Várices e insuf iciencia venosa crónica de MMI I

Transcripción

1 1 Várices e insuf iciencia venosa crónica de MMI I No hay publicadas hasta el momento guías de práctica clínica de aceptable calidad que aborden específicamente este tema. Por lo tanto para el presente informe se relevó la bibliografía más reciente intentando sobre todo hacer hincapié en la eficacia comparativa de los distintos tratamientos disponibles. Definición: Las várices son dilataciones elongadas y tortuosas de venas superficiales, usualmente más visibles en las piernas y menos en los muslos, con válvulas incompetentes que permiten un flujo retrógrado. Las venas valvuladas de los miembros inferiores (MMII) pueden ser œ Profundas: drenan sinusoides venosos intramusculares (especialmente en la pantorrilla) hacia las venas poplíteas y femorales. œ Perforantes: cuyas válvulas sólo permiten el flujo de superficial a profundo (excepto œ en los pies donde ocurre lo contrario). Superficiales: forman una red subcutánea que drenan hacia el sistema profundo a través de las perforantes o hacia las safenas externa o interna (que desembocan en las venas poplítea y femoral respectivamente). El flujo venoso es más eficiente cuando al contraer las masas musculares se comprimen los sinusoides y las venas profundas, bombeando la sangre hacia el corazón. Las válvulas impiden que el efecto de la gravedad invierta la dirección del flujo. Etiología: Es frecuente que existan antecedentes familiares de várices. Algunos expertos creen que la incompetencia valvular es la causa de las venas varicosas. En dicha teoría el fallo valvular a nivel de la unión safeno-femoral permite el reflujo hacia la safena interna, resultando en incompetencia valvular secuencial desde el muslo a la pantorrilla. El concepto quirúrgico de ligar la safena interna en la ingle y resecarla, aisladamente o en conjunto con la safena externa, está basado en esta teoría. Pero si la incompetencia valvular fuera verdaderamente el factor principal, no aparecerían nuevas venas varicosas. Una teoría contrastante es que una o más de las perforantes en el sector más inferior de la pierna pueden verse expuestas a un flujo de alta presión y volumen durante la contracción muscular, en dirección de profundo a superficial. Con el tiempo, las venas superficiales se dilatan, evitando un correcto cierre de las cúspides valvulares, y el flujo en la vena afectada se invierte. A medida que otras válvulas de esa perforante se van tornando incompetentes, el flujo inverso ocurre en localizaciones adicionales. El fenómeno iría progresando en dirección proximal hasta llegar a la unión safeno-femoral. Esta teoría explica la aparición inicial de venas varicosas y el desarrollo de otras nuevas luego de cualquier forma de tratamiento quirúrgico, pero no aclara por qué las venas que se usan como conductos de bypass (a presiones arteriales) no se tornan varicosas.

