UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE INGENIERÍA QUÍMICA, INDUSTRIAL, DE ALIMENTOS Y BIOFARMACIA

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE INGENIERÍA QUÍMICA, INDUSTRIAL, DE ALIMENTOS Y BIOFARMACIA ENFERMEDAD AUTO INMUNE: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Monografía previa a la obtención del título de Químico Farmaceuta Director: Dr. Juan Cabrera. Autor: Rosa Olalla Jara. CUENCA - ECUADOR

2 DEDICATORIA A mi esposo, a mis hijos; por darme la oportunidad de triunfar, brindándome su apoyo en mi camino estudiantil; a ellos quienes con cariño han logrado que llegue a la meta deseada donde solo Dios sabe cuanto he luchado por obtenerla; y a todos quienes de una u otra manera me han apoyado para la culminación de mi carrera universitaria. 2

3 AGRADECIMIENTO Vaya mi agradecimiento grato y sincero al Dr. Juan Cabrera y a todos los profesores, quienes brindaron sus conocimientos para la culminación del presente trabajo. 3

4 INTRODUCCIÓN El Lupus eritematoso sistémico es una enfermedad de etiología desconocida en la que los auto anticuerpos e inmunocomplejos patogénicos ocasiona la destrucción de células y tejidos. Aunque esta enfermedad puede ocurrir a todas las edades, sobre todo a mujeres jóvenes Se estima la prevalencia de esta enfermedad en 20 a 80 casos cada habitantes por año. Los auto anticuerpos producidos ocasiona la formación de inmunocomplejos que al acumularse en tejidos y órganos conducen a las lesiones sintomáticas más o menos extensas. Los órganos más afectados por estos depósitos son los glomérulos, piel, pulmones, líquido sinovial y muchos otros sitios produciendo enfermedades como Artritis reumatoide, cirrosis biliar primaria, lupus eritematoso sistémico, tiroiditis de Hashimoto, miastenia gravis o la diabetes insulino-dependiente. Estas son enfermedades del colágeno que afectan sobre todo al tejido conectivo, cuya principal proteína es el colágeno En el presente trabajo se hablará sobre calidad de vida en los pacientes con esta enfermedad, tratamiento, manifestaciones clínicas, exámenes de laboratorio, y consejos útiles cuando una paciente con LES esta embarazada. La condición auto inmune esta en función de la presencia de auto-anticuerpos pero esta no es sinónimo de enfermedad. El uso de técnicas de detección de alta sensibilidad como el inmunoensayo enzimático (ELISA) y el radioinmunoensayo (RÍA), han permitido saber que los individuos sanos contienen en la sangre muy pequeñas cantidades de anticuerpos dirigidos contra antígenos propios. Esto sugiere que la auto inmunidad es un fenómeno fisiológico que solo se manifiesta como enfermedad cuando se sobrepasan los mecanismos de regulación de la respuesta inmunitaria. El método que se empleará para la presente investigación será el método Descriptivo, ya que me permitirá definir los aspectos que se van a tratar de descubrir de una forma clara y eficaz; con la culminación de la presente monografía he sacado los siguientes objetivos: 1. Objetivo General Determinar el impacto social y psicológico en el Lupus Eritematoso Sistémico mediante la investigación para obtener información sobre la enfermedad. 2. Objetivos Específicos Conocer que es una enfermedad auto inmune, específicamente el Lupus Eritematoso Sistémico. 4

5 Conocer la importancia del Lupus Eritematoso Sistémico. Conocer los diferentes tipos de Lupus que afectan al ser humano, desde un punto de vista agudo o crónico Detectar las diferentes causas que pueden llevar al lupus, ya sean estas de origen externo o interno. Establecer las manifestaciones clínicas del lupus en el ser humano Determinar el lupus con sus respectivos exámenes de laboratorio. 5

6 MARCO TEÓRICO CAPITULO 1 IMPACTO SOCIAL Y PSICOLÓGICO EN LA SALUD. 1. Calidad de Vida Relacionada con la Salud. La evaluación de calidad de vida de un paciente representa el impacto que una enfermedad y su consecuente tratamiento tienen sobre la percepción del paciente de su bienestar. Patrick y Erickson la definen como la medida en que se modifica el valor asignado a la duración de la vida en función de la percepción de limitaciones físicas, sociales y de disminución de oportunidades a causa de la enfermedad, sus secuelas, el tratamiento y/o las políticas de salud. (1) Para Schumaker & Naughton es la percepción subjetiva, influenciada por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo. La esencia de este concepto esta en reconocer que la percepción de las personas sobre su estado de bienestar físico, social y espiritual depende en gran parte de sus propios valores y creencias, su contexto cultural e historia personal (2) 1.2 Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico. (CVRS) En las últimas décadas, las investigaciones, sobre enfermedades crónicas han aumentado vertiginosamente, tanto por la alta incidencia y prevalencia de esta dolencia, como por su carácter permanente, que obliga a diversos cambios en los hábitos y estilos de vida que los sujetos deben afrontar, lo que implica reajustes psicológicos de gran importancia para los mismos. (3) El LES es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida, aunque la herencia y los cambios hormonales juegan un papel importante que afecta a todas las edades, pero con mayor frecuencia a adultos entre los 18 y 50 años, con predominio del sexo femenino. La prevalencia del LES varía en los distintos grupos de población oscilando entre 20 a 80 pacientes por cada habitantes. Es más común en ciertos grupos étnicos, especialmente los afro-americanos. 1. PATRICK P, ERICKSON P; Health Police, Quality of life; Health Care Evolution and Resourse Allocation; Pág. 6 2.Naughton, M,J; Schumaker, S,A; Psychological Aspects of Health - Related Quality of life Measurement Tests and Scales. In Quality of life and Pharmaco Economics in Clinical Trials. Pág.15 3 VINACCIO S; TABON, S; et al; Evolución de la Calidad de Vida en Pacientes con Diagnóstico de Artritis Reumatoide. International Journal of Psychological Therapy; Pág. 5 6

