a. Historia menstrual: edad de la menarquia, fecha de la última regla (FUR), duración e intensidad del ciclo menstrual, dismenorrea,

Transcripción

1 ABDOMEN AGUDO El dolor abdominal es una de las causas más frecuentes de consulta en el Servicio de Urgencias. Sin embargo, hasta en uno de cada tres pacientes la anamnesis, la exploración y los estudios complementarios no revelarán patología, siendo diagnosticados de dolor abdominal inespecífico. A efectos prácticos, consideraremos que un paciente sufre dolor abdominal agudo cuando presente dolor en la región abdominal, de causa no conocida y de menos de una semana de evolución. ANAMNESIS 1. EDAD 2. ANTECEDENTES PERSONALES Y CIRUGÍAS PREVIAS 3. ANTECEDENTES OBSTÉTRICO- GINECOLÓGICOS: a. Historia menstrual: edad de la menarquia, fecha de la última regla (FUR), duración e intensidad del ciclo menstrual, dismenorrea, b. Historia obstétrica: nº de embarazos, partos, cesáreas, abortos, embarazos ectópicos. c. Historia sexual: nº de parejas sexuales, método anticonceptivo, dispareunia 4. MEDICACIÓN a. Para otras patologías: anticoagulantes, antiagregantes, AINEs, anticonceptivos b. Fármacos que puedan enmascarar el cuadro actual: analgésicos, antipiréticos, antibióticos 5. CÓMO EMPEZÓ EL DOLOR? a. Agudo: orienta hacia perforación de víscera hueca o cuadros vasculares b. Insidioso: más sugestivo de procesos inflamatorios 6. DÓNDE DUELE?: generalmente en relación con la posición del órgano afectado en la cavidad (ver tabla 1). a. Irradiación: en cinturón, hacia la escápula, hacia la ingle 7. CÓMO ES EL DOLOR? a. Continuo: orienta hacia cuadros vasculares o hacia peritonitis. b. Cólico: sugiere patología urinaria, oclusión intestinal c. Desproporcionado respecto a los hallazgos exploratorios: muy sugestivo de isquemia. 8. QUÉ CIRCUNSTANCIAS LO ALIVIAN O LO EXACERBAN?: los cuadros con irritación peritoneal suelen exacerbarse con los movimientos o las sacudidas. El dolor del cólico nefrítico típicamente no se alivia con ninguna postura o maniobra. La ingesta exacerba el dolor en las isquemias intestinales o la patología biliar. 9. RITMO INTESTINAL a. Última deposición y sus características, emisión de gases b. Presencia de productos patológicos (sangre, moco ) 10. HA TENIDO NÁUSEAS O VÓMITOS? a. Momento de aparición de los mismos respecto al dolor b. Alivian el dolor? c. Características: biliosos, alimentarios, fecaloideos, hemáticos 11. HA TENIDO FIEBRE? a. La fiebre de los procesos abdominales suele ser menor de 38,5ºC, excepto en cuadros muy evolucionados 1

2 b. La fiebre mayor de 38,5ºC sugiere cuadros urinarios, ginecológicos, pulmonares 12. HA TENIDO SÍNTOMAS URINARIOS?: pueden aparecer por patología urológica primaria, o bien deberse ocasionalmente a patología abdominal no urinaria (p.e. por contigüidad desde una apendicitis retrocecal). 13. EXISTEN SÍNTOMAS EXTRAABDOMINALES?: buscar patología pulmonar, cardíaca, neurológica, infecciosa 14. En mujeres: EXISTEN SÍNTOMAS GINECOLÓGICOS?: flujo vaginal maloliente, spotting intermenstrual, EXPLORACIÓN 1. Aspecto general del paciente, signos vitales, nivel de conciencia, perfusión 2. INSPECCIÓN: buscar siempre a. Cicatrices de cirugías previas b. Hernias (inguinales, crurales, umbilicales, epigástricas, eventraciones ) c. Distensión abdominal, asimetrías que puedan sugerir presencia de una masa abdominal. 3. AUSCULTACIÓN: a. Ruidos intestinales y sus características: metálicos, de lucha, anfóricos, silencio abdominal b. Soplos vasculares 4. PALPACIÓN: a. Signos de peritonitis i. Localizados / generalizados ii. Pueden estar ausentes en ancianos, pacientes obesos, procesos neurológicos, enmascarados por tratamientos b. Presencia de masas o visceromegalias i. Plastrones inflamatorios ii. Globo vesical iii. Tumores c. Hernias 5. PERCUSIÓN: a. Timpanismo: sugiere oclusión b. Matidez i. Localizada: en plastrones, tumores o visceromegalias ii. Generalizada: en ascitis de cualquier causa (hepática, tumoral ). 6. TACTO RECTAL: a. Presencia / ausencia de heces, y sus características b. Productos patológicos c. Masas rectales d. Ocupación o dolor en el fondo de saco de Douglas y fosas ilíacas (procesos pélvicos). 7. OTROS: a. Exploración genital: 2

