CAPÍTULO 3 MÉTODOS PARA EVALUAR Y TRATAR EL DOLOR AGUDO OBJETIVOS DE APRENDIZAJE INTRODUCCIÓN. Luego de desarrollar este módulo el anestesiólogo debe:

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2 CAPÍTULO 3 Luego de desarrollar este módulo el anestesiólogo debe: MÉTODOS PARA EVALUAR Y TRATAR EL DOLOR AGUDO Dr. Hernando Álvarez Torres OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Conocer las escalas unidimensionales y los instrumentos multidimensionales que se usan para evaluar el dolor, especialmente el dolor agudo postoperatorio. 2. Responder a las siguientes preguntas sobre el tratamiento del dolor: porqué y para qué hacerlo; cómo y con qué puede tratarlo; y cuánto cuesta este tratamiento. 3. Describir los procedimientos que se usan frecuentemente para tratar el dolor agudo postoperatorio en la sala de cirugía, en la unidad de cuidados postanestésicos y en la habitación del paciente. 4. Reconocer las precauciones que se deben tener en cuenta para prevenir las complicaciones que puede ocasionar el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. 5. Identificar los efectos secundarios más frecuentes y conocer las medidas que se recomiendan para evitarlos o contrarrestarlos. INTRODUCCIÓN Este capítulo se dedica de manera casi exclusiva al tratamiento de pacientes con dolor agudo postoperatorio. Si bien es cierto que el anestesiólogo puede ser invitado a participar en el tratamiento de pacientes con diferentes tipos de dolor, es muy probable que en la práctica diaria de la especialidad se vea en la necesidad de tratar principalmente a los pacientes con dolor agudo postoperatorio. Para mantener una concordancia con la definición de la O.M.S., el dolor agudo postoperatorio puede ser definido como la experiencia dolorosa que presenta una persona luego de haber sufrido un trauma quirúrgico. Históricamente, se han presentado múltiples inconvenientes para que los pacientes puedan obtener un control adecuado del dolor. A pesar de esto, es posible resumir en cuatro grupos los principales problemas que se han identificado: los que se deben a los profesionales de la salud, los que están relacionados con el paciente, los que pueden ser atribuidos a los sistemas y las políticas de salud y los problemas relacionados con el tipo de dolor. La formación profesional insuficiente conduce a un desconocimiento de la manera cómo se evalúa, cómo se diagnostica y cómo se trata el dolor. Además, los profesionales no tienen claridad sobre la regulación de los medicamentos controlados en la legislación existente, desconocen el potencial adictivo real de los medicamentos opiaceos, y no manejan de manera adecuada la tolerancia y los efectos secundarios de los mismos. 33

3 MÉTODOS PARA EVALUAR Y TRATAR EL DOLOR AGUDO Los pacientes frecuentemente no aportan información veráz y suficiente sobre su dolor. Este comportamiento puede ser ocasionado por el temor a ser considerados como malos pacientes, por el miedo a reconocer que su enfermedad puede estar empeorando y porque la población general tiene una serie de tabúes culturales con respecto a los analgésicos en general, y con respecto a la morfina y sus derivados en particular. Tradicionalmente, los sistemas de salud le conceden una prioridad muy baja al tratamiento del dolor. Esto se traduce en la falta de cobertura para muchos tratamientos, en la ausencia de reintegro de gastos o su pago parcial, en la falta de acceso a los recursos del sistema de salud para el tratamiento del dolor y en la presencia de una regulación legal excesivamente restrictiva. La multiplicidad de los factores que se involucran en el origen, en la presentación clínica y en la evolución del dolor justifica que quien se encargue del proceso diagnóstico y terapéutico sea un profesional o un grupo de profesionales educados en el manejo del dolor, con disponibilidad permanente y cubrimiento 24 horas al día y siete días a la semana. El grupo de profesionales que se encarga del control del dolor agudo postoperatorio debe fijarse unos planes muy claros. Se debe conceder prioridad al uso de medicamentos eficaces, al desarrollo de políticas y protocolos, a la adquisición de los recursos tecnológicos y farmacológicos que se requieran, a la educación del personal médico y paramédico y a la ejecución de investigaciones sobre el dolor agudo postoperatorio. A su vez, el tratamiento del dolor agudo postoperatorio debe perseguir el cumplimiento de una serie de objetivos. Primero que todo, es esencial proveer una analgesia adecuada para todos los pacientes que presenten dolor agudo postoperatorio en cualquiera de sus modalidades, mediante la aplicación de las técnicas convencionales y de las técnicas más avanzadas. Al mismo tiempo, se debe disminuir la morbilidad y la mortalidad hospitalaria que tiene una relación directa con el dolor agudo postoperatorio. Otro objetivo importante, es disminuir los costos de la atención, como consecuencia de una disminución en el requerimiento de los fármacos, de los exámenes paraclínicos y radiológicos, de la estancia hospitalaria y del traslado de los pacientes a la unidad de cuidados intensivos; otra forma de reducir los costos y de obtener otros beneficios económicos y sociales es acortar la incapacidad laboral de los pacientes que han sido operados. El objetivo final y el más importante es mejorar la calidad de la atención que reciben los pacientes quirúrgicos, lo cual se refleja en una mayor satisfacción de los mismos y de sus familiares. 1. EVAL ALUACIÓN ACIÓN DEL DOLOR 34 No existe una medida objetiva ni un aparato para medir la intensidad del dolor.