7 El LES es un desorden del sistema inmunitario el cual, normalmente funciona protegiendo al organismo contra infecciones y virus. En el LES, dicho sistema inmunitario es hiperactivo y se producen importantes cantidades de anticuerpos anormales que reaccionan con los tejidos del propio paciente. Afecta a todos los órganos y sistemas, primordialmente las articulaciones, músculos y piel, pero también, aunque en menor grado a estructuras internas como los pulmones, corazón, riñones y cerebro. (4) La inflamación se refiere a una reacción que provoca dolor; calor, enrojecimiento e hinchazón. En casi la mitad de los personas con lupus sistémico se ven afectados los órganos internos principales, especialmente los riñones. En la otra mitad de los pacientes con LES están afectados principalmente la piel y las articulaciones. (5) Aparte de los factores fisiológicos antes mencionados, el LES puede afectar de diversas formas la calidad de vida relacionada con la salud de quienes padecen esta enfermedad, más concretamente a nivel de la actividad física, sexual, mental y social. Desde el punto de vista subjetivo, la calidad de vida relacionada con la salud es la valoración que realiza una persona, de acuerdo con sus propios criterios del estado físico, emocional y social en que se encuentra en un momento dado, y refleja el grado de satisfacción con una situación personal a nivel: fisiológico (sintomatología general, discapacidad funcional, situación analítica, sueño, respuesta sexual), emocional (sentimientos de tristeza, miedo, inseguridad, frustración), y social (situación laboral o escolar, interacciones sociales en general, relaciones familiares, amistades, nivel económico, participación en la comunidad, actividades de ocio, entre otras). (6) La percepción de CVRS en pacientes con enfermedades crónicas como el LES y las enfermedades reumáticas en edades más tempranas como la niñez y la adolescencia puede vulnerar de manera significativa el desarrollo psicoevolutivo, afectando la auto imagen y los procesos de socialización, de adaptación y más adelante la vida laboral y profesional Por consiguiente, en pacientes adultos jóvenes la CVRS es percibida más negativa que incluso otras enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes, infarto de miocardio y paro cardíaco congestivo. (7) 4. CAMARGO,J.F; et al; Auto inmune Diseases in the intensive care unit; Experience from a Tertiary Referral Hospital and review of the Literature. Lupus; Pág GÓMEZ,L.M; et al; Polymorphism in Colombian Patients with Auto inmune Diseases, Genes Immunology; Pág SCHWARTZMANN. Calidad de Vida relacionada con la Salud. Aspectos Conceptuales. Ciencia y Enfermería; Pág. 2, 7

8 En relación con los síntomas psicológicos que tienen mayor prevalencia en pacientes con LES son: la disfunción cognoscitiva leve como dificultades en la atención y concentración, alteraciones en la memoria verbal y no verbal a largo plazo y compromiso de la memoria viso-espacial a largo plazo; el delirio, la ansiedad., los trastornos del estado de ánimo y la psicosis. (8) 8. GÓMEZ,L.M; et al; Polymorphism in Colombian Patients with Auto inmune Diseases, Genes Inmunology; Pág. 6,628 8

9 CAPÍTULO 2 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 2.1 Definición: El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad crónica auto inmune, que se produce por una respuesta anormal de nuestro sistema inmune en el que éste pierde su capacidad para diferenciar lo ajeno de lo propio, y ataca a sus propios órganos en lugar de proteger al organismo frente a infecciones. (9) El nombre Lupus Eritematoso Sistémico data de principios del siglo XX. El término Lupus, que significa lobo en latín, se empleó porque la enfermedad produce un exantema característico en alas de mariposa en la cara, que evoca la cara del lobo. Eritematoso quiere decir rojo en griego, y alude al enrojecimiento de las lesiones de la piel. Sistémico hace referencia a que el LES tiende a afectar a diversos órganos del cuerpo, especialmente a la piel, las articulaciones, la sangre y los riñones. Es una enfermedad rara. Su comienzo es poco frecuente antes de la adolescencia y excepcional antes de los 5 años de edad. Se observa sobre todo en mujeres en edad fértil. En ese grupo de edad por cada hombre que se diagnostica hay nueve mujeres con LES; antes de la pubertad esta diferencia es menos significativa. Es una enfermedad que existe en todo el mundo, aunque es más frecuente en Indios Americanos, asiáticos, Hispanoamericanos y Negros (10) 2.2. Anatomía Patológica Los cambios patológicos son variables, y dependen del estado evolutivo de la enfermedad. Rasgo capital es la presencia de depósitos de sustancia fibrinoide en diversos órganos. Para el diagnóstico son muy importantes las biopsias de piel, riñón y músculo. 9. MANUAL MERCK ; Pág del vago.com/lupus-eritematoso sistémico-2.html. 9

10 En la piel las alteraciones pueden ser aparatosamente discretas. Degeneración hidrópica de la capa basal, edema del cuerpo papilar, infiltrados linfocitarios y ocasionales depósitos de fibrinoide. Con el PAS: es constante el engrosamiento de la membrana basal y por inmunofluorescencia directa depósitos homogéneos o granulosos de IgG, IgA, IgM y complemento tanto en las zonas afectadas como en la piel aparentemente sana, lo cual tiene un gran valor diagnóstico. En el riñón es típica la degeneración fibrinoide, de la basal de los capilares y de los glomérulos, que al hacerse rígida toman el aspecto de asa de alambre proliferación endotelial que puede llevar a la oclusión de la luz de los capilares, pequeños trombos fibrinoides y, de gran significación, el hallazgo de cuerpos hematoxilínicos inclusiones similares a las de las células LE. En el músculo puede encontrarse una perimiositis intersticial, difícil de diferenciar de la dermatomiositis y que evoluciona hacia la atrofia. (11) 2.3 Patogenia. La causa permanece desconocida. Sin embargo al tratarse de una enfermedad auto inmune hay distintos factores que pueden influir en el sistema inmunológico y provocar lupus. Existen formas familiares que se explican con la mayor frecuencia de la presencia de los antígenos de histocompatibilidad. Existen factores desencadenantes como la exposición al sol que desnaturaliza el DNA y lo vuelve antigénico, infecciones especialmente respiratorias y diversos medicamentos.(12) Así mismo, las hormonas en concreto los estrógenos femeninos, se han puesto como causantes de la enfermedad. De hecho se ha observado que las píldoras anticonceptivas pueden acelerar su aparición en mujeres genéticamente predispuestas. Además puede deberse a la acción de otros agentes entre ellas la genética y la ambiental 2.4 Causas La causa exacta de la enfermedad es desconocida, y no hay consenso en si es una sola circunstancia o un grupo de enfermedades relacionadas. El LES es una enfermedad inflamatoria crónica. Se cree que es una reacción de hipersensibilidad del tipo III (enfermedad del suero) que se caracteriza por la producción de anticuerpos que actúan en contra de los componentes nucleares de las propias células OLLAGUE Wenceslao Manual de Dermatología y Venereología; Pág

