AUPT CM-1/13 Cuestionario Médico

Transcripción

1 AUPT CM-1/13 Nombre del solicitante: Fecha de nacimiento: Sexo: Masculino Femenino Nombre del padre o tutor: Nombre del médico: Esta forma debe ser llenada por el padre o tutor y un médico ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alergias conocidas: Sí No Tipo de sangre: Reacciones a tratamientos o medicamentos: Padece o ha padecido alguno de los siguientes padecimientos que se enlistan a continuación: PADECIMIENTO SÍ NO FECHA COMENTARIOS ANEMIA INFECCIÓN DE OÍDO HEPATITIS MENINGITIS MONONUCLEOSIS NEUMONÍA SINUSISTIS AMIGDALITIS ASMA / BRONQUITIS DIABETES

2 AUPT CM-2/13 PADECIMIENTO SÍ NO FECHA ERUPCIÓN CUTÁNEA O LA DESARROLLA DURANTE O DESPUÉS DE HACER EJERCICIO PROBLEMA EN LA PIEL (COMEZÓN, SARPULLIDO, ACNÉ, VERRUGAS, HONGOS) HA SUFRIDO ALGUNA LESIÓN EN LA CABEZA O CONCUSIÓN SE HA DESMAYADO, PERDIDO LA CONSCIENCIA O PERDIDO LA MEMORIA HA SUFRIDO ALGÚN TIPO DE ATAQUE DOLOR DE CABEZA O MIGRAÑA CON FRECUENCIA ENTUMECIMIENTO U HORMIGUEO EN BRAZOS, PIERNAS O PIES TOSE, RESOPLA O TIENE PROBLEMAS RESPIRATORIOS DURANTE O DESPUÉS DE REALIZAR ALGUNA ACTIVIDAD ASMA EL ESTUDIANTE O ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA TIENE REACCIÓN ADVERSA A LA ANESTESIA ( POR EJEMPLO HIPERTIMIA MALIGNA) DESORDEN ALIMENTICIO DESORDEN O ENFERMEDAD (POR EJEMPLO: DEPRESIÓN, ANSIEDAD, ESTRESS, TRANSTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, ETC.) EPILEPSIA Padece algún mal crónico? Sí No Explique las respuestas afirmativas de la tabla anterior Está actualmente bajo tratamiento alguno? Especifique

3 AUPT CM-3/13 Enliste cirugías y hospitalizaciones FECHA CIRUGÍA HOSPITALIZACIÓN Historia ortopédica Indique cualquier lesión que haya sufrido o padecido, Especifique fecha, cirugías, análisis especiales (tomografías, rayos X, resonancias magnéticas, etc.) parte izquierda o derecha del cuerpo HISTORIA ORTOPÉDICA LESIÓN CABEZA (INCLUYE OÍDO, DIENTES, NARIZ Y OJOS) CUELLO ESPALDA PECHO HOMBROS BRAZOS CODOS MUÑECAS MANOS / DEDOS CADERAS MUSLOS RODILLAS PANTORRILLAS (ESPINILLAS, GEMELOS) TOBILLOS PIES / DEDOS Alguna otra indicación que debamos saber en relación con la salud del estudiante?

4 AUPT CM-4/13 Declaro de acuerdo a mis conocimientos que las respuestas en el cuestionario precedente son completas y correctas. Entiendo y reconozco que el estudiante debe recibir una valoración cardiovascular, la cual puede incluir pruebas como electrocardiogramas, ecocardiogramas y/o pruebas de esfuerzo. Si alguna de esas pruebas ya fueron realizadas al estudiante, por facor incluya copias de los resultados a esta forma. firma del padre o tutor firma del médico FECHA de llenado: / / /

