V FACOMATOSIS V.2. ESCLEROSIS TUBEROSA O ENFERMEDAD DE BOURNEVILLE V.3. ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU O ANGIOMATOSIS RETINO- CEREBELOSA

Transcripción

1 V.1. NEUROFIBROMATOSIS V FACOMATOSIS V.2. ESCLEROSIS TUBEROSA O ENFERMEDAD DE BOURNEVILLE V.3. ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU O ANGIOMATOSIS RETINO- CEREBELOSA V.4. SÍNDROME DE STURGE-WEBER O ANGIOMATOSIS ENCEFALO- TRIGEMINAL V.5. SÍNDROME DE WYBURN-MASON O SÍNDROME DE BONNET- DECHAUME-BLANC) V.6. ATAXIA-TELANGIECTASIA O SÍNDROME DE LOUIS-BAR

2 Capítulo V. Facomatosis 153 CAPÍTULO V FACOMATOSIS M.ª Victoria de Rojas Silva, Manuel Sánchez Salorio, Carmela Capeans Tomé El término facomatosis agrupa un conjunto de alteraciones del desarrollo embrionario que afecta principalmente a estructuras de origen ectodérmico (sistema nervioso, piel y ojos) y sus vasos. El término fue introducido por Brouwer en 1917 y van der Hoeve en 1923 e incluía inicialmente sólo tres entidades (esclerosis tuberosa, neurofibromatosis y angiomatosis de von Hippel Lindau). Posteriormente se generalizó su concepto y actualmente existen hasta 40 enfermedades agrupadas bajo este término aunque no existe un acuerdo real ni entre los oftalmólogos ni en la comunidad médica sobre qué enfermedades deberían ser consideradas facomatosis. 1. NEUROFIBROMATOSIS La neurofibromatosis es una enfermedad autosómica dominante con elevada penetrancia y expresión variable. Es una alteración de los tejidos neuroectodérmicos que ocasiona hamartomas, principalmente de la piel, ojos y sistema nervioso central, que desde su inicio en la juventud, aumentan en número y tamaño a lo largo de la vida. En esta enfermedad de un polimorfismo clínico considerable se distinguen dos variantes según unos criterios diagnósticos establecidos: neurofibromatosis tipo 1, forma clásica de von Recklinghausen o variante periférica y neurofibromatosis tipo 2, neurofibromatosis acústica bilateral o variante central. Existen otras variantes menores intermedias. Neurofibromatosis tipo 1, forma clásica de von Recklinghausen o variante periférica: Es la más frecuente, con una prevalencia de 1/3000. El locus se encuentra en el brazo largo del cromosoma 17 y es posible el diagnóstico prenatal. Las alteraciones más típicas son las manchas café con leche, los neurofibromas cutáneos, los hamartomas del iris (nódulos de Lisch) y los gliomas del nervio óptico. Neurofibromatosis tipo 2, neurofibromatosis acústica bilateral o variante central: Es menos frecuente, con una prevalencia de 1/50000) y el locus se encuentra en el brazo largo del cromosoma 22. Se caracteriza por neurinomas del acústico, gliomas del nervio óptico y menos protagonismo de las alteraciones cutáneas. 1. Manifestaciones cutáneas: (se dan principalmente en la variante tipo 1): Manchas café con leche: Frecuentes y precoces (90%casos) pero poco específicas (un 10% de la población normal tiene una mancha café con leche), constituyen uno de los criterios diagnósticos de neurofibromatosis tipo 1, si existen 6 ó más manchas de 15 mm o mayores en un adulto o de 5 mm en niños. Múltiples neurofibromas: se trata de tumores benignos. Se distinguen tres tipos: * Fibroma molluscum: engrosamiento distal de los nervios cutáneos, constituído por proliferación de células de Schwann y tejido conectivo. * Neurofibroma plexiforme, de mayor tamaño que los anteriores. Están formados por una proliferación difusa dentro de la vaina nerviosa, dando lugar a nervios engrosados y tortuosos que semejan una «bolsa de gusanos». * Elefantiasis neuromatosa: proliferación difusa fuera de la vaina nerviosa, con marcado engrosamiento de la piel. Pecas, en zonas no expuestas al sol (axila y región inguinal). Melanoma. 2. Manifestaciones del sistema nervioso central: Múltiples tumores afectan al cerebro, médula espinal, meninges, nervios craneales, nervios periféricos

