga FA, Viñallonga X, Baselga E. Pediculosis de la cabeza Anònim. Recommendations for the treatment of pediculosis capitis (head lice) in children. Austin (TX): University of Texas at Austin, School of Nursing; Anònim. Management of head lice in primary care. MeReC Bull 2008; 18(4): Rupes V, Moravec J, Chmela J, Dedvinka J, Zelenková J. A resistance of head lice (Pediculus capitis) to permethrin in Czech Republic. Centr Eur J Public Health 1995; 3: Downs AMR, Stafford KA, Coles GC. Head lice prevalence in schoolchildren and insecticide resistance. Parasitol Today 1999; 15: Downs AMR, Stafford KA, Hunt LP, Ravenscroft JC, Coles GC. Widespread insecticide resistance in head lice to the over-the-counter pediculocides in England, and the emergence of carbaryl resistance. Brit J Dermatol 2002; 146: Durand R, Millard B, Bouges-Michel C, Bruel C, Bouvresse S, Izri A. Detection of pyrethroid resistance gene in head lice in schoolchildren from Bobigny, France. J Med Entomol 2007; 44: Kristensen M. Identification of sodium channel mutations in human head louse (Anoplura: Pediculidae) from Denmark. J Med Entomol 2005; 42: Kristensen M, Knorr M, Rasmussen AM, Jespersen JB. Survey of permethrin and malathion resistance in human head lice population from Denmark. J Med Entomol 2006; 43: Anònim. Catálogo de Parafarmacia. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacia. Colección Consejo Plus Dodd CS. Withdrawn: Interventions for treating headlice. Cochrane Database Syst Rev. 18/07/2007; (4); CD Pollack RJ. Head lice: Information and frequently asked questions. Harvard School of Public Health. Ultima actualització 9/08/ Burgess IF, Brown CM, Lee PN. Treatment of head louse infestation with 4% dimeticone lotion: randomised controlled equivalence trial. BMJ, doi: / bmj f. Publicat 10/06/ BMJ. 2005;330(7505):1423. Anònim. Drugs for parasitic infections. The Medical Letter on drugs and therapeutics. 09/ Walton SF i Currie BJ. Problems in diagnosing scabies, a global disease in human and animal populations. Clin Microbiol Rew 2007; 20: Hengge UR, Currie BJ, Jager G, Lupi O, Schwartz RA. Scabies: a ubiquitous neglected skin disease. Lancet Infect Dis. 2006; 6: Chosidow O. Scabies. N Engl J Med 2006; 354: Anònim. Management of scabies in primary care. MeReC Bulletin 2008; 18 (4): Strong M, Johnstone PW. Interventions for treating scabies. Cochrane Database Comitè científic: Rafael Albertí, Xavier Bonafont, Fina Camós, Arantxa Catalán, Joan Costa, Eduard Diogène, Begoña Eguileor, Mª José Gaspar, Pilar López, Julio González, Carles Llor, Rosa Madridejos, Mª Antònia Mangues, Eduard Mariño, Rosa Monteserin, Neus Rams, Cristina Roure, Emília Sánchez, Francesc Vila. Avaluació fàrmaco-econòmica: Lourdes Girona i Brumós Secretària tècnica: Adela Perisé i Piquer CedimCat. Coordinador: Josep Monterde i Junyent Composició i impressió: Ampans - Dip. Legal B ISSN El Butlletí d Informació Terapèutica és membre de la INTERNATIONAL SOCIETY OF DRUG BULLETINS Per a la reproducció total o parcial d aquesta publicació, cal fer-ne la sol licitud a la Secretaria Tècnica de la Comissió d Informació Terapèutica, Subdirecció General de Farmàcia i Productes Sanitaris, Gran Via de les Corts Catalanes, 587, Barcelona. Es poden consultar tots els números publicats des de l any 1999 a: Generalitat de Catalunya Departament de Salut Vol. 20, núm ISSN ISSN (Internet) TRACTAMENT DE LA PEDICULOSI CAPITIS I LA SARNA HUMANES Montserrat Portús i Vinyeta Pediculosi capitis Montserrat Gállego i Culleré Departament de Microbiologia i Parasitologia Sanitàries, Universitat de Barcelona Resum h. corporis. La primera, anomenada el poll del cap, roman fixada quasi exclusivament als cabells i és El tractament habitual de la pediculosi capitis i la molt freqüent entre la població infantil, malgrat que sarna humanes es fa mitjançant l ús d insecticides