3 i. Inspección de genitales externos (monte de Venus, labios mayores y menores) y área perineal: tumoraciones, cicatrices, cambios de pigmentación ii.exploración con espéculo: valoración de la mucosa vaginal y aspecto del flujo e inspección del cérvix. iii.tacto vaginal y/o tacto combinado (tacto vaginal simultáneo con la exploración abdominal): permite conocer tamaño- forma- consistencia del útero y la sensibilidad y movilización del mismo y los ovarios. b. Exploración de otros órganos y sistemas: auscultación cardiopulmonar, pulsos de miembros inferiores ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 1. HEMOGRAMA: prácticamente de rutina en todos los casos. a. Leucocitosis / neutrofilia: sugiere proceso inflamatorio o infeccioso. b. Anemia: puede sugerir sangrado crónico, enfermedad ulcerosa o neoplasia oculta. 2. BIOQUÍMICA BÁSICA: rutinario, en busca de alteraciones de glucemia, iones, urea o creatinina que necesiten ser corregidas. 3. PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA: alteradas en colangitis y hepatitis, habitualmente también en las pancreatitis y ocasionalmente en las colecistitis. 4. AMILASEMIA: habitualmente elevada en las pancreatitis (biliar o de otra etiología). Puede elevarse moderadamente en enfermedad ulcerosa o isquemia intestinal. 5. ORINA: a. Nitritos, leucocituria, bacteriuria, hematuria, proteinuria en casos de infección o pielonefritis. b. Hematuria microscópica en casos de cólico nefrítico. c. Alteraciones leves (leucocitos, microhematuria) pueden deberse a afectación por contigüidad de otro proceso (diverticulitis, absceso tubo-ovárico, apendicitis) 6. GASOMETRÍA ARTERIAL: a. Acidosis metabólica: puede aparecer en isquemia mesentérica, peritonitis severa, pancreatitis. b. Posible hipoxia en caso de neumonía (ver capítulo correspondiente) 7. ESTUDIO DE COAGULACIÓN: de rutina como parte del estudio preoperatorio. Además, puede ser útil para: a. Diagnóstico de sobredosificación en pacientes a tratamiento con anticoagulantes orales (hemorragia, hematomas de pared o intraabdominales). b. Alterada en sepsis. c. Alterada en hepatopatía. 8. ELECTROCARDIOGRAMA: de rutina también cuando se sospeche patología quirúrgica, como parte del preoperatorio. Además, necesario para descartar cardiopatía isquémica en casos de dolor epigástrico. 9. ENZIMAS CARDÍACOS: si se sospecha dolor epigástrico secundario a cardiopatía isquémica. 10. Β-HCG: prueba de embarazo en mujeres en edad fértil. 11. ESTUDIOS DE IMAGEN: Radiografía de abdomen AP en decúbito supino desde el diafragma hasta sínfisis del pubis y radiografía de tórax en bipedestación. Proyecciones adicionales de abdomen se pueden realizar de forma complementaria pero nunca como primera opción. Otras exploraciones más complejas como la ecografía y la TC, se utilizarán en los casos no aclarados con las técnicas anteriores junto con la exploración física y datos de laboratorio y con sospecha de entidades clínicas concretas. 12. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: ante sospecha de patología esofágica, gástrica o duodenal. 13. ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAJA: si se sospecha vólvulo de sigma (diagnóstica y terapéutica). POSIBLES ETIOLOGÍAS 3

