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2 e-higiene es la plataforma e-learning del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Autores del contenido de este curso: Jerónimo Blanco Toboso, Ismael Quijada Gutiérrez y María José Melchor Zamorano. Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid, 2016 MÓDULO 4 2

3 CURSO e-learning LA IMPORTANCIA DE TENER UN HIGIENISTA DENTAL EN LA UNIDAD DE CIRUGÍA. 1ºEDICIÓN Objetivos generales: - Buscar la formación continuada del Higienista Dental en el campo de la cirugía oral y el papel que desempeña en esta parte de la odontología. - La actualización de los conocimientos y puesta al día de protocolos y actuaciones. Objetivos específicos: - Repaso de material quirúrgico. - Repaso de esterilización. - Actualización en protocolos de actuación de pacientes especiales. - Actualización en profilaxis antibiótica. - Cuándo se biopsia, cómo, transporte a anatomía patológica. - Diferentes tratamientos quirúrgicos. - Diferenciar lesiones orales. Contenidos: MÓDULO 1. LA UNIDAD DE CIRUGÍA 1. CONOCIMIENTO DE UNA UNIDAD DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL 1.1. Cómo se forma la Unidad? 1.2. Organización y derivación de los pacientes en el área. 2. SABER QUÉ PROTOCOLOS HAY QUE CUMPLIR 2.1. Tratamientos protocolizados Protocolos actuación en la recepción del paciente. 3. CONOCER LAS TAREAS ASIGNADAS 3.1. Profilaxis antibiótica Áreas del higienista dental dentro de la unidad y distribución del trabajo entre los profesionales. MÓDULO 2. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA BUCAL 1. CONOCER LOS NUEVOS PROTOCOLOS DE ESTERILIZACIÓN Y VESTUARIO Esterilización 1.2. Material Quirúrgico 1.3. Vestuario del personal 1.4. Vestuario del paciente 2. CONOCER LOS PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN A ANATOMÍA PATOLÓGICA, INFORMES DE ANATOMÍA, RECOGIDA DE BIOPSIA, TRANSPORTE Informes de anatomía, recogida de biopsia, transporte. MÓDULO 4 3

4 MÓDULO 3. PATOLOGÍAS QUE PRINCIPALMENTE TRATAMOS EN LA UNIDAD 1. CONOCIMIENTO Y ESTUDIO DE LOS DIFERENTES PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZAN EN UNA UNIDAD DE C. MAXILOFACIAL Desarrollo de cada uno de los tratamientos que se realizan en la Unidad 2. PROTOCOLOS PARA LAS DIFERENTES ACTUACIONES EN UNA UNIDAD DE C. MAXILOFACIAL Explicando la diferencia entre cada uno de ellos cordales incluido, semiincluidos, apicectomía, biopsia, caninos incluidos etc. MÓDULO 4. LESIONES ORALES 1. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES LESIONES ORALES. 2. LESIONES ORALES a. Úlceras b. Lesiones blancas y rojas. c. Lesiones ampollosas. d. Lesiones exofíticas. 3. ÚLCERAS a. Estomatitis aftosa recurrente. b. Ulceras traumáticas. c. Sialometaplásia necrotizante, d. Ulceras inducidas por fármacos. 4. COCE 5. OTRAS ÚLCERAS. a. Sífilis. b. Tuberculosis. c. Úlceras neosilófilas. 6. LESIONES AMPOLLOSAS a. Pénfigo vulgar. b. Penfigoide de las mucosas. c. Eritema exudado multiforme. d. Puesta al día en el reconocimiento de las lesiones orales. MÓDULO 4 4