3 154 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales y sistema nervioso autónomo. Derivan de células de Schwann, células gliales, vainas nerviosas y meninges. En la neurofibromatosis tipo 1 son más frecuentes los neurofibromas de la médula espinal o raíces nerviosas. Los meningiomas y gliomas intracraneales o de la médula espinal son menos frecuentes que en la tipo 2. Existe una relación entre la neurofibromatosis tipo 1 y los gliomas del nervio óptico que llega al 15%. En la neurofibromatosis tipo 2 lo más característico es la presencia de neurinomas acústicos bilaterales. También se asocian con gran frecuencia gliomas de la médula espinal, meningiomas y neurofibromas de las raíces nerviosas. Calcificaciones intracraneales no tumorales. Alteraciones del aprendizaje o retraso mental. 3. Manifestaciones esqueléticas: Se dan sobre todo en la tipo 1: cifoscoliosis, pseudoartrosis de la tibia, defectos de los huesos craneales (displasia esfenoidal), agrandamiento de la silla turca, macrocefalia, estatura corta. 4. Manifestaciones viscerales: Feocromocitoma. Múltiples neurofibromas en tracto gastrointestinal que pueden conducir a obstrucción intestinal. Neurofibromas intratorácicos. Tumores malignos: nefroblastoma (3% pacientes), rabdomiosarcoma, Schwannoma maligno y leucemia mielógena. 1. Nódulos de Lisch: Son hamartomas del iris y constituyen la forma más frecuente de afectación ocular en la neurofibromatosis tipo 1. La presencia de dos ó más nódulos es uno de los criterios diagnósticos de la enfermedad. Se trata de lesiones elevadas, de superficie lisa, bilaterales, localizadas en la superficie del iris o en su estroma. Tienen apariencia gelatinosa y color café con leche o marrón. Están presentes en el 92% de los pacientes con neurofibromatosis tipo 1 mayores de 5 años. Histológicamente se trata de hamartomas melanocíticos. El oftalmólogo tiene un papel muy importante en el diagnóstico por la detección de nódulos de Lisch en niños y adultos potencialmente afectos. La ausencia de nódulos de iris en los padres de un niño con neurofibromatosis tipo 1 tiene una repercusión muy importante en el consejo genético. 2. Neurofibroma plexiforme del párpado superior: Aparecen hasta en un 25% de pacientes con neurofibromatosis tipo 1. Generalmente unilaterales, provocan un engrosamiento del párpado superior que ocasiona una ptosis asimétrica, más pronunciada en la zona temporal y deforma en S el borde libre de forma característica. Discreto en el nacimiento, se DE LA NEUROFIBROMATOSIS Nódulos de Lisch Neurofibroma plexiforme del párpado superior Manchas café con leche y neurilemomas de los párpados Glaucoma congénito ipsilateral Hamartomas de coroides Melanoma coroideo y conjuntival Hamartoma astrocítico Fibras mielinizadas Membranas epirretinianas Nervios corneales prominentes Proptosis Gliomas del nervio óptico Meningioma del nervio óptico Catarata subcapsular posterior (neurofibromatosis tipo 2) detecta entre los 2-6 años de edad. Crece lentamente y puede invadir la órbita. 3. Manchas café con leche y neurilemomas de los párpados. 4. Glaucoma congénito ipsilateral. Está generalmente asociado (50% de los casos) al neurofibroma plexiforme del párpado superior. 5. Hamartomas coroideos: lesiones poco definidas, planas, amarillas o marrón claro, localizadas generalmente en el polo posterior, únicas o múltiples. Aparecen hasta en un 50% de los casos de pacientes blancos afectados de neurofibromatosis tipo Hamartomas astrocíticos aparecen ocasionalmente en neurofibromatosis tipo 1 y son similares a los descritos en la esclerosis tuberosa. 7. Hamartomas combinados de retina y epitelio pigmentario y hemangiomas capilares. 8. Fibras mielinizadas. 9. Membranas epirretinianas. 10. Hamartomas conjuntivales. 11. Nervios corneales prominentes. 12. Asociación con otras alteraciones de las células derivadas de la cresta neural: nevus de Ota, melanoma maligno de coroides, melanoma conjuntival. 13. Proptosis, que aparece fundamentalmente en la neurofibromatosis tipo 1, y puede deberse a múltiples causas: glioma del nervio óptico, neurofibroma orbitario, schwannoma, defectos en la estructura del ápex orbitario (ausencia del ala mayor del esfenoides) que ocasiona exoftalmos pulsátil. 14. Gliomas del nervio óptico: Entre un 10 y un 70% de los pacientes con gliomas del nervio óptico según las series tienen neurofibromatosis. En un 15%

