Programa para la educación y el capacitación de técnicos en radioterapia (terapeutas, tecnólogos)

Transcripción

1 ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGÍA ATÓMICA Programa para la educación y el capacitación de técnicos en radioterapia (terapeutas, tecnólogos) VIENA, 2005 COLECCIÓN CURSOS DE CAPACITACIÓN25

2 COLECCIÓN CURSOS DE CAPACITACIÓN NO N o. 25 Programa para la educación y el capacitación de técnicos en radioterapia (terapeutas, tecnólogos) ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGÍA ATÓMICA, VIENA, 2005

3 La Sección del OIEA que originó esta publicación fue la de Servicios de Vigilancia y Protección Radiológicas Organismo Internacional de Energía Atómica Wagramer Strasse 5 P.O. Box 100 A-1400 Viena, Austria PROGRAMA PARA LA EDUCACIÓN Y EL CAPACITACIÓN DE TÉCNICOS EN RADIOTERAPIA (TERAPEUTAS, TECNÓLOGOS) OIEA, VIENA, 2005 IAEA-TCS-25/S ISSN OIEA, 2005 Impreso por el OIEA en Austria Junio 2005

4 PRÓLOGO El número de pacientes con cáncer esta aumentando rápidamente en los países en desarrollo. La radioterapia es un componente fundamental en el tratamiento moderno del cáncer, pero desafortunadamente no es accessible para la mayoría de los pacientes en estos países. El OIEA continúa asistiendo a los Estados Miembros en el establecimiento, operación y mejoramiento de departementos de radioterapia. Esta asistencia incluye la capacitación de los profesionales conocidos como técnicos en radioterapia, tecnólogos etc. Se recomienda que el termino Técnico en Radioterapia sea adoptado universalmente para mejorar la comunicación entre los Estados Miembros. La abreviatura recomendada es RTT (del inglés: Radiation Therapy Technologist), para diferenciarla de TR, que es usada en algunos lugares para denominar a los técnicos en radiología diagnóstica. La educación y el entrenamiento financiados por el OIEA implicaba a menudo la financiación de dicha capacitación en otro país con gran costo y el riesgo de fuga de cerebros. El entrenamiento de los RTTs en muchos países de África y Asia esta recién en sus comienzos. En vista de que la asistencia regular del Departamento de Cooperación Técnica para establecer nuevos centros y para expandir los existentes en los Estados Miembros en desarrollo, aumentará en el futuro, serán essenciales programas de entrenamiento a nivel local para asegurar la disponibilidad de profesionales calificados para operar eficientemente las nuevas instalaciones. Los grupos AFRA y RCA (AFRA: African Regional Agreement for Research, Development and Training Related to Nuclear Science and Technology, RCA: Regional Cooperative Agreement for Research, Development and Training Related to Nuclear Science and Technology for Asia and the Pacific) han decidido enfrentar esta situación estableciendo un programa para la educación y entrenamiento mínimos necesarios de RTTs. Un grupo de expertos y representantes de ambas regiones redactó la primera versión del documento en Mauritius en Este programa fue testado en la práctica, en un taller de entrenando a los entrenadores y finalmente aprobado por los coordinadores del proyecto en Marruecos en Esta guía esta dirigida a todos los profesionales y administradores implicados en la educación y entrenamiento de técnicos en radioterapia, para establecer un marco común y consistente. Su contenido y los formularios de evaluación son un modelo que puede ser adaptado a las necesidades particulares de los diversos centros y países. Un agradecimiento especial a la Sra. M. Coffey, Sra. P. Engel-Hills, Sra. K. Wilkinson, Sr. M. El-Gantiry y Sr. N. Benjaafar y E. Zubizarreta, por su contribución sustancial an la preparación y revisión de este documento. Los funciaonarios del OIEA responsables por la traducción y publicación de este documento fueron: C. V. Levin, B. Vikram y E. Rosenblatt.

5 NOTA EDITORIAL Las denominaciones concretas de países o territorios empleadas en esta publicación no implican juicio alguno por parte del editor, el OIEA, sobre la condición jurídica de dichos países o territorios, de sus autoridades e instituciones, ni del trazado de sus fronteras. La mención de nombres de determinadas empresas o productos (se indiquen o no como registrados) no implica ninguna intención de violar derechos de propiedad ni debe interpretarse como una aprobación o recomendación por parte del OIEA.

6 ÍNDICE 1. CONSIDERACIÓN GENERAL Los roles del RTT... 1 Duración del entrenamiento Distribución del personal PROGRAMA Programa para técnicos sin otro entrenamiento previo Programa para técnicos en radiología ENTRENAMIENTO CLÍNICO Contenido y propósito Introducción al funcionamiento del hospital general Competencia clínica I Competencia clínica II Competencia clínica III ENTRENANDO A LOS ENTRENADORES Selección de los entrenadores Entrenamiento y apoyo Roles del entrenador Consideraciones especiales APPENDI I. FORMULARIOS DE EVALUACIÓN I.1. Primera evaluación de la competencia clínica Evaluación de la asignacion clínica Evaluación del manejo del paciente Evaluación del desempeño profesional Manejo del paciente Desarrollo profesional I.2. Segunda evaluación de la competencia clínica Evaluación de la competencia técnica Evaluación del manejo del paciente Evaluación del desenvolvimiento profesional I.3. Tercera evaluación de la competencia clínica Evaluación del manejo del paciente Evaluación del desenvolvimiento profesional Evaluación de la competencia clínica básica y de las habilidades técnicas Perfil de tratamiento del paciente Historia clínica anterior al diagnósitco Información para el posicionamiento Manejo del paciente Evaluación por el estudiante de su asignación clínica I.5. Evaluación de la competencia clínica Evaluación de técnicas especificas Evaluación del nivel de competencia Total acumulativo COLABORADORES EN LA REDACCIÓN Y REVISIÓN... 69