11 2.4.1 Genéticas: El primer mecanismo puede surgir genéticamente. Las investigaciones indican que el LES puede tener un vínculo genético. Varios genes necesitan verse afectados por el lupus para producirse, y los genes más importantes se localizan en el cromosoma 6, estos genes pueden producirse aleatoriamente o ser el resultado de una herencia. Además, quien sufre de LES presenta alterados los sitios vinculantes del gen RUNX-1, que puede ser la causa o contribuir (o ambas a la vez) a este estado. La alteración de los lugares vinculados del RUNX-1 también se ha encontrado en pacientes con soriasis y artritis reumatoide. (13) Causas ambientales. El segundo mecanismo puede deberse a factores medioambientales. Estos factores no solo pueden agravar el estado de un lupus ya existente, sino que también pueden desencadenar un inicio de la enfermedad. Entre las causas de este tipo se incluyen ciertos medicamentos (antidepresivos y antibióticos), estrés extremo, exposición a los rayos solares, hormonas e infecciones. Algunos investigadores se han esforzado en encontrar una conexión entre ciertos agentes infecciosos (virus y bacterias), pero no se ha podido vincular consistentemente ningún patógeno a la enfermedad. (14) 2.5 Pronostico de la enfermedad El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad grave que puede conducir a la muerte, particularmente en los casos agudos. Existen casos de curso subagudo que pueden evolucionar con brotes y aún, en pocas ocasiones, se han presentado remisiones espontáneas. Este pronóstico, sin embargo ha mejorado de manera muy significativa con el uso precoz y juicioso de los corticosteroides y de los inmunosupresores. A pesar de que se trata de una enfermedad grave, con complicaciones potencialmente mortales y que puede seguir activa durante la adolescencia y la vida adulta, muchos niños con LES pediátrico evolucionarán de manera muy satisfactoria. El pronóstico depende del daño que se produzca en los órganos afectados; por ello los niños con afectación renal o del sistema nervioso central precisan un tratamiento mucho más agresivo que aquellos cuya enfermedad se limita a la piel o a las articulaciones y que, en general, se controlan con mayor facilidad. El pronóstico de un paciente determinado, sin embargo, es impredecible

12 CAPÍTULO 3 Tipos de Lupus 3.1 Lupus Discoide cutáneo Es un trastorno crónico y recidivante que afecta fundamentalmente a la piel y caracterizado por maculas circunscritas y placas con eritema, obstrucción folicular, descamación, telangiectasia y atrofia. (15) El diagnóstico de lupus discoide se corrobora con una biopsia de estas ronchas. En esta biopsia se observan cambios anormales que no existen en la piel sana o sin ronchas. El LED habitualmente no afecta los órganos internos del cuerpo y por este motivo el examen de los anticuerpos antinucleares (ANA) que se usa para diagnosticar la forma sistémica del lupus es negativo en estos pacientes. Sin embargo, en un gran numero de personas con esta forma de lupus, los ANA son positivos aunque a niveles o títulos bajos. Aproximadamente el 10% de los pacientes con lupus discoide pueden cambiar a la forma sistémica de la enfermedad, la cual afecta casi cualquier órgano del cuerpo. Esto no es posible predecir o prevenir. El tratamiento del lupus discoide no previene la progresión a la forma sistémica. Los pacientes que progresan a esta forma de la enfermedad, probablemente tenían lupus sistémico desde el principio, con las ronchas discoides como principal síntoma. 3.2 Lupus Sistémico Es un trastorno inflamatorio crónico del tejido conjuntivo de causa desconocida que puede afectar articulaciones, riñones, superficies serosas y paredes vasculares y que aparece sobre todo en mujeres jóvenes (90%), aunque también en niños. (16) Este tipo de lupus es más severo que el LED y puede afectar casi cualquier órgano del cuerpo. En algunas personas puede afectar solamente la piel y articulaciones; en otras, afecta articulaciones, pulmones, riñones y otros órganos o sistemas. Por lo general, no hay dos pacientes con lupus sistémico que tengan síntomas idénticos. En el lupus sistémico se pueden presentar períodos en donde pocos o ningún síntoma estén presentes (períodos de remisión) o en donde la enfermedad este activa (recaídas) MANUAL MERCK; Págs. 428,

13 3.3 Lupus Secundario a Medicamentos. Este tipo de lupus se presenta después de algún tiempo de tomar fármacos recetados para diferentes enfermedades (que no son lupus). Los síntomas de este tipo de lupus son similares a aquellos de la forma sistémica. Los medicamentos relacionados más frecuentemente con este tipo de lupus son: Hidralazina: sirve para tratar hipertensión arterial. Procaína mida. Usada en el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco. El lupus inducido por medicamentos es más común en los hombres, dado que este tipo de fármacos son prescritos más frecuentemente en pacientes de sexo masculino. (17) Sin embargo, solamente el 4% de la gente que toma esta medicina desarrollará anticuerpos sugestivos de lupus. De este 4%, solo un número extremadamente pequeño presentará este tipo de lupus. Los síntomas generalmente van disminuyendo cuando se suspenden estos medicamentos hasta desaparecer. (18) 17. ULLOA ARTEAGA Cesar. HEMATOLOGÍA BÁSICA; Págs