4 1. APENDICITIS AGUDA: a. Clínica: i. Típicamente, dolor de inicio periumbilical que se localiza posteriormente en FID, náuseas, vómitos, anorexia, febrícula/fiebre poco elevada y exploración compatible (dolor, defensa, rebote en FID). ii. Puede no ser típica en ancianos, localizaciones atípicas del apéndice, embarazadas, pacientes que han tomado fármacos que enmascaran el cuadro (analgésicos, antibióticos, corticoides) b. Analítica: parámetros de infección (leucocitosis, neutrofilia ). Pueden aparecer alteraciones leves en la orina por contigüidad. c. Estudios de imagen: se trata de un diagnóstico clínico. La radiografía de abdomen a menudo es anodina, con gran valor diagnóstico cuando se observan apendicolitos (10%). La ecografía no está sistemáticamente indicada, tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95%; se usa cuando no se llega a un diagnóstico de certeza con lo anterior. La TC sería el siguiente escalón en casos en los que la ecografía no es concluyente. d. Diagnóstico diferencial con adenitis mesentérica, patología de íleon terminal, gastroenteritis, patología urológica derecha, patología anexial derecha. 2. ADENITIS MESENTÉRICA: a. Clínica: es una inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos, consecuencia de un proceso inflamatorio local o a distancia (infección respiratoria). Puede simular casi perfectamente una apendicitis aguda, aunque suele presentar fiebre más elevada y los signos de peritonitis pueden estar ausentes. b. Analítica: inespecífica, leucocitosis en relación con el proceso de base. c. Estudios de imagen: la ecografía puede ayudar a realizar el diagnóstico diferencial con la apendicitis aguda. 3. PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA: a. Clínica: dolor intenso de comienzo brusco, signos de irritación peritoneal, aspecto de gravedad, silencio abdominal, posibles antecedentes de enfermedad ulcerosa o diverticular, posible ingesta crónica de medicación gastroerosiva como los AINE. b. Analítica: leucocitosis, neutrofilia. c. Estudios de imagen: radiológicamente el signo que hay que buscar es el neumoperitoneo. La mayor sensibilidad se alcanza con la radiografía de tórax en bipedestación y en el abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal (sensibilidad de 90%). La TC es especialmente útil en las perforaciones cubiertas y para detectar cantidades minúsculas de aire extraluminal; puede orientar a la causa y lugar de la perforación. 4. HEMOPERITONEO: a. Clínica: dolor intenso de comienzo brusco, aspecto de gravedad, ocasionalmente shock hipovolémico, puede tener menos irritación peritoneal que una perforación de víscera hueca. Puede existir antecedente traumático, pero no es imprescindible (aneurismas viscerales rotos, rotura esplénica espontánea, sangrado ovárico ). b. Analítica: inespecífica. Puede aparecer leucocitosis o anemia. c. Estudios de imagen: la ecografía está indicada para la detección de hemoperitoneo. En los pacientes hemodinámicamente inestables, en los últimos años se ha popularizado la utilización del protocolo ecografía FAST (focused abdominal sonography for trauma) que es portátil, rápida y alcanza una sensibilidad del 86% para la detección de líquido libre intrabdominal. En pacientes estables se valorará la realización de TC. 5. ENFERMEDAD ULCEROSA GASTRODUODENAL: a. Clínica: dolor epigástrico o hacia hipocondrio derecho, posible historia previa de dispepsia, patología ulcerosa o fármacos gastroerosivos, relación con la ingesta, exploración prácticamente normal (o dolor a la presión) salvo complicación. b. Analítica: posibles signos de anemia crónica. c. Estudios de imagen: las pruebas de imagen de urgencia estarán indicadas si se sospecha perforación de víscera hueca. Ver apartado correspondiente. 6. CÓLICO BILIAR: a. Clínica: dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, posible irradiación a escápula, náuseas / vómitos que pueden aliviar parcialmente el dolor, posibles antecedentes de dispepsia biliar o colelitiasis ya conocida. 4