4 El dolor es un síntoma complejo, multidimensional y subjetivo. Está determinado no solo por la magnitud del trauma y de la respuesta nociceptiva, sino también por muchos factores culturales, por las creencias personales, por las experiencias dolorosas previas, por el tipo de personalidad, por el afecto y la motivación, por el ambiente y hasta por factores médico-legales involucrados. Además de la intensidad, es muy importante establecer la localización y la distribución del dolor, la irradiación y sus características (somático, visceral o neuropático), ya que la suma de todos estos factores determina el tipo de intervención farmacológica que se debe realizar. corresponde en cada momento. En la escala verbal análoga, de manera verbal y sin mediar tabla de por medio, el paciente informa de una manera numérica o de manera cualitativa la intensidad de su dolor. La escala de las caras afectivas de dolor sirve para que el personal de salud que realiza la evaluación del dolor compare la expresión facial del paciente con los rasgos de las caras de la tabla y con base en ello asigne la intensidad del dolor; esta es la escala que más se utiliza en la población pediátrica que está en etapa preverbal. Las figuras 1 y 2 presentan estas escalas. Las escalas que se utilizan más frecuentemente para evaluar la intensidad del dolor son unidimensionales. Como pretenden evaluar la intensidad, una de las características más difíciles y subjetivas del dolor, inevitablemente fallan, pues ignoran algunas de las otras características del dolor. A pesar de ello, constituyen una guía muy útil para determinar el tratamiento. La mayoría de estas escalas son análogas, y utilizan números o descriptores cualitativos de la intensidad. Figura 1. Escalas para evaluar la intensidad del dolor. Las escalas que se usan más frecuente son: la visual análoga, la verbal análoga, la numérica análoga, la cuantitativa y la de las caras afectivas de dolor. La escala visual análoga se establece sobre una línea horizontal de 10 cm de longitud, en la cual el paciente señala la intensidad de su dolor; en un extremo se indica no dolor y en el otro el máximo dolor posible. La escala numérica análoga es similar a la anterior, pero la línea se encuentra dividida en 10 partes iguales, que están numeradas y van desde 0 (no dolor) hasta 10 (el máximo dolor posible); aunque es muy simple, no se puede utilizar en analfabetas o en niños pequeños. La escala cualitativa también es similar a las anteriores, pero sobre la línea se mencionan descriptores cualitativos de la intensidad del dolor para que el paciente señale el que le Figura 2. Escalas de las caras afectivas de dolor para evaluar la intensidad del dolor en los niños. Los instrumentos multidimensionales incluyen gráficas con la distribución del dolor, un listado con los descriptores subjetivos del dolor, tablas con la clasificación de los diferentes síntomas asociados, y factores funcionales y de calidad de vida. El cuestionario de dolor de McGill (MPQ), el cuestionario completo para evaluación de dolor (CPAQ), el inventario bre- 35