5 AUPT CM-5/13 Nombre del solicitante En la academia upt nos aseguramos de la buena salud y seguridad de nuestros atletas. Por esta razón, hemos adoptado las 12 recomendaciones de la american heart asociation para todos nuestros solicitantes. Si alguno de los siguientes criterios se presentan, entonces todos los puntos siguientes son requeridos antes de ser aceptados en la academia upt: (1) Electrocardiograma (2) Ecocardiograma (3) Carta de valoración de un cardiólogo. Resultados de cada una de estas pruebas y una carta de la valoración de resultados de un cardiólogo debe enviarse a la academia upt previo a la llegada del estudiante. Reporte médico FECHA de estudio: / / / Evaluación cardiovascular Revise cada punto, las respuestas sí deben incluir comentarios y su firma requerida HISTORIA MÉDICA PERSONAL SÍ NO COMENTARIOS DOLOR DE PECHO DESPUÉS DEL EJERCICIO / INCOMODIDAD SÍNCOPE EXCESIVO ESFUERZO PARA RESPIRAR O DISNEA / FATIGA RELACIONADA CON EL EJERCICIO ANTECEDENTE DE SOPLO CARDIACO PRESIÓN ARTERIAL ALTA HISTORIA MÉDICA FAMILIAR SÍ NO COMENTARIOS MUERTE PREMATURA (REPENTINA U OTRA) RELACIONADA CON ENFERMEDAD DEL CORAZÓN DE LOS PADRE ENFERMEDAD DEL CORAZÓN EN PADRES MENORES DE 50 AÑOS CONOCIMIENTO DE HIPERTROFIA O ENGRANDECIMIENTO DEL CORAZÓN, CANEOPATÍA COMO SÍNDROME QT, DE MARFÁN O ARRITMIA CARDIACA. EXAMEN FÍSICO SÍ NO COMENTARIOS SOPLO DEL CORAZÓN PROBLEMAS DE LA AORTA DETECTADOS EN EXAMEN PULSO FEMORAL ESTIGMA FÍSICO O SÍNDROME DE MARFÁN PRESIÓN ARTERIAL BRONQUIAL ANORMAL (POSICIÓN SENTADO) Recuerde, cualquier si requiere (1) electrocardiograma (2) ecocardiograma (3) carta de valoración de resultados de un cardiólogo

6 AUPT CM-6/13 Notas: FECHA de estudio: / / / Evaluación oftalmológica Agudeza visual Derecho: Izquierdo: con corrección, uso de gafas. Sí No Derecho: Izquierdo: sin corrección, uso de lentes Sí No de contacto Inspección médica INSPECCIÓN MÉDICA ALTURA PESO PRESIÓN ARTERIAL PULSO MEDICAMENTO MOTIVO Nombre del solicitante FECHA de estudio: / / /

7 AUPT CM-7/13 Certificado Médico Describa cualquier variación de lo normal (n) normal (an) Anormal Dientes Glándulas Pulmones Piel Corazón Cabello Extremidades Ojos Oídos Abdomen Sistema GI Signos vitales Otros Menstruación Rayos X pecho Este estudiante es libre de participar como: Sin restricciones Con las siguientes restricciones La información adicional que el médico examinador considere serán entregadas con atención a la academia upt para permitir al estudiante participar en actividades deportivas o para proporcionar el tratamiento respectivo al mismo:

8 AUPT CM-8/13 Entiendo el programa de la academia upt, incluye actividades y esfuerzos físicos vigorosos, que pueden llevarse a cabo en un medio ambiente caluroso y húmedo. He platicado los 12 puntos de la evaluación cardiaca con los estudiantes y padres o tutores, realizado exámenes físicos y creo que este estudiante está físicamente apto para participar en actividades deportivas como las descritas. Nombre del médico examinador: Dirección: Teléfono: FECHA: / / / firma del médico