5 b. Analítica: inespecífica. Si leucocitosis, alteraciones de las pruebas hepáticas o aumento de amilasa, debe descartarse evolución a colecistitis o pancreatitis. c. Estudios de imagen: la ecografía de urgencia no está indicada en el cólico biliar simple. 7. COLECISTITIS AGUDA: a. Clínica: inicio similar al cólico biliar, pero persistente en el tiempo y continuo, fiebre, a la exploración signo de Murphy (+) y posible masa palpable en hipocondrio derecho (vesícula distendida o plastrón inflamatorio en casos más evolucionados) b. Analítica: datos de infección; posible alteración leve de perfil hepático, amilasa o bilirrubina (si más evidente, necesario descartar coledocolitiasis, colangitis o pancreatitis). c. Estudios de imagen: la radiografía muestra el 10-20% de las litiasis biliares, tiene como principal objetivo detectar algunas complicaciones (colecistitis enfisematosa, íleo biliar ) y otras causas de dolor localizado en el hipocondrio derecho de origen no biliar (neumonía basal derecha ). La ecografía es la técnica de imagen diagnóstica de elección. La coincidencia de colelitiasis y signo de Murphy ecográfico positivo tiene un valor predictivo positivo del 92% para el diagnóstico de colecistitis aguda. Además de valorar la vesícula, estudia la vía biliar principal, pero no permite excluir totalmente la existencia de coledocolitiasis. 8. COLANGITIS AGUDA: a. Clínica: Obstrucción + infección del tracto biliar, habitualmente por cálculos migrados desde la vesícula pero también puede tener otras causas. Típicamente, tríada de Charcot: Fiebre + ictericia + dolor abdominal. En casos más graves, pentada de Reynolds (T. de Charcot + hipotensión + alteración de nivel de conciencia). b. Analítica: leucocitosis, alteraciones de pruebas de función hepática, hiperbilirrubinemia, datos de sepsis en cuadros graves. c. Estudios de imagen: el diagnóstico es clínico. En la ecografía los hallazgos son inespecíficos. 9. PANCREATITIS AGUDA: Ver tema correspondiente. 10. PATOLOGÍA HEPÁTICA: a. Clínica: posible hepatomegalia o masa palpable, dolor en hipocondrio derecho (distensión de la cápsula de Glisson), posible ictericia. b. Analítica: pruebas de función hepática alteradas. c. Estudios de imagen: la hepatomegalia se diagnostica mediante la exploración física y no requiere estudios de imagen urgentes. La ecografía es muy sensible para la localización de lesiones focales hepáticas, además de permitir el estudio de la vía biliar. 11. PATOLOGÍA ESPLÉNICA: infarto esplénico (endocarditis, anemia falciforme ), rotura esplénica espontánea (enfermedad hematológica, mononucleosis infecciosa). 12. CÓLICO NEFRÍTICO: Ver tema correspondiente. 13. PIELONEFRITIS: Ver tema correspondiente. 14. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: Desarrollada más adelante en este mismo capítulo. 15. DIVERTICULITIS AGUDA: a. Clínica: apendicitis izquierda, dolor, defensa, sensibilidad de rebote en FII, rara en jóvenes, más típica en edades más avanzadas, posible historial de estreñimiento crónico, ocasionalmente masa palpable en pacientes delgados o si existe complicación. b. Analítica: leucocitosis, neutrofilia. También pueden aparecer alteraciones de orina leves por proximidad del uréter. c. Estudios de imagen: la radiología simple puede detectar complicaciones (absceso, perforación, obstrucción). La ecografía y la TC pueden ser de ayuda cuando la evolución clínica no es satisfactoria. 16. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL: Ver tema correspondiente. 17. ISQUEMIA MESENTÉRICA: a. Clínica: inicialmente, gran discordancia entre el dolor y los hallazgos exploratorios (más adelante perforación y peritonitis), rectorragias en fases avanzadas, paciente con factores de riesgo (cardiopatía, arteriopatía difusa ). b. Analítica: leucocitosis muy marcada. Más tardíamente pueden alterarse las transaminasas, amilasa, CK, aparecer acidosis metabólica. 5

