VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS RESPIRARORIOS 38.C ARÁNZAZU CARRASCOSA LÓPEZ

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1 VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS RESPIRARORIOS 38.C ARÁNZAZU CARRASCOSA LÓPEZ

2 INTRODUCCIÓN VALORACIÓN Y CUIDADOS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EPOC Otros problemas BRONCAPULMONARES ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA

3 INTRODUCCIÓN Función básica: Proveer de oxígeno al organismo para la obtención de energía y eliminar el CO2 producto del metabolismo. Mantiene constante el intercambio de gases. Mantiene una frecuencia respiratoria de respiraciones por minuto. Podemos diferenciar dos tipos de respiración: respiración externa, que es el intercambio de aire con el exterior, y respiración interna, que se realiza entre las células y el espacio extracelular.

4 INTRODUCCIÓN Estructuras : Vías respiratorias superiores: boca, cavidad nasal y faringe y laringe. Vías respiratorias pulmones. inferiores: tráquea, bronquios, Unidades respiratorias o de intercambio: bronquiolos terminales, alveolos. Estructuras accesorias: tórax óseo, músculos, pleuras, diafragma. Control de la respiración : tronco del encéfalo (automático).

5 INTRODUCCIÓN Funcionalmente Vía aérea de conducción: vías superiores, tráquea y bronquios. Realiza la función de dirigir y acondicionar el aire (calienta, humedece y filtra partículas extrañas), para su llegada a los alveolos. Unidades de intercambio gaseoso: ACINO (bronquiolo respiratorio, conducto alveolar, y sacos alveolares). Entre los alveolos se encuentra el intersticio alveolar, rico en capilares encargados del intercambio gaseoso. En la pared alveolar los neumocitos tipo II producen el surfactante alveolar.

6 INTRODUCCIÓN Vascularmente : Arterias pulmonares: llevan sangre venosa para su oxigenación. Venas pulmonares: llevan la sangre oxigenada de vuelta al corazón a través de la aurícula izq. Arterias bronquiales : procedentes de la aorta y de las intercostales, encargadas de nutrir el árbol bronquial. Venas bronquiales: drenan en las venas pulmonares en sus 2/3 partes y el otro tercio en la v. ácigos y en aurícula derecha.

7 408. La frecuencia respiratoria se define como el número de veces que respiramos en un minuto o unidad de tiempo, cuál será la frecuencia respiratoria media de un adulto joven y sano? a veces por minuto. b veces por minuto. c veces por minuto. d veces por minuto

8 COMPONENTES DEL APARATO RESPIRATORIO 1. TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR A. Fosas Nasales: Osteocartilaginosa, cuya función principal es la de calentar, humedecer y filtrar el aire que respiramos, además de ser receptora de la sensación olfativa. El vestíbulo nasal, primer mecanismo de filtro aéreo, las vibrisas. Cornetes, eminencias óseas de las paredes laterales, recubiertos de mucosa que calentará y humedecerá el aire inspirado. Senos paranasales La disminución del peso del cráneo. El hacer de caja de resonancia para el habla. La secreción de moco para lubricar las fosas nasales.

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11 COMPONENTES DEL APARATO RESPIRATORIO B. Faringe : tubo musculomembranoso dividida en tres porciones, nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. Pasa alimentos sólidos, líquidos y aire hacia el esófago y la laringe respectivamente. Trompas de Eustaquio. Anillo linfático de Waldeyer (amígdalas).

12 COMPONENTES DEL APARATO RESPIRATORIO C. Laringe: Fibrocartilaginoso, situado detrás del tiroides y delante del esófago. Es el órgano de la fonación, a través de las cuerdas vocales (movidas por los músculos laríngeos). Epiglotis: cartílago que cierra la vía aérea, a nivel laríngeo, cuando tragamos. Tiroides. Cricoides. Aritenoides: (dos) se les unen las cuerdas vocales.

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14 COMPONENTES DEL APARATO RESPIRATORIO 2. TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR A. Tráquea: Estructura mediastínica tubular, formada por un conjunto de anillos cartilaginosos incompletos (en forma de herradura). En su parte inferior se divide en dos a nivel de la carina, bronquios principales, uno para cada pulmón, siendo el derecho más vertical y largo que el izquierdo (cuidado en la intubación). Cada bronquio se irá ramificando hasta formar los bronquiolos que terminarán en los conductos alveolares, en cuyas paredes se encuentran los alveolos.

