SEMINARIO SOBRE ALTERACIONES GINECOLOGICAS EN ADOLESCENTES. Dra. Mª José Rodríguez Jiménez

Transcripción

1 SEMINARIO SOBRE ALTERACIONES GINECOLOGICAS EN ADOLESCENTES Dra. Mª José Rodríguez Jiménez 1.- ALTERACIONES EN LA MENSTRUACIÓN Ciclo menstrual normal Alteraciones por exceso: metrorragias Alteraciones por defecto: amenorreas 2.- DOLOR GINECOLOGICO Endometriosis Dismenorrea 3.- ANTICONCEPCION Métodos anticonceptivos Anticoncepción de emergencia Aspectos legales ALTERACIONES MENSTRUALES EN LA ADOLESCENCIA El ciclo menstrual maduro comprende una serie de reacciones de retroalimentación positivas y negativas, cíclicas, con interrelación endocrina y neurológica. Las partes implicadas van a ser OVARIO, HIPOFISIS e HIPOTALAMO. Son normales los ciclos anovulatorios y las alteraciones menstruales en los primeros 2 años tras la menarquia. En esta época: o el intervalo entre la menarquia y los ciclos regulares es de 14 meses o o el intervalo entre la menarquia y los ciclos ovulatorios es de 24 meses aunque puede existir ovulación desde el principio, en los primeros 2 años entre el 55-82% de los ciclos son anovulatorios Cuanto más tardía sea la menarquia, más tiempo tardarán en establecerse los ciclos ovulatorios Definimos como menstruación normal: Cantidad ml ( mls) Duración 3-4 dias (2-7días) Intervalo 28 días (21-35días) Las alteraciones pueden ser por exceso: Hipermenorrea >150 ml de sangre Polimenorrea >7 días de duración Proiomenorrea <21 días de frecuencia O por defecto: Hipomenorrea <50 mls de sangre Oligomenorrea <2 días de duración Opsomenorreas >35 días de intervalo Amenorrea ausencia de regla 1

2 En este seminario nos referiremos a las metrorragias y las amenorreas. Vamos a ver como no son patologías severas, sino las alteraciones del ciclo menstrual que se pueden ver en atención primaria. METRORRAGIAS Son sangrados anormales por la cantidad o el momento de aparición. Lo primero que hemos de diferenciar es si se trata de una hemorragia orgánica o funcional Cómo diferenciarlas? Las hemorragias de causa orgánica van a producir un sangrado errático, más o menos permanente, sin ningún tipo de patrón. En la adolescencia son excepcionales. Lo segundo que debemos determinar es si una hemorragia disfuncional se debe a la inmadurez del eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario o es secundaria a otra patología: alteraciones de la coagulación como trombopenia, Von Willebrand que suponen el 19% de las causas de metrorragia; enfermedades generales, como Lupus, patología tiroidea, diabetes... por supuesto, descartar siempre un embarazo. En la adolescencia un 75% de las metrorragias van a ser funcionales, es decir, van a ser debidas a un proceso madurativo y por lo mismo van a ser autolimitadas en el tiempo. Pero hasta entonces pueden constituir un verdadero problema de salud y lo que nunca podemos decirle a la niña o a la madre es que ya se arreglará. En cada consulta por metrorragia hay que seguir los siguientes pasos: 1.- hacer un diagnóstico diferencial 2.-valorar el estado de la paciente 3.-hacer un tratamiento individualizado 4.- control evolutivo del cuadro hasta su resolución Para el diagnóstico diferencial es muy importante la anamnesis, con lo que descartaremos otras patologías (antecedentes de epistaxis, historia familiar, ) preguntar por la periodicidad del sangrado y realizar una ecografía a fin de diagnosticar procesos orgánicos. Para valorar el estado general de la paciente podemos observar a la paciente y ver si presenta decaimiento, astenia, caida de cabello pero es imprescindible la realización de un hemograma y unas pruebas de coagulación. Para hacer un tratamiento individualizado debemos saber que disponemos de tres posibilidades: - no tratamiento. Es el caso de la niña que consulta por reglas frecuentes o prolongadas o abundantes, pero que no tienen ninguna repercusión sobre su estado general.se utilizan medidas tranquilizadoras y conservadoras, en espera de que, en un breve lapso de tiempo se regularicen los ciclos - tratamiento antianémico. Habrá que utilizarlo en casos similares al anterior pero en los que en la analítica se demuestre un déficit de hierro. - tratamiento hormonal. Estaría indicado en aquellos casos en los que precisemos una respuesta más eficaz al tto con hierro, bien porque la anemia sea grave o los episodios de sangrado especialmente intensos -compuestos hormonales no anticonceptivos: Gestágenos. Con ello conseguimos regularizar el periodo entre reglas.no conseguimos mucha disminución de la cantidad. Compuestos combinados no anticonceptivos: se toman durante 21 días. Con ellos conseguimos una regla al mes y de duración normal, pero la cantidad no la modifican mucho. Su ventaja es que el E que contienen no es sintético sino natural. 2