4 Capítulo V. Facomatosis 155 de los pacientes con neurofibromatosis aparece un glioma del nervio óptico. A veces son bilaterales. 15. Meningiomas del nervio óptico: aunque pueden darse en la neurofibromatosis tipo 1, son más frecuentes en la tipo 2. En la neurofibromatosis tipo 2 los hallazgos oculares son menos variados: 1. Catarata subcapsular posterior (40%) 2. Meningioma del nervio óptico, que en los niños tiene peor pronóstico que en los adultos. 3. Hamartoma combinado de retina y epitelio pigmentario de la retina. 4. Gliomas de nervio óptico. 2. ESCLEROSIS TUBEROSA O ENFERMEDAD DE BOURNEVILLE Es una afectación congénita, autosómica dominante con penetrancia y expresión variables. Su prevalencia es de 1/ El gen alterado se encuentra en la parte distal del brazo largo del cromosoma 9. Vogt propuso la tríada diagnóstica de la enfermedad que incluye adenoma sebáceo, epilepsia y retraso mental. Van der Hoeve describió su asociación con tumores retinianos. Aunque la tríada clásica constituye la forma más frecuente de presentación, la enfermedad tiene un espectro clínico de alteraciones mucho más amplio. Existen unos criterios diagnósticos que incluyen como primarios: angiofibromas faciales, fibromas ungueales, tubérculos corticales (autopsia), hamartomas subependimarios (autopsia o TAC) y hamartomas retinianos múltiples. Los criterios menores incluyen: espasmos infantiles, máculas hipopigmentadas, «placas de lija» o «piel de tiburón», hamartoma retiniano simple, quiste renal o angiomiolipoma renal bilateral, rabdomiosarcoma cardíaco, familiar directo con diagnóstico de esclerosis tuberosa. La lesión anatomopatológica básica es un hamartoma astrocitario. «Placas de lija» o «piel de tiburón»: Se trata de una infiltración fibromatosa de la piel de localización lumbosacra que se encuentra en un 20-35% de los casos. 2. Manifestaciones del sistema nervioso: Convulsiones: 80-90% de los casos. Se observan por primera vez en la infancia. Retraso mental (40-50% de los casos). Astrocitomas malignos. Calcificaciones intracraneales. Hamartomas corticales («tuberculos»). Tumores periventriculares. 3. Manifestaciones esqueléticas: quistes óseos, hipoplasia del esmalte. 4. Manifestaciones viscerales: Cardíaca: Rabdomiosarcoma (40-50% de los casos), que puede ocasionar estenosis aórtica o pulmonar. Riñón: riñones poliquísticos, angiomiolipoma (50-80%), hipertensión, hematuria. Pulmón. fibrosis, quistes subpleurales. Puede dividirse en retiniana y no retiniana. 1. Retiniana: Hamartoma astrocítico de la retina: presente en más del 50% de los pacientes, bilateral en un tercio a un medio de los casos. Aparecen como masas grisáceo-blanquecinas únicas ó múltiples, cercanas a la papila y se distinguen tres tipos: a) lesiones traslúcidas, grisáceas, lisas, relativamente planas y no calificadas; b) lesiones elevadas, multinodulares calcificadas y opacas; c) Lesiones de transición, con características de las dos anteriores. Histológicamente se trata de una red de astrocitos fibrosos con vasos grandes y calcificaciones. Se origina de la capa de células ganglionares y luego invade otras capas. El 1. Manifestaciones cutáneas: Adenoma sebáceo: Se trata realmente de un angiofibroma. Aparece en un 83% de los casos y un 70% de niños con esclerosis tuberosa mayores de 4 años lo presentan. La erupción papular marrón-rojiza se localiza en la región malar y barbilla pero también pueden encontrarse en localización subungueal o periungueal (tumor de Koenen). Máculas hipopigmentadas en 80% de individuos afectados. También se denominan manchas en «hoja de fresno». Están presentes desde el nacimiento y se detectan con luz de Wood. Su identificación es importante para el diagnóstico en niños con convulsiones. DE LA ESCLEROSIS TUBEROSA Retinianas Hamartoma astrocítico de la retina Áreas de depigmentación periféricas No retiniana Coloboma de iris, cristalino, coroides Angiofibroma en párpados y conjuntiva Poliosis Glaucoma Hemorragia vítrea Depigmentación en sector del iris Papiledema, atrofia óptica