14 CAPÍTULO 4 Síntomas y manifestaciones clínicas del Lupus 4.1 Síntomas Generales. Las molestias inespecíficas, como cansancio, falta de apetito, malestar, decaimiento general y fiebre, aparecen casi siempre. Prácticamente todos los enfermos se quejan de malestar general y decaimiento, con dificultad para desarrollar su labor habitual, en especial a última hora del día, aunque en algunos la rigidez matutina (cuesta trabajo mover las articulaciones, y el cuerpo en general, al levantarse de la cama por la mañana, lo que puede durar hasta horas) puede dificultarles comenzar sus actividades por la mañana. La falta de apetito y pérdida de peso también suelen estar presentes. La fiebre es un síntoma muy frecuente, en ocasiones con escalofríos, puede así mismo existir una febrícula. La presencia de temperatura en un LES establecido obligará a descartar una infección,.la astenia, anorexia y pérdida de peso la presentan alrededor de 2/3 de pacientes, y se atribuye a la fiebre, anemia, artralgias, etc. La presencia de fiebre en una mujer joven, su aparición y recrudecimiento tras exposición solar o en el curso de un embarazo, obliga a descartar un LES. (19) 4.2. Factores desencadenantes de un brote. La infección, las radiaciones solares y los medicamentos que se indican, actúan como factores desencadenantes 4.3 Afectación de piel y mucosas. La más clásica y conocida manifestación del LES es el eritema facial en ala de mariposa, que afecta mejillas y dorso de la nariz; puede ser plano o elevado, descamativo y raramente ulcerado o hemorrágico. La alopecia es un hallazgo que está presente durante los brotes de actividad, pasados los cuales, vuelve a nacer nuevo pelo. Por este motivo no son útiles los tratamientos dedicados exclusivamente a conseguir resolver la caída del cabello; éste volverá a nacer cuando mejore la enfermedad. También algunos de los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la enfermedad son responsables de alopecia, especialmente la Ciclofosfamida. La livedo reticularis (red de líneas violáceas en la piel), que es más llamativa con el frío, y otras formas de afectación de los vasos sanguíneos de la piel son también frecuentes (enrojecimiento y pequeñas hemorragias alrededor de las uñas, enrojecimiento de las palmas de las manos, lesiones hemorrágicas en cara y extremidades, etc.). 19. ROTES OVEROL J. REUMATOLOGÍA CLÍNICA; Pág

15 La fotosensibilidad se presenta en la tercera parte de los pacientes. Puede aparecer como un enrojecimiento plano o elevado y con escamas en zonas de exposición solar, en cara, hombros, tronco y brazos. Tiene importancia desde el punto de vista estético y modifica el estilo de vida de los pacientes. Aunque se ha considerado que la exposición solar desencadena brotes de actividad general de la enfermedad, probablemente esto no es cierto. El fenómeno de Raynaud (coloración pálida irregular en las manos y/o pies al contacto con el frío, que posteriormente pasa a color rojo y después a morado, con malestar y dolor) es también una manifestación frecuente. En un tercio de pacientes hay alteraciones de las glándulas lagrimales (localizadas alrededor de los ojos), con disminución de la producción de lágrimas e irritación de las cubiertas externas de los ojos, que se denomina ojos secos o xeroftalmia (queratoconjuntivitis seca). Se nota como malestar en los ojos y sensación de tener arenilla o episodios de conjuntivitis de repetición; en general no suele producir demasiadas molestias. Se trata con lágrimas artificiales que sustituyen a las que el organismo no puede producir. De manera similar, la lesión de las glándulas salivares y disminución correspondiente de la producción de saliva, da lugar a los síntomas de boca seca y xerostomía. Se nota como sensación de sequedad en la boca, necesidad de tomar sorbos de agua constantemente (por ejemplo de noche o cuando se toman alimentos secos) o mayor número de episodios de gingivitis y caries. A veces se presentan lesiones de urticaria y otros tipos de lesiones cutáneas más raras, como formas de pigmentación oscura reticular generalizada. Las úlceras de la boca, de la nariz, o genitales deben investigarse porque a veces aparecen aisladas. Son pequeñas lesiones blanquecinas excavadas, rodeadas de un círculo rojo, que se ven en la entrada de la nariz, en la boca o en los genitales. Existen dos formas de lesión cutánea de evolución subaguda, que se reúnen como Lupus Cutáneo Subagudo (LCSA). Corresponden a la lesión anular-policíclica (asociada a un tipo de HLA que es el HLA-DR3 y Anticuerpos anti-ssa/ro) que consiste en múltiples lesiones eritematosas circulares, en anillo y confluentes y la lesión papulo-escamosa, que son lesiones escamosas que recuerdan a la soriasis. Ambas, cuando curan, no dejan secuelas (20) 20. ROTES OVEROL J. REUMATOLOGÍA CLÍNICA; Pág

16 4.4 Afectación de articulaciones y los músculos. Prácticamente todos los pacientes se quejan de dolor y rigidez articular en algún momento. Las artralgias afectan al 90%-100% de los casos, a veces desproporcionadamente al grado de inflamación aparente. Puede haber artritis que afecta a las pequeñas articulaciones (por ejemplo de las manos o los pies) y es simétrica (a la vez al lado derecho e izquierdo del cuerpo) con síntomas en muñecas, manos, dedos de manos y pies, tobillos y pies, rodillas, codos, hombros y caderas; suelen durar pocos días. Como se ha indicado, es frecuente que presenten rigidez matutina, que puede durar minutos u horas. Es muy raro que haya lesión permanente de las articulaciones con deformidad, aún incluso en los casos en que la artritis ha persistido durante años. Cuando aparecen deformidades, éstas se deben a afectación de partes blandas con laxitud (se distienden demasiado) de ligamentos y cápsula articular, pero sin erosiones del hueso o destrucción del cartílago, dato que distingue el LES de la Artritis Reumatoide; esta forma de lesión se denomina artropatía de Jacoud. En consecuencia, en el Lupus se conserva la funcionalidad y movilidad de las articulaciones en la mayoría de los casos. En algunos pacientes se produce un tipo de lesión de los huesos llamada Necrosis Ósea Avascular. La frecuencia de presentación oscila entre 6 y 40% de los enfermos. Se ha relacionado especialmente con el tratamiento de corticoides. Sucede especialmente en la cadera y rodilla. Se manifiesta como dolor a la movilización. A veces es importante la afectación de los tendones, como los flexores de la mano, con contractura. Un diagnóstico precoz y fisioterapia puede evitar la necesidad de cirugía. En ocasiones se presentan nódulos subcutáneos (pequeños abultamientos bajo la piel en codos, occipucio, etc.), similares a los de la Artritis Reumatoide. Cuando hay miositis se afectan sobre todo los músculos de los hombros, la pelvis, brazos y muslos; se parece a otra enfermedad llamada Polimiosis y se presenta en el 10% de los pacientes. Se resuelve fácilmente con el tratamiento. Los dolores musculares (mialgias) se presentan en la mitad de los casos. Raramente puede aparecer un edema peri-orbitario o decoloración de los párpados que recuerda a la Dermatomiositis. En los pacientes tratados con corticoides puede presentarse una miopatía esteroida (disminución o atrofia de las masas musculares por efecto del tratamiento corticosteroide). (21) 21.OLLAGUE Wenceslao. MANUAL DE DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGÍA; Pág