7

8 1. CONSIDERACIÓN GENERAL 1.1. Los roles del RTT La identificación de los roles de un RTT precedió la elaboración de un programa detallado. En términos amplios estos papeles son: Preparación de tratamiento Conciencia de las modalidades diagnósticas relevantes en oncología Planificación/Dosimetría Localización/Simulación Planificación a mano y computarizada Campo simple directo (piel, metástasis) Campos opuestos y paralelos (intención paliativa y radical) Cuarto de moldes Cálculos de tratamiento Control de Calidad y Garantía de Calidad (QA) Equipos de terapia Conocimiento de las características del equipo y la selección apropiada de equipo para tumores comunes. Radioterapia superficial Orthovoltage Cobalto 60 Acelerador lineal Braquiterapia (LDR y HDR) Preparación y entrega del tratamiento Campo simple directo (piel, metástasis) Campos opuestos y paralelos (intención paliativa y radical) Campos múltiples Plan simple de 2 campos Box (cuello uterino) 3 campos con cuña (vejiga) Tratamientos con planificaciones complejas 3-D Modalidad mixta (cabeza y cuello, mama) 1

9 Cuidado del paciente En resumen: Antes Conciencia del manejo del paciente antes de asistir a radioterapia Durante Preparación de tratamiento Supervisión del paciente durante tratamiento Después Conciencia del manejo del paciente después de terminado el tratamiento (seguimiento) El RTT necesitará: Capacidad y habilidades de trabajar en equipo Aptitud técnica Conocimiento académico Destreza, conocimiento y capacidad Conocimiento de protección radiológica Profesionalismo Habilidades de comunicación Conocimientos de computación Habilidad para solucionar problemas Desarrollo profesional continuo (CPD) 1.2. Duración del entrenamiento Se recomienda que la duración de la formación de un RTT sea de no menos de menos de 2 años. De estos, un año debe estar en un ambiente clínico. El entrenamiento clínico debería comenzar lo más pronto posible, simultáneamente con la educación teórica. El cursillo de capacitación mínimo para un RTT puede ser complementado, dependiendo de las condiciones y regulaciones locales, con un período de internado o de entrenamiento de trabajo. Esto también, desde luego, se aplica siempre que una nueva tecnología sea introducida en el departamento. Los individuos ya entrenados y trabajando como técnicos radiólogos de diagnóstico, pueden tener un período acortado de capacitación, como se detalla más adelante (Sec. 2.2), pero con una duración mínima de 15 meses. De estos, al menos 9 meses deberían estar en un ambiente clínico. Los individuos que sólo trabajarán en el cuarto de moldes, en la fabricación de dispositivos de inmovilización y de protecciones, y que no tendrán ninguna responsabilidad en el tratamiento de pacientes pueden requerir un nivel de educación y entrenamiento menor según las circunstancias y regulaciones locales. Por otra parte, los estudiantes que trabajaran como dosimetristas o ayudantes de los físicos debe recibir la formación adicional apropiada, cuyos detalles están más allá del alcance de este documento. 2

10 1.3. Distribución del personal La distribución del personal es crítica para el tratamiento correcto de los pacientes. Las unidades de teleterapia en África y Asia se benefician de la utilización del equipo durante horarios extendidos y la existencia de mas de un turno es por lo tanto probable. El horario de trabajo recomendado es de 6 8 horas por día por técnico. Cada unidad de megavoltaje debería contar con dos técnicos en todo momento, y la asignación del personal debería tomar esto en consideración. Se recomienda que la asignación mínima de RTT sea así: 2 RTT por turno por maquina, 1 técnico principal por unidad, más 1 terapeuta adicional para asegurar servicio ininterrumpido debido a enfermedad, vacaciones, etc. Por ejemplo habría 1 jefe más 7 RTT en una maquina que funciona 3 turnos por día. Consideraciones similares se aplican al calcular el personal de un simulador: 2 técnicos por turno. Para proveer de personal al cuarto de moldes, se recomiendan una persona por turno. Además, donde el apoyo de física médica es limitado, y algunos RTT cumplen las tareas de dosimetristas o ayudantes del físico, se recomienda un mínimo de un dosimetrista/asistente del físico correctamente entrenado por turno, que trabaja bajo la supervisión de un físico medico calificado. 3

11 2. PROGRAMA 2.1. Programa para técnicos sin otro entrenamiento previo Este programa perfila los asuntos esenciales que deben ser incluidos en un plan de estudios para la educación de técnicos en radioterapia (RTT) sin entrenamiento previo como técnico radiólogo. Los tres niveles de equipamiento tienen en cuenta la realidad de que en muchos países en vía de desarrollo muchos RTT trabajan en departamentos con sólo una gama limitada de equipo disponible. Los tópicos incluidos en el primer nivel de equipamiento reflejan el contenido necesario para un graduado que trabajará en un departamento con máquinas de Cobalto 60 (CO) y/o aceleradores lineales (LINAC) de una sola energía como modalidad principal. Aun en ese nivel básico todos los RTT deberían ser entrenados en la tecnología que se relaciona con el cuarto de moldes, la simulación, la braquiterapia y la planificación de tratamientos básica. El segundo nivel de equipamiento incluye a departamentos con aceleradores lineales multienergía y capacidad para planificación computarizada de tratamientos más compleja, mientras el tercer nivel se refiere a departamentos con sistemas de planificación de tratamiento modernos para radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y otros procedimientos especiales. Los detalles de los diferentes niveles se describirán a continuación. DESCRIPCIÓN DE LOS NIVELES NIVEL 1 Es el nivel básico en el cual el estudiante ha adquirido suficientes conocimientos teóricos para comprender los conceptos científicos que sustentan a la radioterapia y ha pasado el tiempo suficiente en un ambiente clínico para alcanzar el nivel de competencia clínica para trabajar con seguridad. El programa del nivel 1 será de dos años de duración y se dividirá equitativamente entre los componentes académico y clínico. El programa ha sido designado primariamente para técnicos que trabajaran en un departamento donde la modalidad principal usada para los tratamientos se basa en una unidad de Cobalto-60 o en un LINAC de una sola energía con simulador y cuarto de moldes. La braquiterapia (BT) será incluida en este nivel pues se usa en la mayoría de los departamentos. El propósito fundamental del contenido académico es brindar los conceptos básicos de: La estructura y funcionamiento del cuerpo Anatomía de cortes o secciones, de superficie y radiológica en relación con la radioterapia Equipamiento y física de las radiaciones Radiobiología básica y oncología molecular Rol del profesional Cuidado básico del paciente Oncologia y epidemiologia de los diferentes organos La práctica de la radioterapia, que incluye el diagnostico, el manejo general, la simulación, el planeamiento, el tratamiento, el cuidado del paciente y el control de calidad. En las paginas siguientes se detalla el contenido del programa. Se pondrá énfasis en el tratamiento con técnicas simples. El personal con entrenamiento adicional lleva a cabo las tareas más complejas. La responsabilidad asumida por los graduados del nivel 1 estará directamente relacionada con la ejecución del tratamiento. 4