3 - compuestos hormonales anticonceptivos: si necesitamos disminuir mucho la cantidad de sangre, o sospechamos que la joven tiene relaciones sexuales, es el tratamiento de elección Todos los tratamientos se deben mantener de 3 a 6 meses y hacer un control evolutivo clínico y analítico. AMENORREAS Llamamos amenorrea primaria a la ausencia de menstruación a los 14 años con ausencia de caracteres sexuales secundarios o a los 16 si éstos están presentes, y amenorrea secundaria a la ausencia de la menstruación, una vez establecida, por más de 6 meses. Para que exista menstruación tiene que existir. - un estímulo central e hipotalámico - respuesta de la hipófisis a ese estímulo - producción de hormonas en el ovario - útero capaz de proliferar y descamar - una vagina permeable. Y en la amenorrea primaria tenemos que ir descartando anormalidades en cada uno de estos compartimentos. Para ello contaremos con la realización de: - Exploración - Ecografía - Determinación hormonal - Cariotipo Las amenorreas secundarias las vamos a ver mucho más frecuentemente en la clínica. En este caso ya hemos descartado que exista patología a nivel del tracto genital y el cariotipo, y nos quedan los otros dos compartimentos: el ovario y causa central. Las amenorreas de causa central son las más frecuentes y sobre todo las de causa hipotalámica. Nos vamos a encontrar con una analítica hormonal normal, a veces con los estrógenos algo bajos pero no llamativamente. Tenemos que buscar factores desencadenantes: stress, aumento o pérdida de peso, exceso de deporte. En cuanto al origen ovárico, los ciclos anovulatorios son frecuentes en estas edades y nos pueden dar origen a periodos variables de amenorrea seguidos de hemorragias profusas y/o prolongadas Es cada vez más frecuente en estas edades el diagnóstico de Síndrome de Ovario Poliquístico (SOPQ). Clínicamente nos refieren acné, hirsutismo, tendencia a ganar peso, alopecia. El SOPQ se define por dos de estos criterios: alteraciones en la menstruación, del tipo oligo o amenorrea, clinica o bioquímica compatible con hiperandrogenismo, morfología ultrasónica de los ovarios con polimicroquistes exclusión de otras causas de la clínica como hiperprolactinemia, sindrome de Cushing... En el diagnóstico de los ciclos anovuladores va a ser muy útil el Test de PG: administración durante 5 días de un gestágeno, p.ej. Progevera 10 mgrs. Si es positivo, es decir, la paciente refiere sangrado en la semana posterior a la toma, quiere decir que existe una proliferación endometrial por efecto estrogénico y se trata pues de un ciclo anovulatorio. Si la prueba es negativa es porque tampoco existe producción estrogénica y la causa va a ser posiblemente central. El tratamiento en las amenorreas centrales va a ser el de la causa que las provoca o en ocasiones un tratamiento hormonal sustitutivo. p.ej. en amenorreas de larga evolución en niñas con TCA En los casos de ciclos anovulatorios, podemos dar sólo un gestágeno en la segunda mitad del ciclo, pero si lo que tiene es un cuadro SOPQ mejor dar un tratamiento con un anticonceptivo que contenga un gestágeno de acción antiandrogénica: Diane, Etinilestradiol+Ciproterona. 3