17 4.5. Afectación de corazón, arterias y venas La lesión cardiaca más frecuente es inflamación del pericardio que suele ser subclínica (no produce molestias), manifestándose como la presencia de líquido o engrosamiento pericárdico, sólo detectable mediante eco cardiografía, en muchos de los pacientes. Cuando se manifiesta clínicamente, la pericarditis se presenta como dolor en la parte anterior del pecho, que aumenta con la respiración, taquicardia y fiebre. Suele acompañar a la actividad general de la enfermedad. En el electrocardiograma puede detectarse la pericarditis. Puede haber miocarditis (inflamación del miocardio o músculo cardiaco), pero es una complicación rara. Recientemente se están describiendo pacientes lupicos que desarrollan obstrucción de las arterias coronarias por depósito de placas de ateroma (grasas relacionadas con el colesterol) con la posibilidad de presentar, entre otras complicaciones, infarto de miocardio. Esta complicación se ha relacionado con el tratamiento corticoide, la hipertensión arterial, el aumento del colesterol, la lesión renal, anticuerpos frente a fosfolípidos e inflamación de los vasos. Es frecuente que los pacientes tengan endocarditis (inflamación de las válvulas cardiacas), pero no suelen tener repercusión de importancia, salvo que la válvula cardíaca altere su forma de manera acusada. Si es así, se puede sustituir la válvula natural por otra artificial mediante una intervención quirúrgica. Los soplos cardíacos que aparecen en los enfermos son en su mayoría achacables a anemia o fiebre, más que debidas a endocarditis. La vasculitis (inflamación de arterias y venas) es una característica de la enfermedad y sus manifestaciones son variables. Suele afectar a la piel (hemorragias, úlceras). Puede haber episodios de gangrena digital (pérdida de un fragmento del dedo), pero ésta es una complicación muy rara. El sistema nervioso, el tubo digestivo, el riñón, las arterias coronarias, etc., pueden estar afectadas por el proceso de vasculitis. Los fenómenos de trombosis, arteriales y venosas son característicos de esta enfermedad, pudiendo afectar tanto a los vasos de las extremidades (piernas, brazos) como a los de todo el organismo (cerebro, pulmones).. 17

18 4.6 Afectación de la pleura y pulmones La pleuritis fibrinosa (inflamación de la pleura) es frecuente, encontrándose en la mitad de los enfermos. Raramente hay líquido pleural importante. Una forma de afectación pulmonar muy característica en el LES es la inmovilización y elevación progresiva de ambos diafragmas (músculo que cierra el tórax por su parte inferior y mantiene normalmente la respiración), con mala ventilación de los pulmones y dificultad para respirar correctamente, con asfixia y ahogo. En cualquier paciente lúpico con infiltrados pulmonares (pulmonía o neumonía) debe tenerse siempre presente que la causa más frecuente de aparición de condensaciones pulmonares en esta enfermedad es la infección. 4.7 Alteraciones de la Sangre Suele haber anemia, atribuible a enfermedad crónica y mala utilización del hierro.la tercera parte de los pacientes tiene una forma de anemia por anticuerpos frente a los glóbulos rojos (anemia hemolítica auto inmune). La leucopenia es un hallazgo frecuente. Normalmente tiene escaso significado, aunque sirve como dato diagnóstico. El mecanismo de la leucopenia no es seguro, pero se han descrito anticuerpos frente a los neutrófilos y los linfocitos. Suele haber ligera trombopenia, que en raros casos puede producir hemorragias. También las plaquetas disminuyen por la presencia de un anticuerpo que se adhiere a ellas, siendo eliminadas por el bazo del paciente. Las adenopatías y la esplenomegalia son frecuentes. A veces la enfermedad se manifiesta con múltiples adenopatías, con las dificultades diagnósticas que este hecho conlleva, dado que se pueden confundir con otras enfermedades, tales como infecciones o tumores. Alteraciones de la coagulación El 10% de los pacientes presentan sustancias anticoagulantes en sangre, dirigidos frente a los factores de coagulación, aunque no suele haber hemorragias, salvo que coincidan con trombopenia grave. (22) 22. ROTES OVEROL J. REUMATOLOGÍA CLÍNICA; Págs. 102,

19 4.8 Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípido El Síndrome antifosfolípido es una alteración adquirida que se caracteriza por provocar trombosis en venas o arterias, pérdidas fetales recurrentes (abortos de repetición) y descenso de plaquetas, junto con la evidencia en las pruebas de laboratorio de anticuerpos antifosfolípido (anticuerpos anticardiolipina y/o anticoagulante lúpico). También es llamado Síndrome de Hughes en reconocimiento al Dr. Hughes que hizo la descripción clínica del síndrome. Se considera síndrome primario el que ocurre en pacientes sin otra enfermedad subyacente, y secundario cuando se presenta en pacientes con LES u otra enfermedad auto inmune El anticoagulante lúpico y los anticuerpos anticardiolipina forman parte de este grupo. Los AAF son auto anticuerpos contra los fosfolípidos de las membranas celulares. Hoy se sabe que no solo aparecen en el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades o complicaciones autoinmunes, sino también en el síndrome antifosfolípido primario como entidad clínica aislada. Se manifiesta por accidentes tromboticos, arteriales o venosos, que pueden afectar al cerebro, corazón, extremidades, etc., y además a menudo trombopenia y anemia hemolítica, además puede ser responsable de abortos a repetición y origen de infertilidad. Los anticuerpos antifosfolipidos reducen la anexina V, una proteína de unión fosfolipídica con una potente actividad anticoagulante. La reducción en los niveles de anexina puede ser un mecanismo importante para la trombosis y la pérdida de embarazos en el síndrome antifosfolípido. La asociación de anticuerpos antifosfolipidos con pérdida fetal, trombosis arterial o venosa, enfermedad del sistema nervioso, livedo reticularis y trombocitopenia se ha establecido como un cuadro característico de los pacientes lupicos. Estos enfermos tienen un tipo de anticuerpos frente a fosfolípidos (un tipo de grasa que forma parte de numerosos componentes del organismo, como los factores de la coagulación, las membranas que recubren las células o las neuronas) que son responsables de las pruebas de Sífilis falsamente positivas, la presencia de anticoagulante lúpico y la positividad de una prueba que se realiza en sangre y se llama Anticuerpos Anticardiolipina (acl).(23) 23. lupus.. 19

