INTRODUCCION LA PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE MODIFICADA. Indicaciones

Transcripción

1 Psicoterapia psicodinámica breve en pacientes con trastorno límite de personalidad hospitalizadas en la Unidad de Cuidados Especiales Psiquiátricos del Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez INTRODUCCION La psicoterapia psicodinámica breve es un enfoque que propone una serie de modificaciones de la técnica clásica, principalmente referidas a la duración del tratamiento y a la actitud del terapeuta. En general esta orientación limita la duración de la terapia y requiere una actitud más activa del terapeuta. Se suele trabajar focalizándose los problemas, atendiendo a los determinantes actuales del conflicto y fortaleciendo y reforzando los aspectos no conflictivos del sujeto. Históricamente fueron Sandor Ferenczi y Otto Rank, psicoanalistas contemporáneos de Freud, los primeros en proponer modificaciones al método clásico, reduciendo la extensión del tratamiento y proponiendo una participación más activa y directiva del terapeuta. Plantearon enfatizar más la relación paciente terapeuta y cómo este transfería hacia aquél los sentimientos relacionados con figuras relevantes de su vida, en lugar de centrarse en el pasado del paciente. Defendieron que este cambio acortaría significativamente el análisis. Lucio Pinkus, que denomina a su enfoque psicoterapia analítica breve, añade a los planteamientos psicoanalíticos conceptualizaciones sistemáticas y, así, define las características y objetivos principales de su terapia del siguiente modo: una técnica de exploración de la personalidad, fundada en la teoría psicoanalítica, que tiene por meta la modificación del sistema de personalidad para transformarlo de cerrado en abierto y el restablecimiento de un equilibrio emocional homeostático dentro de un período de tiempo determinado. En el extremo de la reducción de la duración del tratamiento está la psicoterapia breve, intensiva y de urgencia (PBIU) de Bellack, unas cinco o seis sesiones una vez a la semana, más una sesión de seguimiento un mes después. Esta propuesta se desarrollo en el contexto de la psiquiatría y salud mental comunitarias y se basa en las necesidades de esta última, siguiendo el concepto de medicina de urgencia como paradigma. Su práctica requiere según Bellack una habilidad y experiencia específicas. En éste enfoque se seleccionan objetivos y problemas en lugar de seleccionar pacientes, y se considera esencial una conceptualización aproximada, formular los conceptos de manera clara y usar un estilo de comunicación adecuado. Las corrientes psicodinámicas en las que se basarán las psicoterapias dinámicas breves son la Pisoclogía del yo (Ana Freud, Hartman). La teoría de las relaciones objetales (Klein, Fairbain, Winnicott, Balint). La psicología del self (Kohut y Adler) y las perspectivas postmodernas. Asi como los integradores (Mahler, Sullivan, Jacobson, Kerberg). LA PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE MODIFICADA Indicaciones La psicoterapia psicodinámica breve para pacientes con trastorno límite hospitalizadas, requiere de modificaciones a las indicaciones convencionales de la

2 psicoterapia psicodinámica breve. A continuación describiré similitudes y diferencias en los tipos de pacientes de una psicoterapia dinámica convencional y la modificada: Similitudes en los tipos de pacientes: Fuerte motivación para comprender Sufrimiento significativo Disposición psicológica Prueba intacta de realidad Capacidad para pensar en términos de analogías o metáforas Respuestas reflexivas e interpretaciones de prueba Buena capacidad intelectual Las diferencias en los tipos de pacientes son: Baja tolerancia a la ansiedad Pobre tolerancia a la frustración Relaciones de objeto perturbadas Pobre control de impulsos Estos últimos cuatro puntos aparecen en gran medida en la psicoterapia psicodinámica por varias razones. La primera es la posibilidad y alto de acting-out y acting-in, la falta de apego y el abandono del tratamiento. En la modificación se logran solventar estos inconvenientes ya que la contención hospitalaria y el aumento en la frecuencia de sesiones disminuye los riesgos. Factores Pronósticos Factores de buen pronóstico Apoyo familiar y social Inteligencia promedio o superior y nivel educativo con empleo Valores morales moderadamente estables Motivación para el cambio y capacidad de introspección y sublimación Ausencia o mínima ganancia material o secundaria Factores de mal pronóstico Deterioro por enfermedades mentales o físicas Ausencia de apoyo familiar o social Pobres recursos intelectuales, desempleo Conducta antisocial Nula capacidad de introspección y sublimación Explotación de la familia y sistemas sociales de ayuda Metas Controlar la conducta suicida Mejorar el control de impulsos Estabilizar las respuestas afectivas Establecer y conservar relaciones interpersonales estables y gratificantes