15 COMPONENTES DEL APARATO RESPIRATORIO B. Pulmones: Son dos órganos situados en la caja torácica y separados por un espacio llamado mediastino. El derecho es de mayor tamaño y está dividido en tres lóbulos: superior, medio e inferior. El izquierdo, es más pequeño, al quedar desplazado por el corazón y tiene dos lóbulos: superior e inferior. Será a través del hilio por donde pasen los vasos sanguíneos, linfáticos y fibras nerviosas. La función de los pulmones es la de permitir el intercambio de gases a través de la membrana respiratoria de los alveolos.

16 COMPONENTES DEL APARATO RESPIRATORIO C. Pleura: doble capa serosa que protege a los pulmones. Entre las dos capas de la misma (visceral y parietal) existe un espacio virtual, cavidad pleural, ocupado por una pequeña cantidad de líquido que disminuye la fricción de las citadas capas. La pleura mantiene una presión negativa que impide el colapso pulmonar en la espiración.

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18 COMPONENTES DEL APARATO RESPIRATORIO

19 MECÁNICA VENTILATORIA I. VENTILACIÓN Es la entrada y salida de aire entre la atmósfera y los pulmones. Se produce gracias a la modificación de las presiones, llevada a cabo por la actividad de la muscular respiratoria (siempre de la zona de mayor a la de menor presión).

20 MECÁNICA VENTILATORIA La presión intrapleural se origina por las fuerzas elásticas de los pulmones. En reposo, la pared torácica tiende a expandirse y los pulmones a retraerse (por su elasticidad), e intentan separar ambas pleuras. Por ello aparece una presión intrapleural negativa (- 5 cm agua) que impide el colapso alveolar.

21 MECÁNICA VENTILATORIA El desplazamiento del aire debe superar las resistencias que le ofrecen los pulmones y la caja torácica: Resistencia aérea, o al flujo de gas, ocasionada por la fricción de las moléculas de gas contra las paredes de la vía aérea. Resistencia elástica, oposición a la deformación que ofrecen los pulmones y la caja torácica.

22 MECÁNICA VENTILATORIA Complianza o distensibilidad, facilidad de expansión pulmonar (incremento de volumen entre incremento de presión). Elasticidad, tendencia a volver a la situación de reposo, si disminuye, el trabajo respiratorio es mayor (edema, atelectasias).

23 MECÁNICA VENTILATORIA Los pulmones se expanden y retraen por los movimientos del diafragma y los músculos intercostales y accesorios. Cuando el diafragma se contrae durante la inspiración, arrastra con él la superficie pulmonar baja, lo que aumenta la capacidad torácica, expande los alveolos y origina una presión negativa en su interior entrando aire e hinchando los pulmones. Las zonas mejor ventiladas son las zonas declives, en bipedestación las bases.

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25 MECÁNICA VENTILATORIA EX CONCLUSIÓN En una respiración normal la inspiración es activa y la espiración pasiva. Las zonas mejor ventiladas son las zonas declives, en bipedestación las bases. Durante este proceso la presión intrapleural varía siendo negativa en reposo y aumentando su negatividad en la inspiración (-8cm agua). Las espiraciones forzadas pueden desarrollar presiones intrapleurales positivas en espiraciones máximas.

26 406. Mediante la inspiración y la espiración, los pulmones se dilatan y contraen, llenándose y vaciándose del aire que necesitamos para hacer el intercambio de gases con la sangre, cuál de estos mecanismos es un proceso activo? a. Espiración. b. Inspiración. c. Los dos son procesos activos. d. Los dos son procesos pasivos 433. Cuál es el músculo más importante del mecanismo de ventilación pulmonar? a. Músculos intercostales. b. Diafragma. c. Pectoral. d. Dorsal ancho.

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29 MECÁNICA VENTILATORIA II. PERFUSIÓN La circulación pulmonar es un sistema de bajas presiones y resistencias, siendo las resistencias vasculares 1/10 de las resistencias sistémicas. Los factores que influyen sobre el flujo sanguíneo pulmonar y las resistencias son : Gravedad P intravascular Presiones extravasculares Hipoxemia

30 MECÁNICA VENTILATORIA III. RELACIÓN VENTILACIÓN PERFUSIÓN (V/Q) Los alveolos deben renovar su gas y los capilares recibir su flujo sanguíneo para llevar a cabo un intercambio gaseoso adecuado. EX Unidad normal: V/Q = 1

31 MECÁNICA VENTILATORIA Existen varias posibilidades en la relación V/Q: Unidad silenciosa: perfundidos. alveolos no ventilados ni EX Unidad con V/Q alta (>1) : alveolos más ventilados que perfundidos ( denominado efecto de espacio muerto cuando la perfusión es 0). Unidad con V/Q baja (<1) : alveolos más perfundidos que ventilados (efecto shunt la sangre pasa por zonas no ventiladas sin oxigenarse).

