FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO

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Gabriel Moya Aguilar
hace 9 años
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1 Formulario Pa Dc Id Tp Dc Id Nro documento identidad Entidad Cod Entidad 1 Cód Ofic / Ag 1 Cod Entidad Cód Ofic / Ag DATOS DE LA PERSONA A R s 7 Tp perm 8 Tp vía vía Número partam Interior Manzana N Lote N Kilomet N Block N Etapa Referencia Uso Posesión F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) 1 Motiv baja Establecimiento de Actividad Economica 1 de EPS 14 Periodicidad [ ] [ ] [ ] declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley N 7444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Penal. USUARIO

2 Formulario Pa Dc Id Tp Dc Id Nro documento identidad Entidad Cod Entidad 1 Cód Ofic / Ag 1 Cod Entidad Cód Ofic / Ag DATOS DE LA PERSONA A R s 7 Tp perm 8 Tp vía vía Número partam Interior Manzana N Lote N Kilomet N Block N Etapa Referencia Uso Posesión F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) 1 Motiv baja Establecimiento de Actividad Economica 1 de EPS 14 Periodicidad [ ] [ ] [ ] declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley N 7444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Penal. ESSALUD

3 Formulario Pa Dc Id Tp Dc Id Nro documento identidad Entidad Cod Entidad 1 Cód Ofic / Ag 1 Cod Entidad Cód Ofic / Ag DATOS DE LA PERSONA A R s 7 Tp perm 8 Tp vía vía Número partam Interior Manzana N Lote N Kilomet N Block N Etapa Referencia Uso Posesión F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) 1 Motiv baja Establecimiento de Actividad Economica 1 de EPS 14 Periodicidad [ ] [ ] [ ] declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley N 7444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Penal. ENTIDAD

4 Formulario ANEXO A 4 Tp Oper 5 Vínculo País Dc Id Tp Dc Id DATOS DE PERSONA A R Número documento identidad Fec Nacim (dd/mm/aaaa) partamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento s 7 Tp perm 8 Tp vía vía Número partam Interior Manzana N Lote N Kilomet N Block N Etapa Referencia Uso Posesión F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) 1 Motiv baja Establecimiento de Actividad Economica 1 de EPS 14 Periodicidad DATOS DE PERSONA A R s 7 Tp perm 8 Tp vía vía Número partam Interior Manzana N Lote N Kilomet N Block N Etapa Referencia Uso Posesión F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) 1 Motiv baja Establecimiento de Actividad Economica 1 de EPS 14 Periodicidad USUARIO/ENTIDAD /ESSALUD