6 c. Estudios de imagen: en la radiografía se puede observar un íleo focal o generalizado, neumatosis intestinal y portal y neumoperitoneo. La TC estará especialmente indicada en pacientes candidatos a cirugía (sensibilidad del 96% y especificidad del 94%). 18. PATOLOGÍA MÉDICA DEL APARATO DIGESTIVO: gastritis, gastroenteritis, colitis infecciosas, enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn / colitis ulcerosa), enfermedad celíaca, intolerancias alimentarias, síndrome de colon irritable. Cada una con sus propias características clínicas. 19. PATOLOGÍA GINECOLÓGICA: a. Clínica: existen tres síntomas básicos en ginecología: hemorragia, dolor y leucorrea; sobre ellos debemos investigar para acercarnos a una hipótesis diagnóstica. b. Analítica: disminución de la hemoglobina (quiste hemorrágico, hemoperitoneo por EE, aborto en curso ); leucocitosis y neutrofilia con aumento de la VSG (EIP, endometritis); grupo sanguíneo en mujeres con test de embarazo positivo c. Estudios de imagen: ecografía transvaginal, gold standar. d. Diagnóstico diferencial: Ver tablas en las páginas 10, 11 y HEMATOMA DE PARED ABDOMINAL: a. Clínica: masa dolorosa, persiste al pedir al paciente que contraiga la musculatura, posible antecedente traumático pero también espontáneo en pacientes con alteraciones de la coagulación o tratamiento anticoagulante. b. Analítica: alteraciones de la coagulación, anemia. c. Estudios de imagen: la ecografía es capaz de diferenciar masas quísticas de lesiones sólidas de la pared abdominal. La apariencia ecográfica del hematoma dependerá, principalmente de la localización y el tiempo de evolución. 21. PATOLOGÍA EXTRAABDOMINAL: (Ver temas correspondientes) a. Neumonías basales b. Cardiopatía isquémica c. Patologías médicas (cetoacidosis, crisis addisoniana) TRATAMIENTO: 1. En general, evitar la analgesia hasta tener una orientación diagnóstica. 2. Medidas generales: dieta absoluta, fluidoterapia endovenosa, corrección de alteraciones hidroelectrolíticas si es necesario. 3. Sonda nasogástrica cuando se sospeche patología obstructiva. 4. Una vez establecido el diagnóstico, tratar la causa (cirugía, tratamiento médico ). OCLUSIÓN INTESTINAL Consiste en la interrupción completa y persistente del tránsito de gas y heces en un segmento del intestino. Según su causa, podemos dividirlas en: Causas extraintestinales: el origen está fuera del intestino Adherencias / bridas Hernias de pared abdominal Vólvulos Tumoraciones extraintestinales (ginecológicas, conglomerados adenopáticos ) Causas intestinales: De la pared: Tumorales (sobre todo en colon) Estenosis (diversas etiologías: isquemia, Crohn, divertículos ) Intususcepción Intraluminales: Cálculos biliares (íleo biliar). Heces (impactación fecal) 6

7 Bezoar (fitobezoar, tricobezoar ) Cuerpos extraños (ingeridos o introducidos por el ano). (Resaltadas las causas más frecuentes en nuestro medio) 1. CLÍNICA: a. DOLOR: i. Inicialmente, dolor abdominal difuso y de tipo cólico ( retortijón ) ii. El dolor continuo, localizado, puede indicar oclusión en asa cerrada, isquemia, estrangulación o perforación. iii. En el caso de causa herniaria, dolor en la zona de la hernia b. VÓMITOS: i. Inicialmente alimentarios, pueden pasar a ser biliosos, entéricos o fecaloideos. ii. En las oclusiones muy proximales, más frecuente aspecto claro o bilioso, en las más distales fecaloideos. c. AUSENCIA DE EMISIÓN DE GASES Y HECES i. En casos incompletos puede haber deposiciones líquidas o persistir emisión de gases d. DESHIDRATACIÓN: por imposibilidad de ingesta y formación de tercer espacio. 