5 MÉTODOS PARA EVALUAR Y TRATAR EL DOLOR AGUDO ve de dolor (BPI) y el diario de dolor son ejemplos de instrumentos multidimensionales. Aunque ellos son particularmente útiles en los pacientes con dolor crónico y con cuadros clínicos complejos, no se suelen utilizar para la evaluación del dolor agudo postoperatorio, ya que resultan demorados de aplicar y no son prácticos para el seguimiento diario de este tipo de pacientes. 2. TRATAMIENTO AMIENTO DEL DOLOR Antes de iniciar un tratamiento para el dolor, el médico debe preguntarse porqué y para qué debe hacerlo, cómo y con qué puede tratarlo y cuánto cuesta este tratamiento. 36 Porqué tratar el dolor? Existe un fundamento de sentido humanitario en el control del dolor. Los profesionales de la salud somos educados para evitar que los pacientes tengan sufrimientos innecesarios; al mismo tiempo, los pacientes cada vez son más conscientes de sus derechos y no tienen el temor de exigirle al médico que los respete. Por otra parte, el paciente con dolor presenta un impacto psicológico negativo que se manifiesta por desesperanza. Para evitar todo lo anterior, se hace indispensable realizar un manejo adecuado del dolor en todos y cada uno de los pacientes que nos ha encargado de su cuidado. Para qué tratar el dolor? Cuando el dolor agudo postoperatorio no es tratado, como consecuencia de ello se produce una respuesta metabólica al estrés. Esta respuesta se caracteriza por la liberación de múltiples hormonas catabólicas que van a interferir con el funcionamiento del organismo y que pueden ocasionar complicaciones sobre diferentes órganos, como los pulmones, el corazón, el sistema vascular y el intestino, entre otros. Todos estos cambios se pueden traducir en una prolongación de la estancia hospitalaria, en un incremento de la morbilidad y la mortalidad, en un aumento en los costos y en la disminución de la satisfacción de los pacientes. Cómo tratar el dolor? El dolor agudo postoperatorio se puede tratar utilizando analgésicos comunes, por la vía oral o parenteral, mediante técnicas convencionales. Sin embargo, en muchos casos esto no resulta suficiente, y por esta razón se han desarrollado técnicas avanzadas para el manejo del dolor; estas técnicas se fundamentan en el uso de catéteres epidurales, intratecales y en los plexos nerviosos, para administrar medicamentos o bloquear las estructuras del sistema nervioso con anestésicos locales, con la ayuda de bombas de infusión continua o de bombas de analgesia controlada por el paciente. Este capítulo trata específicamente sobre las técnicas de manejo farmacológico y en particular sobre los sistemas de analgesia controlada por el paciente.

6 A pesar de que la Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud (figura 3) contiene una serie de recomendaciones farmacológicas para manejar el dolor por cáncer, sus principios pueden ser aplicados para el tratamiento de otros tipos de dolor. Es importante recordar que el mejor analgésico puede producir un alivio inadecuado del dolor si no se formula a la dosis correcta, por la vía apropiada (no se recomienda la vía intramuscular por lo dolorosa y lo errática de su absorción) y con los intervalos adecuados entre dosis. Otra causa frecuente de fracaso es no realizar una titulación analgésica adecuada durante el inicio del tratamiento y durante los picos de dolor. Figura 8. Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud. bombas de infusión y de analgesia controlada por el paciente, los analgésicos simples y los analgésicos opioides, los anestésicos locales y múltiples fármacos adyuvantes para el manejo del dolor y de sus complicaciones. De la misma manera, es importante establecer protocolos de evaluación, de manejo y de seguimiento de los pacientes y disponer de la papelería necesaria para realizar los registros correspondientes en la historia clínica. Cuánto cuesta tratar el dolor? Sería mejor preguntar cuánto cuesta no realizar el manejo adecuado del dolor. La relación entre el costo y el beneficio se inclina claramente a favor del segundo, porque la estancia hospitalaria disminuye, se reduce la solicitud de exámenes paraclínicos y radiológicos, se previene el traslado a la unidad de cuidado intensivo, y se obtiene una menor morbilidad y mortalidad, una mejor calidad de atención en salud y una mejoría en la satisfacción de los pacientes. La tabla 1 resume los beneficios que se pueden obtener como resultado final si se realiza un manejo adecuado del dolor agudo postoperatorio. Es evidente que todos estos beneficios justifican la inversión en la analgesia adecuada de los pacientes. Con qué tratar el dolor? Entre todos los recursos que se necesitan para tratar el dolor agudo postoperatorio, el ser humano es más importante. Idealmente, se debe conformar un grupo de personas, entre las que se debe contar con médicos anestesiólogos que tengan experiencia en el manejo del dolor y miembros de diferentes grupos paramédicos, como enfermería, fisioterapia y farmacia, asi como personal administrativo de compras y servicios generales. Estas personas deben disponer de recursos tecnológicos y farmacológicos. Dentro de estos recursos se encuentran los catéteres, las Disminución en la mortalidad. Menor morbilidad. Movilización y deambulación tempranas. Acortamiento del tiempo de estancia hospitalaria. Disminución en los costos. Pronto retorno laboral. Mayor satisfacción de los pacientes. Mejor calidad de atención en salud. Tabla 1. Beneficios que se pueden obtener como resultado final si se realiza un manejo adecuado del dolor agudo postoperatorio. 37