pot infestar persones de qualsevol edat. El poll del d administració tòpica. No obstant això, la creixent cos (P. h. corporis) actualment està gairebé confinat aparició de resistències als insecticides més freqüentment utilitzats és una de les principals causes de les condicions d amuntegament i manca d higiene. a poblacions marginals i sense sostre, que viuen en fallades en el tractament i les dificultats per controlar l endèmia, sobretot en el cas de la pediculosi dins Malgrat la seva poca patogenicitat, el poll del cap és l àmbit escolar. La permetrina (1-1,5%) es considera un important problema de salut pública. L estigma el tractament de primera elecció a Espanya malgrat social que representa la seva infestació, associada generalment a la creença errònia que la seva que no es disposa d estudis sobre la susceptibilitat de les soques de Pediculus a aquest insecticida en el presència és deguda a manca d higiene, n afavoreix nostre entorn. La recent introducció de la dimeticona tòpica al 4% en el tractament d aquesta parasitosi estudi realitzat als EUA estimava, per a aquell país, l ocultació i, en conseqüència, la disseminació. Un pot suposar un avanç important en el seu control. En la pèrdua de milions de dies d escola anuals el cas de la sarna, el tractament d elecció és la permetrina al 5%, tot i que la ivermectina per via oral de dòlars anuals. 2 a causa de la pediculosi, amb un cost de mil milions (medicament estranger) és de gran utilitat per al tractament col lectiu de la infestació i els casos de sarna noruega. Història natural Paraules clau: pediculosi capitis, sarna, insecticides, dimeticona, ivermectina. nodrir-se i desenvolupar-se en condicions naturals Els polls són insectes hematòfags incapaços de fora de l hoste, sobre el qual realitzen tot el seu cicle biològic. 2,3 Passen per tres estadis evolutius: ous, Introducció nimfes i adults. Els ous, o llémenes, tenen al voltant d 1 mm de llargada, un color blanquinós, nacrat i són La pediculosi capitis i la sarna són les ectoparasitosis estacionàries humanes més freqüents en el nostre pèl, a un ritme de 5-8 ous al dia, durant unes tres set- operculats. Són postos per la femella vora l arrel del entorn. La seva afectació a l home és coneguda des manes. A l interior de l ou es desenvolupa un embrió de fa centenars d anys i s han relacionat tradicionalment amb la pobresa i les males condicions higièni- i és, per tant, susceptible als insecticides, i que als que, als 4 dies, ja té desenvolupat el sistema nerviós ques. 1 Malgrat que habitualment no donen lloc a patologies greus, la seva gran capacitat de transmissió i produeixen tres fases nimfals fins que emergeixen els 6-8 dies eclosiona i lliura el primer estadi nimfal. Es la molèstia que causen a les persones infestades les adults, de color bru, fosc i de 2-3 mm de llarg. El converteix en un greu problema de salut pública. cicle biològic complet dura unes 4 setmanes. 37 Les pediculosis humanes són produïdes per insectes anoplurs, dels gèneres Pediculus (polls) i Phthirus (lladelles o cabres). L home pot estar infestat per dues subespècies de Pediculus humanus, P. h. capitis i P. la carencia de VD, en nuestro entorno hay diversos medicamentos disponibles para tratarla, y la estrategia habitual consiste en administrar dosis iniciales de carga altas ( UI semanales por vía oral, durante 2-3 meses) seguidas de una dosis de mantenimiento alrededor de las 800 UI/día. El autor declara que no tiene ningún conflicto de interés que pueda influir en las valoraciones objetivas y científicas del contenido de esta publicación. Bibliografía 1. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(1): Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Stuck AE, Staehelin HB, Orav EJ et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a metaanalysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009;169(6): Vaqueiro M, Bare M, Anton E, Andreu E, Moya A, Sampere R et al. [Hypovitaminosis D associated to low sun exposure in the population over 64 years old]. Med Clin (Barc) 2007;129(8): Calatayud M, Jodar E, Sanchez R, Guadalix S, Hawkins F. [Prevalence of deficient and insufficient vitamin D levels in a young healthy population]. Endocrinol Nutr 2009;56(4): Yin L, Grandi N, Raum E, Haug U, Arndt V, Brenner H. Meta-analysis: longitudinal studies of serum vitamin D and colorectal cancer risk. Aliment Pharmacol Ther 2009;30(2): Chen P, Hu P, Xie D, Qin Y, Wang F, Wang H. Meta-analysis of vitamin D, calcium and the prevention of breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2010;121(2): Gandini S, Boniol M, Haukka J, Byrnes G, Cox B, Sneyd MJ et al. Meta-analysis of observational studies of serum 25-hydroxyvitamin D levels and colorectal, breast and prostate cancer and colorectal adenoma. Int J Cancer 2011;128(6): Martins D, Wolf M, Pan D, Zadshir A, Tareen N, Thadhani R et al. Prevalence of cardiovascular risk factors and the serum levels of 25-hydroxyvitamin D in the United States: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med 2007;167(11): Ginde AA, Scragg R, Schwartz RS, Camargo CA, Jr. Prospective study of serum 25-hydroxyvitamin D level, cardiovascular disease mortality, and all-cause mortality in older U.S. adults. J Am Geriatr Soc 2009;57(9): Liu PT, Stenger S, Li H, Wenzel L, Tan BH, Krutzik SR et al. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science 2006;311(5768): Nnoaham KE, Clarke A. Low serum vitamin D levels and tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol 2008;37(1): Hunter GJ, Schneidau A, Hunter JV, Chapman M. Rickets in adolescence. Clin Radiol 1984;35(5): Pettifor JM, Prentice A. The role of vitamin D in paediatric bone health. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011;25(4): Pettifor JM. Nutritional rickets: deficiency of vitamin D, calcium, or both? Am J Clin Nutr 2004;80(supl. 6):1725S-9S. 15. Thacher TD, Clarke BL. Vitamin D insufficiency. Mayo Clin Proc 2011;86(1): Kennel KA, Drake MT, Hurley DL. Vitamin D deficiency in adults: when to test and how to treat. Mayo Clin Proc 2010;85(8):752-7; quiz Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, Orav JE, Stuck AE, Theiler R et al. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D, Whitfield K, Wetterslev J, Simonetti RG et al. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011(7):CD Heaney RP. The Vitamin D requirement in health and disease. J Steroid Biochem Mol Biol 2005;97(1-2): Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr 2008;88(2):582S-86S. 21. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, Klein EK, Young A, Bibuld D et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(3): Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008;122(5): Lázaro Almarza A, Martín Martínez B. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP: Asociación Española de Pediatría (AEP), 2010: Lips P, van Schoor NM. The effect of vitamin D on bone and osteoporosis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011;25(4): Visitad la web: Syst Rev, 18/07/2007; (3): CD Butlletí d'informació terapèutica Haga su suscripción del BIT en formato electrónico Fecha de redacción: Septiembre 2011 En el próximo número: Tratamiento farmacológico con hormona de crecimiento CedimCat Centre d informació de medicaments de Catalunya CIM virtual. Servicio on line de consultas sobre medicamentos para profesionales Buscador de medicamentos con más de medicamentos, y herramienta para construir un plan de medicación personalitzado para el paciente Butlletí d informació terapèutica del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Director: Carles Constante i Beitia. Coordinadora general: Neus Rams i Pla. 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