UTILIZACIÓN DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. RECOMENDACIONES

Transcripción

1 UTILIZACIÓN DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. RECOMENDACIONES 4 de Diciembre de 2012

2 Índice Página 1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA Estudio de la función tiroidea Hipotiroidismo Hipertiroidismo Mujer embarazada RECOMENDACIONES SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS TEST DE FUNCIÓN TIROIDEA BIBLIOGRAFÍA... 9 Autor: Ricardo San Vicente Blanco Grupo de Trabajo: Pedro Aranegi Lasuen, José Luis Balentziaga Muñoz, Carlos Gustavo Cilla Eguiluz, José Ramón Furundarena Salsamendi, Carmen Mar Medina, José Luis Mirabél Gil, Ricardo San Vicente Blanco y Miguel Sanchez Fernandez. Utilización de las pruebas de función tiroidea en la práctica clínica. Recomendaciones 2

3 1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA En la disfunción clínica tiroidea y la utilización de los test tiroideos, hay una falta de evidencia de alta calidad en forma de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y meta-análisis, estando la mayor parte de las recomendaciones, basadas en estudios de cohortes, de casos-controles, y consensos de expertos. Por ello, las presentes recomendaciones se han basado en varias guías y revisiones, que se resumen a continuación. 1.1 Estudio de la función tiroidea La Guía de la British Thyroid Association (BTA) (1) considera que una estrategia de primera línea con TSH puede ser costo-efectiva en un amplio rango de propósitos clínicos, incluyendo el cribado y la búsqueda de casos, pero es inapropiada en pacientes en los que se realiza por primera vez, y en algunos escenarios clínicos específicos. Las situaciones clínicas en las que se requiere la medición de TSH y T4 son principalmente aquellas en las que el eje hipófisis-tiroides no está intacto o es inestable. El Best-practice in primary care pathology (4), basada en la guía anterior, comenta que la medición de TSH sérica podría ser el test más apropiado en el cribado de la disfunción tiroidea, pero que podría no ser el más apropiado en ciertos escenarios clínicos. En el caso del hipotiroidismo central la TSH no lo detectaría, ya que los valores pueden estar normales, lo que obligaría a realizar la T4 para detectarlo. Añade que si los laboratorios no son capaces de diferenciar estas dos entidades clínicas en la petición, deberían realizar las dos. Esto tiene importantes implicaciones económicas en atención primaria y puede no ser el método más costo-efectivo. La Guía de la British Columbia (2), más reciente que las anteriores, mantiene que la medición de TSH se ha convertido en el principal test para la evaluación de la función tiroidea en la mayoría de las circunstancias. Una TSH dentro del valor de referencia excluye la mayoría de los casos de enfermedad tiroidea primaria franca. Si la TSH es anormal, recomienda confirmar el diagnóstico con T4L. Y considerar la medición de T3L cuando T4L es anormal y se sospecha tirotoxicosis.

4 Cuando se sospecha enfermedad hipotalámica o hipofisaria, es necesario realizar la medición de T4 para valorar adecuadamente el tratamiento. También considera ampliar las pruebas cuando hay una discrepancia entre los resultados de los test iniciales de función tiroidea y los hallazgos clínicos. Por ejemplo, si el resultado de la TSH no parece correlacionarse con el estatus clínico del paciente, puede ser más apropiado medir T4L. La Guía del U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) (5) no recomienda el cribado de la disfunción tiroidea en adultos por evidencia insuficiente. El Uptodate (3) en su revisión sobre la valoración de los test tiroideos recomienda utilizar TSH como prueba de cribado, pero hacen 2 enmiendas a esta estrategia: recomienda medir ambos TSH y T4L si se sospecha enfermedad hipotalámica o hipofisaria. En segundo lugar recomienda medir T4L si el paciente tiene síntomas convincentes de hiper o hipotiroidismo a pesar de una TSH normal. La American Thyroid Association (6) considera la TSH como la prueba más segura para diagnosticar todas las formas comunes de hipotiroidismo e hipertiroidismo, especialmente en el medio ambulatorio. Como ya se indica en las anteriores guías, considera que cuando hay sospecha de enfermedad hipofisaria o hipotalámica, la TSH sola no identificará de forma fiable a los pacientes con hipotiroidismo central (hipofisario-hipotalámico), por tanto, se debería añadir a la medición de la TSH, la medición de T4L. Prácticamente todos los tipos de hipertiroidismo encontrados en la práctica clínica se acompañan de supresión de la TSH, típicamente con concentraciones <0,1 mu/l. Hay 2 tipos raros de hipertiroidismo, adenoma hipofisario secretor de TSH y resistencia hipofisaria selectiva a la hormona tiroidea, que serán pasados por alto mediante la medición de TSH solo. Se deberían medir T4L y T3L cuando se sospeche esta situación.