5 156 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales diagnóstico diferencial incluye retinoblastoma, toxoplasma o toxocara. Aunque estas lesiones retinianas en general no son progresivas y no requieren tratamiento, su identificación en niños con espasmos infantiles es importante tanto para el diagnóstico precoz y el tratamiento como para el consejo genético. En raras ocasiones se produce desprendimiento seroso de la retina. Areas de depigmentación periféricas. 2. No retiniana: Coloboma de iris, cristalino, coroides. Angiofibroma de párpados y conjuntiva (39% de los pacientes). Poliosis. Glaucoma (raro). Hemorragia vítrea: Rara. Secundaria a hamartoma retiniano. Depigmentación en sector del iris. Atrofia óptica, papiledema, secundarios a la obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo. 3. ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU O ANGIOMATOSIS RETINO-CEREBELOSA Las manifestaciones clínicas características de la enfermedad incluyen angiomatosis de la retina, hemangioblastoma capilar del sistema nervioso central y quistes y tumores angiomatosos de vísceras. El epónimo enfermedad de von Hippel-Lindau se usa generalmente cuando la alteración afecta tanto al sistema nervioso central como la retina; la alteración se denomina enfermedad de von Hippel si sólo la retina está implicada en el proceso angiomatoso. Se trata de una disgenesia de mesodermo y ectodermo con transmisión autosómica dominante con penetrancia variable cuyo locus está en el brazo corto del cromosoma 3. Su prevalencia es de 1/ Las manifestaciones clínicas son heterogéneas y variables entre miembros afectados de la misma familia. Tanto las lesiones oculares como las sistémicas pueden ser asintomáticas hasta la 3ª década de la vida, lo que retrasa el diagnóstico. La enfermedad es generalmente mortal debido al hemangioma cerebeloso y al carcinoma de células renales. El diagnóstico de sujetos sospechosos y el screening de familiares requiere de examen oftalmológico y diagnóstico por imagen de las lesiones cerebelosas y viscerales. 1. Manifestaciones cutáneas: Manchas café con leche. Nevus melanocítico. 2. Manifestaciones de sistema nervioso central: Hemangioblastoma cerebeloso: Afecta a un 35-75% de los casos. Es la manifestación más característica y la causa más frecuente de muerte. Hemangioblastoma de la médula espinal. 3. Manifestaciones viscerales: Carcinoma de células renales: aparece en una cuarta parte de los pacientes. Es la segunda causa de muerte después del hemangioma cerebeloso y generalmente se diagnostica en la quinta década de la vida. Feocromocitoma: afecta a un 3-10% de los pacientes y generalmente son bilaterales. Quistes pancreáticos y renales. Tumor de los islotes del pancreas o hemangioblastoma pancreático. Quistes hepáticos y del epidídimo. Adenomas renales y del epidídimo. Policitemia en un 10-25% de los pacientes. Generalmente son las primeras manifestaciones de la enfermedad en ser diagnosticadas. 1. Angiomas retinianos únicos o múltiples en un 40-60% de los pacientes. Son bilaterales en un 50% de los casos. Es una lesión que se inicia con una colección focal de capilares que aumenta hasta formar un tumor globuloso rojizo de 2 a 3 diámetros papilares. El vaso nutricio y de drenaje, dilatados y tortuosos, parten de y se dirigen hacia la papila respectivamente. El tumor se localiza generalmente en la media periferia inferior y temporal. Con menor frecuencia se encuentran en localización yuxtapapilar o en la porción intraorbitaria del nervio óptico, lo que puede dar lugar a confusión con papilitis, papiledema u otro tumor. Generalmente son asintomáticos al principio pero en la tercera década provocan una disminución de agudeza visual secundaria a hemorragia y exudación en la vecindad del tumor. Sin tratamiento (fotocoagulación, diatermia o crioterapia, según los casos) DE LA ENFERMEDAD DE VON-HIPPEL- LINDAU Angiomas retinianos Secundarias a la afectación del sistema nervioso central Parálisis oculomotoras Nistagmus Papiledema Defectos campimétricos