12 NIVEL 2 El contenido del curso del nivel 2 abarca todo lo anterior, pero se extiende para incluir: Acelerador lineal (multienergia) Terapia con radionucleidos Radiobiología más avanzada Información tecnológica El programa del nivel 2 tendrá una duración mayor dependiendo de los requerimientos del centro y del nivel de responsabilidad adicional esperado del graduado. Habrá un énfasis adicional en el contenido académico. Se profundizará el nivel de conocimiento y entendimiento con el objetivo de apuntar al desarrollo de un profesional reflexivo. El programa ha sido diseñado primariamente para graduados que se desempeñaran en departamentos de radioterapia donde la modalidad de tratamiento fundamental esta basada en LINACs multienergéticos y BT con simulador y cuarto de moldes. Se espera que el graduado maneje información tecnológica y participe en procedimientos de control de calidad. En las paginas siguientes se detalla el contenido del programa. El énfasis estará puesto en la ejecución del tratamiento con tareas más complejas. La responsabilidad asumida por los graduados del curso del nivel 2 se referirá a la preparación y la ejecución del tratamiento, al desarrollo de procedimientos y programas de control de calidad, la entrada de datos y la supervisión. NIVEL 3 El contenido del curso del nivel 3 abarca todo el contenido del nivel 2, pero se extiende para incluir: Física del tomógrafo computado y del tomógrafo simulador Aceleradores de particulas pesadas Técnicas especiales El programa del nivel 2 tendrá una duración de tres a cuatro años, dependiendo de los requerimientos del centro y del nivel de responsabilidad adicional esperado del graduado. Habrá un énfasis adicional en el contenido académico. Se profundizará el nivel de conocimiento y entendimiento con el objetivo de apuntar al desarrollo de un profesional reflexivo. Se incorporarán algunos conceptos de investigación. El programa ha sido diseñado primariamente para graduados que se desempeñaran en departamentos de radioterapia donde la modalidad de tratamiento fundamental esta basada en LINACs, aceleradores de particulas pesadas y BT con simulador y cuarto de moldes. Se espera que el graduado maneje información tecnológica y participe en procedimientos de control de calidad y planificación de tratamientos. En las paginas siguientes se detalla el contenido del programa. El énfasis estará puesto en la ejecución del tratamiento con técnicas especiales y tareas más complejas, así como el soporte y consejo al plantel más joven. La responsabilidad asumida por los graduados del curso del nivel 3 se referirá a la preparación y la ejecución del tratamiento, al desarrollo de procedimientos y programas de control de calidad, la planificación de los tratamientos, la entrada de datos y la supervisión. Los temas individuales podrán ser cubiertos con una profundidad variable que dependerá de las necesidades de los diferentes centros. Temas específicos como radioterapia intraoperatoria, por ejemplo, podrán ser agregados si es apropiado. El centro de entrenamiento decidirá los métodos de enseñanza, aprendizaje y Evaluacion, que dependerán de los recursos y los docentes disponibles. Las evaluaciones periódicas son una parte crucial del programa. Se incluyen algunas herramientas de ayuda en ese sentido. 5

13 MATERIA ANATOMIA, FISIOLOGIA Y PATOLOGIA Célula Estructura Función Ciclo celular Control del ciclo celular Tejidos Estructura Tipos de tejidos características y función Órganos y sistemas Piel Hueso y músculo Nervioso Endocrino Sistema linfático Cardiovascular Respiratorio Digestivo (Gastrointestinal) Urinario Reproductivo Estructura, función y enfermedades comunes encontradas en la región deberían ser cubiertas para cada sistema. Anatomía de superficie Anatomía de cortes o secciones Anatomía radiológica (incluyendo imágenes de cortes). Los estudiantes deberían aprender a identificar los diferentes organos/estructuras en radiografías, tomografías computadas y otras modalidades imagenologicas disponibles. FÍSICA Estructura de la materia Estructura del átomo Electrones Neutrones Importancia en radioterapia Protones Radioactividad Interacción de la radiación con la materia Efecto fotoeléctrico Efecto Compton Importancia en radioterapia Formación de pares Naturaleza y producción de la radiación ionizante Unidades y medidas NIVEL

14 MATERIA Características del haz Foton Electrón Partículas pesadas Matemática básica relacionada con al radioterapia Protección radiológica Personal Pacientes Visitantes o acompañantes Público en general NIVEL EQUIPAMIENTO DE RADIOTERAPIA Simulador Tomógrafo computado Tomógrafo simulador Unidades de tratamiento Superficial Orthovoltage Cobalto Acelerador Lineal (fotones solamente) Acelerador Lineal (fotones y electrones) Acelerador Lineal (IMRT Y tratamientos especiales) Características físicas Sistemas ópticos Camillas o mesas Sistemas de Láser RADIOBIOLOGIA /ONCOLOGIA MOLECULAR Efecto de la radiación en la celula Efecto de la radiación en los tejidos humanos Efecto de la radiación en los órganos Efecto de la radiación en el feto Efecto de la radiación en las células y tejido malignos Fraccionamiento y su efecto Modificadores biológicos (para incluir los agentes quimioterapicos comunmente usados) LET RBE Modelos radiobiologicos ASPECTOS PROFESIONALES Principios de practica profesional Precauciones generales Apariencia Higiene Historia y papel de la radioterapia en el tratamiento del cáncer Terminología medica 7