4 DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLÓGICO Ante un cuadro de dolor abdominal en una niña o adolescente siempre hay que descartar un origen ginecológico. Se define como dolor pélvico crónico, según el American College of Obstetricians and Gynecologist, un dolor no cíclico de 3 meses de evolución o un dolor cíclico de 6 meses de evolución, cualquiera de los cuales interfiera en las actividades normales de la joven. En las edades a las que nos referimos las dos principales causas de dolor van a ser la dismenorrea y la endometriosis, aunque también hay que descartar el dolor por adherencias secundarias a cirugías pélvica, p.ej. la apendicitis. ENDOMETRIOSIS En adolescentes, con una historia previa de dolor abdominal crónico hay estudios que hablan de un 25-38% de incidencia de endometriosis. En adolescentes con dolor persistente o dismenorrea progresiva que no cede con el tratamiento médico con anticonceptivos o antiinflamatorios, la prevalencia puede ser tan alta como del %. El tratamiento en adolescentes de la endometriosis debe ser la exéresis de las lesiones o su coagulación. DISMENORREA Es el dolor de origen ginecológico más frecuente que nos vamos a encontrar en la clínica. Es la causa más frecuente de absentismo escolar. El dolor de la dismenorrea es de tipo espasmódico, más intenso en hipogastrio, se irradia hacia los muslos o los flancos. Se inicia unas horas antes de la menstruación y alcanza su acmé el 1º día de la regla. Puede durar unas cuantas horas o 2-3 días. Síntomas asociados pueden ser nauseas y vómitos (89%), astenia, diarrea (60%), cefalea (60%). El dolor en la regla es debido a un incremento en la producción de Prostaglandinas que se va a producir en la segunda mitad del ciclo. Como es privativa de los ciclos ovulatorios, no suele aparecer hasta 6-12 meses después de la menarquia, cuando las ovulaciones empiezan a regularizarse. La prevalencia a los 12 años es del 39%; aumenta en años sucesivos y es máxima a los (72%), comenzando a disminuir a partir de los 20. Para su tratamiento contamos con: -ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS: se deben administrar los días de la menstruación, pues no se ha confirmado la utilidad de darlos los días previos. Es necesario mantener el tratamiento 5-6 meses para valorar su utilidad y variar entre los distintos grupos de antiinflamatorios - ANTICONCEPTIVOS: si el tratamiento anterior no mejora el cuadro, se asocian hemorragias cuantiosas o la joven desea un método anticonceptivo. Con ellos conseguimos una mejora en la dismenorrea del 90% Si a pesar de ello persiste el dolor, es necesario derivar a la paciente al especialista y realizar una laparoscopia para descartar el origen orgánico del mismo. ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA CARACTERISTICAS DE LA CONDUCTA SEXUAL EN LA ADOLESCENCIA 1.- Inicio precoz de las relaciones sexuales coitales: según la encuesta Global Sex Survey del año 2000 la media de edad a la que los jóvenes españoles tienen su primera relación sexual es a los 16.5 años 2.-Se consideran monógamos, pero son frecuentes los cambios de pareja y en muchos casos la duración de la pareja es breve. Son monógamos sucesivos. 3.-Las relaciones sexuales son irregulares, con frecuencia espaciadas y casi siempre no previstas. 4.-Dificultades para establecer relaciones de causa-efecto entre la conducta sexual que proporciona placer inmediato y el riesgo que conllevan (ETS, embarazo) 4

5 5.-Escasa y deficiente utilización de los métodos anticonceptivos, REQUISITOS DE LA ANTICONCEPCION EN LA ADOLESCENCIA La anticoncepción en la adolescencia debe reunir una serie de requisitos por las circunstancias y características especiales de esta edad: - Debe tener en cuenta el grado de maduración biológica y no interferir en el desarrollo y el crecimiento estatural. - Debe ser reversible salvo que casos excepcionales como enfermedades o deficiencias psíquicas aconsejen lo contrario - Debe ser adecuado a su actividad sexual, valorando el tipo y frecuencia y la existencia de compañero no monógamo o cambios frecuentes de pareja - Debe ser de fácil realización. Los métodos cuyo uso requiera mayores cuidados pueden ser rechazados o mal utilizados por los adolescentes. Establecidos estos requisitos, se establecen cuatro categorías para los métodos anticonceptivos en la adolescencia: - Recomendables: incluyen preservativos y anticonceptivos orales. - Aceptables: incluyen diafragma, esponjas, espermicidas y anticonceptivos depot. - Poco aceptables: incluyen DIU, métodos quirúrgicos y métodos naturales - De emergencia: anticoncepción postcoital METODOS ANTICONCEPTIVOS CONTRACEPCION DE BARRERA Cumple la doble función de proteger frente al embarazo y a las ETS. Se pueden clasificar en : De uso femenino: espermicidas (cremas, óvulos, espumas),barreras mecánicas no medicadas (diafragmas,) Estos últimos métodos no deben ser usado solos pues su eficacia per se es escasa ( 15-20% fallos) De uso masculino: preservativo o condón: suelen ser de latex, lubrificados con un producto espermicida. En general se acepta un índice de fallos del 5% cuando se usa correctamente. METODOS NATURALES La existencia de fases fértiles y estériles en el ciclo menstrual hace posible el uso de los llamados métodos naturales de regulación de la fertilidad. Son: Método del calendario u Ogino (el índice de Pearl es de 18.5%, pero la eficacia práctica varía entre %); método de la temperatura basal( IP %); método del moco cervical( IP %) ANTICONCEPCION INTRAUTERINA La principal ventaja del DIU es su alta eficacia (IP 0.5-3%).. Como inconvenientes en esta edad destacar que no protege frente a ETS, precisa de un profesional médico que lo inserte y revise, no apto para la primera relación sexual y que suelen aumentar el sangrado menstrual, especialmente importante en este grupo en que son frecuentes las metrorragias juveniles y la anemia. COITO INTERRUPTUS La gran difusión de este método hace que lo mencionemos, aunque no está considerado como tal ni por los propios usuarios, que se refieren a él como tener cuidado. Su efectividad depende de su buena realización. Los fallos oscilan entre IP 10-38%. ANTICONCEPCION HORMONAL Este tipo de contracepción es la más adecuada en esta época, ya que facilita la continuidad de uso, regula el ciclo, disminuye la cantidad de sangrado menstrual, con lo que se 5