6 Capítulo V. Facomatosis 157 pueden ocasionar desprendimiento de retina, neovascularización, glaucoma y ptisis bulbi. Las primeras lesiones en ser diagnosticadas son las oftalmológicas y esto tiene importancia para el diagnóstico de lesiones nerviosas y viscerales asintomáticas. Su diagnóstico precoz tiene importancia para disminuir la morbilidad y mortalidad, así como para el consejo genético. El examen oftalmológico de familiares es importante para detectar angiomas en fase inicial cuyo tratamiento es más sencillo. El screening presintomático de pacientes de riesgo incluye: examen de fondo de ojo, determinación de metanefrinas en orina, resonancia nuclear magnética craneal y de médula espinal, TAC abdominal. 2. Derivadas de la afectación del sistema nervioso central: parálisis oculomotoras, nistagmus, papiledema, defectos campimétricos (Ver capítulo XIV). 4. SINDROME DE STURGE-WEBER O ANGIOMATOSIS ENCEFALO-TRIGEMINAL El síndrome de Sturge-Weber es una facomatosis congénita que no tiene un patrón hereditario definido. Aunque existen múltiples variantes del síndrome, se caracteriza clínicamente por hemangioma facial con hemangioma intracraneal ipsilateral, hemangioma coroideo, conjuntival y episcleral ipsilateral y glaucoma congénito. Se requiere la presencia de al menos dos de estos factores para hacer el diagnóstico. Se cree que está causado por un defecto en la interacción entre elementos derivados de la cresta neural y el endotelio de los vasos. 1. Manifestaciones cutáneas: Angioma facial o nevus flammeus. La afectación cutánea es esencial para el diagnóstico. Se observa en el nacimiento y se hace más manifiesta con la edad al hacerse nodular y fibroso aunque no aumenta en extensión. Generalmente unilateral, de color «vino de Oporto», afecta a la distribución de la 1.ª y 2.ª división del trigémino. En ocasiones existe hemihipertrofia facial ipsilateral. El angioma puede afectar la mucosa oral y de los labios, faringe, lengua y fosas nasales. Si no se afecta la zona supraorbitaria de la cara, generalmente no se asocian epilepsia ni calcificaciones intracraneales. El glaucoma congénito se asocia con afectación del párpado superior. 2. Manifestaciones neurológicas: Angioma de la piamadre y aracnoides. Convulsiones en un 80% de los pacientes, 50% antes del año de edad. Retraso mental (54%). Hemiplejía (31%). Accidente vascular transitorio. Calcificaciones en «líneas de tranvía»: Se producen calcificaciones progresivas de los vasos cerebrales afectados y de las circunvoluciones que dan lugar a un patrón característico en las radiografías, con líneas curvas de doble contorno. 1. Hemangioma coroideo ipsilateral en un 40-50% de los pacientes. Es la manifestación ocular más frecuente. Se observan como lesiones anaranjadas moderadamente elevadas localizadas en polo posterior que a veces pasan desapercibidas en niños pequeños como una zona de color más rojizo del fondo de ojo (en «salsa de tomate»). Se diferencia de los hemangiomas coroideos que se producen sin asociación con el síndrome en que los esporádicos son masas circumscritas elevadas. Generalmente se hacen sintomáticos en la juventud. En su evolución, ocasionan cambios degenerativos en la coriocapilar, degeneración y transformación fibrosa del epitelio pigmentario, gliosis de la retina sobre el hemangioma, en ocasiones con calcificaciones, desprendimiento exudativo y glaucoma. Histológicamente están compuestos de numerosos vasos gruesos, de paredes finas, divididos por septos. Se trata siempre de hemangiomas de tipo mixto (capilares y cavernosos) a diferencia de los que ocurren esporádicamente, sin asociación con el síndrome en los que la mitad son de tipo cavernoso y la otra mitad de tipo mixto. 2. Glaucoma. El glaucoma afecta a un 30% de los pacientes. Un 60% de los pacientes que padecen DEL SÍNDROME DE STURGE-WEBER Hemangioma coroideo Glaucoma Iris: Heterocromía Hamartoma melanocítico Procesos iridianos prominentes Nevus flammeus en el párpado Hemangioma conjuntivo-escleral Megalocórnea Subluxación del cristalino Desprendimiento de retina Tortuosidad vascular Retinitis pigmentosa Hipermetropía homolateral Defectos campimétricos Coloboma de iris y nervio óptico