2 2 Estudios recientes sugieren que una debilidad intrínseca de la pared venosa es la principal causa de distensión con la resultante formación de varicosidades (dilatación primaria idiopática de la pared venosa), lo cual explica la naturaleza incurable de las várices. Las fístulas arteriovenosas (por ejemplo post-traumáticas) hacen que las venas se dilaten, pero vuelven a su diámetro normal cuando la fístula es reparada, lo cual aporta otra evidencia de que las várices no se producen solamente por un flujo de alta presión a menos que las venas sean intrínsecamente débiles. Otros factores concausales pueden ser los cambios hormonales durante la primera etapa del embarazo, la presión en las venas pelvianas en la etapa final del embarazo, o un eventual tumor abdominal. Una postura prolongada en posición de pie (en ciertos trabajos como empleados de comercio, personal de seguridad, cocineros, cirujanos, etc.) agrava pero no causa las várices venosas. No debe perderse de vista la existencia de sobrepeso u obesidad, que también exacerba el problema. Tener antecedentes de trombosis venosa profunda posteriormente recanalizada puede resultar en incompetencia valvular del plexo profundo, llevando a una incompetencia secundaria de las perforantes y a la aparición de várices a nivel superficial. Síntomas y signos: Las venas varicosas pueden asociarse con una sensación de dolor, fatiga o calor en las piernas, que se alivia al elevarlas o usando vendas elásticas o medias compresivas. Los síntomas no están necesariamente relacionados con el tamaño o el grado de las várices; un severo compromiso de toda la pierna puede ser asintomático, mientras que pequeñas varicosidades pueden ser dolorosas. Los síntomas tienden a empeorar durante la menstruación. Inicialmente, las venas varicosas superficiales pueden estar induradas y ser palpables, pero no son necesariamente visibles. Luego se van agrandando, protruyen, y se hacen evidentes para el paciente. En grados más avanzados de la insuficiencia venosa aparece edema bimaleolar, dermatitis ocre, trastornos tróficos cutáneos y finalmente ulceraciones. Diagnóstico: Las várices son diagnosticadas habitualmente por el mismo paciente, pero su extensión es usualmente mayor de lo que puede determinarse por la simple inspección, y se juzga correctamente solo cuando se palpan con el enfermo en posición de pie. En los pacientes sintomáticos, es prudente además descartar otras causas de dolor en MMII, como ser: lumbociatalgia, claudicación intermitente o dolor en reposo por insuficiencia arterial, o neuropatía periférica (secundaria a diabetes, alcoholismo, etc.). Probablemente la característica más significativa del interrogatorio al paciente acerca del dolor de origen varicoso es si calma sustancialmente al elevar la pierna. El test de Trendelemburg puede demostrar el flujo retrógrado a través de las válvulas incompetentes de la safena en posición de pie. Permite determinar si la unión safenofemoral es incompetente, y si la desconección de dicha unión (operación de Trendelemburg) es apropiada. Un torniquete colocado alrededor del extremo superior del muslo, con el paciente acostado y el miembro inferior correspondiente elevado a 45, debería evitar que la safena y las venas superficiales se llenaran por reflujo cuando el paciente se pone de pie. Las varicosidades del extremo inferior de esa pierna no se harán

3 3 visibles hasta que el flujo en dirección normal las vaya rellenando luego de 10 a 20. Sin embargo, si al repetir la maniobra se saca el torniquete con el paciente de pie y aparecen rápidamente las varicosidades, el test de Trendelemburg es positivo, indicando un lleno retrógrado por incompetencia valvular en la unión safeno-femoral. El probar con múltiples torniquetes a alturas diversas para determinar los sitios de incompetencia de las perforantes es raramente necesario, y por otra parte es inexacto. El eco Duplex puede confirmar la presencia de perforantes incompetentes con mayor precisión, y es el método de elección para valoración preoperatoria. Tiene mayor sensibilidad y especificidad que el doppler. Complicaciones: Puede ocurrir induración del tejido celular subcutáneo. Si bien en ocasiones hay trastornos pigmentarios (dermatitis ocre, por diapédesis de glóbulos rojos) e incluso eczemas, el edema no aparece en ausencia de incompetencia valvular de las venas profundas. Las úlceras causadas por venas varicosas (y no por incompetencia del plexo profundo) son usualmente pequeñas, superficiales y muy dolorosas debido a la exposición de terminales nerviosas. Las ulceraciones pueden comenzar luego de algún traumatismo menor contra un área de induración, pigmentación o eczema. A diferencia de este subtipo de úlceras, aquellas causadas por incompetencia venosa profunda son más grandes y con una evolución más tórpida. La tromboflebitis superficial se presenta con dolor localizado, induración de la vena en forma de cordón, periflebitis con coloración rojiza, y ocasionalmente fiebre. Una embolia pulmonar subsiguiente ocurre muy excepcionalmente de no progresar antes a trombosis venosa profunda. Esto es más probable en pacientes postrados en cama o con estados protrombóticos, en los cuales últimamente se ha comenzado a recomendar la Heparina de bajo peso molecular para disminuir el riego de TVP y TEP. En los restantes pacientes suelen recomendarse medias de compresión gradual y algún AINE. La inflamación va a desaparecer en pocos días, pero la induración palpable puede persistir varias semanas. Dilataciones aneurismáticas con una pared muy delgada, más comunes en los ancianos, pueden romperse generando hemorragias, espontáneamente o luego de traumas mínimos cuando la piel suprayacente es muy fina. Otra complicación que a veces se observa asociada con venas varicosas es hiperestesia superficial en el territorio afectado. Tratamiento: Las várices son incurables independientemente del método terapéutico que se emplee. Venas que aparecían de aspecto normal al momento del tratamiento inicial se pueden tornar varicosas con el paso del tiempo. El motivo que lleva a el o la paciente (el 80% de las veces son mujeres) a buscar ayuda médica varía desde la preocupación estética por pequeñas varicosidades asintomáticas hasta tromboflebitis o úlceras recurrentes, las cuales ocasionalmente pueden complicarse con infecciones que llegan a poner en riesgo la vida del enfermo. Con respecto a las alternativas terapéuticas disponibles, podemos clasificarlas inicialmente en farmacológicas y quirúrgicas.