5 1.2 Hipotiroidismo La American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) (7) considera que la prueba más valiosa es la medición de los niveles de TSH. La prueba de TSH debería siempre ser usada como el primer test para establecer el diagnóstico de hipotiroidismo primario. Considera que los pacientes en tratamiento deben reevaluarse y debe ajustarse la dosis de levotiroxina al menos cada 6 semanas, hasta estabilizar la dosis, siendo la TSH el parámetro más importante en la evaluación de seguimiento. La BTA (1), al igual que todas las guías utilizadas, recomienda la medición de TSH y T4 para establecer el diagnóstico y grado de hipotiroidismo, tras una TSH por encima de sus valores normales. En el caso de la monitorización del paciente con hipotiroidismo en tratamiento, esta guía recomienda la medición de TSH combinada con T4 para optimizar la terapia de sustitución. Una vez que el paciente está clínicamente estabilizado, la medición de TSH sola puede ser usada para la monitorización de la terapia. En el caso de enfermedad hipotalámica o hipofisaria es preferible la medición de T4 para valorar la adecuación del tratamiento de sustitución tiroidea. La Guía de la British Columbia (2) establece que en el caso de la monitorización del hipotiroidismo, debido a que los valores de TSH cambian lentamente, es innecesario una repetición frecuente del test. La TSH se puede repetir como mínimo después de 6-12 semanas seguido de un cambio en el tratamiento o en el estatus clínico del paciente. Una vez que la TSH se ha normalizado con el tratamiento, debería ser chequeada anualmente, a menos que la situación clínica indique lo contrario. La revisión del Uptodate recoge la misma recomendación que la guía de la British Columbia, añadiendo que la T4 sérica es muy insensible para valorar apropiadamente la dosis de levotiroxina, y que la única situación en la que el valor de T4 debería ser usado para dosificar la hormona tiroidea es en pacientes con hipotiroidismo secundario debido a enfermedad hipotalámica o hipofisaria, que tienen alteración de la secreción de TSH.

6 1.3 Hipertiroidismo La revisión del Uptodate (3) recoge que la TSH es útil para el diagnóstico de hipertiroidismo, pero es incapaz de distinguir el grado de hipertiroidismo, ya que la supresión ocurre en etapas tempranas de la enfermedad. Durante el tratamiento temprano del hipertiroidismo, la TSH sérica permanece disminuida durante varias semanas y raramente durante varios meses. Por lo tanto, uno debe confiar en la medición de T4 y T3 cuando valora la eficacia de las drogas antitiroideas, radioiodo o cirugía. La AACE, respecto al diagnóstico del hipertiroidismo, considera que la TSH es el mejor test simple para el cribado del hipertiroidismo, y en la mayoría de las situaciones clínicas ambulatorias, la TSH sérica es el test más sensible para detectar el exceso o la deficiencia leve (subclínica) de hormona tiroidea. La guía de la BTA (2) expone que el test bioquímico simple más importante es la TSH sérica. Si la concentración de TSH sérica está dentro de los valores de referencia, el diagnóstico de hipertiroidismo se puede de hecho descartar. La excepción a esta regla son los casos raros de hipertiroidismo TSH dependiente, como los tumores hipofisarios productores de TSH y los síndromes de resistencia a la hormona tiroidea. Si la TSH está elevada, medir T4L. Si T4L es claramente elevada, la medición de T3 no aporta información útil adicional. Si la T4 no está elevada, se debe medir la T3L. Los test de función tiroidea (TSH y T4) deben ser realizados cada 4-6 semanas tras comenzar el tratamiento con tionamidas. En la mayor parte de los casos, la T4L será el marcador de elección para guiar el tratamiento. La frecuencia de la medición de los test tiroideos se reducirá a cada 3 meses una vez conseguida la dosis de mantenimiento y hasta su estabilización. La Guía de la British Columbia, en la monitorización de los pacientes con hipertiroidismo aconseja esperar al menos 3 meses antes de repetir los niveles de TSH, ya que la secreción hipofisaria de TSH

7 puede estar suprimida durante periodos prolongados tras el hipertiroidismo. Si se requiere una medición bioquímica del estatus tiroideo durante este periodo, es preferible la T4L, así como en la monitorización a largo plazo del hipertiroidismo. 1.4 Mujer embarazada Otro aspecto que hemos abordado ha sido el del cribado de la disfunción tiroidea en la mujer embarazada. A este respecto, American Thyroid Association, en una guía reciente (10) indica que hay insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra del cribado universal con TSH en el primer trimestre del embarazo, mientras que recomienda en contra del cribado universal con T4L de las embarazadas. Recomienda el cribado con TSH en embarazadas con alto riesgo de hipotiroidismo. 2. RECOMENDACIONES SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS TEST DE FUNCIÓN TIROIDEA El Grupo de Gestión de la Demanda (GGD) tras una revisión y análisis de la bibliografía disponible considera hacer las siguientes recomendaciones sobre la utilización de las pruebas de función tiroidea: La TSH debe ser el test principal para la evaluación de la función tiroidea. Si es normal no es necesario realizar más pruebas (excepto que haya sospecha de enfermedad hipotalámica o hipofisaria, en cuyo caso se aconseja realizar, además, T4 libre). (1,2,3,4,5,6) Si la TSH es alta, se aconseja la realización de T4 libre para determinar el grado de hipotiroidismo. (1,2,3,4,6,7) Si la TSH es baja, se aconseja la realización de T4 libre para determinar el grado de hipertiroidismo. Si la T4 libre es normal con TSH baja, se debe realizar la determinación de T3 libre para identificar los casos de tirotoxicosis-t3.

8 En los pacientes con hipotiroidismo en tratamiento de la enfermedad, se aconseja la medición de la TSH como prueba de elección en la monitorización de los pacientes con esta patología. En los pacientes con hipotiroidismo secundario debido a enfermedad de la hipófisis o hipotalámica que han deteriorado la liberación de TSH, se debería usar la medición de T4 libre para ajustar la dosis de hormona tiroidea. En los niños con hipotiroidismo congénito se aconseja la determinación de TSH y T4L séricos en el seguimiento de la enfermedad. (8-9) No se aconseja la repetición de la prueba en periodos inferiores a las 6-12 semanas tras un cambio en la dosis de hormona tiroidea o cambio en el estatus clínico del paciente, excepto en los niños con hipotiroidismo congénito (sobre todo en los 6-12 primeros meses), donde las determinaciones de TSH y T4 libre van a requerir una mayor frecuencia para optimizar el tratamiento. (7,8,9) En la monitorización de los pacientes con hipertiroidismo en tratamiento de la enfermedad, se aconseja la utilización de T4 libre para la medición bioquímica del estatus tiroideo. En los casos de concentraciones de T3 sérica elevadas, la medición de T3 puede ser valiosa para el seguimiento de los pacientes con esta patología. La determinación de TSH es la prueba de elección para el cribado de la disfunción tiroidea durante el primer trimestre de la gestación en embarazadas de alto riesgo (9). Implicaciones para el clínico Es responsabilidad del médico solicitante proporcionar información clínica para guiar al laboratorio en la selección del test de función tiroidea más adecuado. El cribado de disfunción tiroidea en paciente asintomático solo requiere la petición de TSH. Si ésta es normal no es necesaria la realización de más pruebas. En el caso de sintomatología de hipotiroidismo, o sospecha de hipotiroidismo de origen central con TSH normal, se debe solicitar la medición de T4L para descartar hipotiroidismo hipofisario-hipotalámico. En el caso de TSH normal con sospecha de adenoma hipofisario secretor de TSH o resistencia periférica a hormonas tiroideas, se recomienda solicitar T4.

9 Implicaciones para el laboratorio Cribado de disfunción tiroidea: Si la TSH es normal no es necesario realizar más pruebas. Si la TSH es normal con síntomas de hipotiroidismo, realizar T4L. Si la TSH es normal con sospecha de hipotiroidismo hipofisariohipotalámico, realizar T4L. Si la TSH es normal con sospecha de hipertiroidismo, realizar T4L Si la TSH sérica es alta, realizar T4L. Si la TSH sérica es baja, realizar T4L. Si la T4 es normal, realizar T3. 3. BIBLIOGRAFÍA 1. GH Beastall, GJ Beckett, J Franklyn, WD Fraser, J Hickey, R John, P Kendall-Taylor, B Nevens, M Vanderpump. UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Test. The Association for Clinical Biochemistry. British Thyroid Association. July Thyroid function Tests: Diagnoses and Monitoring of Thyroid Function Disorders in Adults. Guidelines and protocols. Advisory committee Guidelines and Protocols Advisory. The British Columbia Medical Association. 3. Laboratory assessment of thyroid function. Douglas S Ross. UpToDate, Basow, DS(Ed), UpToDate, Waltham. February W S A Smellie, M P J Vanderpump, W D Fraser, R Bowley, N Shaw. Best practice in primary care pathology: review 11. J Clin Pathol 2008; 61: doi: /jcp en BEST-PRACTICE ( BMJ Evidence Centre). 5. The Guide to Clinical Preventive Services Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Thyroid Disease: Systematic Evidence Review. Agency for Health care Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services (USPSTF) Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, Smith SA, Daniels GH, Cohen HD. American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction. Arch Intern Med Jun 12;160(11): Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL; American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice

10 for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract Nov-Dec;8(6): Update of Newborn Screening and Therapy for Congenital Hypothyroidism. American Academy of Pediatrics, Susan R. Rose, American Thyroid Association Rosalind S. Brown and Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Pediatrics 2006;117; Maria G. Vogiatzi and John L. Kirkland.Frequency and Necessity of Thyroid Function Tests in Neonates and Infants With Congenital Hypothyroidism. Pediatrics Alex Stagnaro-Green (Chair),Marcos Abalovich, Erik Alexander, Fereidoun Azizi, Jorge Mestman, Roberto Negro, Angelita Nixon, Elizabeth N. Pearce, Offie P. Soldin, Scott Sullivan,and Wilmar Wiersinga. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. THYROID, Volume 21, Number 10, Agradecimientos: El primer borrador de estas recomendaciones fue enviado a un grupo de expertos para que lo revisaran. Agradecemos los comentarios y sugerencias de Sonia Gaztambide, Ignacio López, Itxaso Rica y Juan José Beitia.