7 158 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales glaucoma tienen buftalmos. En el 40% restante, el glaucoma no se manifiesta hasta la juventud o edad adulta y entonces no existe buftalmos. El glaucoma, unilateral y del mismo lado que la lesión facial, es más frecuente si ésta afecta el párpado superior. La patogenia del glaucoma en asociación con este síndrome no está clara. Se han propuesto varias hipótesis, desde una anomalía estructural del ángulo de la cámara anterior, hasta cambios degenerativos en la red trabecular y canal de Schlemm, pasando por presión venosa episcleral elevada, transudación excesiva de fluido de las venas de los tumores coroideos o interferencia con la inervación simpática. 3. Iris. Heterocromía (más oscuro del mismo lado que la lesión facial). Hamartomas melanocíticos. Procesos iridianos prominentes. 4. Párpados: nevus flammeus. 5. Conjuntiva-esclera: Hemangioma. 6. Megalocórnea. 7. Subluxación de cristalino. 8. Retina. Degeneración quística sobre el hemangioma. Desprendimiento de retina. Tortuosidad vascular. Retinitis pigmentosa. 9. Otras. Hipermetropía homolateral. Alteración del campo visual secundaria a hemangioma intracraneal que afecta al lóbulo occipital. Coloboma de iris y nervio óptico. (Ver capítulo XIV). 5. SÍNDROME DE WYBURN-MASON O SÍNDROME DE BONNET-DECHAUME- BLANC El síndrome de Wyburn-Mason, también denominado síndrome de Bonnet-Dechaume-Blanc, es una combinación de malformaciones arteriovenosas retinianas y sistémicas. Existen comunicaciones directas entre la circulación arterial y la venosa que han recibido diferentes denominaciones: aneurisma cirsoide, variz arteriovenosa, aneurisma racemoso y angioma plexiforme. Sin un patrón de herencia definido, no se considera hereditaria. Afecta por igual a hombres y mujeres siendo la mayoría de los casos unilaterales y generalmente sintomática antes de los 30 años. La malformación vascular puede sufrir cambios y regresión espontánea. Las complicaciones provienen de hemorragias y del fenómeno del «robo» debido a la isquemia ocasionada por el «shunt» de la sangre que se desvía preferentemente al área de la comunicación arteriovenosa. Las malformaciones arteriovenosas de este síndrome tienden a afectar el sistema nervioso central, los anejos oculares y la orofaringe. 1. Manifestaciones del sistema nervioso central: Las malformaciones arteriovenosas son la forma más frecuente de hamartoma vascular intracraneal. Son generalmente unilaterales y situadas del mismo lado que la lesión retiniana, en su mayoría se localizan en el mesencéfalo. Los síntomas dependen del tamaño y localización de la malformación, la cual puede ocasionar hemorragia cerebral o subaracnoidea recurrente en algunos casos. El aumento de tamaño de la malformación puede dar lugar a síntomas de aumento de la presión intracraneal. La repercusiones sobre el sistema visual pueden ser varias: papiledema, atrofia óptica, hemianopsia, parálisis oculomotora. En caso de afectación del mesencéfalo pueden aparecer parálisis de pares craneales, síndrome de Parinaud, oftalmoplejía internuclear y nistagmus. 2. Manifestaciones cutáneo-mucosas: Angiomas faciales en un 50% de los pacientes. Nevus vascular: generalmente afecta a la distribución del nervio trigémino en el lado del ojo afecto. Hemorragia gingival. Epistaxis. 3. Manifestaciones viscerales y esqueléticas: Alteraciones óseas y musculares congénitas. Comunicaciones arteriovenosas en pulmón. Alteraciones congénitas en riñón y tracto gastrointestinal. 1. Malformaciones arteriovenosas retinianas: Las malformaciones arteriovenosas retinianas son malformaciones congénitas unilaterales y estables generalmente localizadas en polo posterior o cuadrante súperotemporal. Las malformaciones arteriovenosas retinianas se dividen en 3 grados: Grado I: anastomosis entre arteriola y vénula. Grado II: anastomosis entre rama venosa y arterial. Grado III: dilatación y tortuosidad difusa de todo el sistema vascular. DEL SÍNDROME DE WYBURN-MASON Malformaciones arteriovenosas retinianas Ptosis Proptosis Dilatación de los vasos conjuntivales