15 MATERIA Informática Conocimientos de computación Acceso a Internet Recursos de búsqueda de información Lectura de revistas y artículos médicos Critica de artículos Búsqueda de referencias Escritura científica Investigación El enfoque multidisciplinario del diagnostico y el tratamiento del cáncer y como llega el paciente a radioterapia Cuidado del paciente Cuidado general del paciente Técnicas para levantar y mover al paciente de manera segura para él y para el personal Procedimientos básicos de enfermería para el cuidado del paciente y para emergencias Primeros auxilios, incluyendo la Resucitación Cardio Pulmonar Procedimiento en un departamento de radioterapia (teórico) Primera visita Revisión del tratamiento Importancia del seguimiento Cuidado del paciente con cáncer Privacidad del paciente Nutrición Cuidado de la piel Precauciones generales Consejos dietéticos Exámenes de laboratorio Cuidado en situaciones especiales Cuidado de catéteres Cuidado del traqueostoma Cuidado de heridas El paciente inconsciente Metástasis óseas Discapacitados físicos Enfermos mentales Pacientes sordos y ciegos Diabéticos Comunicación Verbal Incluye la preparación de la sala, del equipamiento y de la documentacion necesaria y la asistencia en procedimientos y examenes. Instrucciones al paciente NIVEL

16 MATERIA No-verbal Divulgación de información Aspectos éticos y culturales Sexo Cultura Religión NIVEL Edad Niños Adultos jóvenes Adultos Ancianos Incluye la comunicación con familiares Aspectos legales Confidencialidad Consentimiento informado Protección y archivo de documentación Salud y seguridad Radiación ONCOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA Debe cubrir la etiología y epidemiología, signos y síntomas, diagnostico y manejo general para cada localización Mama Ginecología Aparato gastro intestinal Hígado Cabeza y cuello Próstata Pulmón Linfomas Vejiga SNC Sarcoma de Kaposi Otros apropiados para el país Prevención del cáncer y educación del publico Promoción de un estilo de vida sano Detección temprana Despistaje (screening) Enfermedad benigna y maligna Diseminación de la enfermedad maligna Estatificación Introducción a la genética, predisposición genética y grupos de alto riesgo 9

17 MATERIA Modalidades de tratamiento para neoplasias comunes Terapia radiante Cirugía NIVEL Quimioterapia Inmunoterapia Hormonoterapia Terapia con radio nucleidos Indicaciones de uso como terapias únicas o en combinación con otras modalidades EL PROCESO DE LA RADIOTERAPIA Tratamiento con intención Curativa Paliativa Modalidades de tratamiento Teleterapia Superficial Principios y funcionamiento, Ortovoltage ventajas y desventajas, Cobalto cánceres mas comúnmente Acelerador lineal (fotones) tratados con cada modalidad y Acelerador lineal (fotones-electrones) aspectos de seguridad Partículas pesadas Braquiterapia (Principios de pre carga y carga diferida) Intersticial o intracavitaria HDR LDR PDR Radio nucleidos comúnmente usados Terapia con radio nucleidos (fuentes abiertas) Sitio especifico Debe cubrir la etiología y epidemiología, signos y síntomas, diagnostico y manejo general para cada localización Mama Ginecología Aparato gastro intestinal Hígado Cabeza y cuello Próstata Pulmón Linfomas Vejiga SNC 10

18 MATERIA Sarcoma de Kaposi Otros apropiados para el país Procedimientos de inmovilización Principios generales Cuarto de moldes Materiales usados Procedimientos Cuestiones de seguridad Simulación / Preparación del tratamiento Posicionamiento del paciente, inmovilización y reproducibilidad Localización y simulación Definición de volúmenes blanco y órganos de riesgo Contornos Documentación Lásers / Marcas Verificación Revelado de radiografías Actividades del cuarto de moldes Plomado Materiales usados para plomar Protecciones individualizadas Manejo de la polución y otros peligros Cálculo de la dosis y planeamiento Volúmen blanco Órganos de riesgo ICRU Dimensiones Porcentaje de dosis en profundidad, relación tejido aire, OAR, TMR, TPR Cartas de isodosis Influencia del plomado y de la DFP en la distribución de la dosis 2D 3D Atenuación y compensación del haz Terapia conformada Cálculos básicos Dosis en el tumor promedio, máxima, mínima Numero de fracciones Tiempo de tratamiento Unidades de monitor Atenuadores del haz Tolerancia de los tejidos sanos Hoja de tratamiento del paciente NIVEL

19 MATERIA Administracion del tratamiento Abarcara la técnica especifica de radioterapia para cada uno de los sitios comunes: Mama Ginecología Aparato gastrointestinal Cabeza y cuello Próstata Pulmón Linfomas Vejiga Sistema nervioso central Sarcoma de Kaposi Otros si se considera apropiado para el país Técnicas comunes para administrar el tratamiento Campo simple Opuestos y paralelos Campos múltiples Posicionamiento del paciente, inmovilización y reproductibilidad Procedimientos de posicionamiento Manual Asistido por computadora Verificación y registro de datos Monitoreo de la dosis Verificación Documentación Manejo del paciente en tratamiento Efectos secundarios relacionados con la radiacion y la dosis Agudos Tardíos o alejados Supervisión de efectos secundarios Manejo de efectos secundarios Informacióon y comunicación Documentacion de efectos secundarios NIVEL Técnicas especiales Pediatria Irradiacion corporal total Estereotáctica Irradiacion total de la piel Radioterapia de Intensidad Modulada (ej. Radioterapia intraoperatoria) Otros según sea apropiado 12

20 MATERIA Control/aseguramiento de calidad Equipamiento Procedimientos (basados en evidencia) Protocolos (basados en evidencia) Auditoría Registro de incidentes Salud y seguridad Precauciones generales Accidentes de trabajo Control de infecciones Fuego, etc. NIVEL Programa para técnicos en radiología Esta sección contiene los tópicos adicionales que deben ser incluidos en un programa desarrollado para permitir que técnicos radiólogos (de diagnostico) se capaciten como técnicos en radioterapia (RTT). Los tres niveles de equipamiento tienen en cuenta la realidad de que en muchos países en vía de desarrollo muchos RTT trabajan en departamentos con sólo una gama limitada de equipo disponible. Los tópicos incluidos en el primer nivel de equipamiento reflejan el contenido necesario para un graduado que trabajará en un departamento con máquinas de Cobalto 60 (CO) y/o aceleradores lineales (LINAC) de una sola energía como modalidad principal. Aun en ese nivel básico todos los RTT deberían ser entrenados en la tecnología que se relaciona con el cuarto de moldes, la simulación, la braquiterapia y la planificación de tratamientos básica. El segundo nivel de equipamiento incluye a departamentos con aceleradores lineales multienergía y capacidad para planificación computarizada de tratamientos más compleja, mientras el tercer nivel se refiere a departamentos con sistemas de planificación de tratamiento modernos para radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y otros procedimientos especiales. Temas específicos pueden desarrollarse mas o menos profundamente, dependiendo de las necesidades de los diferentes centros. Temas adicionales pueden agregarse si es necesario. El centro de entrenamiento decidirá los métodos de enseñanza, aprendizaje y evaluacion, que dependerán de los recursos y los docentes disponibles. Las evaluaciones periódicas son una parte fundamental del programa. Se incluyen algunas herramientas de ayuda en ese sentido. MATERIA FISICA EQUIPAMIENTO DE RADIOTERAPIA Estructura del átomo Electrones Neutrones Importancia en radioterapia Protones Radioactividad Interacción de la radiación con la materia Efecto fotoeléctrico Efecto Compton Importancia en radioterapia Formación de pares LEVEL