5 Equipo Docente: Dr. Jerónimo Blanco Toboso (Director del Curso) Licenciado en Medicina y Cirugía (Universidad de Salamanca) Especialista en Estomatología (Universidad Complutense de Madrid). Médico de atención Primaria y de Urgencias. Ejercicio profesional en Salud Bucodental en la Sanidad Pública y Privada desde Ponente de Varios Cursos para Higienistas Dentales. Actualización durante un año en cirugía con maxilofacial del Hospital Infanta Cristina. Actualmente Coordinador de las Unidades de Salud Bucodental del Área de Plasencia. Coordinador d la Unidad de Cirugía. Colabora en la elaboración y revisión de los protocolos de pacientes anticoagulados. Dr. Ismael Quijada Gutiérrez. Licenciado en Odontología, Universidad de Salamanca. Postgrado en Endodoncia. Ateneo de Postgrado Odontológico Madrid. Formación continuada en Patología y Técnica Quirúrgica Oral y Cirugía en Implantes. Universidad de Sevilla. Diplomado en Implantología Clínica. Universidad Complutense de Madrid. Certificado Universitario en Medicina Oral y pacientes medicamente comprometidos. Universidad Complutense de Madrid Experto Universitario en Salud Bucodental Comunitaria. Universidad de Sevilla. Forma parte del Equipo de la Unidad de cirugía. Colabora en la elaboración y revisión de los protocolos de pacientes anticoagulados. Mª José Melchor Zamorano. Técnico Superior en Higiene Bucodental Técnico Superior en Prótesis Dental. Ejercicio profesional en la consulta privada. Ejercicio profesional en la Sanidad Pública en Unidad de Discapacitados. Actualmente ejercicio profesional en la Sanidad Pública en el Servicio Extremeño de Salud en el Área de Plasencia, Formando parte del Equipo de la unidad de cirugía. Actualización durante un año en cirugía con maxilofacial del Hospital Infanta Cristina. Ponente en cursos para Higienistas Dentales. Colaboración en la Guía para padres y Educadores del SES. MÓDULO 4 5

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7 MÓDULO 4. LESIONES ORALES 1. IDENTIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES LESIONES ORALES. 2. LESIONES ORALES a. Úlceras b. Lesiones blancas y rojas. c. Lesiones ampollosas. d. Lesiones exofíticas. 3. ÚLCERAS a. Estomatitis aftosa recurrente. b. Ulceras traumáticas. c. Sialometaplásia necrotizante, d. Ulceras inducidas por fármacos. 4. COCE 5. OTRAS ÚLCERAS. a. Sífilis. b. Tuberculosis. c. Úlceras neosilófilas. 6. LESIONES AMPOLLOSAS a. Pénfigo vulgar. b. Penfigoide de las mucosas. c. Eritema exudado multiforme. d. Puesta al día en el reconocimiento de las lesiones orales. MÓDULO 4 7

8 INTRODUCCIÓN En el presente módulo se explicarán las distintas lesiones orales más comunes que podemos observar en la clínica diaria. Para facilitar su entendimiento podemos guiarnos de la siguiente clasificación: 1- Úlceras 2- Lesiones blancas, rojas 3- Lesiones ampollosas 4- Lesiones exofíticas 1-ÚLCERAS 1.1. Estomatitis aftosa recurrente 1.2. Úlceras traumáticas 1.3. Sialometaplásia necrotizante 1.4. Úlceras inducidas por fármacos 1.5. COCE 1.6. Otras úlceras Las úlceras son entidades muy frecuentes, siendo distintas en cuanto a etiología, signos, síntomas, pronóstico y tratamiento. En la mayoría de las ocasiones realizamos el diagnóstico definitivo gracias a la historia y presentación clínica, pero otras veces se requiere biopsia, cultivos u otros procedimientos del laboratorio para poder realizar un diagnóstico certero. La úlcera se define como un defecto o ruptura en la continuidad del componente epitelial de la mucosa, observándose una depresión o área en socavado cuyo suelo puede ser amarillo y purulento, enrojecido o blanco grisáceo. MÓDULO 4 8

9 1.1. ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE Son las lesiones más frecuentes de la cavidad oral, úlceras de etiopatogenia desconocida. En sujetos predispuestos genéticamente y con un leve desequilibrio inmune, en los que la presencia de un factor precipitante, local o sistémico, desencadena la destrucción del epitelio mediada inmunológicamente. Se pueden dar en tres formas clínicas distintas: Menor, el el 80% de los casos Mayor, 10% Herpetiforme 10% Aftas menores También llamadas de Mickulicz Son ulceras orales dolorosas, agudas Se presentan en número de 2 ó 3, aunque pueden llegar a ser hasta 100 Se localizan principalmente en la mucosa labial (50%), surcos vestibulares y mucosa yugal (30%), bordes laterales de la lengua (15%), punta de la lengua, suelo de la boca y encías (10%) y paladar. Normalmente tienen forma redondeada u ovalada Tamaño 2-5mm Borde eritematoso y poco profundo, claramente definido Fondo necrótico, frecuentemente de color blanquecino amarillento Remiten a los 5 ó 6 días sin dejar cicatriz Figura 1. Forma menor MÓDULO 4 9