9 AUPT CM-9/13 Nombre del solicitante VACUNAS VACUNAS FECHAS DE APLICACIÓN DPT (DIFTERIA, TÉTANOS, PERTUSSIS) DTP-HIB (REQUIERE ) TD (TÉTANOS) POLIO, OPV, IPV (LA CUARTA DOSIS ES REQUERIDA SI LA TERCERA SE LE DIO A LOS 4 AÑOS) MMR (PAPERAS, SARAMPIÓN, RUBÉOLA, SE REQUIEREN DOS DOSIS) HEPATITIS (REQUIERE SERIES DE 3) HIB-HID 0-14 (0-14 MESES 3 O 4 DOSIS, MESES 1 DOSIS) VARICELA (SE REQUIERE A PESAR DE NO TENER) PRUEBA DE TUBERCULOSIS VACUNA: FECHA DE TOMA: FECHA DE LECTURA: VACUNA: ENFERMEDAD: NEGATIVO POSITIVO COSTO HA RECIBIDO LA VACUNA BCG (TUBERCULOSIS) SÍ FECHA: SE DESCONOCE NO DPT/DPTAP5: 5 dosis requeridas. Si la cuarta dosis es dada a los 4 años o más adelante, la quinta dosis no es requerida. Td: Estudiantes de hasta 11 años de edad requieren vacunarse si no han sido vacunados en los últimos 5 años. Después de esta dosis, se aplica cada 10 años. Polio: 4 dosis requeridas. Si la tercera dosis es aplicada en DPV o IPV durante o después de 4 años de edad, la cuarta dosis no es requerida. HIB: Requerida para cuidado infantil y para nivel preescolar. MMR: La primera dosis es válida si es aplicada a partir del primer año de edad. La segunda dosis es válida si es aplicada al menos un mes después de la primera dosis Hepatitis B: la serie de 3 vacunas debe ser aplicada como sigue: HBV #1, HBV #2, 1-2 meses después,hbv #3, 4-6 meses después. Varicela: No se requiere la vacuna si existe la historia clínica de haberla padecido. Niños de 13 años o más deben recibir 2 dosis, separadas cuando mucho en 4 semanas. Niños menores de 13 años solo reciben una dosis. TB Test: El cuestionario de tuberculosis es hecho anualmente para todos los estudiantes de tiempo completo. Si alguna de la respuesta es afirmativa (y no hay antecedente de la vacuna BCG), es una prueba Mantoux TB es requerida. Si hay antecedente de vacuna BCG, rayos X de pecho son requeridos. BCG: No preocuparse si no han recibido esta vacuna. Muchos países aplican esta vacuna a los niños.

10 AUPT CM-10/13 FECHA: / / / Persona que llenó la forma de vacunación: Nombre del solicitante DETECCIÓN DE TUBERCULOSIS Has experimentado alguno de las siguientes señales o síntomas relacionados con la tuberculosis? Tos persistente Tos con sangre Pérdida de peso inexplicable Pérdida de apetito Fiebre / resfriado Sudor Nocturno Agotamiento rápido Has salido positivo en alguna prueba de tuberculosis? Has tomado medicamentos por estar expuesto a un ambiente de tuberculosis? Mujeres, Estás embarazada? Cualquier respuesta afirmativa, requiere a una prueba de TB o rayos X de pecho FECHA DE PRUEBA: LUGAR: POR FABRICANTE: LOTE: FECHA DE LECTURA: RESULTADOS MM: POR RESULTADOS MM: REQUIERE 2DA PRUEBA? SÍ NO FECHA 2DA PRUEBA POR FECHA DE NACIMIENTO: Entiendo que la vacuna meningococal (meningitis) es altamente recomendada por los centros de control de desastres (CDC) en Atlanta, para estudiantes que viven en dormitorios. Es también altamente recomendada para menores entre 11 y 12 años y adolescentes de nivel secundaria y preparatoria. La academia upt no trasladará estudiantes para recibir la vacuna.

11 AUPT CM-11/13 Deseo declinar la vacunación para mi estudiante. Entiendo y acepto los riesgos de la meningitis, que puede causar incluso la muerte. Llevaré a mi estudiante con su doctor o Centro de Salud correspondiente para obtener la vacuna meningococal y proporcionaré a la academia upt prueba de la aplicaión de la misma. Mi estudiante recibió la vacuna meningococcal en la fecha (DD/MM/AA) / / / Y entregaré a la academia upt prueba de la aplicación de la misma. FECHA: / / / firma del padre o tutor esta forma se debe actualizar cada año