8 Capítulo V. Facomatosis 159 Cuanto mayor sea la malformación arteriovenosa, existen mayores probabilidades de que existan malformaciones arteriovenosas sistémicas múltiples y mayor probabilidad de que existan complicaciones oculares. Los grados I y II en general no presentan disminución de agudeza visual. En el grado II, la disminución de agudeza visual se debe al fenómeno del «robo» alrededor del área de la malformación arteriovenosa. Los grados I y II son generalmente lesiones aisladas y no es necesario realizar un screening sistémico de estos pacientes en busca de otras lesiones. Sin embargo, las malformaciones arteriovenosas retinianas gandes se asocian con frecuencia con malformaciones arteriovenosas sistémicas por lo que es necesario descartar especialmente una malformación arteriovenosa intracraneal con pruebas de imagen. Aunque las malformaciones arteriovenosas retinianas son generalmente estables, pueden presentarse complicaciones: hemorragia macular, oclusión de vena central de la retina, oclusión de rama venosa, oclusión de la arteria central de la retian, glaucoma neovascular, hemorragia vítrea. 2. Otras manifestaciones oculares: Ptosis secundaria a afectación palpebral por la lesión cutánea. Proptosis. Vasos conjuntivales dilatados. 6. ATAXIA-TELANGIECTASIA O SÍNDROME DE LOUIS-BAR Es una enfermedad autosómica recesiva descrita por primera vez por Madame Louis-Bar en Se caracteriza por ataxia cerebelosa progresiva, telangiectasias oculares y cutáneas e infecciones recurrentes en pulmón y senos paranasales. Se ha localizado el gen alterado en la región 11q22 a 11q23 pero podrían existir más genes responsables de la enfermedad. El síndrome completo incluye la hipoplasia del timo con inmunodeficiencia celular y humoral variable, aumento de los niveles séricos de alfa-feto proteínas, hipersensibilidad de fibroblastos y linfocitos a radiaciones ionizantes, mayor incidencia de neoplasias y alteraciones endocrinas como diabetes mellitus insulín-resistente. Vitíligo. Queratosis folicular. Dermatitis seborreica. Dermatitis atópica y eczema numular. Mayor susceptibilidad a infecciones (impétigo, papilomas). Piel y pelo ásperos y secos. 2. Manifestaciones neurológicas: Ataxia cerebelosa. Es el primer signo de la enfermedad. Se pone de manifiesto cuando el niño comienza a andar y es progresiva. Coreoatetosis. Disartria. Retraso mental: si existe, no se hace aparente hasta la adolescencia. 3. Manifestaciones viscerales: Hipoplasia del timo, asociada con frecuencia con déficits inmunológicos, los cuales hacen que el paciente sea más susceptible a infecciones respiratorias. Mayor susceptibilidad a infecciones respiratorias que pueden evolucionar a bronquitis crónica y bronquiectasias. Son la causa más frecuente de muerte en esta enfermedad. Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus insulín-resistente. Hepatitis crónica. Mayor riesgo de desarrollo de leucemia, linfomas y otros procesos malignos. 1. Telangiectasias de la conjuntiva bulbar. Aparecen entre los 3 y 7 años de edad. Son similares a las del síndrome de Sturge-Weber pero son bilaterales y no se asocian con lesiones del fondo de ojo ni con angiomas cutáneos. Aunque estas telangiectasias aparecen después de la ataxia cerebelosa, pueden ser de ayuda para el neurólogo en el diagnóstico del síndrome en un niño con ataxia sin historia familiar de la enfermedad. 2. Alteraciones de la motilidad ocular. Incapacidad para iniciar movimientos sacádicos. Alteración de los movimientos de seguimiento. Oftalmoplejía total supranuclear. Nistagmus. 1. Manifestaciones cutáneas: Telangiectasias: Aparecen entre los 3 y 7 años de edad y afectan principalmente a orejas, cara, paladar, región periorbitaria y superficie extensora de extremidades. Áreas de hipo e hiperpigmentación. DE LA ATAXIA-TELANGIECTASIA Telangiectasias conjuntivales Alteraciones de la motilidad ocular