4 4 Tratamiento farmacológico: está orientado fundamentalmente a resolver síntomas como pesadez de piernas, dolor o picazón ocasionado por la posición de pie, calambres o edema. Al momento de revisar la evidencia bibliográfica disponible sobre la efectividad de los agentes en uso, sin embargo, tropezamos con una serie de inconvenientes. Si bien hay varios ensayos randomizados controlados con placebo, la inmensa mayoría comparte una serie de limitaciones: œ Han sido publicadas en revistas europeas con criterios de calidad y peer review menos estrictos que las de primera línea. Casi todos los artículos están obviamente financiados por la empresa fabricante del agente testeado (se lo nombra por la marca registrada incluso en el título del trabajo) aunque no se expone esto en forma explícita, ni hay datos acerca de eventuales conflictos de interés (si el investigador trabaja o ha trabajado en la empresa sponsor, o posee acciones de la misma, o se vería beneficiado de alguna manera por un incremento en las ventas del fármaco en cuestión). œ El número de pacientes incluidos es siempre escaso (generalmente menos de 50 en el grupo expuesto a tratamiento activo, y menor aun en el grupo placebo). Esto hace que el poder estadístico sea menor, y que en ocasiones los grupos luego de la randomización no sean exactamente comparables. œ El tiempo de seguimiento para declarar exitoso a un tratamiento determinado es llamativamente corto (generalmente no superior a 1 año), para una patología que recidiva uniformemente en el largo plazo, lo cual hace suponer una eficacia que probablemente no se mantenga en el tiempo. œ Los outcomes primarios examinados no suelen ser expresión de la mejoría sintomática, sino mediciones objetivas (termografía, pletismografía, volumetría, reología) que supuestamente permiten estudiar en detalle la función venosa. Sin embargo no está muy claro hasta que punto se correlacionan con la percepción subjetiva de mejoría sintomática por parte del paciente, que no debemos olvidar es el motivo por el cual se indica el tratamiento farmacológico. œ Es llamativo un fuerte efecto placebo al momento de evaluar la respuesta de los síntomas del paciente, lo cual muchas veces complica la interpretación de la real eficacia del tratamiento. Con respecto a la mejoría sintomática que se observa usando placebo y cómo esto puede llevar a conclusiones apresuradas, analizaremos un ensayo randomizado controlado que comparó hidroxietil rutósidos con placebo. En el estudio en cuestión, se demostró una diferencia significativa a favor del tratamiento activo en los outcomes de capacitancia venosa medida por pletismografía (considerada la principal variable de eficacia), así como en los cambios morfológicos de la microvasculatura medidos por capilaroscopía y de la función microvascular medida como cambios en la temperatura cutánea por termografía. Sin embargo, al momento de evaluar la mejoría sintomática (pesadez de piernas, calambres, edema, parestesias) las diferencias se achican mucho, pese a que globalmente la mejoría con el tratamiento activo fue mayor. A modo de ejemplo, en la tabla 1 se vuelcan algunos resultados comparativos. Tabla 1: Eficacia de Venoruton en insuficiencia venosa crónica*