10 Aftas mayores También llamadas de Sutton Úlceras de tamaño superiores da 1cm de diámetro Normalmente aparece una lesión aislada o dos. Provocan dolor intenso y en muchos casos dificulta de forma notable la masticación, la deglución o el habla Aparece en los mismos lugares citados para las aftas menores. Periodo de remisión de 20 a 30 días, la mayoría de las veces dejan cicatriz. Figura 2. Forma mayor Estomatitis aftosa herpetiforme Presentan lesiones muy pequeñas y discretas (1-3mm) pero numerosas (1-100) Aparecen normalmente tras un tratamiento odontológico (anestesia, exodoncia ) Se encuentran en cualquier localización de la mucosa oral pero siempre sin traspasar la línea media. Remiten a los 15 días sin dejar cicatriz. Figura 3. Forma herpetiforme MÓDULO 4 10

11 Figura 4. Enfermedades que pueden provocar estomatitis aftosa ÚLCERAS TRAUMÁTICAS De instauración brusca Relación causa-efecto Desaparecen al eliminar la causa Producidas por irritación de tipo: Mecánico: mordedura, dientes cortantes, prótesis Químico: fármacos en contacto con la mucosa Figura 5. Úlcera traumática producida por borde cortante de pieza 34. MÓDULO 4 11

12 1.3. SIALOMETAPLASIA NECROTIZANTE AGUDA. Úlcera de instauración brusca en el paladar duro Etiopatogenia desconocida (traumatismos, anestesia, cirugía, vómitos, prótesis, cocaína ) Clínica e histología similar a tumores malignos Aspecto crateriforme, bordes elevados e indurados. Isquemia, infarto y necrosis del tejido glandular Curación por segunda intención en 4-10 semanas. Figura 5. Sialometaplasia necrotizante aguda debido a inyección anestésica 1.4 ÚLCERAS INDUCIDAS POR FÁRMACOS -Cada vez más frecuente -Lesiones generalmente únicas, grandes, que no ceden a tratamientos convencionales. -No desaparecen hasta que no se retira el fármaco. MÓDULO 4 12

13 Antihipertensivos: Captoprilo, enalaprilo, nicardipino, nifedipino, Bifosfonatos: alendronato Inmunosupresores: Azatioprina Citostáticos: Ciclofosfamida, fluoracilo, metotrexate, bleomicina, Antibióticos: Penicilinas, eritromicina Figura 6. Principales fármacos cuya ingesta pueden provocar úlceras Figura 7. Úlcera provocada por ingesta de alendronato. MÓDULO 4 13

14 1.5. CARCINOMA ORAL DE CÉLULAS ESCAMOSAS (COCE) Todas las neoplasias malignas pueden producir durante su evolución una ulceración. La más frecuente es el COCE El hallazgo más frecuente en la cavidad oral es el de una tumoración indurada y ulcerada, o una úlcera dolorosa o no, acompañada a menudo de adenopatías cervicales. Úlcera crateriforme, con base indurada y bordes evertidos. Puede producir dolor o no. Toda lesión que no se cura tras un periodo de 15 días después de haber eliminado el posible agente etiológico debe ser biopsiada y considerar su posible malignidad. Figura 8. Carcinoma in situ en forma ulcerada MÓDULO 4 14

15 1.6. OTRAS ÚLCERAS Sífilis Es una enfermedad infecciosa venérea causada por el Treponema Pallidum. En la fase de sífilis primaria aparece una lesión ulcerosa única (chancro) en la piel o mucosas, redondeada, de fondo y bordes duros e indolora. Figura 9. Chancro sifilítico Tuberculosis Enfermedad de declaración obligatoria, producida por el complejo Mycobacterium tuberculosis. En la actualidad es rara, manifestándose en la cavidad oral en el 0,05-3,5% de los pacientes que son diagnosticados de tuberculosis. La lesión oral típica consiste en una lesión ulcerada con forma de cráter de tamaño variable, color amarillento-blanco gris, de superficie granular, irregular, con frecuencia dolorosa. Se localiza sobre todo en el dorso de la lengua, encía y paladar. Figura 10. Úlcera por Mycobacterium tuberculosis. MÓDULO 4 15

16 Úlceras eosinófilas Entidad poco frecuente. Lesión benigna autolimitada que, si bien puede presentarse en distintas áreas de la cavidad bucal, presenta una marcada predilección por la mucosa ventral de la lengua. Se presenta como una lesión ulcerada de bordes indurados y sobreelevados. Los hallazgos histopatológicos son característicos y consisten en un infiltrado mixto rico en eosinófilos, acompañado de una población de grandes células mononucleadas. 2- LESIONES BLANCAS, ROJAS 2.1. LEUCOPLASIA Definida por la OMS en 1991 como lesión blanca opaca, que no se desprende al raspado y que no se puede encuadrar ni clínica ni patológicamente en ningún otro proceso, excepto el relacionado con el consumo de tabaco En 1994, Upsala la define como lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no se puede caracterizar como ninguna otra lesión definible. La localización más frecuente es la mucosa yugal sobre todo en área retrocomisural. Otras localizaciones son las encías, labios, lengua y paladar duro. Cerca del 45% son bilaterales. Generalmente son asintomáticas, provocando en algunos casos una ligera sensación de escozor, tirantez o rugosidad en la zona. Etiopatogenia: tabaco, alcohol, radiación ultravioleta, traumatismos. MÓDULO 4 16