5 Instrucciones para llenar el Formulario Cuándo utilizar el Formulario? El Formulario Único de Registro (Formulario ) será utilizado para la inscripción o afiliación de asegurados titulares, derechohabientes, representantes o contactos de entidades empleadoras, de los diferentes seguros que administra ESSALUD. Asimismo, será utilizado para la modificación de datos o baja de titulares, derechohabientes o representantes de entidades empleadoras y/o actualización de documentos requisitos. Consigne el país, tipo y número de documento de identidad de la entidad empleadora que autoriza el trámite o de la empresa que contrata al trabajador independiente por SCTR. (ver tablas y ) Formulario AUTORIZACION IDENTIFICACION DEL TITULAR Nro documento identidad Pa Dc Id Tp Dc Id Nro documento identidad Entidad País Dc Id Tp Dc Id Consigne el país, tipo y número de documento de identidad de la persona trámite (Ver Tablas y ) operación que se realizará a la persona (ver Tabla 4) Cod Entidad 1 Cód Ofic / Ag 1 Cod Entidad Cód Ofic / Ag seguro o cobertura (ver Tabla N 1) Consigne el total de pagina presentadas Consigne el número de pagina Consigne el país, tipo y número de documento de identidad del titular que autoriza el trámite (Ver Tablas y ) DATOS DE PERSONA A R 4 Tp Oper 5 Vínculo País Dc Id Tp Dc Id Número documento identidad Fec Nacim (dd/mm/aaaa) partamento Nacimiento Consigne el vínculo que tiene la persona a registrar con el titular o entidad empleadora, de corresponder (ver Tabla 5) Consigne el genero (Femenino= F ó Masculino =M) Cód País Cód Ciudad Consigne el estado civil (ver tabla ) Provincia Nacimiento N Teléfono Fijo s Cód Ciudad Consigne el código del país (Cód. Perú=51), código de la ciudad y el número telefónico Distrito Nacimiento Consigne el código del ciudad y el número del celular Consigne el Correo Electrónico de la persona a registrar DIRECCION (Opcional, cuando es diferente a la dirección de RENIEC) 7 Tp perm 8 permanencia de la dirección. ( ver Tabla 7) Tp vía Número partam Interior vía partamento Manzana N Lote N Kilomet N Block Provincia Distrito zona ( ver Tabla 9) vía ( ver Tabla 8) Uso Referencia Indique una referencia para ubicar la dirección N Etapa Posesión F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) 1 Motiv baja de EPS 14 Periodicidad Consigne la periodicidad del aporte que desea realizar por el Seguro Potestativo, o Seguro independiente (Ver Tabla 14) [] Consigne el motivo de baja en el caso que el tipo de operación sea baja. (ver Tabla 1) Consigne los datos de los documentos que sustentan el trámite Tabla N : Países ARGENTINA 8 BOLIVIA BRASIL 14 CANADÁ 15 CHILE 15 CHINA 170 COLOMBIA 18 ECUADOR 74 ESPAÑA 840 ESTADOS UNIDOS 80 ITALIA 484 MÉXICO 558 NICARAGUA 591 PANAMÁ 00 PARAGUAY PERÚ 7 SUDÁFRICA 8 VENEZUELA 9 de Actividad Economica 1 Consigne la patología, enfermedad preexistente, o afección para la cual está recibiendo atención médica. Tabla N 1: Modalidad de Cobertura SEGURO REGULAR SEGURO AGRARIO POTESTATIVO SCTR +VIDA SOAT COBERTURA ESPECIALES COBERTURA CONVENIOS SEGURO INDEPENDIENTE Establecimiento Consigne la condición de posesión del predio ( ver Tabla ) Consigne la condición de uso de la dirección ( ver Tabla ) F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) Consigne el domicilio del asegurado. Ver las Tablas 7, 8,9, y [ 1 ] País Tipo Numero Tabla N : Tipo de Documento de Identi cación Texto 17 0 Consigne el código del establecimiento laboral donde realiza el trabajo de riesgo DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD CARNET DE EXTRANJERIA REG. UNICO DE CONTRIBUYENTES PASAPORTE COD. INSCRIPCION EMPLEADOR TH NUMERO CORRELATIVO DE ORGANIZACIÓN- NCO Tabla N 4: Tipo de Operación 1 ALTA BAJA CAMBIOS Tabla N 5: Vínculo TITULAR HIJO CONYUGE COBINA (O) MADRE GESTANTE DE HIJO EXTRAMATRIMONIAL HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO PERMANENTE PADRE MADRE TUTOR CURADOR OTRO FAMILIAR NO DERECHOHABIENTE 1 SOLICITANTE 55 COOPERANTE Consigne el de la actividad económica que realiza el afiliado titular Tabla : Estado Civil SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO Tabla 7 Tipo de Permanencia TEMPORAL PERMANENTE Tabla 8 Tipo de Vía AVENIDA JIRON CALLE PASAJE ALAMEDA MALECON OVALO PARQUE PLAZA CARRETERA ASFALTADA CAMINO AFIRMADO 1 TROCHA CARROZABLE 1 TROCHA 14 CAMINO RURAL 15 BAJADA 1 GALERIA 17 PROLONGACION 18 PASEO 19 PLAZUELA 0 PORTAL Número Fecha emisión/ingreso Fecha vencimiento/cese Tabla N 9: Tipo de Zona URBANIZACION PUEBLO JOVEN UNIDAD VECINAL CONJUNTO HABITACIONAL ASENTAMIENTO HUMANO COOPERATIVA RESIDENCIAL ZONA INDUSTRIAL GRUPO CASERIO FUNDO 1 ZONIFICACIÓN DEESSALUD 1 ZONIFICACIÓN DE MUNICIPALIDAD Tabla N : Condición de Uso del Predio DOMICILIARIO DECLARADO DOMICILIARIO RENIEC LABORAL AGRÍCOLA COMERCIAL SIN USO Tabla N : Condición de Posesión del Predio 1 PROPIETARIO ARRENDATARIO EN POSESIÓN 9 OTRAS CONDICIONES Consigne el código de la EPS que el titular se encuentre afiliado (ver Tabla1) documento administrativo ( ver Tabla 15) Tabla N 1: Motivo de baja de persona FALLECIMIENTO A SOLICITUD NO RENOVACIÓN DE REQUISITOS CADUCIDAD DEL CONTRATO CESE LABORAL Tabla N 1: Empresa Prestadoras de Salud RIMAC - INTERNACIONAL 1585 PACÍFICO SALUD PERSALUD MAPFRE PERÚ 471 COLSANITAS PERÚ Tabla N 14: Periodicidad MENSUAL ANUAL Tabla N 15: Tipo de Documento Administrativo ACTA RESOLUCION CARTA CARTA NOTARIAL DIRECTIVA COMPROBANTE DE PAGO INFORME SOLICITUD CONTRATO DICTAMEN TECNICO INFORME TECNICO INFORME LABORAL COPIA DE EPICRISIS Importante En la parte superior derecha del Formulario y del(los) Anexo(s) consignar el número de página. Por ejemplo, si utiliza el formulario y dos anexos, entonces en el formulario debe consignar 1 de, en el Primer Anexo consignar de y en el segundo Anexo consignar de. Consignar los Datos de las personas según Documento de Identidad correspondiente. Utilizar el Anexo A del Formulario si requiere registrar más de un asegurados titulares, derechohabientes, representantes o contactos de entidades empleadoras. No cons ignar información en los recuadros s ombreados s on de US O E S S ALUD. Llenar el Formulario y el(los) Anexo(s) con letra IMPRENTA y LEGIBLE. No se aceptan BORRONES NI ENMENDADURAS.

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