7 MÉTODOS PARA EVALUAR Y TRATAR EL DOLOR AGUDO 3. PROCEDIMIENTOS Y RECOMENDACIONES PAR ARA A EL TRATAMIENTO AMIENTO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO TORIO EN LA SALA DE CIRUGÍA, EN LA UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTÉSICOS Y EN LA HABITACIÓN ACIÓN DEL PACIENTE Los procedimientos y las recomendaciones que se presentan a continuación no son un dogma de obligatorio cumplimiento; se trata de un listado de sugerencias que deben ser ajustadas a las condiciones y a las necesidades de cada paciente y de cada medio hospitalario en particular. 3.1 Manejo analgésico en sala de cirugía Los objetivos del tratamiento del dolor en la sala de cirugía son: iniciar el manejo del dolor agudo postoperatorio, disminuir los requerimientos analgésicos en la unidad de cuidados postanestésicos y facilitar el manejo analgésico posterior a recuperación. 38 Esta indicado iniciar el manejo analgésico en la sala de cirugía que se describe a continuación en cualquier paciente sometido a un procedimiento quirúrgico bajo anestesia general que vaya a ser extubado durante el postoperatorio inmediato. Se recomienda aplicar una dosis intravenosa lenta de un antinflamatorio no esteroideo (AINE) 30 minutos antes del final de la cirugía; se puede utilizar la Dipirona (30 50 mg/kg), el Diclofenaco (75 mg), Ketorolaco (30 mg ) o Ketoprofeno (100 mg). Además, se recomienda realizar un bloqueo troncular o una infiltración de campo en el área quirúrgica con un anestésico local, idealmente antes de que se inicie la cirugía, o en su defecto, al final de la misma; la infiltración puede ser realizada con Bupivacaína al 0,25% (dosis máxima 2 mg/kg) o Lidocaína al 1% (dosis máxima 5 mg/kg). La figura 4 muestra los principios del Tratamiento multimodal para el dolor agudo postoperatorio. Como precauciones importantes, se recomienda: considerar las contraindicaciones de los AINEs, de los anestésicos locales y de los bloqueos regionales, no administrar dos o más AINEs al mismo paciente, no utilizar la vía intramuscular para administrar los analgésicos y suspender el AINE si se observan manifestaciones de hipersensibilidad. Figura 4. Tratamiento multimodal del dolor agudo postoperatorio

8 3.2.Manejo analgésico en Unidad de Cuidados Postanestésicos Los objetivos del manejo analgésico en Unidad de Cuidados Postanestésicos son: iniciar o continuar el manejo del dolor agudo postoperatorio, proveer analgesia postoperatoria adecuada y facilitar el manejo analgésico posterior a recuperación. Está indicado iniciar manejo analgésico en la Unidad de Cuidados Postanestésicos en todos los pacientes que han sido sometidos a un procedimiento quirúrgico bajo anestesia general, local o regional, que haya sido llevado a la Unidad de Cuidados Postanestésicos y que presente dolor agudo postoperatorio igual o superior a 4/10 en escala verbal análoga. En estos casos se recomienda aplicar una dosis intravenosa lenta de un analgésico opioide cada 10 minutos hasta que haya control del dolor o aparezcan efectos secundario; las dosis y las diluciones recomendadas se presentan en la tabla 2. Estas preparaciones facilitan la dosificación, pues con cualquiera de ellas la dosis es 2 cc cada 10 minutos; sin embargo en los pacientes con edad igual o superior de 65 años y en los menores de 12 años, se recomienda disminuir la dosis a un 50% ; es decir, que se deben aplicar bolos de 1cc de cualquiera de las preparaciones descritas cada 10 minutos. Tabla 2. Medicamentos opioides disponibles para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio en la Unidad de Cuidados Postanestésicos. Se considera que el dolor está controlado una vez que el paciente refiere que la calificación del dolor es igual o inferior a 3/10 en la escala verbal análoga. Como precauciones importantes, se recomienda: reconocer las contraindicaciones de los opioides; cuando haya dificultad para el control del dolor, se deben considerar causas diferentes al dolor agudo postoperatorio, como el infarto agudo de miocardio, el sangrado intra-abdominal, o el síndrome compartimental; no administrar dos o más opioides al mismo paciente; administrar un AINE, si este no fue iniciado durante el intraoperatorio; no utilizar vía intramuscular para administración de analgésicos, pues si no se dispone de un acceso intravenoso se puede considerar la vía subcutánea; y seguir todas las normas mínimas de seguridad en la Unidad de Cuidados Postanestésicos. 39