17 Aunque existen varias clasificaciones clínicas, la surgida del seminario de Upsala (1994) considera dos formas clínicas: Leucoplasia homogénea: Lesión predominantemente blanca y uniforme, de consistencia firme, con poco espesor y con una superficie lisa o arrugada. Asintomáticas, son las más prevalentes. Leucoplasias no homogéneas: De superficie irregular donde la lesión predominantemente blanca puede alternar con otras zonas rojas y/o con una superficie nodular. Ocasionalmente son sintomáticas y provocan ardor. - Eritroleucoplasia: Lesión blanca en la que alternan zonas rojas. - Leucoplasia nodular: Lesión blanca con nódulos ligeramente elevados, redondeados blanquecinos y/o rojizos. - Leucoplasia exofítica o verrucosa: Lesión blanca con proyecciones irregulares filiformes. Pueden tener un carácter proliferativo progresivo y también evolucionar a un carcinoma verrucoso e incluso con el tiempo a un carcinoma epidermoide. Histológicamente debemos diferenciar dos formas: Leucoplasias benignas o sin displasias (75-95%) Leucoplasias con displasia (5-25%), según el grado de severidad de la displasia: - Displasia leve - Displasia moderada - Displasia severa - Carcinoma in situ Tratamiento: Primeramente, debemos eliminar los posibles factores etiológicos implicados en su génesis (tabaco, alcohol, factores irritativos, etc.) y observar a las dos semanas la persistencia de la lesión. MÓDULO 4 17

18 Si persiste, realizamos biopsia, a partir de este momento nuestra actitud dependerá del resultado de la histopatología: - Leucoplasia sin displasia o con displasia leve: La mayoría de los autores optan por una actitud expectante, con revisiones periódicas cada 3-6meses y toma de nuevas biopsias si aparecen alteraciones clínicas. - Leucoplasia moderada o severa: Extirpación de la lesión mediante cirugía convencional, criocirugía o con láser de CO2. Figura 11. Leucoplasia exofítica Figura 12. Tras biopsia incisional. Tras la confirmación del diagnóstico histológico se procedió a la eliminación completa de la lesión MÓDULO 4 18

19 2.2. ERITROPLASIA Se define como placa aterciopelada de color rojo intenso que no puede ser clínica ni histológicamente diagnosticada como otra patología. Es menos frecuente que las leucoplasias pero con mayor poder de malignización. La localización más frecuente es el suelo de la boca, lengua y paladar blando, siendo los primeros los que tienen mayor riesgo. Su etiopatogenia es desconocida, se piensa en iguales factores que el carcinoma epidermoide. Se presenta como una macula o mancha eritematosa, de limites bien definidos y suave al tacto. La biopsia es fundamental para el diagnóstico. El 90% presentan una displasia epitelial, un carcinoma in situ o un carcinoma epidermoide invasivo. Tras el diagnóstico histológico el tratamiento requiere la exéresis completa con márgenes de seguridad. Figura 13. Eritroplasia en borde lateral de la lengua MÓDULO 4 19

20 2.3. CANDIDIASIS La Cándida es un hongo levaduriforme, parasito comensal en el ser humano (se aísla en la cavidad oral del 30-60% de la población). Factores predisponentes: Aumento de adherencia de la Cándida: Depende de la especie, de la concentración del microorganismo, la dieta rica en hidratos de carbono, el tipo de saliva del huésped, la presencia de otros microorganismos y de anticuerpos. Estados de déficit inmunitario. Factores locales: Uso de prótesis removibles, tabaco, tratamiento con fármacos inhalados, xerostomía, etc. Condiciones generales: Ferropenia, hipovitaminosis, malnutrición. Alteración del equilibrio de la microbiota oral: Uso de antibioterapia. Existen múltiples clasificaciones, lo más frecuente y práctico es clasificarlas en agudas, crónicas y asociadas. a. Formas agudas: Se caracterizan por ser lesiones de corta evolución que remiten con el tratamiento - Candidiasis pseudomembranosa: Típica lesión de las candidiasis orales, se conoce bajo el nombre de muget. Son placas de aspecto cremoso de color blanco que se situan preferentemente en la mucosa yugal, bordes linguales y orofaringe. Se desprenden por el raspado, dejando una superficie enrojecida sobre la mucosa, a veces dolorosa. - Candidiasis eritematosa: También conocida como candidiasis atrófica o lengua dolorosa antibiótica. Es menos habitual que la pseudomembranosa, aparece tras un tratamiento farmacológico prolongado que favorece una destrucción de la flora normal. Ambas suelen remitir con un tratamiento antifúngico específico en pocos días. MÓDULO 4 20