12 AUPT CM-12/13 Nombre del solicitante Esta forma se requiere para todos los estudiantes huéspedes, aún cuando actualmente no estén tomando algún medicamento. La acadevmia upt requiere que todos los padres y alumnos informen de los medicamentos que actualmente requiere el alumno. Favor de indicar dicha información en los espacios siguientes. De acuerdo al reglamento de la academia upt, los estudiantes podrán autoingerir los medicamentos con la debida autorización de los padres o tutores. la academia upt se reserva el derecho de revocar este permiso, cuando, de acuerdo al departamento médico de la academia, el estudiante haya demostrado incapacidad o irresponsabilidad en el uso del medicamento. Nivel 1: Vitaminas, cremas tópicas, gotas de ojos, inhaladores, spray nasal, anticonceptivos orales y todos los medicamentos de venta sin prescripción médica excepto los listados en el nivel 2. Nivel 2: Todos los medicamentos que requieren prescripción exepto los listados en el nivel 1 y 3. Todos los medicamentos de venta sin prescripción médica para la tos y el resfriado que no afecten el sueño, incluyendo Benadryl. Antibióticos para el acné. Nivel 3: Medicamentos son sustancias controladas, incluyendo aquellos para comportamientos por déficit de atención, anticomvulsivos, antidepresivos, antisicóticos, narcóticos. Antibióticos para enfermedades crónicas, antidiábeticos y lo que se requiere para su aplicación. MEDICAMENTOS Enliste todos los medicamentos y sus dosis (incluya los de venta sin prescripción médica) y suplementos que requiera el estudiante: MEDICAMENTO DOSIS consentimiento médico para el consumo: El alumno es capaz de almacenar y auto administrar medicamentos de nivel 1? Sí No El alumno es capaz de almacenar y auto administrar medicamentos de nivel 2? Sí No El incumplimiento a esta política es una violación a las expectativas de la academia upt y puede dar como resultado acciones disciplinarias para su hijo/a.

13 AUPT CM-13/13 Estudiantes que tomen medicamentos por prescripción médica, o medicamentos que no requieran prescripción médica, requieren una prescripción escrita por el doctor. Los medicamentos sólo se aceptan en su envase original. Cambios en las dosis y frecuencia requiere indicación escrita del médico responsable. Medicamentos vencidos serán destruidos después de un mes. Los medicamentos no podrán ser enviados a través del departamento. médico de la academia upt. Para aquellos alumnos cuyos padres envíen sus medicamentos, se requiere que el padre envíe esos medicamentos con la debida anticipación, para no afectar el programa médico. Los padres se hacen responsables de vigilar que los medicamentos no se agoten antes de tiempo. Entiendo que es virtud de otorgar este consentimiento, mi hijo(a) es el (la) único(a) responsable de la administración de los medicamentos indicados, y la academia upt no comparte dicha responsabilidad en el uso o falta de uso de los mismos. Reconozco que mi hijo (a) almacenará los medicamentos de una manera segura durante su estancia en la academia upt y no compartirá los medicamentos con otra persona. Acepto que en cualquier momento, el departamento médico de la academia upt, puede supervisar la administración de los medicamentos de mi hijo (a). Acepto que la academia upt puede revocar en cualquier momento, el derecho de mi hijo (a) para auto administrarse sus medicamentos, cuando a juicio del departamento médico de la academia upt, mi hijo (A) haya demostrado incapacidad o irresponsabilidad en el uso seguro de los medicamentos. FECHA: / / / firma del padre o tutor Acepto que soy el único responsable de la administración de los medicamentos y que la academia upt no comparte dicha responsabilidad en el uso o no uso de los mismos. Acepto que los medicamentos deben ser almacenados en un lugar seguro durante mi estancia en la academia upt y que no compartiré los medicamentos con otra persona. Entiendo que en cualquier momento puedo ser requerido por el departamento médico de la academia upt, para supervisar el buen uso y administración de los medicamentos. Entiendo que la academia upt puede revocar mi derecho de administración de mis medicamentos, cuando al juicio del departamento médico, yo demuestre incapacidad o irresponsabilidad en el uso de dichos medicamentos. FECHA: / / / firma del solicitante