20 4.9 Afectación renal La enfermedad renal suele presentarse en los primeros años de evolución. Es la afectación visceral más frecuente y más grave del LES Se habla de enfermedad renal cuando la proteinuria es superior a 250 mg/24 h, en presencia de hematuria microscópica, creatinina superior a 1.2 mg/cc, BUN igual o superior a 25 mg y biopsia renal anómala en ausencia de nefropatía clínica. (24) Aunque las manifestaciones clínicas aparecen en la mitad de los casos, lesiones renales más sutiles, a veces sólo demostrables mediante biopsia, se presentarían virtualmente en todos los pacientes. Se presenta, de forma clínicamente manifiesta, en la mitad de los pacientes, con hematuria, síndrome nefrótico (hinchazón corporal como consecuencia de la pérdida importante de albúmina por la orina), hipertensión arterial o insuficiencia renal. Aquellos sujetos que tienen menos alteraciones de los análisis (sedimento de orina) y función renal conservada, suelen tener formas menos graves. La frecuencia relativa de cada una de las formas de lesión renal depende de los criterios para la práctica de biopsia renal, que siempre será necesaria para confirmar el tipo histológico de lesión. Aunque algunos médicos no la consideran indispensable, en general resulta de ayuda y es práctica. Puede tener un valor pronóstico e incluso determinar el tipo de tratamiento. La hipertensión arterial puede deberse a la afectación renal o al tratamiento esteroideo y debe controlarse, porque es factor de riesgo para arteriosclerosis. También puede ser la causante del deterioro renal progresivo, una vez que el proceso inmunológico (el propio Lupus) se ha resuelto. (25) 24. ROTES OVEROL J. REUMATOLOGÍA CLÍNICA; Pág del vago.com/lupus-eritematoso-sistémico-2.html 20

21 4.10 Afectación del sistema nervioso Las lesiones neurológicas son mucho más frecuentes de lo que se creía. Puede presentarse en el 20-75% de los pacientes y en su mayoría afecta el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal). Las alteraciones pueden ser secundarias a lesión de otro órgano (riñón, corazón, pulmón, etc.), hipertensión arterial, infección, tratamiento esteroideo, etc. La depresión reactiva y los trastornos funcionales del carácter (tristeza, decaimiento) pueden manifestarse por alteraciones sutiles de la personalidad o como una psicosis grave (depresión profunda o esquizofrenia). La tendencia a la depresión puede ser achacable al carácter crónico de la enfermedad. El tratamiento esteroideo puede producir una psicosis grave, aunque esto es raro de ver. Otras manifestaciones clínicas incluyen el síndrome orgánico cerebral (parecido a una encefalitis infecciosa, con estupor y coma), crisis o ataques epilépticos (generalizadas y focales), afectación del tracto cortico-espinal (se produce parálisis de medio cuerpo izquierdo o derecho), lesiones de los nervios craneales y periféricos (pérdida de fuerza de los músculos que mueven los ojos, la cara o las extremidades), incoordinación de los movimientos por lesión del cerebelo, movimientos anormales o corea, parálisis de las extremidades inferiores por mielitis, meningitis, accidentes isquémicos transitorios (con trastornos visuales o parálisis que duran unos segundos) y cefaleas. Como puede verse, incluye casi cualquier tipo de lesión neurológica. No obstante, al igual que en las demás manifestaciones de la enfermedad, esto no significa que tengan que suceder todas ellas, sino, solamente, que existan pequeñas posibilidades de que en algún momento se presenten. Las imágenes de Resonancia Magnética Nuclear son más resolutivas que las de la Tomografía Axial Computarizada para detectar lesiones de edema, hemorragia, infartos y atrofia cerebral. Con la RMN pueden observarse alteraciones en casi todos los enfermos lupicos con manifestaciones agudas neuropsiquiátricas. Estas lesiones pueden consistir en edema cerebral (aumento del contenido de agua del cerebro), isquemia o falta de riego sanguíneo cerebral (lesiones de alta intensidad puntiformes o focales reversibles), infarto o muerte de tejido cerebral por falta de riego sanguíneo (lesiones de alta intensidad irreversibles), hemorragia o sangrado (lesiones de alta intensidad claramente limitadas por un anillo oscuro de baja densidad, irreversibles) o zonas de atrofia con falta de tejido cerebral (estas últimas indicativas de lesiones de infartos recurrentes antiguo 21

22 4.11 Alteración del aparato digestivo. Es frecuente la presencia de alteraciones en las enzimas hepáticas o transaminasas, incluidas GOT y GPT (Hepatitis o inflamación del hígado). No obstante, en realidad no suelen indicar que haya una verdadera enfermedad del hígado. Los enzimas vuelven a la normalidad al mejorar el estado general del paciente. En ocasiones algunos pacientes presentan inflamación del páncreas, a veces relacionada con el tratamiento de corticoides, pero la pancreatitis no suele ser una complicación grave en el Lupus. Puede haber otras alteraciones del tubo digestivo (intestino delgado o grueso), que se deben a las lesiones de vasculitis ya descritas con anterioridad. (26) 26. ROTES OVEROL J. Reumatología Clínica,