6 corrigen los trastornos propios de la adolescencia. Otra característica es su eficacia: cuando no hay fallos en la administración su eficacia se acerca al 100%. Prescripción de anticonceptivos hormonales La Conferencia de Consenso de la Sociedad Española de Contracepción en 1997 recomienda que en las adolescentes, dado que es un grupo de población con buena salud, no se deben exigir unos requisitos previos a la toma de acos Es recomendable una exploración física previa: TA, peso, exploración genital y mamaria, citología cervico-vaginal. Aquellas usuarias que tengan interés o cuando el médico lo considere oportuno se llevarán a cabo analítica o exploraciones complementarias. No obstante, esta fase puede postponerse en las jóvenes que no hayan tenido relaciones sexuales. Los controles deberán establecerse cada 3-6 meses al principio, y luego anualmente El tto. debe ser continuo, sin otras pausas que las mensuales para la aparición de pseudomentruación. ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA Describe la última posibilidad de actuar para prevenir un embarazo con posterioridad a una relación sexual no protegida o protegida incorrectamente. Su objetivo es impedir la ovulación y prevenir la implantación en el caso de que haya existido fecundación. Los compuestos del mercado contienen 2 comprimidos de 0.75 mcgr de LNG. Se aconseja tomar 2 comps, separados 12 horas dentro de las primeras 72 hs después de un coito no protegido. Estudios más recientes han demostrado que la administración de una dosis única de 150 mcgr ofrece seguridad y eficacia idénticas pero consigue un mejor El uso del LNG no tiene ninguna contraindicación ni es preciso realizar pruebas complementarias. No afecta a un posible embarazo ya establecido. En un 70% de las mujeres no altera el patrón menstrual y la regla se presenta en la fecha prevista. Si la regla se retrasa más de cinco días, se aconseja realizar un test para descartar embarazo. Se puede tomar repetidamente, incluso varias veces en el mismo ciclo, pero esto sería un mal uso y debe desaconsejarse. La Anticoncepción de Emergencia (AE) por sus especiales características puede plantear una serie de dudas legales. En primer lugar, es necesario aclarar que el médico no está exento de prescribir la AE sobre la base de una presunta objeción de conciencia. Según sentencia del Tribunal Constitucional de 1985 (STC 53/1985) esto sólo es aplicable al ejercicio del aborto sin que por otro lado este derecho del médico pueda suponer un perjuicio para el paciente. La AE en ningún caso es abortiva, por ello la aplicación incorrecta de la objeción de conciencia a la AE puede derivar en responsabilidades legales. CONSIDERACIONES LEGALES SOBRE ANTICONCEPCION EN ADOLESCENTES El menor en la Ley 41/2002 Las profundas modificaciones y novedades que introduce y legitima esta Ley General Básica respecto de la figura del menor en el ámbito de las decisiones en la salud, son las siguientes: 1. Se fija la mayoría de edad médica en los 16 años, esté emancipado o no el menor. 2. Aparece el criterio de apreciación sobre la capacidad intelectual y emocional del menor para que pueda comprender el alcance de una intervención, como elemento básico ineludible para la solicitud del consentimiento por representación 3. El médico responsable del acto asistencial, valorará la capacidad y gravedad del riesgo en menores de 16 años Es cierto que la citada Ley de Autonomía no resuelve expresa ni legítimamente cuando el menor entre 12 y 16 años puede de forma autónoma otorgar su consentimiento en determinados supuestos, sin la presencia de sus padres, p.ej. vacunas a los 14 años o la toma de la píldora del día después. Pero en estos casos la realidad social, ética y médica, deben encontrar la solución idónea para la salud del menor, no perjudicándole. El médico responsable debe y está facultado para resolver con su buen hacer y experiencia. 6

7 Podemos concluir que en la práctica, cuando una adolescente menor de edad demanda tratamiento anticonceptivo, resulta conveniente anotar en la historia clínica que: -La paciente es madura: puede considerarse madura una adolescente que solicita un método anticonceptivo o tratamiento postcoital, lo que constituye una conducta sexual responsable, entiende las ventajas e inconvenientes de cada método y hace una elección acorde con sus necesidades y su particular idiosincrasia. La madurez de la adolescente debe establecerse únicamente en relación a la demanda planteada y debe basarse en su capacidad de juzgar y valorar situaciones y no en el contenido de valores -No existe contraindicación médica para el tratamiento anticonceptivo elegido -Se aconseja a la menor que informe a sus padres o tutores de que está siguiendo un tratamiento anticonceptivo o ha usado anticoncepción de emergencia 7