9 MÉTODOS PARA EVALUAR Y TRATAR EL DOLOR AGUDO 3.3.Manejo analgésico en la habitación del paciente Analgesia Controlada por el Paciente (A.C.P.).) Los objetivos de la Analgesia Controlada por el Paciente son iniciar o continuar el manejo del dolor agudo postoperatorio y proveer analgesia postoperatoria adecuada después de la recuperación inmediata. Está indicado instalar un dispositivo de A.C.P en aquellos pacientes que presentan un dolor agudo postoperatorio que no haya obtenido analgesia adecuada con la técnicas convencionales, o desde el inicio en aquellos que requieren técnicas avanzadas para el manejo del dolor. Algunos ejemplos de la última indicación son las cirugías que habitualmente se asocian con niveles altos de dolor postoperatorio, como la toracotomía, la esternotomía, la cirugía de columna, el reemplazo de una articulación mayor, las grandes cirugías abdominales del sistema gastrointestinal, vascular o genitourinario y las cirugías ginecológicas. El anestesiólogo debe programar la bomba de A.C.P. según los requerimientos del paciente. En la tabla 3 se presenta un modelo con morfina, pero se puede utilizar cualquiera de sus equivalentes, de acuerdo con una guía para la preparación de las mezclas. Si el paciente presenta dolor igual o superior a 4/10 en escala verbal análoga, se debe administrar una dosis de rescate analgésico con el mismo opioide de manera similar a como se explicó en la parte que hace referencia al manejo analgésico en Unidad de Cuidados Postanestésicos; es decir, que se administran 2 mg/ dosis cada 10 minutos hasta lograr un control adecuado del dolor. Cuando se han requerido dosis de recate, se debe incrementar la dosis de la A.C.P. en 0,1 mg sobre el programa anterior y realizar el ajuste correspondiente en la dosis máxima para 4 horas; esto equivale a 7,2 mg, si la dosis PCA es de 0,4 mg, o a 9,0 mg, si la dosis PCA es de 0,5 mg. Cuando el paciente recibe otro opioide, el incremento se hace en una proporción equianalgésica. Tabla 3. Modelo con morfina para la Analgesia Controlada por el Paciente (A.C.P.). Las mezclas deben ser preparadas en el ambiente apropiado (farmacia, quirófano), pues siempre se debe utilizar una técnica aséptica. La persona que prepara la mezcla debe revisar el protocolo de mezclas antes de cada preparación y debe conocer ampliamente las presentaciones de los fármacos, las concentraciones a preparar y las mezclas a utilizar. Una vez que ha preparado la mezcla, debe rotular cada bolsa con contenido, la concentración, la vía de administración, la fecha, la hora y el nombre de la persona que la preparó. Después, debe purgar el equipo de la bomba con la mezcla preparada, sellar todos los puertos de entrada del mismo y marcar la bomba con el nombre de los medicamentos. La tabla 4 muestra una guía con los medicamentos y los volúmenes que se recomiendan para la preparación de las mezclas que se usan en la A.C.P. por la vía intravenosa, y la tabla 5 muestra la forma como se programa una bomba de A.C.P. para pacientes adultos, pero menores de 65 años. 40