23 CAPÍTULO 5 5. Diagnóstico del Lupus Eritematoso Sistémico El diagnóstico se realiza basándose en una combinación resultados de los análisis. de síntomas, signos, y los 5.1 Criterios diagnósticos de LES También es necesario distinguir el LES de otras enfermedades. Para ello la Asociación Americana de Reumatología estableció unos Criterios de Clasificación, que son 11 criterios que representan las anomalías más frecuentemente producidas por el LES; se requiere la presencia, en cualquier momento de la evolución de la enfermedad, de al menos 4 de estos 11 criterios Exantema en alas de mariposa. Es una erupción rojiza que cubre las mejillas y el puente de la nariz Fotosensibilidad. Es una reacción exagerada de la piel a la exposición al sol. Normalmente sólo afecta a las zonas expuestas, no alterando la piel cubierta por la ropa Lupus Discoide. Es un exantema descamativo, elevado, con forma de moneda que aparece en la cara, cuero cabelludo, orejas, pecho o brazos. Cuando las lesiones se curan pueden dejar cicatrices. Es más frecuente en sujetos de raza negra que en otros grupos raciales Úlceras mucosas. Son pequeñas llagas que aparecen en la boca o en la nariz. Normalmente no son dolorosas pero las de la nariz pueden sangrar Artritis. Está presente en la mayoría de los niños con LES y causa dolor e inflamación en las manos, muñecas, codos, rodillas u otras articulaciones de los brazos y las piernas. El dolor puede ser migratorio o afectar a la misma articulación de forma bilateral. La Artritis del LES no suele producir deformidades (cambios permanentes) Pleuritis y Pericarditis. Consiste en la inflamación de la membrana que envuelve a los pulmones (pleura) o al corazón (pericardio), lo que origina que se acumule líquido alrededor de estos órganos. Producen un dolor en el pecho que empeora con la respiración Afectación Renal. El riñón suele estar afectado en casi todos los casos de LES de manera muy variable, desde formas muy leves a muy graves. Al comienzo no suele provocar síntomas, por lo que sólo se detecta en análisis de función renal realizados en sangre y orina. Cuando el daño renal es importante aparece sangre y proteínas en la orina, y si no se trata, retención de líquidos e hinchazón de los pies y piernas Afectación del Sistema Nervioso Central. Puede dar lugar a dolores de cabeza, convulsiones y manifestaciones neuro-psiquiátricas. Las manifestaciones neuro-psiquiátricas del LES incluyen déficit de concentración y de memoria, cambios de humor y mental grave en la que se alteran tanto el pensamiento como la conducta 23

24 5.1.9 Trastornos de las células de la sangre. Son producidos por la acción de auto-anticuerpos sobre las distintas células sanguíneas. La destrucción de los hematíes o glóbulos rojos (cuya función es transportar oxígeno desde los pulmones al resto del organismo) se llama hemólisis o anemia hemolítica; su destrucción a veces es lenta pero, cuando es muy rápida, puede representar una urgencia médica. La disminución de los leucocitos o glóbulos blancos (leucopenia) generalmente no es peligrosa. La disminución de las plaquetas (trombopenia) facilita la aparición de cardenales así como, sangrados en diversas partes del cuerpo incluyendo el tubo digestivo, el tracto urinario, el útero o el cerebro Alteraciones inmunológicas. Hace referencia a la presencia de auto-anticuerpos en sangre, lo que es tan característico de la enfermedad que sugiere que un paciente tiene LES. a) Los anticuerpos anti-dna nativo son auto-anticuerpos dirigidos directamente contra el material genético de la célula y son característicos del lupus (no están presentes en ninguna otra enfermedad). Se determinan con cierta periodicidad ya que sus niveles en sangre parecen relacionarse con la actividad del LES (aumentan cuando está activo), por lo que ayudan al médico a valorar el grado de actividad de la enfermedad. b) Los anticuerpos anti-sm se llaman así por la primera paciente ( Smith ) en cuya sangre fueron detectados. Se encuentran casi exclusivamente en el LES y con frecuencia ayudan a confirmar el diagnóstico. c) Los anticuerpos antifosfolípido Anticuerpos antinucleares (ANA). Son auto-anticuerpos dirigidos contra el núcleo de las células, y son positivos en casi todos los pacientes con LES. Su sola presencia no es indicativa de LES en absoluto, ya que también están presentes en otras enfermedades y, a títulos bajos, hasta en un 5% de niños sanos.(27) 27 TEXTO GUÍA CLÍNICO TERAPÉUTICO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA; Págs. 90, 91,

25 CAPÍTULO 6 6. Exámenes de laboratorio que se realiza para detectar esta enfermedad Los análisis ayudan tanto a hacer el diagnóstico como a valorar que órganos están afectados. Los análisis repetidos de sangre y orina permiten evaluar la actividad y gravedad de la enfermedad, así como la ausencia de efectos secundarios derivados del tratamiento. Habitualmente se realizan 6.1 Pruebas rutinarias. Indican la presencia de inflamación en el organismo, así como la posible afectación de algún órgano. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C-Reactiva (PCR) suelen elevarse cuando existe inflamación. En el LES activo, sin embargo, la VSG suele estar aumentada mientras que la PCR casi siempre es normal; por ello una elevación de la PCR puede indicar una complicación infecciosa. El recuento de las células de la sangre puede revelar anemia o disminución del número de leucocitos o de plaquetas Electroforesis de proteínas Puede demostrar una elevación de la gammaglobulina (indicativo de inflamación), o una disminución de la albúmina (sugerente de afectación renal) Bioquímica sanguínea Puede poner de manifiesto la existencia de una alteración renal (aumento de la urea y la creatinina, cambios en la concentración de los electrolitos), anomalías de la función hepática, o inflamación de los músculos (incremento de las enzima musculares) Análisis de orina Son muy útiles porque pueden detectar la presencia de afectación renal (presencia de sangre o proteínas en orina), tanto al diagnóstico como durante el seguimiento de la enfermedad. Cuando la orina presenta alteraciones es frecuente que se solicite recoger la orina de 24 horas para realizar distintas pruebas de función renal (cuantificación de proteínas, aclaramientos, etc). Es recomendable realizar los análisis de orina a intervalos regulares, incluso cuando el LES parece estar en remisión Pruebas inmunológicas. Incluye la determinación de los niveles de los distintos auto-anticuerpos (28). 28. ROTES OVEROL J. REUMATOLOGÍA CLÍNICA; Pág. 103 Realizado por Rosa Olalla Jara 25

