INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS

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1 INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS SEGURO DE INCENDIO HOGAR SEGURO 2000 SEGUROS GENERALES Primer Apellido: COTIZACIÓN EISIÓN VARIACIÓN PÓLIZA Nº Segundo Apellido: Nombre Completo: Nombre o razón social: Persona física Jurídico Permiso trabajo Pasaporte Institución autónoma Ocupación o actividad económica: Cédula de residencia Gobierno DATOS DEL TOADOR ción Día es Nacionalidad: Año emenino Estado Civil: Soltero Divorciado Casado Viudo Separado Célibe Otro : asculino Distrito: Escolaridad: Sin grado académico Universidad Primaria Secundaria Postgrado universitario Dirección exacta: Calle: Avenida: Apartado: Ingreso mensual aproximado: Sitio Web.: Nombre del Patrono: Dirección Electrónica: Teléfono del Patrono: Nº de ax: Banco Emisor: Cuenta Cliente: Primer Apellido: Cantidad de Empleados (sólo para Empresas): Segundo Apellido: Nombre Completo: Nombre o razón social: DATOS DEL ASEGURADO Persona física Jurídico Cédula de residencia Gobierno ción Día es Año Permiso trabajo Pasaporte Institución autónoma Ocupación o actividad económica: Nacionalidad: emenino Estado Civil: Soltero Divorciado Casado Viudo Separado Célibe Otro : asculino Distrito: Escolaridad: Sin grado académico Universidad Primaria Secundaria Postgrado universitario Dirección exacta: Calle: Avenida: Apartado: Ingreso mensual aproximado: Sitio Web.: Nombre del Patrono: Dirección Electrónica: Teléfono del Patrono: Nº de ax: Banco Emisor: Cuenta Cliente: Cantidad de Empleados (sólo para Empresas): EXPRESE CLARAENTE LOS NOBRES Y APELLIDOS: PARENTESCO O INTERÉS CON EL SOLICITANTE Advertencia en caso de uerte del Asegurado: para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. BENEICIARIOS Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos y otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. 12/ /50 V2 INS G5/rsr Página 1 de 5

2 NOTA Los datos requeridos en el presente formulario son indispensables para la valoración del riesgo a proteger, no son excluyentes con otros formularios que requieran de similar información. INDIQUE SI TIENE PÓLIZAS SUSCRITAS CON OTRA COPAÑÍA ASEGURADORA. OTRAS ASEGURADORAS Si No Nombre de la Compañía Aseguradora: Número de póliza suscrita: ORA DE ASEGURAIENTO INDICAR SI SE ASEGURA POR CUENTA PROPIA O POR CUENTA DE UN TERCERO. Aseguramiento por cuenta propia Aseguramiento por cuenta de un tercero DATOS DE LA PÓLIZA INTEREDIARIO Intermediario/Sede INS: Código de Intermediario/Sede INS: VIGENCIA Desde: Hasta: CÓDIGO CONDUCTO DE COBRO: HORA: A P PLAN DE PAGO Anual Ver en la página Semestral 4 del formulario los recargos Trimestral aplicables Deducción SEGURO EN Colones Dólares (USD) mensual UBICACIÓN DEL INUEBLE POR ASEGURAR (Si existen más zonas de riesgo declárelas en formulario adicional ) DATOS DEL BIEN ASEGURADO Distrito: Dirección Exacta: Interés asegurable del solicitante: Propietario Arrendatario Acreedor Otro: Barrio Urbanización o Colonia Año de construcción: N de folio Real: N de pisos En qué piso se ubica el objeto por asegurar? Área de construcción (m 2 ): El área de construcción por piso es igual? Sí No % dedicado a casa de habitación: Si el edificio comparte varias actividades, especifíquelas: Edificio ocupado por: Propietario En caso de contar con inquilino, indique nombre y dirección del propietario: Inquilino COBERTURAS Y SUAS ASEGURADAS PROPIEDAD ASEGURADA Edificio * enaje P. Rentas Cristales Gastos Alquiler Otros Rubros (**) Cobertura Básica Coberturas Adicionales onto Asegurado Prima A B C D H I R Período de indemnización por gastos de alquiler o pérdida de Rentas por Contrato de arrendamiento meses. (*) Las obras complementarias (muros, tapias, piscinas y otras estructuras, etc) serán amparadas sólo si se describen en ítem de otros rubros. Participación de Asegurado en las coberturas C y D al: 20% 10% 0% Totales Prima Neta: Impuesto de ventas Total a Pagar (**) Detalle el monto asegurado y área de construcción de las obras complementarias: (Si requiere más espacio, utilice hojas adicionales) Piscinas m 2 : Tapias m 2 : Bodegas m 2 : uros m 2 : Página 2 de 5