3 Desarrollar una autoimagen equilibrada y realista Aceptación del si-mismo y metas estables Actualizar su deseo por dominar el miedo de como otros responderían. Mejorar la mentalización Tácticas, Técnicas y Estrategias El tratamiento debe de basarse en una serie de estrategias, tácticas y técnicas. Las estrategias estarán presentes en todo el tratamiento, las tácticas estarán en cada sesión y las técnicas en cada momento. Estrategias Experimentar y tolerar la confusion Identificar las relaciones objetales dominantes Proporcionar nombre a los actores Observar e interpretar la inversión de papeles del paciente Observar e interpretar la alternancia defensive Integrar los objetos parciales escindidos Tácticas Elegir un tema prioritario Obstáculos a la exploración transferencial: amenazas a la vida y al tratamiento, deshonestidad, violaciones al contrato, acting-out entre sesiones y trivialización Evidentes manifestaciones transferenciales: referencias verbales al terapueta y acting-in. Material no transferencial cargado afectivamente. Proteger el encuadre Conservar la neutralidad técnica Intervenir desde la realidad y distorsión de ella antes que desde la fantasía Analizar aspectos positivos y negativos de la trasferencia Análisis de las defensas primitivas Utilizar a contratransferencia en la interpretación Eliminar Ganancia Secundaria El afecto dominante determina el foco de interpretación Atención simultánea a comunicación verbal y no verbal La interpretación debe ir desde la situación extratransferencial hacia la transferencial Canales de comunicación entre paciente y terapeuta Comunicación verbal del paciente Comunicación no verbal La contratransferencia proporciona datos de los procesos proyectivos Técnicas Aclaración o clarificación Confrontación Interpretación en el aquí y ahora en las fases temprana y media de la terapia Interpretaciones genéticas en las fases avanzadas y en la terminación