10 Tabla 4. Guía Medicamentos, volúmenes y dosis que se recomiendan para la preparación de las mezclas que se usan en la A.C.P. por la vía intravenosa. Tabla 5. Guía para programar una Bomba de A.C.P. en un adulto menor de 65 años. Se considera que el dolor esta controlado cuando el paciente refiere una calificación igual o inferior a 3/10 en la escala verbal análoga. El paciente debe tener analgesia adecuada tanto en reposo como en actividad (movimientos en cama, respiración profunda, tos, etc.). El manejo de la A.C.P. debe ser limitado exclusivamente al paciente, pues el dispositivo no debe no debe ser usada por la enfermera ni por los familiares. En los pacientes con edad igual o superior de 65 años o menores de 12 años, se recomienda disminuir la dosis analgésica en una tercera parte y las dosis de rescate a la mitad. En todos los pacientes, el médico debe practicar por lo menos dos evoluciones cada 24 horas; en cada una de ellas, debe revisar el catéter venoso, evaluar la intensidad de dolor y los efectos secundarios, para realizar el manejo de los mismos, y realizar ajuste de la programación de la bomba según requerimientos del paciente. Se aconseja mantener una infusión continua de cristaloides intravenosos mientras el paciente recibe la analgesia con este método. La tabla 6 muestra una guía para programar una bomba de A.C.P. en adultos mayores de 65 años o en niños menores de 12 años. Tabla 6. Guía para programar una bomba de A.C.P. en adultos mayores de 65 años o en niños menores de 12 años. En la mayoría de los casos, se puede suspender la A.C.P. entre 48 y 72 horas después de haber sido iniciada. Esta decisión depende de la evolución del paciente. Antes de suspender la A.C.P., el médico debe formular los medicamentos por la vía oral o parenteral para poder hacer la analgesia de sustitución que se requiera en cada caso, pero no se debe utilizar 41

11 MÉTODOS PARA EVALUAR Y TRATAR EL DOLOR AGUDO la vía intramuscular para administrar los analgésicos. Si el paciente tolera la vía oral, se debe considerar el uso del acetaminofén, a la dosis de 1 gramo cada 6 horas como reemplazo del AINE parenteral. Como precauciones importantes, se recomienda: respetar todas las normas mínimas de seguridad, físicas y electrónicas, del sistema A.C.P.; considerar las contraindicaciones de los opioides y de los AINE; no administrar dos o más opioides, o dos o más AINE al mismo paciente; administrar un AINE para disminuir el requerimiento de opioides, siempre que no haya contraindicación para su uso; suspender el AINE parenteral después de 72 horas de uso; cuando haya dificultad para el control del dolor, se deben considerar las causas diferentes al dolor agudo postoperatorio, como el infarto agudo de miocardio, la peritonitis, el síndrome compartimental, etc Manejo de los efectos secundarios Para proveer el confort necesario y evitar el rechazo de la técnica por parte del paciente, el médico debe identificar los efectos secundarios y debe ordenar de inmediato el manejo correspondiente. Cuando el paciente presentan efectos secundarios que puedan ser atribuibles a los opioides, se sugiere iniciar un esquema de manejo escalonado. Este esquema consiste en formular el tratamiento sintomático específico, disminuir la dosis del opioide o cambiar el opioide por otro en dosis equivalente; si esto no da resultado, se recomienda suspender el opioide o utilizar el antagonista específico. No obstante, si el paciente presente frecuencia respiratoria menor o igual a 10 por minuto, no se aplica el procedimiento anterior y se pasa de inmediato a la aplicación del antagonista especifico (naloxona). El tratamiento sintomático específico que se recomienda para tratar cada uno de los efectos secundarios se presenta en la tabla 7. 42

12 BIBLIOGRAFÍA 1. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan JA Jr, Wu CL. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth. 2002; 89(3): Department of Health and Human Services. Public Health Service Agency for Health Care Policy and Research ; U.S. Cancer Pain Relief and Palliative Care Etches RC. Patient-controlled analgesia. Surg Clin North America. 1999; 79(2): Holder KA, Dougherty TB, Porche VH, Chiang JS. Postoperative pain management. Int Anesthesiol Clin. 1998; 36(3): Kost-Byerly S. New concepts in acute and extended postoperative pain management in children. Anesthesiol Clin North America. 2002; 20(1): Kehlet H, Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth. 2001; 87(1): McQuay H. Opioids in pain management. Lancet. 1999;353(9171):

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