21 b. Formas crónicas: Constituídas por las formas de larga evolución, generalmente rebeldes al tratamiento. - Pseudomembranosa: Cuadro clínico igual que el de la aguda, pero con evolución prolongada. - Eritematosa: Similar a la forma aguda, con evolución prolongada. - Formas hiperplásicas: Las menos frecuentes. El tabaco presente con frecuencia como factor facilitador. Lesiones en placas o pequeños nódulos blancos de consistencia dura a la palpación que no se desprenden con el raspado y que persisten en el tiempo. Se diagnostica mediante biopsia. c. Formas asociadas: Son las formas que se asocian con una serie de cuadros clínicos en los que, junto con la candidiasis, existen otras causas, generalmente infecciones bacterianas sobreañadidas. Destacan las siguientes entidades: - Queilitis angular - Lengua romboidal media - Estomatitis por prótesis El diagnóstico es fundamentalmente clínico, acompañándose de cultivo oral de microorganismo. El tratamiento se basa en medidas higiénicas (control de factores predisponentes y las enfermedades subyacentes) y tratamiento médico con preparados antifúngicos. Figura 14. Candidiasis pseudomembranosa Figura 15. Candidiasis eritematosa MÓDULO 4 21

22 2.4. LIQUEN PLANO ORAL Enfermedad inflamatoria de la piel de las mucosas, uñas y cuero cabelludo. Su etiología es desconocida, de curso crónico manifestándose en forma de brotes y recidivas, en ocasiones, puede sufrir transformación maligna. Las lesiones suelen aparecer, inicialmente en boca y luego en piel, uñas y cuero cabelludo. Lesiones a nivel de mucosa oral: Aparecen sobre todo en mucosa yugal (90%), casi siempre son lesiones bilaterales y simétricas. Otras localizaciones serian en la lengua, labios, paladar y suelo de la boca. Las formas muy queratósicas son semejantes a la leucoplasia, pero esta se localiza preferentemente en la zona comisural Clasificación de las distintas formas clínicas (reticular, atrófica y erosiva) a. Forma reticular: (Figura 16) - Es la forma más frecuente - Más común en mucosa yugal, en los 2/3 posteriores. - Estrías blanquecinas arboriformes sobre elevadas, conocidas como estrías de Wickham - Suele ser bilateral y simétricas - Asintomáticas, en ocasiones escozor b. Forma atrófica: - Se origina adelgazamiento del epitelio oral - Lesiones rojas, tersas y difusas. - En la encía, el epitelio adelgazado puede dar lugar a gingivitis descamativa crónica. (Figura 17) - Pueden provocar desde sensación incomoda e intenso dolor. MÓDULO 4 22

23 c. Forma erosiva: - Se origina por erosión y ulceración de la forma atrófica - Erosiones ulceraciones de poca profundidad, extensas y muy dolorosas, que impiden comer a los pacientes. - Aparecen fundamentalmente en zonas sometidas a roce. Figura 16. Liquen plano reticular. Estrías de Wickham bilateral en mucosa yugal. Figura 17. Liquen plano atrófico en forma de gingivitis crónica descamativa. Figura 18. Liquen plano erosivo. Lesiones erosivasulceradas en ambas mucosas yugales, con estrías de Wickham en la periferia. MÓDULO 4 23