21 MATERIA Unidades y medidas Características del haz Fotón Electrón Partículas pesadas Matemática básica relacionada con al radioterapia Simulador Tomógrafo simulador Unidades de tratamiento Superficial Ortovoltage Cobalto Acelerador Lineal (fotones solamente) Acelerador Lineal (fotones y electrones) Acelerador Lineal (IMRT y tratamientos especiales) Características físicas Sistemas ópticos Camillas o mesas Sistemas de Láser RADIOBIOLOGIA /ONCOLOGIA MOLECULAR Efecto de la radiación en la célula Efecto de la radiación en los tejidos humanos Efecto de la radiación en los órganos Efecto de la radiación en el feto Efecto de la radiación en las células y tejidos malignos Fraccionamiento y su efecto Modificadores biológicos (incluyendo los agentes quimioterápicos comunmente usados) LET RBE Modelos radiobiológicos ONCOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA Célula Ciclo Control del ciclo Sistema linfático Sitios específicos Debe cubrir la etiología y epidemiología, signos y síntomas, diagnostico y manejo general para cada localización Mama Ginecología Aparato gastro intestinal Hígado Cabeza y cuello Próstata Pulmón Linfomas Vejiga SNC Sarcoma de Kaposi Otros apropiados para el país LEVEL

22 MATERIA Prevención del cáncer y educación del público Promoción de un estilo de vida sano Detección temprana Despistaje (screening) Enfermedad benigna y maligna Diseminación de la enfermedad maligna Estadificación Introducción a la genética, predisposición genética y grupos de alto riesgo Modalidades de tratamiento para neoplasias comunes Terapia radiante Cirugía Indicaciones de uso como Quimioterapia terapias unicas o en Inmunoterapia combinación con otras Hormonoterapia modalidades Terapia con radio nucleidos LEVEL EL PROCESO DE LA RADIOTERAPIA Historia y papel de la radioterapia en el tratamiento del cáncer Terminología medica Informática Conocimientos de computación Acceso a Internet Recursos de búsqueda de información Lectura de revistas y artículos médicos Critica de artículos Búsqueda de referencias Escritura científica Investigación El enfoque multidisciplinario del diagnostico y el tratamiento del cáncer y como llega el paciente a radioterapia Cuidado general del paciente con cáncer Procedimiento en un departamento de radioterapia (teórico) Primera visita Revisión del tratamiento Importancia del seguimiento Cuidado del paciente con cáncer Privacidad del paciente Nutrición Cuidado de la piel Precauciones generales Consejos dietéticos Exámenes de laboratorio Cuidado en situaciones especiales Cuidado de catéteres Cuidado del traqueostoma Incluye la preparación de la sala, del equipamiento y de la documentacion necesaria y la asistencia en procedimientos y examenes. Instrucciones al paciente 15

23 MATERIA Cuidado de heridas El paciente inconsciente Metástasis óseas Discapacitados físicos Enfermos mentales Pacientes sordos y ciegos Diabéticos Comunicación Divulgación de información Edad Niños Adultos jóvenes Adultos Ancianos Tratamiento con intención Curativa Paliativa Incluye la comunicación con familiares LEVEL Modalidades de tratamiento Teleterapia Superficial Ortovoltage Cobalto Acelerador lineal (fotones) Acelerador lineal (fotones-electrones) Partículas pesadas Principios y funcionamiento, ventajas y desventajas, cánceres mas comunmente tratados con cada modalidad y aspectos de seguridad Braquiterapia (Principios de pre carga y carga diferida) Intersticial o intracavitaria HDR LDR PDR Radio nucleidos comúnmente usados Terapia con radio nucleidos (fuentes abiertas) Sitio especifico Debe cubrir la etiología y epidemiología, signos y síntomas, diagnóstico y manejo general para cada localización Mama Ginecología Aparato gastro intestinal Hígado Cabeza y cuello Próstata Pulmón Linfomas Vejiga SNC Sarcoma de Kaposi Otros apropiados para el país 16

24 MATERIA Procedimientos de inmovilización Cuarto de moldes Materiales usados Procedimientos Cuestiones de seguridad Simulación / Preparación del tratamiento Posicionamiento del paciente, inmovilización y reproducibilidad Localización y simulación Definición de volúmenes blanco y órganos de riesgo Contornos Documentación Lásers / Marcas Verificación Revelado de radiografías Actividades del cuarto de moldes Plomado Materiales usados para plomar Protecciones individualizadas Manejo de la polución y otros peligros Calculo de la dosis y planeamiento Volúmen blanco Órganos de riesgo ICRU Dimensiones Porcentaje de dosis en profundidad, relación tejido aire, OAR, TMR, TPR Cartas de isodosis Influencia del plomado y de la DFP en la distribución de la dosis 2D 3D Atenuación y compensación del haz Terapia conformada Cálculos básicos Dosis en el tumor promedio, máxima, mínima Numero de fracciones Tiempo de tratamiento Unidades de monitor Atenuadores del haz Tolerancia de los tejidos sanos Hoja de tratamiento del paciente Administración del tratamiento Abarcara la técnica especifica de radioterapia para cada uno de los sitios comunes: Mama Ginecología Aparato gastrointestinal Cabeza y cuello LEVEL