4 La Interpretación tiene el propósito de resolver la naturaleza conflictiva de material inconsciente y conductas incorporadas a porciones intrapsíquicas escindidas. La interpretación debe ser clara, rápida y oportuna, pertinente y con un nivel apropiado de profundidad. Para una interpretación pertinente de debe de considerar el principio económico (atención e interpretación ligadas al afecto dominante), el principio dinámico (considerar las fuerzas en conflicto y la secuencia de la interpretación de superficie a profunda) y el principio estructural (interpretación de díadas involucradas en yo, ello y superyo) Los niveles de interpretación son: o como las defensas primitivas evitan el insight o la activación de relación de objeto o evitar tomar partidos o evaluar el efecto de la interpretación Número de Sesiones El número de sesiones en las psicoterapias dinámicas breves tal y como lo han descrito autores como Mann, Davanloo y Sifnéos, no es fijo. Pero se propone una oscilación entre 10 a 20 sesiones, de 45 a 50 minutos, de lunes a sábado. Con éste número de sesiones se logra una aceptación de límites y una renuncia de las expectativas mágicas como lo central del proceso terapéutico. Proceso de la Terapia Las técnicas en asociadas a las terapias de fin abierto, son ampliamente aplicables a las terapias breves. La diferencia más llamativa es lo marcadamente aceleradas que son. Se debe de formular una hipótesis central más rápido y debemos de interpretar las resistencias al insight más temprano y de manera más agresiva. Las técnicas empleadas requieren de un marco de referencia empático o de lo contrario el paciente se sentirá atacado. Basándonos en el triángulo de insight de Karl Menninger, se espera que nuestra tarea principal sea ligar la queja focalizada los patrones en las relaciones pasadas, en las relaciones presentes y en la transferencia. Debemos de identificar tres componentes en el paciente lo antes posible durante las primeras fases: un deseo, una respuesta del otro y una respuesta del self. El paciente contará historias describiendo episodios de relación en los cuales los tres componentes se harán rápidamente evidentes. Primera Fase La primera tiene la finalidad de obtener información para la historia clínica, realizar la entrevista estructural, la evaluación del padecimiento, el establecimiento del contrato terapéutico (responsabilidades y obligaciones) y el bloqueo de los acting-out. Además de valorar las posibilidades de deserción y de conductas autolesivas. Ésta fase dura aproximadamente de 3 a 4 sesiónes. Segunda Fase La segunda fase se basa en profundizar la comprensión de los temas transferenciales-contratransferenciales dominantes y profundizar sobre la comprensión de conflictos alrededor de la agresión. Se basa en la interpretación del aquí y ahora. Se favorece la transferencia positiva. Ésta fase dura de 6 a 8 sesiones.

5 Tercera Fase La tercera fase o de terminación se basa en la actividad reflexiva y en la interpretación genética. Ésta fase dura de 6 a 8 sesiones. CONDICIONES PARTICULARES Amenazas al Tratamiento Conductas suicidas o autodestructivas Impulsos o acciones homicidas Mentir u ocultar información Deficiente atención a las sesiones Abuso de sustancias Acudir a sesión en estado alterado de conciencia Trastorno incontrolado de la alimentación Perder tiempo en la sesión, trivialización Problemas creados fuera de las sesiones que pongan en riesgo la conducción de la terapia. Contratansferencia Entendiendo la contratransferencia desde su concepto clásico, es la reacción inconsciente del terapeuta ante la transferencia del paciente, habrá que estar al pendientes de las reacciones más comunes. Estas son: Culpa y Fantasía de rescate, sentimientos de odio y sentimientos eróticos. Recordaremos que la contratransferencia regresiva es intensa, precoz y cambiante. Las defensas inconscientes contra el odio son: Represión Volcadura sobre el Self Fervor contratransferencial Proyección sobre el paciente Devaluación del paciente Interpretaciones Prematuras Las reacciones ante las amenazas de suicidio son: Hablar más Prolongar sesiones Dar más apoyo Gratificar los anhelos transferenciales Las Familias Limítrofes Lealtad hacia la familia extensa Una escisión e identificación proyectiva masiva que genera: El chivo expiatorio Triángulos complementarios para estabilizar el sistema (hijo bueno v.s. hijo malo) Rigidez de roles Tendencia centrípeta del sistema