2. EXPLORACIÓN: a. DISTENSIÓN ABDOMINAL, TIMPANISMO: i. Más en oclusiones distales y de larga evolución. ii. Puede ser poco aparente en oclusiones muy proximales. b. AUSCULTACIÓN: i. Inicialmente, ruidos aumentados, metálicos. ii. En fases tardías pueden aparecer ruidos anfóricos o silencio abdominal. c. PALPACIÓN ABDOMINAL: i. Datos de irritación peritoneal sólo en fases avanzadas o en presencia de estrangulación. ii. Explorar siempre las cicatrices abdominales y las zonas herniarias d. TACTO RECTAL: i. Presencia o ausencia de heces ii. Posible presencia de productos patológicos iii. Masas rectales o extraluminales 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: a. ANALÍTICA: pueden aparecer datos de deshidratación (por el tercer espacio) o de sepsis por sobrecrecimiento bacteriano, toxemia y traslocación. b. ESTUDIOS DE IMAGEN: Obstrucción de intestino delgado. En la radiografía de abdomen en decúbito supino se identifica una dilatación proximal del intestino delgado y si la obstrucción es completa y con cierto tiempo de evolución, no se verá gas en el colon distal. En la radiografía de abdomen en bipedestación es frecuente ver niveles hidroaéreos, hallazgo inespecífico que también se puede observar en el íleo adinámico. 7

8 La TC es útil para confirmar la obstrucción, determinar el nivel exacto de la misma ( zona de transición ) y, en ocasiones su causa. Está especialmente indicada si se sospecha asa cerrada o estrangulación. Obstrucción de colon. La radiografía de abdomen en decúbito supino puede confirmar el diagnóstico, localizar el lugar de obstrucción e identificar la naturaleza de la obstrucción. -Vólvulo de sigma. En la radiografía se ve un sigma muy dilatado con configuración en U invertida y ausencia de haustración normal. -Vólvulo de ciego. En la radiografía simple de abdomen se observa el ciego dilatado y ectópico, generalmente en el cuadrante superior izquierdo, quedando el íleon terminal lateral al ciego, apariencia en grano de café. -El íleo adinámico (funcional, paralítico o seudoobstrucción intestinal) en la radiografía de abdomen se observa como dilatación de asas de intestino delgado y colon. -Hay que recordar que la dilatación del colon puede ocurrir sin obstrucción mecánica, como en el caso del íleo adinámico, el síndrome de Ogilvie y el megacolon tóxico. En estas entidades de seudoobstrucción la dilatación del colon puede ser segmentaria o difusa, pero generalmente existe gas distal en el recto. 4. TRATAMIENTO: a. Dieta absoluta b. Colocación de sonda nasogástrica de calibre grueso para descompresión y prevención de los vómitos. c. Rehidratación, corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y medidas de soporte que precise. d. Tratamiento de la causa, una vez establecida la etiología: i. En el caso de adherencias postoperatorias, puede resolverse con tratamiento conservador, pero con vigilancia estrechad el paciente para intervenir en caso de sospecha de estrangulación de un asa o si el cuadro no se resuelve. ii. En caso de hernias que se han reducido durante la exploración, es recomendable un período de observación para descartar sufrimiento isquémico del segmento incarcerado. iii. Inicialmente, en los vólvulos de colon se puede intentar la devolvulación endoscópica. iv. Cirugía en la mayor parte de las demás causas. TABLAS DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LAS PATOLOGÍAS GINECOLÓGICAS MÁS FRECUENTES EMBARAZO ECTÓPICO (EE) Trompa uterina: 98% Ovario: 0 5 % Cervix, abdomen ABORTO EN CURSO DEFINICIÓN Anidación y desarrollo del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina. < 12 semanas de gestación (SG): típico entre la 6-8 SG. Aborto inminente CLÍNICA Asintomática (sólo síntomas de una gestación normal: amenorrea ) Metrorragia: pérdida hemática escasa, color oscuro, regla + dolor pélvico bajo, generalmente lateralizado/ anexial shock hipovolémico si rotura tubárica (hemoperitoneo) Sangrado vaginal ( regla) + dolor hipogástrico +cérvix dilatado / no dilatado Raro: shock hipovolémico 8