25 MATERIA Próstata Pulmón Linfomas Vejiga urinaria Sistema nervioso central Sarcoma de Kaposi Otros si se considera apropiado para el pais Técnicas comunes para administrar el tratamiento Campo simple Opuestos y paralelos Campos multiples Posicionamiento del paciente, inmovilización y reproductibilidad Procedimientos de posicionamiento Manual Asistido por computadora Verificación y registro de datos Monitoreo de la dosis Verificación Documentación Manejo del paciente en tratamiento Efectos secundarios relacionados con la radiación y la dosis Agudos Tardíos o alejados Supervision de efectos secundarios Manejo de efectos secundarios Informacion y comunicación Documentación de efectos secundarios LEVEL Técnicas especiales Pediatría Irradiacion corporal total Estereotáctica Irradiación total de la piel Radioterapia de Intensidad Modulada (ej. Radioterapia intraoperatoria) Otros según sea apropiado Control/Garantia de calidad Equipamiento Procedimientos (basados en evidencia) Protocolos (basados en evidencia) Registro de incidentes 18

26 3.1. Contenido y propósito 3. ENTRENAMIENTO CLÍNICO El componente clínico ha sido diseñado como complemento del programa académico. Se intercala con el mismo, de manera que sea posible la aplicación practica de los conceptos aprendidos cada vez que sea posible. El contenido puede ser modificado para adaptarse a las necesidades nacionales o locales. Diferentes fases pueden ser introducidas en un curso en el momento adecuado, dependiendo de la duración del programa final. Las evaluaciones académicas y clínicas pueden asociarse para poner de manifiesto la aplicación practica del conocimiento El componente clínico debe constituir por lo menos el 50% del total del programa HABILIDADES NECESARIAS PARA TRABAJAR EN UN HOSPITAL Este capítulo debe ser completado rapidamente al principio del entrenamiento. Algunos tópicos pueden desarrollarse en un hospital general. Los siguientes procedimientos serán demostrados a los estudiantes, quienes observaran o participaran, según sea apropiado. Procedimientos generales: Técnicas para levantarlo y moverlo. Recipientes para vomitar. Cuidado y manejo de medicamentos en el entorno hospitalario Procedimientos especiales en pacientes con enfermedades infecciosas. Precauciones universales. Procedimientos especiales en pacientes inmunodeprimidos. Higiene Vendajes simples. Procedimientos estériles Administración de oxigeno. Cuidado de pacientes con dificultades respiratorias, enfermedad terminal, deficiencia mental o física. Cuidado especial del paciente anciano o pediátrico. Cuidado del traqueosotoma. Manejo de pacientes con metástasis óseas. Recuperación anestésica. Cuidado del paciente intubado. 19

27 3.2. Introducción al funcionamiento del hospital general El propósito de esta fase es (i) (ii) Familiarizarse con algunas aplicaciones prácticas del curso académico. Introducción del manejo del hospital general. (iii) Ayudar a los estudiantes a identificar las distintas disciplinas en un hospital, sus roles y la importancia de la cooperación. (iv) Introducir a los pacientes en el manejo clínico y comenzar a asimilar las habilidades básicas de la comunicación. HABILIDADES RELATIVAS AL TRABAJO EN UN DEPARTAMENTO DE RADIOTERAPIA 3.3. Competencia clínica I Introducción al Departamento de Radioterapia. El tiempo será repartido en cada unidad del departamento. El propósito de esta fase es: (i) (ii) Familiarizar a los estudiantes con las diferentes unidades del departamento y con los procedimientos que se llevan a cabo en cada unidad. Permitir que el estudiante reconozca y relacione la terminología básica aprendida en el programa académico. (iii) Ayudar a establecer un sentido de identidad entre el grupo de estudiantes y a entender el rol del RTT en el manejo del cáncer. (iv) (v) (vi) Presentar a los estudiantes a los integrantes del departamento. Ayudar al estudiante a entender los diferentes roles en el equipo. Familiarizar a los estudiantes con los programas de control de calidad (QA) del departamento Competencia clínica II El propósito de esta fase es: (i) (ii) Comenzar a ser competente en el manejo del equipamiento de radioterapia. Ser capaz de comunicarse adecuadamente con los pacientes. (iii) Comenzar a integrarse a los grupos de trabajo del departamento y a otros equipos multidisciplinarios. (iv) Comenzar a entender los sentimientos de los pacientes como parte de su situación clínica. 20

28 Las fases 1 deben ser completadas en 3 meses Para alcanzar el nivel de competencia de las fases 1-3 debe dedicarse suficiente tiempo a los siguientes aspectos. (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) Identificando las funciones en el comando manual y operándolas con seguridad en las unidades de terapia. Identificando las funciones en el panel de control, indicando su propósito y utilizándolas con seguridad en el momento apropiado. Uso seguro de los accesorios del equipamiento en el contexto correcto. Uso correcto y seguro del equipamiento relacionado con la inmovilización del paciente. Identificando, localizando, entendiendo y usando con seguridad los accesorios de protección radiológica incorporados en las áreas de tratamiento. Por ejemplo: Interlocks de las puertas, señales de alarma visibles o auditivas, barreras primarias y secundarias, etc. Colocación de campos simples y opuestos paralelos bajo supervisión. (vii) Ayudar en la colocación de técnicas con multiples campos. (viii) Identificando los cassettes o chasis y las películas comunmente usados para localización y verificación en el simulador y en las unidades de tratamiento. (ix) Demostrando el procedimiento correcto para revelar películas (procesamiento a cielo abierto y práctica en el cuarto oscuro). Descarga y carga correctas de los cassettes. PARA ADQUIRIR COMPETENCIA CLINICA 3.5. Competencia clínica III A ser completada en 9 meses El propósito de esta fase es: (i) (ii) Demostrar competencia en el manejo del equipamiento de radioterapia. Demostrar habilidad para anticipar las necesidades físicas y psicológicas del paciente con cáncer y responder a ellas. (iii) Demostrar la habilidad para comunicarse con facilidad con el personal involucrado en el tratamiento multidisciplinario del paciente con cáncer. (iv) Incrementar la participación como un miembro del equipo en todos los aspectos del manejo del paciente, como preparación para trabajar como un técnico calificado. (v) (vi) Demostrar competencia en los procedimientos de simulación. Adquirir habilidades básicas en computación. (vii) Participar en el desarrollo y la revisión de protocolos/programas de control de calidad. (viii) Colocar un paciente en la primera visita. 21

