No puedo adherirme completamente a las dos proposiciones que se presentan

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1 CAPÍTULO 1 LA BIOMECÁNICA DE LA PELVIS El conocimiento, cuando no va asociado a la percepción profunda, puede ser una traba para la comprensión. El saber se convierte en inteligencia cuando se expresa por el savoir-faire. No puedo adherirme completamente a las dos proposiciones que se presentan actualmente. Por un lado, la que pretende que las articulaciones sacro-ilíacas y el pubis no se mueven. Cada vez son menos numerosos los que lo afirman. Por otro, la que da a las articulaciones sacro-ilíacas movimientos cuya amplitud, por sus excesos teóricos, desacredita, en parte, nuestra proposición. Estos terapeutas han teñido sus modelos explicativos con el entusiasmo que la práctica les aporta. Ya es hora de que hagamos evolucionar estas proposiciones teóricas. Debemos adoptar un lenguaje más metódico, más riguroso, para que la investigación científica pueda cribar nuestras proposiciones. Ésta las confirmará o las criticará, poco importa; sólo su imparcialidad nos permitirá cuestionarnos de nuevo en este difícil camino en el que sólo nos motiva la búsqueda de la verdad. La cintura pelviana, compuesta por los dos huesos ilíacos y el sacro, debe responder a funciones estáticas y dinámicas. Para la estática, es imprescindible una correcta coherencia de las tres piezas que la componen. El estudio del recorrido de las fuerzas descendentes y ascendentes que convergen hacia la pelvis demuestra la ingeniosidad de su arquitectura. Para la dinámica, la cintura pelviana debe presentar una movilidad conjunta, pero también una posible deformabilidad entre estas tres piezas para que puedan adaptarse a las fuerzas asimétricas.

2 14 Las alas ilíacas serán importantes brazos de palanca para las cadenas musculares del tronco, pero también para las cadenas musculares del miembro inferior. La movilidad ilíaca condicionará la estática y la dinámica de los miembros inferiores. Las alas ilíacas presentan dos principales movilidades: 1. la movilidad en anterioridad - posterioridad, 2. la movilidad en apertura - cierre. El hueso ilíaco se articula con el fémur, el sacro y el pubis Su movilidad debe observarse respecto a las tres articulaciones: coxo-femoral, sacro-ilíaca y pubiana. La sinergia de estas tres articulaciones durante los movimientos ilíacos da más coherencia a la biomecánica de la pelvis y de los miembros inferiores (fig. 9, 10, 11, 12, 13, 14). Rotación plana 3 Aducción 2 Abducción 1 Posterior Rotación Anterior 2 3 Figura 9 Los ejes de la movilidad ilio femoral

3 54 L5-L4 están hacia abajo y hacia adelante a la izquierda. L5-L4 están hacia arriba y hacia atrás a la derecha. En el plano horizontal: El sacro realiza una rotación posterior hacia la derecha: la parte izquierda avanza, la parte derecha retrocede. L5-L4 realizan una rotación posterior a la derecha: las transversas izquierdas avanzan, las transversas derechas retroceden. Los espacios intervertebrales hacia la izquierda disminuyen. C O N C L U S I Ó N La columna lumbo-sacra está inclinada hacia abajo y hacia la izquierda con rotación posterior derecha (fotos 5-6). A diferencia de la torsión, la columna lumbar no puede reequilibrar la inclinación del sacro a partir del punto de unión L5-S1 (fig. 81). La curva de reequilibrio sólo podrá organizarse a partir de L3. En el examen radiológico observamos un sacro inclinado hacia el lado del miembro inferior corto; L4-L5 también están inclinadas en esta concavidad. El examen visceral de este esquema aportará la lógica de la compensación. El estudio geométrico de la estática nos orientará para buscar el punto de origen (fig. 82). Figura 81 Concavidad lumbo-sacra por el lado del miembro corto Figura 82 Convergencia izquierda Foto 6 Columna de una pelvis en aperturacierre (frontral)

4 La biomecánica de la pelvis 55 E.I.A.S. E.I.P.S. Ilíaco en superioridad Figura 83 Test en flexión de pie Figura 84 Los 3 puntos altos = ilíaco en apertura Los 3 puntos bajos = ilíaco en cierre Durante el examen del paciente en posición de pie, observaremos una cresta ilíaca derecha más alta. Durante el test de flexión de pie (TFP), la hemipelvis derecha y la columna lumbar inferior derecha estarán más altas (fig. 83). Observemos que en el examen el ilíaco derecho presentará los tres puntos altos (fig. 84): 1. cresta ilíaca, 2. espina ilíaca antero-superior, EIAS, más alta, 3. espina ilíaca postero-superior, EIPS, más alta. EL ILÍACO Y LAS LESIONES EN SUPERIORIDAD Y EN INFERIORIDAD Acabamos de ver, en las figuras 83 y 84, el ilíaco en apertura con, en el examen, los tres puntos altos y, al contrario, el ilíaco en cierre con los tres puntos bajos. No es ésta la definición de una lesión ilíaca en superioridad? Desde siempre, el ilíaco en superioridad se define como una lesión sacro-ilíaca producida por un deslizamiento en superioridad del ilíaco en relación al sacro.

5 70 permite el descenso de la hemipelvis para intentar el equilibrio con la otra hemipelvis. Por esta parte, se valorará el par del gran recto del abdomen + isquiotibiales. Esta recuperación de la longitud de la pierna podrá completarse con la valoración de la cadena de apertura (ilíaco en apertura) para la pierna corta y de la cadena de cierre (ilíaco en cierre) para la pierna larga. Sin embargo, es importante destacar que estas compensaciones se producen en detrimento del equilibrio funcional de la pelvis y de los miembros inferiores. C O N C L U S I Ó N Una verdadera pierna larga busca acortarse. Una falsa pierna larga busca alargarse. Una verdadera pierna corta busca alargarse. Una falsa pierna corta busca acortarse. Una verdadera pierna larga tendrá un ilíaco compensatorio en posterioridad y, secundariamente, si es posible, en cierre. Una verdadera pierna corta tendrá un ilíaco compensatorio en anterioridad y, secundariamente, si es posible, en apertura. En estos casos, es indispensable una plantilla de alargamiento. A fin de mantener la longevidad de la biomecánica de la pelvis, se debe compensar la desigualdad anatómica y restablecer el equilibrio funcional de los ilíacos. Una falsa pierna larga tendrá un ilíaco en apertura y, secundariamente, si es posible, en anterioridad. Una falsa pierna corta tendrá un ilíaco en cierre y, secundariamente, si es posible, en posterioridad. En estos casos, está contraindicada una plantilla de alargamiento. Sólo acentuaría las compensaciones, aunque si en principio proporciona un cierto bienestar. Por el contrario, pueden ser de gran ayuda las plantillas propioceptivas que actúan sobre la reprogramación-desprogramación de las cadenas de apertura-cierre. Pero no olvidemos que estas plantillas sólo tienen una acción refleja que pronto pasará si no reequilibramos globalmente las cadenas musculares. Para acabar este capítulo sobre la pelvis, voy a mostraros las observaciones realizadas en los gabinetes de tratamiento. Damos mucha importancia al examen radiológico para el estudio de la pelvis y de las diferencias de longitud de las piernas. El cliché radiológico es

6 72 LAS MODIFICACIONES DE LA ANCHURA DE LA PELVIS (fig. 97) Acabamos de ver, a través de las diversas movilidades del ilíaco, las compensaciones de la pelvis. Debemos ser conscientes de que son las tensiones musculares las que amplían las movilidades articulares limitadas a la cintura pélvica. esculpen la pelvis modelando, por encima de la articulación, el hueso. Por su maleabilidad, el hueso adoptará una forma en apertura, en cierre o en torsión. Este es el conjunto de tres elementos: 1. las tensiones de las cadenas musculares, 2. la movilidad articular, 3. la maleabilidad del hueso, que provocará una modificación ampliada de la forma. Tomemos el ejemplo de una mujer después del parto. Debe adaptarse al vacío abdominal dejado por el nacimiento. La cavidad abdominal debe reducirse para ajustarse al nuevo volumen y recuperar las presiones internas necesarias para la estática y la homeostasis (cf. tomo III). La pelvis sufrirá las influencias del cierre. Figura 97 Las modificaciones de anchura de la pelvis

7 CAPÍTULO 2 LA FISIOLOGÍA DE LOS MÚSCULOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES Antes de definir el objetivo y la composición de las cadenas musculares, debemos verificar la fisiología de los músculos del miembro inferior para poder centrar mejor su función y su integración en el funcionamiento de la cadena. ofrecen un campo de análisis más global. Cada músculo encuentra su especificidad fisiológica. I EL PSOAS ILÍACO II LOS OBTURADORES INTERNOS Y EXTERNOS III EL CUADRADO CRURAL IV EL PIRAMIDAL V LOS GLÚTEOS 1. EL glúteo mayor 2. El glúteo mediano 3. El glúteo menor VI EL SARTORIO VII EL TENSOR DE LA FASCIA LATA VIII EL RECTO INTERNO IX LOS ADDUCTORES 1. El aductor mayor 2. El aductor mediano ILIO-PSOAS OBTURATORIUS INTERNUS EXTERNUS QUADRATUS FEMORIS PIRIFORMIS GLUTEUS GLUTEUS MAXIMUS GLUTEUS MEDIUS GLUTEUS MINIMUS SARTORIUS TENSOR DE LA FASCIAE LATAE GRACILIS ADDUCTOR MAGNUS ADDUCTOR LONGUS

8 104 En realidad, su acción es más interesante en excéntrico que en concéntrico. Como todo músculo monoarticular, es un ligamento activo de la cadera. En los movimientos extremos de abducción, podrá reaccionar con una contracción que su propioceptividad puede desencadenar. También podemos destacar que en flexión de la cadera, corrige la rotación interna del psoas mientras que el tendón de este último se refleja sobre la cabeza femoral. En flexión, el psoas pasa a ser rotador externo, lo que se completa por la acción del cuadrado crural. La rotación externa del fémur es indispensable para que la flexión pueda llegar hasta el límite de lo que la cadera permite. En extensión de la cadera, el cuadrado crural armoniza, en el plano profundo, la acción del glúteo mayor. IV. EL PIRAMIDAL (fig. 128) Origen: Cara anterior del sacro entre el 1 er y el 4º agujero sacro y sobre el gran ligamento sacro-ciático. Verticaliza el sacro (fig. 150). Tiene sobre todo un papel de ligamento activo para la articulación sacro-ilíaca. Verticalización del sacro Flexor Rotador externo Recorrido: Se dirige hacia afuera y hacia adelante, pasando por la gran escotadura ciática. Final: Sobre la cara superior del mayor trocánter mayor. Inervación: Ramas del plexo sacro S1-S2-S3. Fisiología: A NIVEL DE LA INSERCIÓN PROXIMAL Figura 150 Acción del piramidal sobre el sacro

9 La fisiología de los músculos de los miembros inferiores 109 El glúteo menor (fig. 156) Origen: En la fosa ilíaca externa por delante de la línea curva semicircular anterior. Final: En la cara posterior del trocánter mayor. Inervación: Por el nervio glúteo superior L4-L5-S1. Figura 156 Glúteo menor Fisiología: Abductor de la cadera, tiene una acción de rotación interna y de flexor accesorio. Participa en la apertura ilíaca. VI. EL SARTORIO (fig. 157) Origen: Se inserta en la cara externa de la cresta ilíaca antero-superior y sobre la parte más próxima del ilíaco. Recorrido: El músculo presenta un recorrido oblicuo hacia abajo y hacia adentro, cruzando el psoas-ilíaco y el cuádriceps por delante. Llega a la cara interna del muslo. Su dirección es casi vertical, pero rodea por detrás el cóndilo interno. Figura 157 El sartorio Final: El tendón terminal del sartorio, después de haber rodeado el cóndilo interno, se dirige hacia adelante y hacia abajo. A la altura de la tuberosidad tibial, se extiende en una larga aponeurosis que se une a la cara interna de la tibia, a lo largo de la cresta

10 La fisiología de los músculos de los miembros inferiores 113 IX. LOS ADUCTORES El aductor mayor (fig. 161) Es un músculo formado por tres fascias. Su forma torneada le confiere una fisiología más específica que la simple aducción y rotación de la cadera. Os propongo analizar este músculo detallando su forma. Es un músculo en abanico. Al contrario que el psoas-ilíaco, su inserción amplia es inferior, femoral, y su inserción concentrada es superior, isquio-pubiana. Se debe tratar este músculo con el fémur como inserción relativamente fija? La forma de este músculo así parece imponerlo. Origen: En el labio interno de la línea áspera, la primera fascia sobre la parte superior, la segunda fascia sobre los 2/3 inferiores, la tercera fascia por un tendón sobre la parte superior del cóndilo interno. Recorrido: Las dos primeras fascias dibujan un canal cóncavo hacia atrás y hacia afuera. Las fibras se dirigen hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba. En esta concavidad monta la tercera fascia. Final: En la rama isquio-pubiana, la primera fascia sobre la parte anterior, la segunda fascia sobre la parte media, la tercera fascia sobre la tuberosidad isquiática. Fisiología: En el caso en que el fémur sea una zona semifija (fig. 162), la primera fascia es anteversora del ilíaco, la tercera fascia es retroversora del ilíaco.

11 La fisiología de los músculos de los miembros inferiores 117 X. LOS ISQUIOTIBIALES (fig. 168) El semimembranoso (fig. 169) Origen: En la parte externa de la tuberosidad isquiática, hacia afuera del tendón común en el semitendinoso y en la porción larga del bíceps. El tendón de origen es grueso y se continúa por una membrana tendinosa amplia hasta el centro del muslo. Recorrido: El cuerpo muscular es el más profundo de los músculos isquiotibiales. Se separa de la membrana tendinosa siguiendo una línea oblicua hacia abajo y hacia afuera. Semitendinoso Porción larga del bíceps Semimembranoso Porción corta del bíceps Figura 168 Los isquio-tibiales Figura 169 El semimembranoso

12 126 TFP, compensan con un recurvatum de la rodilla o tendencia al recurvatum (fig. 182). En este caso los isquiotibiales están en tensión excéntrica. Éstos sufren la tensión del grupo antagonista que está en concéntrica: el recto anterior, el cuadrado lumbar. En este esquema el tratamiento de los isquiotibiales se realizará por la postura en excéntrica del recto anterior y del cuadrado lumbar. Estos músculos posteriores sufren una tensión constante en las carreras largas y pierden también una parte de su calidad propioceptiva. En segundo lugar, se debe trabajar sobre este grupo muscular con un trabajo específico propioceptivo. XI. EL POPLÍTEO (fig. 183) Origen: En una pequeña fosa situada por abajo y por detrás de la tuberosidad del cóndilo externo del fémur. El tendón corto y plano está casi totalmente recubierto por el ligamento poplíteo arqueado. Recorrido: El músculo se dirige hacia abajo y hacia adentro. Final: En la cara posterior de la tibia, por encima de la línea oblicua y sobre el labio superior de esta línea. Inervación: Por el nervio ciático mayor. Fisiología: El poplíteo flexiona la rodilla e imprime una rotación interna a la tibia y/o una rotación externa del fémur si la tibia es el punto relativamente fijo en la cadena cerrada. Este estudio fisiológico es bastante pobre en relación a la calidad de este músculo sobre la propioceptividad de la rodilla. Como todo monoarticular, su vocación será administrar correctamente la relación entre los elementos articulares. Está allí para corregir la trayectoria del movimiento respetando la fisiología de la rodilla. Será un precioso colaborador de los ligamentos laterales y de los ligamentos cruzados (fig. 184). Se debe pensar imperativamente en el trabajo del músculo poplíteo para la seguridad de la rodilla.

13 La fisiología de los músculos de los miembros inferiores 131 Los problemas de la rótula en el plano sagital: el síndrome de compresión, y en el plano frontal: las subluxaciones se tratarán en las cadenas de extensión y cierre. C O N C L U S I Ó N El trabajo realizado sobre el cuádriceps ha dado siempre prioridad al desarrollo de su fuerza. Aunque este músculo presente una fisiología favorable a la fuerza, también se debe valorar su capacidad de estiramiento. El trabajo en excéntrico de este músculo será de vital importancia para conservar la plenitud de su fisiología y la seguridad a largo plazo de la rodilla. XIII. EL TRÍCEPS SURAL (fig. 194) El gemelo externo - El gemelo interno - El sóleo Orígenes: Los gemelos: en la parte postero-superior de los cóndilos femorales (fig. 195). El sóleo: en la línea oblicua y el borde interno de la tibia (fig. 196), y en la cabeza y el cuello del peroné. Recorrido: Las fibras se dirigen verticalmente hacia la parte inferior de la pierna. Final: Los tres músculos finalizan por un tendón común: el tendón de Aquiles o tendón calcáneo sobre la cara posterior del calcáneo. Figura 194 El tríceps sural Inervación: Tiene lugar por el nevio ciático poplíteo interno S1-S2.

14 146 ELD ELPD TA PA ELPD TA 1 2 Figura 220a 1. Punto móvil cadenas abiertas 2. Flexión dorsal ELPD TA ELD PA ELPD TA Figura 220b Posición neutra PA+ELD+ELPD+TA Figura 220c 1. Punto fijo cadenas cerradas 2. Extensión del tobillo Figura 220 a/b/c Papel de los músculos de la cara anterior

15 150 XVII. LOS MÚSCULOS DEL PIE CARA DORSAL Extensor corto del primer dedo Extensor corto de los dedos o pedio El extensor corto de los dedos (fig. 225) o pedio Origen: Sobre la cara superior de la gran apófisis del calcáneo. Final: En la primera falange del primer dedo y el borde externo de los tendones extensores de los tres dedos siguientes. Inervación: Figura 225 Por el nervio tibial anterior nervio fibular profundo L4-L5-S1. Fisiología: El extensor corto de los dedos o pedio abarca la primera falange de los cuatro primeros dedos. Inclina estos cuatro dedos hacia afuera. Esta última acción puede ser corregida por los lumbricales que finalizan en el borde interno de los tendones del extensor para los tres dedos medios. El extensor corto del primer dedo (fig. 225) Origen: Cara dorsal y lateral del calcáneo. Final: En la cara dorsal de la base de la 1ª falange del primer dedo. Inervación: Nervio tibial anterior - nervio fibular profundo L4-L5-S1.

16 158 de la vaina del peroneo lateral largo, del ligamento plantar. Final: En el borde lateral del 5º metatarsiano. Inervación: Por el nervio tibial posterior nervio plantar lateral L4-L5-S1. Fisiología: Participa en la aducción del quinto dedo. C O N C L U S I Ó N La fisiología de los músculos del pie, más allá de la especificidad de cada uno de ellos, tiene una cualidad global de corrección para conservar la simplicidad de los movimientos básicos del pie, manteniendo al mismo tiempo la diversidad de combinaciones impuestas por el apoyo en el suelo y las posibilidades de propulsión. Los músculos del pie y de la pierna tienen otra cualidad aún más importante, la complementariedad entre agonistas y antagonistas para crear un sistema de viga compuesta y dar rigidez y estabilidad a este puzzle esquelético durante los diversos apoyos. En la práctica, se deberá tratar con mucha minuciosidad las desprogramaciones o sobreprogramaciones de estos músculos que, en estos casos, desvían el movimiento y deforman las estructuras. Mediante la postura en estiramiento de estos músculos y la recuperación del trabajo cualitativo rítmico, se conseguirá su complementariedad armoniosa. Quienes han tenido la suerte de formarse con Mademoiselle Mézières y la han visto trabajar comprenderán mejor su afición terapéutica a trabajar los dedos de los pies y los pies. Después de muchos años de práctica, la importancia de estos pequeños músculos se hace evidente cuando se sabe que son los músculos de entrada de diferentes cadenas musculares. Al actuar sobre ellos, se podrá trabajar la programación y la desprogramación de cada una de las cadenas musculares (al igual que todos los extremos de las cadenas, por ejemplo, el ojo, el rostro, las manos, la boca, etc.). Después de este repaso fisiológico, veremos la organización de las cadenas musculares de los miembros inferiores.

17 CAPÍTULO 3 LAS CADENAS MUSCULARES DE LOS MIEMBROS INFERIORES En la primera parte de este libro hemos tratado la biomecánica del ala ilíaca. El hueso ilíaco no tiene una cualidad motora intrínseca, por lo que la movilidad ilíaca sólo puede ser la resultante de las cadenas musculares. Los movimientos del ala ilíaca son los siguientes: la rotación posterior, la rotación anterior, la apertura, el cierre. La fisiología del ala ilíaca incluye también una función estática. El ilíaco forma parte del tronco y del miembro inferior; se moverá por medio de pares de fuerzas constituidas por las cadenas del tronco y las cadenas correspondientes de los miembros inferiores. A NIVEL DEL TRONCO La cadena recta anterior (CRA) o cadena de flexión implica la rotación posterior del ilíaco o la flexión del ilíaco. La cadena recta posterior (CRP) o cadena de extensión implica la rotación anterior del ilíaco o la extensión del ilíaco. La cadena cruzada posterior (CCP) o cadena de apertura implica la apertura del ilíaco. La cadena cruzada anterior (CCA) o cadena de cierre implica el cierre del ilíaco.

18 162 la pronación del pie girado interno, valgus del calcáneo, hallux valgo, el repliegue del miembro inferior consigue una resultante de acortamiento. NOTA: Los términos plegamiento, despliegue, repliegue califican los parámetros de la movilidad articular, pero también, las influencias viscerales, cráneo-sacras y comportamentales. Estas influencias están incluidas en la resultante de nuestra gestualidad y de nuestra estática. I. LA CADENA ESTÁTICA LATERAL La cadena estática del miembro inferior es la continuación de la cadena estática posterior del tronco (cf. tomos I y II). Objetivos de la cadena estática lateral Figura 231 La cadena estática posterior Debe responder a la función estática de forma económica basándose en un desequilibrio antero-interno. Está formada únicamente por estructuras conjuntivas. En el tomo II de las cadenas musculares, se han desarrollado los problemas de economía y de estabilidad planteados a esta cadena. La comprensión de esta función estática es de vital importancia para no confundirse sobre la verdadera vocación del músculo y sobre el funcionamiento de las cadenas musculares. La fisiología de la función estática impone un desdoblamiento de la cadena estática posterior (conjuntiva) y de la cadena de extensión del tronco (muscular). La respuesta arquitectónica a los problemas propuestos por la estática de pie es construir al hombre sobre un desequilibrio anterior.

19 de los miembros inferiores 167 Foto 16 Estática unipodal Foto 17 Flexión del miembro inferior II. LA CADENA DE FLEXIÓN La cadena de flexión del miembro inferior es la continuación de la cadena de flexión del tronco (fig. 237). Objetivos de la cadena de flexión (foto 17) Conlleva: Figura 237 La cadena de flexión la flexión del miembro inferior o plegamiento, (fig. 238), la flexión del ilíaco: rotación posterior (RP), la flexión de la cadera, la flexión de la rodilla flexum de la rodilla, la flexión del tobillo, la flexión del pie, la flexión de la bóveda plantar, la flexión de los dedos dedos en martillo.

20 176 III. LA CADENA DE EXTENSIÓN La cadena de extensión del miembro inferior está a continuación de la cadena de extensión del tronco (fig. 243). Objetivos de la cadena de extensión (fotos 20-21) Conlleva: la extensión del miembro inferior o desarrollo (fig. 244), la extensión del ilíaco: rotación anterior (RA), la extensión de la cadera, Extensión del ilíaco Extensión de la cadera Figura 243 La cadena de extensión Extensión de la rodilla Extensión del tobillo Extensión de los dedos Foto 20 Extensión del miembro inferior durante el paso anterior Figura 244 Movimientos de extensión del miembro inferior

21 188 Cintilla de Maissiat Glúteo mayor plano superficial Plano profundo Plano superficial Figura 257 La cadena de apertura Tensor de la fascia lata Vasto externo Sartorio Figura 258 La cadena de apertura Vasto externo Piramidal Glúteo mayor Glúteo mediano Glúteo menor Figura 259 La cadena de apertura Gemelo interno Tibial posterior Flexor largo de los dedos Flexor largo propio del primer dedo Aductor del primer dedo Figura 260 La cadena de apertura Recorrido postero-interno

22 210 FLEXUM VALGO VARO Figura 286 RECURVATUM Cadena de flexión + cadena de cierre Cadena de flexión + cadena de apertura Pies reversos internos FLEXUM Pies girados externos VALGO VARO VALGO VARO Figura 285 Las cadenas de extensión, de flexión de apertura y cierre Cadena de extensión + cadena de apertura Pies girados externos Figura 287 FALSO VALGO FALSO VARO RECURVATUM Cadena de extensión + cadena de cierre Pies girados internos Foto 38 Varo Foto 39 Valgo Foto 40 Falso valgo Foto 41 Falso varo