24 Tratamiento El 40% de los líquenes planos orales reticulares curan espontáneamente, siendo las formas atróficas y erosivas las más reincidentes incluso después del tratamiento. Antes de realizar ningún tratamiento deberemos realizar una biopsia de la lesión para disponer de un diagnóstico histológico. Tan sólo disponemos de tratamiento sintomático. Se aconseja no tratar los líquenes asintomáticos y poco extensos que no dan ninguna manifestación nada más que el dibujo característico. Medidas generales - Suprimir irritantes locales (café, tabaco, alcohol, etc) - Mejorar la higiene oral - Eliminar focos sépticos locales (caries, bolsas periodontales, restos radiculares,etc) - En pacientes con esteres se recomienda tratamiento ansiolítico - Compensar enfermedades sistémicas como la diabetes o la hipertensión arterial - Se recomienda realizar tratamiento con prótesis fija mejor que con removible - Evitar fármacos de riesgo: Antimaláricos: cloroquina Antihipertensivos: metildopa, captopril, enalapril, propanolol. Compuestos de metales: sales de oro, sales de bismuto. AINES: Fenilbutazona, ibuprofeno. Diuréticos: furosemida, espironolactona. Tratamiento médico El tratamiento médico está basado en la prescripción de corticoides. Normalmente se aplican de forma local en forma de orabase sobre las lesiones orales. Lo corticoides tópicos más usados son: - Acetónido de triamcinolona (0,1-0,3%) 3 a 4 veces dia - Acetónido de fluocinolona al 0,05-0,1% - Propionato de clobetasol al 0,025-0,05% MÓDULO 4 24

25 3- LESIONES AMPOLLOSAS La ampolla es una lesión de tipo vesicular grande que mide desde 5mm hasta varios centímetros. La cubierta puede ser igualmente delgada o gruesa dependiendo de la localización intra o subepitelial. Es excepcional encontrar ampollas en boca ya que por su lascibilidad suelen durar minutos o pocas horas intactas PÉNFIGO VULGAR Enfermedad cutáneomucosa de naturaleza autoinmune, que cursa con producción de ampollas y una evolución muy agresiva. Es una de las pocas enfermedades orales con potencial de desenlace fatal (mortalidad 5-10%) El 60% de los casos comienzan en mucosa oral, y el 100% de los casos presentan lesiones en mucosa oral, dicho esto, podemos ser el primer eslabón en el diagnóstico temprano de un pénfigo vulgar. En el pénfigo las lesiones se desarrollan en individuos especialmente predispuestos como consecuencia de la unión de anticuerpos IgG y antígenos que están en o cerca de la superficie de los queratinocitos, lo cual origina acantolisis y posteriores ampollas. Dentro de la cavidad oral las lesiones se localizan en cualquier lugar, si bien las zonas traumatismos por roce como la mucosa bucal, la lengua, el paladar, y el labio inferior son las más afectadas. En la encía también puede asentar, presentándose en algunos casos como una gingivitis descamativa, pudiendo ser ésta la única manifestación de la enfermedad; siendo difícil su diagnóstico diferencial con el liquen plano atrófico-erosivo o el penfigoide cicatrizal. El diagnóstico del pénfigo vulgar debe establecerse por la clínica, citología exfoliativa, la histopatología y sobre todo por la inmunofluorescencia directa o indirecta. Deberá ser lo más precoz posible para permitir un tratamiento eficaz. Desde el punto de vista histológico lo característico es la aparición de una ampolla intraepitelial con acantollisis. MÓDULO 4 25

26 Debido a la gravedad de esta patología, tras el diagnóstico, estos pacientes deben ser tratados en ámbito hospitalario. Tratamiento: - Corticoides orales, intravenosos, tópicos - Los corticoides tópicos pueden ser adyuvantes de la terapia general para combatir lesiones orales. - Profilaxis supragingival periódicas para evitar sobreinfección añadida. Figura 19. Pénfigo vulgar en mucosa yugal Figura 20. Pénfigo vulgar en paladar 3.2. PENFIGOIDE DE LAS MUCOSAS La enfermedad se inicia por la aparición de una o varias lesiones ampollares en la mucosa oral y/o ocular. En la mucosa oral las localizaciones preferentes son las encías (gingivitis descamativa), mucosas yugales y el paladar. MÓDULO 4 26

27 La lesión elemental es una ampolla subepitelial, que permanece intacta unas 24 horas, ya que posee un grueso techo, si bien finalmente se rompe, dejando una erosión cubierta por el techo roto. Después de la mucosa oral, la ocular es la más afectada pudiendo crear secuelas fibrosantes que ocasionan simbléfaron (adhesión total o parcial de la cara interna del párpado y el globo ocular) o incluso ceguera. Ante una gingivitis descamativa debemos adoptar la siguiente actitud: - Mejora de técnicas de higiene oral - Cepillos de dureza suave - Clorhexidina - Profilaxis cuidadosa con ultrasonidos - No raspados y alisados ni cirugías - Biopsia - Tratamiento con corticoides tópicos Las lesiones orales, aisladas o asociadas a lesiones cutáneas suelen tener buen pronóstico, en cambio, las lesiones oculares tienden a ser progresivas e irreversibles a pesar del tratamiento. Figura 21. Penfigoide cicatrizal en forma de gingivitis descamativa Figura 22. Afectación ocular de un penfigoide cicatrizal MÓDULO 4 27