32 MECÁNICA VENTILATORIA ESPACIO MUERTO SHUNT UNIDAD SILENCIOSA

33 MECÁNICA VENTILATORIA IV. DIFUSIÓN En el intercambio gaseoso desde el alveolo a los capilares influye la relación V/Q y los fenómenos de difusión del gas. En la difusión de gases influyen: La superficie de difusión. La diferencia de presión a ambos lados de la membrana. El coeficiente de difusión del gas. El espesor de la membrana.

34 MECÁNICA VENTILATORIA Con respecto al CO2, existe una gran facilidad de difusión, por lo que no hay gradiente alveolo arterial ( >CO2-hipoventilación). Con respecto al O2, sí se genera gradiente por diferencias de presión entre el alveolo y el capilar (menor de 15 mmhg). ATMÓSFERA ALVEOLO ARTERIAL VENOSO PO PCO2 0,

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36 405. Cómo se denomina al intercambio de gases entre la sangre que llega al pulmón procedente del corazón derecho y el aire alveolar? a. Hematosis. b. Hemoptisis. c. Hematozimosis. d. Hematomielitis.

37 MECÁNICA VENTILATORIA V. TRANSPORTE DE GASES El O2 se transporta en el torrente sanguíneo: EX Unido a la hemoglobina (98%) responsable de la concentración de O2 en sangre total SaO2. Disuelto en plasma ( presión arterial de O2, PaO2). La relación PaO2 y SaO2 viene dada por la curva de disociación de la hemoglobina.

38 MECÁNICA VENTILATORIA El punto de inflexión de la curva está en 60mmHg, que corresponde a una saturación del 90%. Desplazamientos: Derecha : ph bajo, tº alta, CO2 alto. Disminuye la capacidad de captación de O2 por parte de la hemoglobina, así estará más disponible para los tejidos. Izquierda : ph elevado, tº baja, CO2 bajo. Mayor fijación de la hemoglobina por el O2 por lo que disminuye la disponibilidad de O2 a los tejidos.

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41 CONTROL DE LA RESPIRACIÓN La respiración es un fenómeno que se puede llevar a cabo mediante control voluntario e involuntario. A nivel involuntario está controlada por el centro respiratorio, situado en el tronco del encéfalo, constituido por : Centro bulbar, responsable de la frecuencia y profundidad de la ventilación. Centros de la protuberancia, que regula la ventilación rítmica.

42 CONTROL DE LA RESPIRACIÓN La regulación del sistema se produce a tres niveles: 1. Control cortical, por estímulos inespecíficos (visión, tacto),control consciente de la ventilación. 2. Control químico: a. Quimiorreceptores centrales, en el bulbo, responden al EX aumento del CO2 y disminución del ph, generando aumento de la respiración. b. Quimiorreceptores periféricos, en el cayado aórtico y bifurcación carotidea, responden a la hipoxemia con po2 menor de 60mmHg pero no al CO2. 3. Control reflejo, de distensión pulmonar y de irritación (mecanoreceptores).

43 CONTROL DE LA RESPIRACIÓN

44 EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA La espirometría mide los flujos y volúmenes respiratorios útiles para el diagnóstico y seguimiento de patologías respiratorias. Se lleva a cabo con un espirómetro. Para obtener los volúmenes estáticos o no forzados, se le pide al paciente que respire sin obligar. Los volúmenes dinámicos o forzados se miden a través de una espirometría forzada. Tras una inspiración forzada, se espira lo más rápido posible.

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46 EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA Para el cálculo de los volúmenes residuales, es necesario emplear la pletismografía corporal o la técnica de dilución de helio. Para realizar la pletismografía, se pide al paciente que permanezca sentado en el interior de una cabina herméticamente cerrada, conectado a un espirómetro a través de una boquilla. Una vez sentado el paciente en el interior de la cabina se le solicita que respire por la boca a través de la boquilla y con una pinza en la nariz. deberá realizar una maniobra de "jadeo tranquilo durante tres ciclos seguidos para adaptarse correctamente a la boquilla del pletismógrafo.