9 INCIDENCIA Aumenta si: - hª personal previa de EE - cirugía tubárica - técnicas de reproducción asistida - infección pélvica o ETS DIAGNÓSTICO:BHCG PLASMÁTICA Aumento progresivo en meseta Disminución ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL TRATAMIENTO Cavidad uterina vacía sin saco gestacional Tumoración heterogénea anexial/ paraanexial Doppler: abundantes vasos aberrantes de baja resistencia Actitud expectante vs Tratamiento médico sistémico con metrotexate vs Cirugía: en función de clínica, cifras de BHCG plasma, tamaño ecográfico de gestación ectópica Saco gestacional intraútero desestructurado vs embrión sin latido fetal o Línea endometrial engrosada con áreas ecorrefringentes irregulares sin sospecha de gestación ectópica en región anexial Tratamiento médico con ergóticos ± misoprostol vs Legrado evacuador: en función de cantidad de restos intraútero, volumen de sangrado, repercusión hemodinámica y/o analítica DISMENORREA MODERADA- SEVERA Periodos menstruales dolorosos: dolor intenso con síntomas neurovegetativos que interfiere en la actividad diaria de la paciente. DEFINICIÓN Dismenorrea primaria: no se vincula a ninguna patología orgánica específica. (Dismenorrea secundaria: anomalía o enfermedad pélvica específica que se identifica con la exploración ginecológica/ estudios complementarios ) CLÍNICA INCIDENCIA DIAGNÓSTICO: dolor hipogástrico intenso que se inicia horas antes de la menstruación y continúa de 1 a 3 días con regla: dolor sordo, sensación de presión, contracciones o cólicos espasmódicos + náuseas, vómitos, diarrea, astenia, mialgias, cefalea Es uno de los síntomas ginecológicos y motivo de consulta más frecuentes en la adolescencia Dismenorrea primaria: examen pélvico negativo, normalidad analítica y ecografía ginecológica sin hallazgos.(dismenorrea secundaria: endometriosis, adenomiosis genital, tumores uterinos ) Dismenorrea secundaria: tratamiento específico de la causa. TRATAMIENTO Dismenorrea primaria: tratamiento en cada ciclo menstrual - desea anticoncepción: anticonceptivo hormonal oral/ vía vaginal/parche transdérmico - no desea anticoncepción: AINES, antes del inicio de la menstruación para mayor efectividad (disminuyen dolor y flujo menstrual) derivados de los fenamatos: ácido mefenámico 500 mg cada 8 horas. Derivados del ácido propiónico: ibuprofeno 600mg cada 12 horas; naproxeno 250 mg cada 8 horas Dolor no controlado con terapia oral: administración de AINE vía ev TORSIÓN OVÁRICA ROTURAQUISTE DE OVARIO y FOLÍCULO HEMORRÁGICO ROTURA ENDOMETRIOMA 9

10 Dolor brusco intenso, unilateral: CLÍNICA Dolor abrupto en bajo vientre, lateralizado, irradiado hacia la espalda ± Náuseas, vómitos durante periodo menstrual o antes de actividad física (ejercicio o relaciones sexuales) no síntomas urinarios, vaginales ni gastrointestinales Shock hemorrágico:raro. Dolor con la ovulación, (previamente dolor crónico de meses de evolución) ± Dispareunia ± Infertilidad ECOGRAFÍA Quiste de ovario previo conocido (a mayor tamaño mayor probabilidad de torsión) Escaso- moderado líquido libre. Pedículo vascular dilatado. Quiste de ovario con pequeños tabiques finos compatibles con sangre intraquiste Hemoperitoneo (liquido libre en Douglas/ pelvis menor) Endometrioma ovárico: quiste de ovario hipoecogénico homogéneo. Líquido libre en Douglas Actitud expectante o cirugía TRATAMIENTO CIRUGÍA: prevenir necrosis y pérdida del ovario Actitud expectante o cirugía-laparotomía vs laparoscopia- en función del estado hemodinámico de la paciente, analítica, intensidad del dolor abdminal -laparotomía vs laparoscopia- en función del estado hemodinámico de la paciente, analítica, intensidad del dolor abdminal En general cirugía compleja por adherencias pélvicas 10