5 5 Luego de la visita inicial, se iniciaba tratamiento con Venoruton a dosis de 2 o 3g/día (según la gravedad de la afectación) hasta la visita 2, para luego bajar a 1 o 2g/día hasta la visita 3. La visita 2 tenía lugar a las 2 semanas, y la última a las 4 semanas. Droga activa (%) Placebo (%) n = 40 (90% mujeres) n = 20 (70% mujeres) Pesadez Visita inicial Visita 2 Visita3 Visita inicial Visita 2 Visita3 No Leve Moderada Severa Edema No Leve Moderada Severa Calambres No Leve Moderada Severa Teniendo en cuenta las salvedades antedichas, en el año 1999 una fuerza de tareas británica patrocinada por el Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York publicó un reporte (actualizado el año 2000) acerca de la evidencia disponible en lo referente al manejo de los desórdenes venosos crónicos de los MMII. Concluyen que determinados agentes parecen ser más efectivos que otros según de qué síntomas se trate: la pesadez de piernas era más aliviada por una combinación de diosmina, cumarina y rutina (en Argentina no se presentan los 3 en conjunto) o por dobesilato de calcio. El edema mejoraba con rutósidos y con una combinación de ruscus, flavonoides y enzimas proteolíticas. Los scores de síntomas generales mejoraron con diosmina, ruscus, dobesilato de calcio e hidroxirrutósidos. Los efectos adversos (náuseas, cefalea, epigastralgia e insomnio) fueron poco significativos. Sin embargo, desde 2001 se han reportado varios casos de agranulocitosis con el dobesilato de calcio, por lo cual su perfil de seguridad está siendo reevaluado por las agencias de farmacovigilancia. Un ítem que no debe pasarse por alto al considerar el uso de estos agentes es su elevado costo, sobre todo teniendo en cuenta la prolongada duración del tratamiento. A modo de ejemplo en la tabla 2 se consignan los precios vigentes a fines de abril de 2003 (sin descuento) calculando el costo mensual y anual si se utilizaran las dosis que demostraron efectividad en los trials clínicos, o en su defecto la recomendada por el fabricante. Tabla 2: Precio de los principales fármacos que demostraron alguna utilidad en el tratamiento de los síntomas de la insuficiencia venosa de MMII: Principio activo Nombre comercial Costo mensual Costo anual

6 6 Dobesilato de Calcio Eflevar $ $ Hidroxietil rutósidos Venoruton $ $ Diosmina Flebotropin 300 $94.92 $ Cumarina+Troxorrutina Esberiven Depot $ $ Diosmina+Hesperidina Daflon 500 $99.74 $ Tratamiento No Farmacológico: a. Tratamiento de las telangiectasias y arañas venosas: Si el problema va más allá de la mera molestia estética, sino que además produce dolor, se prefiere la escleroterapia, siempre y cuando se descarte incompetencia valvular de la vena safena interna. La esclerosis de las telangiectasias puede aliviar el dolor. La cirugía no está indicada en estos casos. b. Tratamiento de las venas varicosas: Los síntomas que producen pueden mejorarse con medias elásticas de compresión gradual. Son mejores los resultados si la presión ejercida es >35mmHg. De tener indicación quirúrgica, se recomienda la escleroterapia para las várices superficiales si no hay afectación de la safena. El éxito del tratamiento es del 70-80% al año. Los efectos adversos son flebitis superficial, dolor, ampollas, edema y pigmentación, algunos de los cuales pueden empeorar los resultados esperados desde el punto de vista estético. Una complicación grave aunque no tan frecuente es la esclerosis inadvertida de la arteria pedia, con el consecuente daño isquémico-necrótico del sector afectado. La satisfacción del paciente con el procedimiento es del 80% al año, pero cae al 40% a los 5 años, dado que hay recidivas y/o aparición de nuevas venas afectadas. Cuando hay incompetencia de la safena, el tratamiento quirúrgico de elección es la ligadura, con o sin safenectomía. Los resultados en el largo plazo son mejores con la última alternativa, aunque la cada vez mayor realización de cirugías de revascularización miocárdica (para cuyos puentes venosos se usa la safena interna) hizo que muchos cirujanos intenten conservarla aun a costa de una mayor tasa de recidivas. Las complicaciones de la cirugía incluyen injuria a nervios periféricos luego de la safenectomía en hasta un 39%, un riesgo de infección de entre un 2 a un 15%, y flebitis en un 7%. La satisfacción del paciente ronda entre 75 y 90%. c. Tratamiento de los trastornos tróficos cutáneos: Al momento actual no hay evidencia que avale el uso de medicación alguna con esta indicación. Parece que las medias de compresión gradual (>35mmHg) son útiles a este respecto. d. Tratamiento de las úlceras ya cerradas: los portadores de úlceras cerradas e incompetencia venosa superficial tienen indicación de cirugía. e. Tratamiento de las úlceras activas: Han demostrado ser efectivos para este problema los vendajes o parches oclusivos, tanto fijos como elásticos. Las medias u otros dispositivos de compresión gradual mostraron una buena compliance de parte del paciente en los estudios publicados, sin embargo en la práctica de todos los días no son aceptados tan fácilmente. Son más efectivas las medias que pueden aplicar una presión elevada (alrededor de 40mmHg). Un metaanálisis reciente (Nelson, 2002) demostró que la compresión reduce la recurrencia de las úlceras venosas. En caso de fracaso del tratamiento conservador, o si la tolerancia del paciente es pobre, los