28 3.3. ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME Enfermedad aguda de piel y mucosas con lesiones cutáneas eritematosas y lesiones mucosas plurifocales de tipo vesiculoampolloso. Afectación del estado general, fiebre, adenopatías. Más común en varones jóvenes Eritema exudativo multiforme menor El 40-60% de los casos es secundario infección por virus del herpes simple (en los 7-10dias previos) El resto es secundario a la ingesta de fármacos (Antibióticos, AINEs, sulfamidas ) CLÍNICA: - Síndrome catarral: astenia, fiebre, cefalea, dolores articulares, - En mucosa oral las lesiones siguen esta evolución: Mácula Pápula Ampolla Erosiones Costra - Sobre todo, en labios, lengua, paladar, encía y mucosa yugal. Muy dolorosas. Figura 23. Eritema multiforme menor con afectación labial MÓDULO 4 28

29 TRATAMIENTO: - Sintomático (dieta blanda, clorhexidina ) - Normas de higiene oral - Aciclovir Eritema multiforme mayor (Síndrome de Stevens- Johnson) Se trata de casos graves, 5% de mortalidad La mayoría son debidos a ingesta de fármacos Afectación severa de piel y mucosas (boca, ojos, nariz, ano, genitales) Alteración estado general 5% mortalidad Tratamiento: Corticoides sistémicos 4- LESIONES EXOFITICAS 4.1. Fibroma 4.2. Hiperplasia fibroepitelial 4.3. Fibromatosis gingival 4.4. Granuloma piogénico 4.5. Hemangiomas 4.6. Lifangioma 4.7. Lipoma 4.8. Tumores pigmentados 4.9. Lesiones asociadas al VPH Mucoceles MÓDULO 4 29

30 Se entiende como lesión exofítica una lesión sólida, excrecente y circunscrita, que hace relieve franco sobre de la mucosa oral normal detectable a la inspección y a la exploración, y generalmente es de consistencia blanda, elástica o duroelástica FIBROMA - Tumor benigno más frecuente de la cavidad oral por proliferación de fibroblastos y de fibras colágeno - Más frecuente en mujeres a partir de los 30 años - Localización diversa: mucosa yugal, labio inferior, lengua, encías - En zonas de roce o donde hay factores irritativos (caries, diastemas, malos hábitos, prótesis y aparatos ortodóncicos) - Bien definido - Firme - Sésil o pediculado - Con una superficie lisa - De epitelio normal - Asintomático - De larga evolución - Tamaño variable, puede alcanzar 2cm - Tratamiento: Escisión, si persiste la causa puede recurrir Figura 24. Fibroma en mucosa yugal MÓDULO 4 30

31 4.2. HIPERPLASIA FIBROEPITELIAL - Proliferación de tejido fibroso en respuesta a irritación crónica. - Sésiles o pediculados - A veces inflamación - No encapsulados (no son verdaderos tumores, a diferencia de los fibromas) - Diapneusias, pólipo fibroepitelial, épulis fibroso, épulis fissuratum - Tratamiento: Exéresis Figura 25. Diapneusia en mucosa yugal por succión o mordisqueo Figura 26. Épulis fissuratum en el fondo del vestíbulo por irritación de prótesis MÓDULO 4 31

32 4.3. FIBROMATOSIS GINGIVAL - Hiperplasia de encia insertada, margen gingival y papilas interdentales. Pueden cubrir parte o la totalidad de coronas dentarias - Color rosado - Poca tendencia al sangrado - Consistencia fibrótica - Puede ser hereditaria - Suele comenzar con la dentición permanente - Generalmente bilateral en tuberosidad del maxilar - Alteraciones en fonación, masticación e impide el sellado labial - Puede asociarse a síndromes Figura 27. Fibromatosis gingival bilateral en la tuberosidad Figura 28. Fibromatosis gingival en zona de edéntulas MÓDULO 4 32

33 4.4. GRANULOMA PIÓGENO - Crecimiento excesivo del tejido de granulación como consecuencia a una ligera irritación - También por cambios hormonales durante el embarazo o pubertad - Mujer-hombre 2:1. entre 2ª y 5ªdecada - Localización: Encía 70%, seguida de lengua, labios, mucosa yugal, paladar - Botriomicoma, granuloma teleangiectásico, tumor del embarazo o épulis gravídico Figura 29. Granuloma piógeno en encía del HEMANGIOMAS - Son alteraciones del desarrollo más que tumores - Manchas negruzcas, rojas o azuladas que blanquean bajo presión. - Más frecuentes en la infancia - Tratamiento: Observación (el 50% desaparecen solos) Si se extirpan: Láser o crioterapia Figura 30. Hemangioma en mucosa yugal MÓDULO 4 33