26 6.2 Células LE. La primera prueba de laboratorio empleada durante mucho tiempo fue la investigación de células LE. Cuando este examen se repite en varias ocasiones, se encuentra positivo en alrededor del 90 % de la gente con lupus sistémico y en la actualidad esta en desuso. Este examen esta positivo también en hasta el 20 % de pacientes con Artritis Reumatoide, en algunos pacientes con otras enfermedades reumáticas como el síndrome de Sjogren y Esclerodermia, en pacientes con enfermedades del hígado y en personas que están tomando algunos medicamentos, tales como procainamida, Hidralazina y otros más. Esta prueba consiste en la observación microscópica de polinucleares, en sangre periférica o medular, que engloban inclusiones esféricas de origen nuclear o que rodean, a manera de roseta, masas extracelulares de la misma naturaleza. Los cuerpos hematoxilínicos tienen parecida significación: indican la presencia de anticuerpos IgG antinucleares. Las células LE no existen in vivo, sino se forman in vitro por acción de un factor contenido en el plasma del individuo afecto y que se denomina factor LE. El factor LE actúa sobre los núcleos celulares, especialmente de los linfocitos, atacando al ácido desoxiribonucleico, con la consiguiente pérdida de la estructura cromatiníca. Los núcleos de los linfocitos se transforman en masas hialinas y anistas, de forma redondeada y típica (glóbulos hialinos). Es probable que estas masas actúen como cuerpos extraños, por lo cual son fagocitados por los neutrófilos Interpretación de Resultados: En los casos positivos se pueden observar tres tipos de formaciones características: Glóbulos Hialinos: formados por pequeños discos, llegando a tener los mayores el tamaño de un linfocito; se trata de discos redondos, perfectamente hialinos, más oscuros en el centro que en la periferia; pueden encontrarse aislados o en grupos de 2 o 3. cuando se encuentran dentro de leucocitos dan lugar a las células LE. La presencia de estos elementos siempre se acompaña de la existencia de linfocitos con cromatina nuclear desdibujada y un tanto amorfa. Células LE: se trata de leucocitos neutrófilos englobando glóbulos hialinos. El leucocito es de tamaño mayor que un neutrófilo normal, de contornos irregulares, con escasas granulaciones pero más aparentes. En el protoplasma se observan de una 1 a 3 esferas hialinas. El núcleo generalmente es bisegmentado y con la estructura cromatiníca aparente, abraza a las esferas hialinas. Rosetas: son formaciones hialinas rodeadas de neutrófilos. Es más frecuente ver cúmulos de leucocitos, células LE y esferas hialinas agrupadas, estas agrupaciones son ya visibles con poco aumento. A veces en el centro de la roseta, solo existe material granuloso, rodeado de leucocitos. Se observan células LE en casos de poliartritis crónica, hepatitis crónica, esclerodermia progresiva y reacciones medicamentosas, pero algunos autores suponen que posiblemente se trata de formas atípicas de lupus o de procesos emparentados patogenéticamente (29) 29. FLORES GARCÍA Gil. ANÁLISIS BIOLÓGICO; Pág

27 6.3 Anticuerpos Antinucleares (ANA) El examen de los anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia (ANA o AANF) es más específico para el Lupus que las células LE. La prueba ANA esta positiva en prácticamente todos los pacientes con lupus sistémico y es el examen de laboratorio más útil disponible para el diagnóstico del lupus en la actualidad. Por otro lado, un examen positivo de ANA por si solo, no hace el diagnóstico de lupus, dado que se puede encontrar también en las siguientes personas. Con otras enfermedades del tejido conjuntivo. Sin ningún síntoma. Tratados con algunos medicamentos como procainamida, Hidralazina, isoniazida y cloropromazina. Con enfermedades diferentes de lupus, tales como Esclerodermia, Artritis Reumatoide, Mononucleosis infecciosa y otras enfermedades crónicas como la lepra lepromatosa, endocarditis bacteriana subaguda, paludismo, enfermedades del hígado, etc. Dado que este examen puede ser positivo en padecimientos diferentes al lupus, los resultados de un ANA positivo debe ser interpretado con base en una historia médica completa del paciente, así como un análisis cuidadoso de los síntomas y signos. El reporte de un ANA positivo debe incluir el título (concentración). El título indica cuantas veces debe diluirse la muestra de sangre, para que los anticuerpos antinucleares salgan negativos. Por lo tanto un título de 1/640 indica una mayor concentración de los anticuerpos que 1/320 o 1/160. los pacientes con lupus activo tienen ANA muy altos. (30) 6.4 Complemento: C3 C4. Componente normal del suero de la sangre que interviene en las reacciones antígeno-anticuerpo provocando la lisis celular y las lesiones típicas en las enfermedades autoinmunes. Comprende 9 fracciones, de las cuales 4 son mejor conocidas (C1,C2,C3,C4) y 3 inhibidores clínicamente, suele bastar determinar el contenido global de complemento en el suero. Puede usarse el método de hemólisis al 50% y su expresión cuantitativa se designa como CH50. El complemento es una proteína normal de la sangre que junto con los anticuerpos destruyen las bacterias. Es un amplificador de la respuesta inmunológica. Si los niveles totales de complemento en la sangre, el C3 y C4 se encuentran bajos y el paciente tiene los ANA positivos, es casi seguro que tiene lupus activo y también que esta afectando al riñón. Del peso total de las proteínas que circulan en el organismo, entre un 5 a 10% corresponden a lo que se denomina complemento. Son fracciones de globulina que se encuentran en continuo equilibrio por medio de síntesis y catabolismo constante. Sus valores son de utilidad en nefritis nefrotóxica, glomerulonefritis aguda, nefrosis y lesiones renales producidas por lupus eritematoso diseminado que compromete el riñón en el 70% de los casos. 30. DICCIONARIO DE LABORATORIO APLICADO A LA CLÍNICA; Pág