29 Para alcanzar competencia final debe dedicarse suficiente tiempo a los siguientes aspectos: (i) (ii) (iii) Colocación de técnicas con multiples campos bajo supervisión. Participando en los procedimientos de control de calidad de acuerdo con los protocolos. Simulando y localizando un volúmen blanco. (iv) Describiendo el propósito de las leyes o normas relativas a las radiaciones ionizantes con respecto a la salud, a la seguridad. (v) Discutiendo el papel de las reglas locales y describiendo las que se utilizan en diferentes departamentos. 22

30 4. ENTRENANDO A LOS ENTRENADORES Entrenar a los entrenadores en centros regionales ayudará a obtener la independencia y la capacidad sostenida de los programas de entrenamiento Selección de los entrenadores La relación entrenador/alumnos no debe ser mayor de 10 alumnos por entrenador. En adición al entrenador deben haber técnicos idóneos en enseñanza y evaluación de todo el equipamiento disponible. A continuación se enumeran las recomendaciones para identificar al entrenador a ser nominado. Consideraciones profesionales: Debe tener 3 5 años de experiencia post en Oncología Radiante. Debe demostrar conocimiento profundo y buenas habilidades como técnico. Debe tener experiencia como técnico calificado. Debe tener por lo menos 10 años de vida productiva por delante. Cualidades esperadas: Entusiasmo por la radioterapia y por la enseñanza. Disposición para aprender. Compromiso Responsabilidad. Buen equipo de colegas (por ej. conferencistas en física, anatomia, etc.). Otras: Capaz de dejar su lugar de residencia por lo menos por un periodo de 6 meses Entrenamiento y apoyo Se recomienda que al futuro entrenador se le brinde el siguiente entrenamiento y apoyo: Mínimo de 6 meses de entrenamiento intensivo en un reconocido centro de entrenamiento. Asistencia en el establecimiento de una red para tener soporte continuado. Soporte administrativo para el manejo del programa de entrenamiento Roles del entrenador Coordinar todas las actividades relacionadas con el entrenamiento de los estudiantes. Planear las instalaciones educativas en cooperación con las personas relevantes. Por ejemplo: Aulas Acceso a la información (libros, internet, etc.). Administración. Oficina. Desarrollo de un currículo a partir del programa recomendado por OIEA. (Esto recibirá particular atención durante la beca). Métodos de enseñanza y establecimiento de un ambiente de aprendizaje. Desarrollo de materias. Integración de la teoria y la práctica clínica. Evaluación (académica y clínica). 23

31 Plan y manejo del programa de entrenamiento. Componente academico. o Lectura y evaluación de las secciones apropiadas. o Identificación de las necesidades y selección de conferencistas invitados. Componente clínico. o Conectarse con técnicos en cuanto a posible contribución en enseñanza y evaluación. o Listar a los estudiantes de acuerdo con sus necesidades de entrenamiento. o Instrucciones clínicas. o Evaluaciones clínicas. Coordinar actividades de educación contínua para técnicos Consideraciones especiales Debe prestarse consideración al reconocimiento del entrenador dándole un título apropiado (por ej. Tutor, Jefe de Entrenamiento) y/o compensación adicional. El/la entrenador/a debe ocupar la mayoría de su tiempo en sus funciones de educación y entrenamiento. Esto incluye el entrenamiento de los estudiantes y del personal. Todos los entrenadores deben estar en permanente contacto con él/los departamentos clínico/s y están obligados a estar en contacto con las funciones clínicas de un técnico. El entrenador y los estudiantes, bajo la supervisión de los centros de entrenamiento, deben identificar fallas en sus conocimientos. Cuando sea necesario podrá evaluarse una extensión de la beca. 24

32 APPENDI I. FORMULARIOS DE EVALUACIÓN I.1. Primera EVALUACIÓN DE COMPETENCIA Campo simple o campos paralelos y opuestos sin modificación del haz Nombre... Identificación del estudiante.... Nivel del entrenamiento... Departamento clínico... Fecha... Asesor clínico.... Información relativa al tratamiento Diagnóstico Área del tratamiento... Técnica... Máquina y tipo de energía Campos a ser tratados.... Fecha del consentimiento del paciente..... Firma del estudiante... Declaro que la información que antecede es correcta Firma del asesor clínico / Supervisor... 25

33 EVALUACIÓN PRÁCTICA (Para ser completada pro el Asesor clínico / Supervisor dentro de los dos dias posteriores a la discusión con el estudiante) Fecha. PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA El estudiante indicó la posición del interruptor de emergencia on/off para seguridad eléctrica y de radiación. El estudiante indicó la ubicación del oxígeno, el equipo de resucitación y los extinguidores de incendios Familiaridad con los documentos del programa de control de calidad relativos al tratamiento. SI NO No aplicable PREPARACIÓN DEL TRATAMIENTO SI NO No aplicable El estudiante interpretó correctamente la prescripción del tratamiento El estudiante preparó correctamente la sala de tratamiento El estudiante preparó el equipo correctamente. El estudiante identificó al paciente correctamente. El estudiante evaluó correctamente el estado del paciente y respondió en forma adecuada. Identificó correctamente el área a tratar. TÉCNICA CAMPO 1 CAMPO 2 No aplicable SI NO SI NO El estudiante colocó correctamente al paciente sobre la mesa de tratamiento. El estudiante ajustó correctamente el FSD. Demostró correctamente la alineación de los campos. El estudiante colocó correctamente los interruptores. El estudiante controló al paciente durante el tratamiento. El estudiante limpió la sala y la preparó para el siguiente paciente. 26

34 CUIDADO DEL PACIENTE SI NO No aplicable 1. El estudiante dió al paciente una explicación adecuada. 2. El estudiante ayudó al paciente en lo necesario. 3. El estudiante fue amable con el paciente. 4. El estudiante demostró atención adecuada al paciente después del tratamiento 5. El estudiante prestó atención a las prácticas higiénicas especificas y a las precauciones generales. FUNCIONAMIENTO NO ACEPTABLE / REPROBADO 1. Inhabilidad para identificar la localización de los elementos del equipo de emergencia. 2. Inhabilidad para identificar la identidad del paciente o la localización del área a tartar. 3. Inhabilidad para evaluar el estado del paciente previo al tratamiento y actuar adecuadamente. (el asesor intervendrá si él/ella considera que el paciente no puede recibir tratamiento). 4. Preparación de un tratamiento inadecuado. Destaque cualquier problema especial que haya surgido durante el proceso de evaluación y que pueda haber ejercido influencia sobre su resultado APROBADO / DEBE REPETIR..... Firma del Asesor/Supervisor Afirmo haber visto y discutido esta evaluación con el asesor/supervisor. Firma del estudiante.. Fecha 27