34 4.6. LIFANGIOMAS - Más frecuente en la infancia - Frecuentes en la lengua (macroglosia) y labio (macroquelia) - Semejantes a los hemangiomas - Generalmente incoloros Figura 31. Lifangioma en dorso de la lengua 4.7. LIPOMAS - Tumor de adipocitos de grasa de la mucosa oral - Amarillento, fluctuante, encapsulado - No son comunes encontrarlos en la cavidad oral - Es una autentica neoplasia Figura 32. Lipoma en mucosa yugal, zona donde se encuentran los gránulos de Fordyce MÓDULO 4 34

35 4.8. TUMORES PIGMENTADOS Nevus Tumores de celulas névicas Congénicos Pequeñas máculas pigmentadas menor de 1cm En labios, encia, paladar, mucosa yugal, Tipos: - Intramucoso - De Unión - Compuesto - Azul El nevus azul y el compuesto tienden a malignizarse Figura 33. Nevus en paladar duro Figura 34. Nevus azul MÓDULO 4 35

36 Melanomas Melanocitos intraepiteliales que proliferan en el conectivo Fuertemente pigmentados Crecimiento rápido. Invasión linfática y sanguínea Raros Pronóstico pobre Figura 35. Melanoma 4.9. LESIONES ASOCIADAS AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Papiloma escamoso Proliferación exofítica en cualquier lugar de la cavidad oral Bien delimitada y pediculada Indolora Aspecto verrugoso con apariencia de coliflor Color de mucosa normal o blanquecino por queratización Figura 36. Papiloma escamoso en papilas interincisivas MÓDULO 4 36

37 Condiloma acuminado Crecimiento epitelial exuberante con apariencia de coliflor Suele presentarse en el paladar Se considera posible transmisión oro-genital Figura 37. Condiloma acuminado en límite entre paladar duro y blando Hiperplasia epitelial focal Lesiones papulares, sésiles, rosadas múltiples que asientan en labio y lengua Preferentemente en la infancia Asintomática, solo alteración estética Algunas regresan espontáneamente Figura 38. Hiperplasia epitelial focal en mucosa labial superior MÓDULO 4 37

38 Queratoacantoma Proliferación epitelial autolimitada, similar al COCE Relacionado con la exposición al sol y quizás con VPH Aunque muchos regresan espontáneamente se recomienda su escisión Figura 39. Queratoacantoma MUCOCELE - Quistes de las glándulas salivales menores - Más frecuentes en el labio inferior - Antecedente traumático - Translúcidos o azulados - Fluctuantes - Indoloros Figura 40. Mucocele MÓDULO 4 38

39 BIBLIOGRAFIA 1-Bagan JV. Medicina Bucal. Valencia: Medicina Oral SL; Bermejo-Fenoll, A. Medicina Bucal. Vol II. Sintesis, Bascones, A., Llanes F. Medicina Bucal. 2º edición. Madrid. Avances, Shapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patología Oral y maxilofacial contemporánea.madrid: Harcourt Brace; Bascones A, Cerero Lapiedra R, Esparza Gómez G. Tratado de Odontología. Tomo III. Sección XXV. Medicina bucal. Capítulo 10. Ed. Trigo Aguirre JM, Bagaán JV, Ceballos A. Infecciones micóticas orales. En Liébana J, Bagan JV. Terapéutica antimicrobiana en odontoestomatologia. Madrid: IM&C; Blanco Carrión A., Otero Rey E., Peñamaría Mallón M., Diniz Freitas M. Diagnóstico del liquen plano oral. Av Odontoestomatol [revista en la Internet] Feb [citado 2016 Feb 26]; 24(1): Gavaldá-Esteve Carmen, Murillo-Cortés Judith, Poveda-Roda Rafael. Eritema multiforme: Revisión y puesta al día. RCOE [revista en la Internet] Ago [citado 2016 Feb 26]; 9(4): Bermejo-Fenoll A, López-Jornet P. Diagnóstico diferencial de las lesiones exofíticas de los tejidos blandos orales. Med. oral patol. oral cir. bucal (Ed.impr.) [revista en la Internet] Dic [citado 2016 Feb 26]; 10(5): MÓDULO 4 39