47 EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA Después se procede al cierre durante unos segundos de la entrada de aire al sistema y durante este período se pide al sujeto que continúe realizando la maniobra de jadeo aunque no haya flujo,dado que la válvula se encuentra cerrada. Una vez abierta la válvula se pide al sujeto que realice una espiración forzada seguida de una inspiración forzada hasta capacidad pulmonar total y de nuevo una maniobra espiratoria forzada para después respirar tranquilamente y así terminar la prueba. Los cambios de presión y volumen que producen los esfuerzos respiratorios del paciente para vencer el obstáculo permiten determinar, mediante ecuaciones matemáticas complejas, el volumen de gas intratorácico.

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49 EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA En el caso de las técnicas de dilución de helio, el paciente es conectado a un espirómetro que contiene una cantidad conocida de helio, o de cualquier otro gas inerte e insoluble. Después de respirar durante varios minutos, las concentraciones de helio en el espirómetro y pulmones se igualan. Desde la ley de conservación de la materia, nosotros sabemos que la cantidad total de helio antes y después es la misma.

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51 EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA VOLÚMENES PULMONARES Volúmenes pulmonares estáticos Volumen corriente (VC=500cc). Volumen de reserva inspiratoria (IRV =3000cc) Volumen de reserva espiratoria (ERV =1100cc) Volumen residual (VR=1200 cc ) EX Capacidades pulmonares Capacidad vital (CV)= VC + VRI +VRE Capacidad pulmonar total (TLC )= VC + VRI +VRE +VR Capacidad inspiratoria IC = VC +VRI =CPT-CRF Capacidad residual funcional (FRC ) = VRE +VR Volúmenes dinámicos Capacidad Vital forzada FVC Volumen Espirado Forzado FEV (T)

52 EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA 1. Volúmenes pulmonares estáticos Vol. corriente (volumen tidal): volumen de aire movilizado por el pulmón durante una respiración normal. Si lo EX multiplico por la FR obtengo el volumen minuto (7.500 cc.) Vol. Reserva inspiratorio : volumen de aire inspirado por encima de una resp. normal. Vol. Reserva espiratorio : volumen de aire espirado tras una espiración normal. Vol. Residual : volumen de aire que queda en el pulmón tras una espiración máxima. VRI VRE

53 EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA 2. Capacidades pulmonares Capacidad vital: volumen de aire total espirado tras una EX inspiración profunda. VC + VRI +VRE Capacidad pulmonar total: volumen de aire total en los pulmones en su máxima distensibilidad. VC + VRI +VRE +VR Capacidad inspiratoria: volumen de aire inhalado tras una espiración normal. VC +VRI =CPT-CRF Capacidad residual funcional: volumen de aire que queda en el pulmón tras una espiración normal. VRE +VR

54 EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA 3. Volúmenes dinámicos Capacidad vital forzada: volumen de aire espirado con la máxima fuerza tras una inspiración máxima. Volumen Espirado Forzado o Ventilación Espiratoria Máxima Por Segundo (VEMS): volumen espirado en el 1º, 2º y 3º segundo, al medir la CVF.

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56 EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA La relación VEMS/CVF (denominado por algunos autores índice de Tiffeneau), expresada como porcentaje, es el parámetro más importante para valorar si existe una obstrucción. En condiciones normales ha de ser mayor del 75%, aunque se admiten como no patológicas cifras de hasta un 70%. Valores inferiores Al 60-70% guían a patrones obstructivos.

57 407. Cuál de las opciones se ajusta a la siguiente definición?, cantidad de aire que entra y sale del pulmón durante una respiración normal en situación de reposo, aproximadamente presenta valores de 0,5 L: a. Volumen residual. b. Volumen corriente. c. Capacidad pulmonar total. d. Frecuencia respiratoria Cuál de las opciones se ajusta a la siguiente definición?, cantidad máxima de aire que se puede introducir en los pulmones al final de una inspiración normal siendo en condiciones normales de 2,5 L : a. Volumen residual. b. Volumen respiratorio/minuto. c. Volumen inspiratorio de reserva. d. Capacidad vital.

58 414. Cuál de las opciones se ajusta a la siguiente definición?, la cantidad máxima de aire expulsada por los pulmones al final de una espiración normal, siendo aproximadamente de 1,5 L : a. Volumen de reserva espiratorio. b. Volumen residual. c. Capacidad residual. d. Capacidad pulmonar total.

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