35 Tratamiento con campos mútiples, con o sin bloques Nombre... Número de Identidad del estudiante... Etapa del entrenamiento... Departamento clínico.... Fecha... Asesor clínico... Información relativa al tratamiento Diagnóstico Localización del tratamiento..... Técnica Unidad de tratamiento incluyendo el tipo de radiación y su energía Campos a ser tratados con fines evaluatorios Fecha del consentimiento del paciente..... Firma del estudiante Certifico que la información es correcta Firma del asesor clínico/supervisor... 28

36 EVALUACIÓN PREVIA. Tendrá lugar entre el estudiante y el asesor clínico en un tiempo pre-determinado antes de la evaluación práctica formal. Fecha. SI NO El estudiante ha examinado toda la información relevante sobre este paciente. EL ESTUDIANTE SE MOSTRÓ CAPAZ DE DAR INFORMACIÓN SOBRE: SI NO No aplicable ENFERMEDAD Diagnóstico Extensión de la enfermedad Vías de diseminación frecuentes VOLÚMEN A TRATAR Áreas incluídas Límites anatómicos de los campos Estructuras críticas y sus dosis de tolerancia. MODIFICACIÓN DEL HAZ DE RADIACIÓN Haz usado Razones PRESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO Dosis total Fraccionamiento diario Modificaciones y su justificación PACIENTE Intención del tratamiento Posición Efectos colaterales probables. Manejo de los efectos colaterales. Consejos apropiados. Información adicional a este paciente en particular Posibles problemas OTROS Favor de indicar 29

37 EVALUACIÓN PRÁCTICA (A ser completada por el asesor clínico/supervisor, dentro de los dos dias de la discusión previa con el estudiante). Fecha PREPARACIÓN El estudiante correctamente: Indico la ubicación de los interruptores on/off de emergencia de seguridad eléctrica o/y radiante. Indicó la ubicación del oxígeno y equipos de resucitación y de extinción de incendios. Observó los requisitos pre-tratamiento: Vejiga urinaria llena. Hemograma. Visita clínica. Cita con dietista. Ser visto durante el posicionamiento. Radiografías de control. Otros (favor de indicar). Interpretó la prescripción del tratamiento Preparo la sala de tratamiento Preparo el equipo. Mesa te tratamiento Almohadas/soporte de cabeza/ accesorios de inmovilización. Bolus Accesorios de proteccion Identificó al paciente Evaluó el estado del paciente e informó al técnico de posibles problemas. SI NO No aplicable TÉCNICA (el estudiante demuestró destreza en:) SI NO No aplicable Posicionamiento del paciente. Uso de accesorios de inmovilización Determinación de FSD / SSD / SAD Uso de accesorios de dirección del haz Uso de accesorios de definición del haz. Uso del bolus. Uso de atenuación del haz. Alineación del haz. El estudiante coloca correctmente los interruptores. Otros (favor de indicar) 30

38 ADMINISTRACIÓN DE LA DOSIS El estudiante correctamente: SI NO No aplicable Controló la prescripción de la dosis. Indicó el valor de las unidades de monitor o el tiempo de irradiación. Observa el panel de control durante el procedimiento. Observa al paciente durante el procedimiento. Limpia la sala de tratamiento. CUIDADO DEL PACIENTE: El estudiante: SI NO No aplicable Le preguntó al paciente sobre su estado general. Respondió adecuadamente a problemas relatados por el paciente. Respondio adecuadamente a las preguntas del paciente. Reportó problemas o preguntas al técnico. Dió una explicación adecuada de los procedimientos. Asistió al paciente en la sala de tratamiento. Fue considerado con respecto a las necesidades del paciente. Cuidó de las prácticas de higiene relevantes al paciente. Demostró atención al cuidado posterior al tratamiento. PROFESIONALISMO SI NO No aplicable Formuló preguntas apropiadas a este paciente y a esta técnica. Demostró iniciativa. Trabajó bien en equipo. Comentarios

39 FUNCIONAMIENTO NO ACEPTABLE/ REPROBADO Inhabilidad para identificar la ubicació de los componentes del equipo de emergencia. 1. Inhabilidad para identificar la identidad del paciente. 2. Inhabilidad para evaluar el estado del paciente previo al tratamiento y actuar en consecuencia. (el asesor debe intervenir si el /ella considera que el paciente no puede recibir tratamiento). 3. Se prepara para dar un tratamiento incorrecto. Destaque cualquier problema especial que haya surgido durante el proceso de evaluación y que pueda haber ejercido influencia sobre su resultado APROBADO / DEBE REPETIR... Firma del asesor/supervisor... Afirmo haber visto y discutido esta evaluación con el asesor/supervisor. Firma del estudiante. Fecha 32

40 Evaluación de la asignacion clínica Nombre.... Unidad.... Fase en el programa.... Grado otorgado al desarrollo profesional.... Grado otorgado por la evaluación.... FIRMAS Director del curso. Coordinador clínico..... Estudiante

41 A SER EVALUADO AL FINAL DE LA ASIGNACIÓN Evaluación del manejo del paciente A un nivel apropiado a su nivel de entrenamiento, el estudiante debera demostrar abilidad para: PUNTAJES PUNTAJES MÁIMOS OTORGADOS Interpretar información de la hoja de 10 tratamiento y las notas sobre el paciente Llebar a cabo la preparación adecuada 10 de la sala de tratamiento y del equipo. Discutir los méritos o no del plan de tratamiento para pacientes individuales. 10 Reconocer los signos de reacción al 10 tratamiento. Apoyar y alentar al paciente durante los 10 procedimientos de tratamiento. Comunicarse efectivamente con los pacientes, familiares y otros 10 profesionales. Registrar adecuadamente los detalles del tratamiento y toda información 10 relevante. PUNTAJE TOTAL 70 Comentarios del supervisor clínico: Comentarios del estudiante: FIRMAS Estudiante... Supervisor clínico