3 COBERTURAS Y SUAS ASEGURADAS Cobertura A: Incendio Hostil y Rayo Cobertura B: Riesgos Varios Cobertura C: Inundación, Deslizamiento y Vientos Cobertura D: Convulsiones de la Naturaleza Cobertura H: Pérdida de Rentas por Contrato de Arrendamiento Cobertura I: Rotura de Cristales Codertura R: Gastos por Alquiler Detalle las colindantes al Norte, Sur, Este y Oeste de la propiedad. Si la propiedad a asegurar está cerca de un río mar lago o talud indique a qué distancia. PCI Este seguro opera con la inclusión automática del factor de Protección Contra la Inflación (PCI), el cual tiene como objetivo aumentar el monto asegurado de su propiedad ( en el rubro de edificio) en cada renovación anual de su póliza. arque lo siguiente casilla si usted no desea la aplicación de esta protección: No aplicar PCI: actor de aumento aplicable al final del año-póliza, a la suma asegurada correspondiente a la partida de edificio, en proporción igual al índice estipulado por la Cámara Costarricense de la Construcción para tales efectos. Nombre del acreedor (Primer Apellido, Segundo Apellido, Nombre o Razón Social): Persona: ísica Jurídica Nº de Cédula: Actividad económica: Correo electrónico: Apartado o Código Postal: Número de tel.: Número de fax: DATOS DEL ACREEDOR Domicilio: onto acreencia: Grado acreencia: Indique, si en caso de indemnización, ésta debe girarse a favor del Acreedor: SÍ Esta acreencia corresponde a: Totalidad de la edificación NO onto Sobre los siguientes componentes onto Paredes Externas Concreto Concreto reforzado Ladrillo/bloques etal Gypsum o similar ibrocemento o similar adera a un forro adera o doble forro Bahareque Otro (especifique) Vidrio, Plástico, Cristal Su espesor es: mm DETALLES CONSTRUCTIVOS Ventanales Paredes Internas Pisos Entrepisos Sistema Eléctrico Tiene protección SÍ NO Explique: Concreto Concreto reforzado Ladrillo/bloques etal Gypsum o similar ibrocemento o similar adera a un forro adera o doble forro Bahareque Otro (especifique) Vidrio, Plástico, Cristal Su espesor es: mm Concreto adera o ibrolit etálico Otro (especifique) Concreto adera o ibrolit etálico etal Otro (especifique) Baldosa ibrolit o similar Tragaluces etal Domos Entubado SÍ NO Totalmente SÍ NO Voltaje 110 v 220 v 440 v Breakers para toda casa SÍ NO interruptores de cuchilla: Alambre usible Página 3 de 5

4 Recargos según la forma de pago escogida en la sección DATOS PÓLIZA RECARGOS SEGÚN ORA DE PAGO Anual Semestral Trimestral Deducción ensual Colones Prima anual x 1.08 / 2. Prima anual x 1.11 / 4. Dólares Prima anual x 1.05 / 2 Prima anual x 1.07 / 4 REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN Solicitud del aseguramiento debidamente cumplimentado. ormulario Conozca a su cliente para persona ísica o Jurídica Personería Jurídica Copia de cedula de identidad física nacional, residencia o pasaporte del Tomador y/o Asegurado o el representante legal y/o apoderado de la empresa en persona jurídica. Recibo de Servicio Publico del Tomador y/o Asegurado o el representante legal y/o apoderado de la empresa en persona jurídica. Listado de obras de arte y artículos superiores a $ 1, En caso de aseguramiento de obras de arte debe, presentar: facturas, certificaciones de autenticidad y fotografías. REQUISITOS EN CASO DE SINIESTRO En caso de que se presente siniestro amparable bajo el Seguro de Hogar Seguro 2000, el asegurado deberá: Dar por escrito aviso del siniestro Presentar Denuncia ante la Autoridad Competente, cuando se requiera Presentar detalle de perdidas. NOTIICACIÓN DEL EVENTO En caso de un evento comunicarse al teléfono TELEINS ( ), fax o a la dirección: contactenos@ins-cr.com NOTIICACIONES OBSERVACIONES DEL INTEREDIARIO OBSERVACIONES DEL TOADOR Y/O ASEGURADO Señale el medio por el cual desea ser notificado. Correo electrónico: ax: Apartado o Recuerde mantener actualizados sus datos. DECLARACIONES DEL SOLICITANTE Declaro que toda la información anterior que ha sido dictada o escrita por mí, es completa y verdadera, y forma la base sobre la cual se fundamenta el Instituto para emitir la póliza. Con lo anterior, es mi deseo y autorizo a la entidad financiera a incorporarme en esta póliza. Página 4 de 5

5 NOTA IPORTANTE Este documento sólo constituye una Solicitud de Seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por el Instituto Nacional de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. El Instituto se reserva el derecho de aceptar, postergar o rechazar el riesgo planteado, para lo cual se le informará en un plazo máximo de treinta (30) días naturales contados a partir de la fecha en que se reciben los documentos solicitados para analizar el riesgo. En caso de que el riesgo sea de complejidad, el Instituto le dará respuesta en un plazo no mayor a dos (2) meses. irma y cédula del Asegurado irma y cédula del Tomador irma del Intermediario irma del Gerente General En caso de persona jurídica indique además el nombre y cargo irma y número de cédula En caso de persona jurídica indique además el nombre y cargo irma y número de cédula En mi calidad de Intermediario de comercialización, de acuerdo con las facultades concebidas al efecto por el Instituto, doy fe de que he revisado el riesgo descrito y que desde mi perspectiva no existen agravaciones o limitaciones para que el Instituto analice esta solicitud de seguro y resuelva aceptar o rechazar el aseguramiento. Sirelda Blanco Rojas Cargo: Cargo: irma y número del Intermediario echa : Hora: ESPACIO EXCLUSIVO PARA EL INSTITUTO OBSERVACIONES ESPACIO EXCLUSIVO PARA SUSCRIPTOR: Riesgo aceptado por: irma: echa: Hora: Intermediario: Revisado por: irma: Sello: La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del ercado de Seguros, Ley 8653, bajo los registros número G06-44-A (colones) y G06-44-A (dólares) de fecha 23 de noviembre del 2009, así como los registros de No adhesión GRG-LG-A (colones) y GRG-LG-A (dólares) de fecha 20 de junio del Página 5 de 5