9 160 Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Ahlsen G, Gillberg C, Lindblom R, Gillberg C. Tuberous sclerosis in western Sweden: early childhood onset. Arch neurol 1994; 51: Augsburger JJ, Goldberg RE, Shields JA et al. Changing appearances of retinal arteriovenous malformation. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 1980; 215: Baloh RW, Yee RD, Boder E. Eye movements in ataxiatelangiectasia. Neurology 1978; 28: Brownstein S, Little JM. Ocular neurofibromatosis. Ophthalmology 1983; 90: Celebi S, Alagoz G, Aykan V. Ocular findings in Sturge- Weber syndrome. Eur J Ophthalmol 2000; 10: Cibis GW, Tripathi RC, Tripathi BJ. Glaucoma in Sturge- Weber syndrome. Ophthalmology 1984; 91: Cogan DG, Chu FC, Reingold D et al. Ocular motor signs in some metabolic diseases. Arch Ophthalmol 1981; 99: Destro M, D Amico DJ, Gragoudas ES et al. Retinal manifestations of neurofibromatosis: Diagnosis and management. Arch Ophthalmol 1991; 109: Ebert EM, Boger III WP, Albert DM. Phakomatoses. In: Albert DM, Jakobiec FA. Principles and practice of ophthalmology. Clinical practice. Philadelphia: WB Saunders Company; 1994; V: Effron L, Zakou ZN, Tomsak RL. Neovascular glaucoma as a complication of the Wyburn-Mason syndrome. J Clin Neuroophthalmol 1985; 5: Friedman SM, Margo CE. Choroidal melanoma and neurofibromatosis type I. Arch Ophthalmol 1998; 116: Gutman I, Dunn D, Behrens M et al. Hypopigmented iris spot: an early sign of tuberous sclerosis. Ophthalmology 1982; 89: Hardwig PW, Robertson DM. Von-Hippel-lindau disease: a familial, often lethal, multi-system phakomatosis. Ophthalmology 1984; 91: Hoyt CS. The ocular findings in infantil spasms. Ophthalmology 1979; 86: Hyams SW, Reisner SH, Neumann E. The eye signs in ataxia-telangiectasia. Am J Opthalmol 1966; 62: Kaye LD, Rothner AD, Beauchamp GR et al. Ocular findings associated with neurofibromatosis type II. Ophthalmology 1992; 99: Kreusel KM, Bechrakis NE, Heinichen T et al. Retinal angiomatosis and von Hippel-Lindau disease. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 2000; 238: Kroll AJ, Ricker DP, Robb RM, Albert DM. Vitreous hemorhage complicating retinal astrocytic hamartoma. Surv Ophthalmol 1981; 26: Mansour AM, Schwartz TL. Wyburn-Mason syndrome. In: Gold DH, Weingeist TA, eds. The eye in systemic disease. Philadelphia: JB Lippincott; 1990: Mansour AM, Well CG, Jampol LM et al. Ocular complications of arteriovenous communications of the retina. Arch Ophthalmol 1989; 107: McCabe CM, Flynn HW, Shields CL et al. Juxtapapillary capillary hemangiomas. Clinical features and visual acuity outcomes. Ophthalmology 2000; 107: Miller NR. Ataxia-telangiectasia. Louis-Bar syndrome. In: Gold DH, Weingeist TA, eds. The eye in systemic disease. Philadelphia: JB Lippincott; 1990: Muthukumar N, Sundaralingann MP. Retinocephalic vascular malformation: case report. Br J Neurosurg 1998; 12: Piermarocchi S, Lo Giudice G, Pilotto E et al. Retinal abnormalities associated with a mutation of the nucleotide 683 in a von Hippel-Lindau disease. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 2000; 238: Ridley M, Green J, Johnson G. Retinal angiomatosis: The ocular manifestations of von Hippel-Lindau disease. Can J Ophthalmol 1986; 21: Rowley SA, O Callaghan FJ, Osborne JP. Ophthalmic manifestations of tuberous sclerosis: a population based study. Br J Ophthalmol 2001; 85: Ruggieri M, Polizzi A. Choroidal abnormalities and mental retardation in neurofibromatosis type I. Lancet 2001; 357: Shah GK, Shields JA, Lanning RC. Branch retinal vein obstruction secondary to retinal arteriovenous communication. Am J Ophthalmol 1998; 126: Sippel KC. Ocular findings in neurofibromatosis type I. Int Ophthalmol Clin 2001; 41: Sullivan TJ, Clarke MP, Morin JD. The ocular manifestations of the Sturge-Weber syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992; 29: Waldmann TA, Misiti J, Nelson DL et al. Ataxia-telangiectasia: a multisystem hereditary disease with immunodeficiency, impaired organ maturation, x-ray hypersensitivity and a high incidence of neoplasia. Ann Intern Med 1983; 99: Wen F, Wu D. Indocyanine green angiographic findings in diffuse choroidal hemangioma associated with Sturge-Weber syndrome. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 2000; 238: Williams R, Taylor D. Tuberous sclerosis. Surv Ophthalmol 1985; 30: Witschel H, Font RL. Hemangioma of the choroid. A clinicopathologic study of 71 cases and a review of the literature. Surv Ophthalmol 1976; 20: Wittebol-Post D, Hes FJ, Lips CJ. The eye in von Hippel-Lindau disease. Long-term follow-up of screening and treatment recommendations. J Intern Med 1998; 243: Yasunari T, Shiraki K, Hattori H, Miki T. Frecuency of choroidal abnormalities in neurofibromatosis type I. Lancet 2000; 356: