Plan de actuación en Cataluña ante una posible pandemia de gripe

Transcripción

1 d ÉåÉê~äáí~í=Ç É=`~í~äìåó ~= aéé ~êí~ã Éåí=Ç É=p~äìí= aáêéååáμ=d ÉåÉê~ä=Ç É=p~äìí=m ÄäáÅ~= Plan de actuación en Cataluña ante una posible pandemia de gripe Actuación de los laboratorios de microbiología 26 de abril de 2006

2 1. Introducción Los brotes epidémicos de gripe constituyen un problema de salud constante para la población. La descripción reciente de casos de infección humana por el virus de la gripe aviar A (H5N1) ha aumentado la probabilidad de la emergencia de un nuevo virus de la gripe con potencial pandémico. La Organización Mundial de la salud, mediante los planes de preparación ante una posible pandemia de gripe, ha puesto de manifiesto la importancia de potenciar la vigilancia virológica de la gripe y ha recomendado establecer redes de laboratorios de microbiología e incrementar la capacidad para diagnosticar la gripe y detectar precozmente la aparición de posibles virus con potencial pandémico. Debido a los cambios antigénicos continuos del virus de la gripe, es necesario vigilar la enfermedad de manera integral, rigurosa y constante, y también se deben considerar los aspectos virológicos y epidemiológicos. La vigilancia virológica tiene que detectar y aislar los virus, tanto de casos comunitarios como hospitalarios, y realizar estudios antigénicos y genéticos, mientras que la vigilancia epidemiológica incidirá en el conocimiento de la difusión y el impacto clínico de las posibles cepas antigénicas nuevas que se han detectado. Aunque la detección de variantes mayores (cambio antigénico) es el objetivo principal de la vigilancia virológica, no se tienen que descartar ni minimizar las variaciones antigénicas menores (deriva antigénica) que se producen en cada epidemia anual. Al producirse estos cambios menores de forma continua, es imprescindible hacer un seguimiento y establecer la prevalencia y el impacto en la frecuencia de aparición de la enfermedad y sus consecuencias clínicas (morbilidad y mortalidad). También es necesario disponer de las nuevas cepas que vayan apareciendo para poder incluirlas como cepas tipo en los programas de vacunación anual contra la gripe epidémica. En nuestro país, los centros de referencia de la OMS para la gripe las remitirán al centro europeo de referencia correspondiente. Actualmente hay en España tres centros de referencia de la OMS para la gripe: Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda, Centro de la Gripe de Valladolid y Laboratorio de Microbiología, Hospital Clínico/Universidad de Barcelona). La vigilancia de la gripe en Cataluña comenzó la temporada y se modificó a partir de la de para conseguir más representatividad geográfica y más cobertura en la obtención de muestras para el estudio virológico. En la actualidad hay 44 médicos centinela, distribuidos por 24 centros en diversas comarcas de Cataluña. Los médicos centinela recogen muestras faríngeas y nasales durante toda la 2

3 temporada (semanas 40 a 16). Los virus que se estudian, además del virus de la gripe, son el virus respiratorio sincitial, los virus parainfluença 1, 2, 3 y 4, los adenovirus, los coronavirus, los rinovirus y los enterovirus. La investigación de estos otros virus ayuda a distinguir brotes de etiología gripal de otros casos y brotes de procesos respiratorios agudos ocasionados por otros virus. Los indicadores de morbilidad atendida recogidos por los centros centinela, el número de defunciones ocurridas en la ciudad de Barcelona y otros seis municipios de la provincia de Barcelona y los indicadores virológicos se obtienen diariamente. Los datos virológicos y epidemiológicos obtenidos se recogen en la Hoja informativa que se edita y divulga semanalmente, y se envían al Centro Nacional de Epidemiología, que a su vez integra todos los datos de España y los envía al European Influenza Surveillance Scheme (EISS). Este sistema de vigilancia es de gran utilidad y constituye la base para las actividades de vigilancia que se deben desarrollar en Cataluña para afrontar una posible pandemia de gripe. El objetivo principal de este documento es establecer los protocolos de actuación de los laboratorios de microbiología de Cataluña a lo largo de las fases 3 a 6 definidas en el Plan de preparación ante una posible pandemia de gripe Diagnóstico de laboratorio de la gripe El diagnóstico de las infecciones respiratorias de etiología vírica depende en gran medida de la calidad de la muestra obtenida y de las condiciones de transporte al laboratorio. El diagnóstico virológico de la gripe se realiza en muestras respiratorias. La muestra más adecuada es aquélla que contiene un mayor número de células, como por ejemplo el aspirado nasofaríngeo obtenido en el plazo de los cuatro primeros días de enfermedad, periodo en que hay una máxima concentración vírica en esta localización. Otras muestras también válidas son el frotis nasal y faríngeo. En la población infantil la eliminación vírica tiene lugar durante periodos de tiempos más largos y eso hace posible la utilización de muestras obtenidas hasta 5-6 días después del inicio del cuadro clínico. Las muestras tienen que entregarse inmediatamente al laboratorio en un medio de transporte específico para virus. 3

4 Los diferentes métodos para el diagnóstico de la infección por los virus de la gripe son la detección antigénica rápida, el aislamiento en cultivo celular, las técnicas de amplificación genética y la serología. 1 Detección antigénica rápida Estas técnicas permiten generar resultados en minutos. Las más utilizadas son la inmunofluorescencia indirecta, la inmunocromatografía y el enzimoinmunoensayo. Todas las pruebas de detección antigénica rápida han demostrado su capacidad para detectar la mayoría de cepas de los virus de la gripe A y B descritas hace poco. Estas pruebas detectan un antígeno común a todos los virus de la gripe A y B pero no pueden diferenciar los subtipos del virus de la gripe A. En la actualidad no hay datos de la capacidad de estas pruebas para detectar el virus de la gripe aviar A (H5N1). En general, presentan una sensibilidad variable (65-75%) y siempre inferior a la del cultivo celular, pero su especificidad es alta (90-95%). Por tanto, los inconvenientes principales de dicho tipo de técnicas son los falsos negativos y su incapacidad para diferenciar los subtipos del virus de la gripe A, a pesar de que permiten generar resultados orientativos en un tiempo muy reducido. Aislamiento en cultivo celular Es la técnica de referencia, y la línea celular MDCK (Madin-Darby canine kidney cells) es la que se utiliza habitualmente. A pesar de generar resultados tardíamente (2-10 días), su ventaja principal es la obtención de un aislado vírico, totalmente necesario para hacer la caracterización antigénica y genética, determinar la presencia de mutaciones de resistencia a los fármacos antivirales y preparar la vacuna. Para aislar el virus de la gripe aviar A (H5N1) es necesario el uso de instalaciones con nivel de bioseguridad de tipo 3. Técnicas de amplificación genética La PCR es una técnica potente, ligeramente más sensible que el cultivo celular, para identificar el genoma del virus de la gripe en las muestras de los pacientes. El genoma de los virus de la gripe es un RNA monocatenario del que, por transcripción inversa, se sintetiza un DNA complementario que es amplificado posteriormente (RT-PCR). Se usan pares de cebadores específicos para amplificar el gen de la hemaglutinina de los virus de la gripe actualmente en circulación (A H1, A H3 y B). Se pueden obtener resultados en horas con las técnicas clásicas de RT- PCR o en pocas horas con la RT-PCR en tiempo real. Los DNA obtenidos con el uso de cebadores específicos para los diferentes subtipos se pueden 4

5 analizar por otras técnicas de biología molecular como, por ejemplo, la secuenciación. En los centros de referencia se han desarrollado los reactivos necesarios para la detección del virus de la gripe aviar A (H5N1), los cuales también están disponibles desde hace poco en el catálogo de determinadas casas comerciales. La rápida evolución del virus de la gripe aviar A (H5N1) obliga a una actualización constante de los cebadores utilizados para detectarlo. Por tanto, al aplicar la PCR, cualquier muestra sospechosa de gripe aviar debe ser confirmada por un laboratorio de referencia de la OMS. En el caso de los laboratorios sin capacidad para determinar el subtipo del virus de la gripe A, tendrán que enviar las muestras al centro de referencia más próximo. Serología Las técnicas disponibles para el diagnóstico serológico de la gripe son la inhibición de la hemaglutinación, la reacción de fijación del complemento, la neutralización y el enzimoinmunoensayo. Para hacer el diagnóstico serológico y demostrar la seroconversión, es necesario obtener dos muestras de suero, la primera en la fase aguda (0-7 días) y la segunda en la fase de convalecencia (> 14 días). En el diagnóstico serológico de la infección por el virus de la gripe aviar A (H5N1) sólo la técnica de microneutralización ha demostrado ser suficientemente sensible. Para esta técnica se utilizan cepas vivas del virus de la gripe aviar y, por tanto, sólo se puede aplicar en centros que dispongan de instalaciones de nivel de bioseguridad tipo Manipulación de las muestras de pacientes sospechosos de infección por el virus de la gripe aviar A (H5N1) Para manipular este tipo de muestras, además de adoptar estrictamente las precauciones estándar habituales en los laboratorios de microbiología, se tienen que utilizar instalaciones de nivel de bioseguridad tipo 2 pero con medidas de actuación de un laboratorio de seguridad tipo 3. 2 Cuando se utilizan técnicas de propagación vírica, como por ejemplo el aislamiento en cultivo celular, es estrictamente necesario trabajar en instalaciones con nivel de bioseguridad tipo 3. La manipulación de las muestras se hará totalmente en cabinas de flujo laminar tipo Bio II A. El personal de laboratorio utilizará equipos de protección individual: guantes y batas de un solo uso, mascarilla quirúrgica y gafas. El centrifugado de las muestras se hará en rotores con cubierta de seguridad. El rotor se tendrá que abrir en el interior de las cabinas Bio II A. Las superficies de trabajo y el equipamiento se tienen que desinfectar después del procesamiento de las muestras. El virus de 5

6 la gripe se inactiva con las medidas habituales de limpieza y desinfección. Los residuos generados se tienen que tratar con seguridad y eficiencia, siguiendo los principios que se recogen en el Decreto 27/1999, de gestión de los residuos sanitarios, y de acuerdo con el riesgo que suponen en cada una de las fases. 2. Periodo de alerta pandémica (fase 3) Los objetivos fundamentales del Departamento de Salud para esta fase son garantizar la caracterización rápida del nuevo subtipo de virus y también la detección y notificación precoz de los nuevos casos humanos. Las actuaciones que hay que llevar a cabo en esta fase están recogidas en el documento del Departamento de Salud Protocolo de actuaciones a seguir ante la detección de un posible caso humano de infección por el virus de la gripe A (H5N1). 3 La aparición de un caso sospechoso de gripe aviar en nuestro país se puede producir durante las épocas de epidemia de gripe (A H1, A H3 y B) en las cuales, además, el diagnóstico diferencial del síndrome gripal es complejo debido a la circulación de otros microorganismos patógenos respiratorios. Por tanto, el objetivo principal de los laboratorios de microbiología de Cataluña será el diagnóstico rápido de la infección por el virus de la gripe A (H5N1) y la exclusión de otros microorganismos patógenos causantes de infección respiratoria (anexo 1). El diagnóstico de las infecciones respiratorias de etiología vírica depende en gran medida de la calidad de la muestra obtenida y de las condiciones de transporte al laboratorio. Debe recordarse que las muestras para detectar los antígenos y los ácidos nucleicos o para el aislamiento vírico en cultivo celular se tienen que obtener preferentemente durante los cuatro primeros días después del inicio del cuadro clínico Obtención de las muestras Para descartar otros microorganismos patógenos y confirmar los casos sospechosos o probables de gripe aviar habrá que recoger las siguientes muestras biológicas: 4 Exudado o aspirado nasal y faríngeo para detectar virus respiratorios (en los casos de gripe aviar en humanos el exudado faríngeo es el que ha mostrado un mejor 6

7 rendimiento). Hay que utilizar un escobillón específico, de material sintético como por ejemplo el dacrón, para la obtención y el transporte de las muestras destinadas a los estudios virológicos. Se deben introducir los escobillones en un tubo que contenga medio de transporte para virus (no utilizar tubos con hielo). Hay que conservar las muestras refrigeradas a 4 C y enviarlas inmediatamente al Servicio de Microbiología del Hospital Clínico. En caso de indicación clínica también se podrán enviar muestras del tracto respiratorio inferior obtenidas mediante procedimientos invasivos: lavado broncoalveolar, aspirado transtraqueal, biopsia de pulmón o tejido de necropsia. A pesar de que el diagnóstico serológico mediante métodos convencionales no ha sido de utilidad en el diagnóstico de la infección por el virus de la gripe A (H5N1), se recogerán en total 5 ml de sangre en un tubo sin anticoagulante durante la fase aguda (0-7 días) y la fase convaleciente (> 14 días) para descartar otros microorganismos respiratorios patógenos. Es preciso mantener las muestras a temperatura ambiente y entregarlas inmediatamente al laboratorio. Alternativamente, se puede obtener una muestra de suero (1-2 ml) y mantenerla refrigerada hasta su entrega al laboratorio. Al cabo de 14 días, hay que volver a enviar 1-2 ml de suero y mantenerlo refrigerado hasta su transporte al laboratorio. Las dos muestras de suero se pueden enviar a los 14 días, cuando se dispone de la segunda muestra. La primera muestra hay que conservarla durante estos días congelada a -20 C. Para descartar otros agentes etiológicos también se recogerá: orina para detectar el antígeno de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila; esputo por tinción de Gram y cultivo bacteriológico, y también se realizarán dos hemocultivos seriados Envío de las muestras El envío de las muestras respiratorias se hará a 4 C (exudado o aspirado nasal y faríngeo) y en triple embalaje de seguridad, 5 adjuntando una copia del cuestionario realizado al paciente (anexo 2). 3 Del envío de la muestra, desde el hospital donde se encuentra el enfermo al Hospital Clínico, se encargará la unidad de vigilancia epidemiológica que le corresponda por territorio, o bien el Sistema de Urgencias de Vigilancia Epidemiológica de Cataluña (SUVEC, tel , ver anexo 3), si la sospecha se produce fuera del horario laboral o en día festivo. 7

8 2.3. Realización de las técnicas diagnósticas (anexo 4) El diagnóstico de laboratorio de la infección por el virus de la gripe A (H5N1) podrán efectuarlo todos aquellos laboratorios que dispongan de los requisitos mínimos de bioseguridad para procesar las muestras respiratorias de estos enfermos. La evolución constante del virus de la gripe A (H5N1) conlleva que los reactivos diagnósticos se tengan que actualizar rápidamente y de forma continua. Las casas comerciales no acostumbran a ser tan rápidas en esta actualización y, por tanto, los resultados siempre tendrán que ser confirmados por el Laboratorio de Microbiología del Hospital Clínico, que tiene la capacidad y la información necesaria para hacerlo, ya que forma parte de la Community Network of Reference Laboratories for Human Influenza in Europe (CNRL) del EISS. Además, este laboratorio es el encargado de aislar el virus en la instalación P3 del IDIBAPS y de enviar las muestras al Centro Nacional de Microbiología (Instituto de Salud Carlos III) y al laboratorio de referencia de la OMS de Mill Hill (WHO Influenza Center. National Institute for Medical Research, Mill Hill, Londres, Reino Unido). El resto de laboratorios enviará las muestras respiratorias y la sangre por serología directamente al Laboratorio de Microbiología del Hospital Clínico. La detección del antígeno urinario de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila y el seguimiento de los hemocultivos se hará en el laboratorio de microbiología del hospital que atienda el caso sospechoso. Cuando la aparición de un caso sospechoso o probable tenga lugar durante el fin de semana o en días festivos, la Dirección General de Salud Pública pondrá a disposición del Laboratorio de Microbiología del Hospital Clínico el personal técnico necesario para llevar a cabo la confirmación diagnóstica. 3. Periodo de alerta pandémica (fases 4 y 5) Los objetivos fundamentales del Departamento de Salud para estas fases son frenar la transmisión del nuevo virus en focos localizados y retardar la difusión, con el fin de ganar tiempo para la aplicación de las medidas de respuesta. 8

9 El objetivo microbiológico principal será el diagnóstico rápido de los cuadros clínicos sospechosos de infección por virus de la gripe aviar, el estudio de contactos y la caracterización del agente causal. Puesto que en estas fases los enfermos sospechosos serán ingresados en el Hospital de Bellvitge, el diagnóstico de laboratorio se hará conjuntamente en los laboratorios de microbiología del Hospital de Bellvitge y del Hospital Clínico. En todos los casos se hará un envío de muestras al Hospital Clínico para la confirmación diagnóstica, el aislamiento viral en cultivo celular y el envío de muestras al Centro Nacional de Microbiología (Instituto de Salud Carlos III) y al laboratorio de referencia de la OMS de Mill Hill (WHO Influenza Center, National Institute for Medical Research, Mill Hill, Londres). El estudio de contactos se hará en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Clínico. Si durante estas fases el número de casos supera la capacidad del Hospital de Bellvitge se actuará según lo establecido en el punto 2 de este documento. 4. Periodo pandémico (fase 6) En esta fase, el objetivo del Departamento de Salud consiste en reducir el impacto de la pandemia al mínimo. El diagnóstico será fundamentalmente clínico ya que es absolutamente impracticable hacer un diagnóstico virológico de todos los casos. Además, se adoptará un sistema de vigilancia virológica para obtener información de la evolución del virus pandémico mediante un proyecto de investigación previamente establecido entre diferentes laboratorios de microbiología de Cataluña y coordinado por el Laboratorio de Microbiología del Hospital clínico. A tal fin se hará una recogida sistemática de muestras de exudado o aspirado nasal y faríngeo, en las condiciones de toma y envío de muestras antes especificadas, de una muestra representativa de los: casos sospechosos de gripe pandémica mediante la Red de Médicos Centinela y según el protocolo del PIDIRAC para la vigilancia de la gripe. enfermos diagnosticados de gripe pandémica y con criterios de ingreso en los centros hospitalarios de Cataluña. 9

10 En todas estas muestras se hará, durante la fase pandémica: detección antigénica, tipificación y subtipificación vírica por inmunofluorescencia indirecta (IFI), detección de ácidos nucleicos, tipificación y subtipificación vírica por RT-PCR, aislamiento vírico en cultivo celular en una muestra representativa, análisis filogenético de les cepas circulantes, detección de mutaciones de resistencia a los fármacos antigripales, envío de cepas aisladas al Centro Nacional de Microbiología (Instituto de Salud Carlos III) y al laboratorio de referencia de la OMS de Mill Hill (WHO Influenza Center, National Institute for Medical Research, Mill Hill, Londres, Reino Unido), archivo de cepas aisladas. 10

11 Anexo 1 * Definición de caso sospechoso Antecedente de viaje o estancia, durante los 7-10 días previos al inicio de la sintomatología, en alguno de los países donde se ha documentado la presencia del virus de la gripe aviar H5N1 en aves y/o humanos. o Presencia del virus de la gripe aviar H5N1 en aves y/o en humanos en nuestro territorio. Y, como mínimo, uno de los antecedentes siguientes en las áreas visitadas: Haber tenido contacto directo con animales vivos o muertos susceptibles de estar infectados (visita a una granja, contacto en un mercado, etc., en áreas donde se ha confirmado la presencia del virus), en los 7-10 días anteriores al inicio de los síntomas. Contacto con una persona diagnosticada de gripe A (H5N1) en los 7-10 días anteriores al inicio de los síntomas. + Fiebre alta (> 38 C). Tos, odinofagia o dificultad respiratoria. Radiología de tórax con infiltrados indicativos de neumonía o signos compatibles con el síndrome de distrés respiratorio sin ningún diagnóstico alternativo. * Definición de caso confirmado Caso sospechoso, con resultados positivos en el laboratorio para el virus de la gripe A (H5N1): Cultivo positivo del virus de la gripe A (H5N1), PCR positiva específica para virus de la gripe A (H5N1), Seroconversión (el suero es negativo en fase aguda y positivo en fase convaleciente, o bien el título obtenido en el suero de fase convaleciente es, como mínimo, cuatro veces más alto que el de fase aguda). 11

12 * Definición de caso probable Caso sospechoso, que no ha podido confirmarse en el laboratorio, pero en el que no se ha encontrado ningún diagnóstico alternativo que pudiese explicar la causa de la enfermedad. Criterios de exclusión Un caso se tendría que excluir si un diagnóstico alternativo explicara la causa de la enfermedad. 12

13 Anexo 2 Ficha epidemiológica de notificación de un caso sospechoso de gripe A (H5N1) Fase 3 Datos del paciente Nombre Apellidos Fecha de nacimiento Sexo / / - Hombre - Mujer Dirección habitual núm. Teléfono Municipio Provincia Distrito mpal. Código País Dirección en el momento del diagnóstico Datos del médico declarante Nombre Apellidos Centro sanitario Teléfono Municipio Provincia Código Fecha de la declaración Antecedentes epidemiológicos A qué país o zona afectada ha viajado durante los 7-10 días anteriores al inicio de los síntomas? 13

14 Si ha viajado o ya hay casos de gripe aviar en aves en Cataluña, ha tenido contacto con aves? Especie Tipo de contacto Sí No Ha tenido contacto con un caso humano confirmado? contacto Tipo de Sí No Datos clínicos Fecha de inicio de los síntomas Temperatura Tos Odinofagia Dificultad respiratoria/disnea C Sí No Sí No Sí No Rx distrés respiratorio Rx infiltrado pulmonar Rx Otros (especificar) Sí No Sí No Hospitalizado Fecha de ingreso Hospital Fecha de alta Sí No Curación Complicaciones Especificar Sí No Fecha final de la sintomatología: Defunción: Fecha de defunción Sí No 14

15 Muestras (enviadas al Servicio de Microbiología del Hospital Clínico) Exudado nasal Fecha de recogida Fecha de envío Sí No Exudado faríngeo Fecha de recogida Fecha de envío Sí No Suero fase aguda Fecha de recogida Fecha de envío Sí No Suero fase convaleciente Fecha de recogida Fecha de envío Sí No Aspirado nasofaríngeo Fecha de recogida Fecha de envío Sí No Otros (especificar) Tratamiento con antivirales Sí Fármaco utilizado No Dosis Día y hora de inicio del tratamiento Ha hecho profilaxis previamente? Fármaco Dosis Sí No 15

16 Conclusión Caso confirmado Caso probable No hay caso 16

17 Anexo 3 TELÉFONOS DE LAS UNIDADES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Agencia de Salud Pública de Barcelona (Barcelona ciudad) Servicio de Epidemiología Servicios Territoriales de Salud en Barcelona Unidad de Vigilancia Epidemiológica de la Región Barcelonès Nord i Maresme Unidad de Vigilancia Epidemiológica de la Región Centre Unidad de Vigilancia Epidemiológica de la Región Costa de Ponent Servicios Territoriales de Salud en Girona Sección de Epidemiología Servicios Territoriales de Salud en Lleida Sección de Epidemiología Servicios Territoriales de Salud en Tarragona Sección de Epidemiología Servicios Territorial de Salud en las Terres de l Ebre Sección de Epidemiología Sistema de Urgencias de Vigilancia Epidemiológica de Cataluña (SUVEC)

18 Anexo 4 Todos los laboratorios de microbiología Antígeno Legionella pneumophila en la orina Antígeno Streptococcus pneumoniae en la orina Hemocultivo Laboratorios de microbiología con condiciones de bioseguridad y disponibilidad de las herramientas diagnósticas (*) Detección de antígenos por inmunofluorescencia de los virus de la gripe A y B, virus sincitial respiratorio, adenovirus y virus parainfluença 1-3. Detección de ácidos nucleicos por amplificación genética de los virus de la gripe A y B, virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus parainfluença 1-4 y metapneumovirus. Subtipificación de la hemaglutinina del virus de la gripe A por amplificación genética: H1, H3 y H5. Diagnóstico serológico por reacción de fijación del complemento de los virus de la gripe A y B, virus sincitial respiratorio, adenovirus y virus parainfluença 1-4. Detección de anticuerpos frente a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Coxiella burnetii. Gram y cultivo de esputo. Laboratorio de Microbiología del Hospital Clínico Confirmación diagnóstica de resultados positivos por virus de la gripe A (H5N1). Aislamiento vírico en cultivo celular (instalación de bioseguridad P3). Envío de muestras al Centro Nacional de Microbiología (Instituto de Salud Carlos III) y al laboratorio de referencia de la OMS de Mill Hill (WHO Influenza Center, National Institute for Medical Research, Mill Hill, Londres, Reino Unido). Archivo de cepas. (*) Los laboratorios que no cumplan estos criterios enviarán las muestras directamente al Laboratorio de Microbiología del Hospital Clínico. 18

19 Bibliografía 1. World Health Organization. "Recommmended laboratory tests to identify avian influenza A virus in specimens from humans". btests2.pdf 2. World Health Organization. "WHO laboratory biosafety guidelines for handling specimens suspected of containing avian influenza A virus". specimens/en/index.html 3. Departament de Sanitat i Seguretat Social. "Protocol d'actuacions que cal seguir davant de la detecció d'un possible cas humà d'infecció pel virus de la grip A/H5N1" World Health Organization. "WHO guidelines for the collection of human specimens for laboratory diagnosis of avian influenza infection". pecimens/en/index.html 5. World Health Organization. "WHO guidelines for the storage and transport of human and animal specimens for laboratory diagnosis of suspected avian influenza A infection". t/en/index.html 19

20 Este documento ha sido elaborado por un grupo de trabajo del que forman parte: Guillem Prats (Servicio de Microbiología del Hospital General de la Vall de Hebrón del Instituto Catalán de Salud), Tomàs Pumarola (Servicio de Microbiología del Hospital Clínico) y Nuria Rabella (Sociedad Catlana de Enfermedades Infecciosas y Microbiología) y ha sido aprobado por todos los miembros del Consejo Científico Asesor del Plan de pandemia de la gripe en Cataluña. 20