6 SEGUIMIENTO A su egreso y alta de la psicoterapia, que generalmente distan 1 o 2 días, los pacientes continuarán con un seguimiento semanal con el terapeuta por 3 semanas. Posteriormente continuarán seguimiento psicoterapéutico en una modalidad distinta con otro terapeuta y con el terapeuta breve acudirán al mes. Los tipos de psicoterapias para el seguimiento suelen ser: Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (Kernberg) Psicoterapia Basada en la Mentalización (Fonagy) Terapia dialéctico conductual (Linehan) Psicoterapia Analítica Psicoterapia de apoyo Terapia Multimodal (Psiquiatra, Terapia individual, Terapia familiar, especialista en adicciones y co-terapeutas y grupos de autoayuda) RESULTADOS Se aplicó éste modelo desde hace 2 años a 42 pacientes con Trastorno límite, hospitalizados en la Unidad de Cuidados Especiales Psiquiátricos del Hospital Fray Bernardino. De los 42 pacientes, 31 fueron mujeres y 11 hombres. Los 42 fueron elegidos bajo los criterios de inclusión descritos previamente. Los 42 pacientes tuvieron un promedio de 15 a 20 sesiones de 50 minutos de lunes a sábado y en los 42 pacientes se cumplieron las metas esperadas. En el tiempo transcurrido solamente una paciente ha recaído por presentar ideación suicida. Entenderemos por recaída como un nuevo intento o gesto suicida y/o una nueva hospitalización. Un pobre control de impulsos, incapacidad para estabilizar las respuestas afectivas. No establecer y conservar relaciones interpersonales estables y gratificantes. Pobreza en desarrollar una autoimagen equilibrada y realista. No metas estables y un deterioro en la mentalización. CONCLUSIONES El Trastorno Límite de Personalidad es un trastorno extremadamente común en nuestro país y en el mundo entero. Las técnicas actuales para abordar a los pacientes Límite hospitalizados son insuficientes y poco efectivas. Una modificación y adaptación de la técnica de psicoterapia psicodinámica breve en los pacientes con Trastorno Límite de Personalidad hospitalizados puede es benéfica, evita las recaídas y disminuye de manera significativa el riesgo suicida. Aún así el grupo de pacientes que puede ser integrado a éste modelo modificado es muy reducido y habrán que implementarse técnicas complementarias de trabajo grupal y de rehabilitación psicosocial para ampliar el campo de intervención. Dr. José Ibarreche Beltrán Supervisor Académico del Fray Bernardino Álvarez Director del Comité Editorial y Socio Fundador de la Asociación de Salud Mental Fray Bernardino Álvarez

7 REFERENCIAS 1. Barrat ES. Impulsiveness and agression. Violence and mental disorder. Development in risk assesment. In: Monahan J, Steadman HJ, eds. Chicago: The University of Chicago Press, 1995; p Bobes J, Gonzalez MP, et al. Validacion en espanol de la Escala de adaptacion Social SASS. Actas Esp Psiquiatr. 1999;27: Braier, Eduardo Alberto, Psicoterapia breve de orientación psicoanalítica, Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión, Coderch, Joan, La interpretación en psicoanálisis. Fundamentos y teoría de la técnica, Barcelona: Editorial Herder, 1995, Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica, Barcelona: Editorial Herder, Defey, Denisse, Juan Hebert Elizalde y Jorge Rivera, compiladores, Psicoterapia Focal. Intervenciones Psicoanalíticas de Objetivos y Tiempo Definidos, Ciudad: Editorial Roca Viva,??año. 6. Derogatis LR. Manual SCL-90-R. Adaptacion Española. Gonzalez de Rivera JL y cols. Madrid: TEA Ediciones S.A., Farre Lluis, Víctor Hernández y Monserrat Martínez, Psicoterapia psicoanalítica focal y breve. Una experiencia clínica con psicoterapia a tiempo limitado, Barcelona: Ediciones Paidós, Fiorini, Héctor J., Teoría y técnica de psicoterapia, Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión, 1969, Nuevas líneas en psicoterapias psicoanalíticas: teoría, técnica y clínica, Madrid: Editorial Psimática, Guy W. Early Clinical drug evaluation. Assesment Manual. Rockville: National Institute of Health, Laplanche, Jean y Jean Bertrand Pontalis, Diccionario de Psicoanálisis, Barcelona: Ed. Labor, Pinkus, Lucio, Teoría de la Psicoterapia Analítica Breve, Barcelona: Editorial Gedisa, Trujillo M. Intensive short-term dynamic psychotherapy. In: Sadok B, Sadok V, Ruiz P, eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore: Williams and Wilkins, Zanarini MC. Zanarini Rating Scale for Borderline personality disorders: a continuous measure of DSM-IV borderline psychopatology. J Pers Disord. 2003;17(3):