7 7 portadores de úlceras venosas activas e incompetencia de la safena se benefician más con la cirugía Las indicaciones de tratamiento quirúrgico (escleroterapia, ligadura o safenectomía) para las cuales hay evidencias concluyentes son: œ Ulceración intratable secundaria a estasis venoso œ Más de un episodio de hemorragia menor por una varicosidad superficial rota œ Primer episodio de hemorragia significativa, especialmente si se requirió transfusión de sangre. œ Fracaso del tratamiento conservador (por ejemplo medias elásticas) œ œ Tromboflebitis superficial recurrente. Dolor severo y persistente y edema que interfiere con las actividades de la vida diaria, y que lleva al uso de analgésicos por lo menos por 6 meses. Bibliografía: 1. Petruzzellis V, Troccoli T, Candiani C, et al: Oxerutins (Venoruton[R]): efficacy in chronic venous insufficiency; a double-blind, randomized, controlled study. Angiology 2002:53; McKesson, Interqual Products Group; Sclerotherapy, Varicose veins, ISP Review, Milliman, Inc., Varicose Vein Excision and Ligation, Dixon PM. Duplex ultrasound in the pre-operative assessment of varicose veins. Australas Radiol. 1996;40(4): Aetna, Coverage Policy Bulletins, Varicose Vein Treatments, Campbell WB, Halim AS, Aertssen A, et al. The place of duplex scanning for varicose veins and common venous problems. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78(6): Rutherford RB. Vascular Surgery. 4th Ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co., Barker LR, Burton JR, Zieve PD. Principles of Ambulatory Medicine. 4th Ed. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC. Principles of Surgery. 6th Ed. New York, NY: McGraw-Hill, Inc., Liew SCC, Huber D, Jeffs C. Day-only admission for varicose vein surgery. Aust N Z J Surg. 1994;64(10): Jamieson WG. State of the art of venous investigation. CJS. 1993; 36(2): Fronek A. Non-invasive examination of the venous system in the leg: Presclerotherapy evaluation. J Dermatol Surg Oncol. 1992;15(2): Houghton AD, Panayiotopoulos Y, Taylor PR. Practical management of primary varicose veins. Br J Clin Pract. 1996;50(2): Bergan, JJ. The current management of varicose and telangiectatic veins. Surgery Annual. 1993;25(Pt 1): Neglen P, Einarsson E, Eklof B. The functional long-term value of different types of treatment for saphenous vein incompetence. J Cardiovasc Surg. 1993;34(4): Goldman MP. Sclerotherapy: Treatment of Varicose and Telangiectatic Leg Veins. 2nd Ed. St. Louis, MO: Mosby, Inc., Goldman MP, Weiss RA, Bergan JJ. Diagnosis and treatment of varicose veins: A review. J Am Acad of Dermatol. 1994:31(3 Pt 1):

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