ANTON VAN DYCK ( ) La coronación de espinas, hacia 1618 Óleo/lienzo, 233 x 196 cm. ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Transcripción

1 ANTON VAN DYCK ( ) La coronación de espinas, hacia 1618 Óleo/lienzo, 233 x 196 cm. 331

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3 18 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S. Introducción Aproximadamente el veinticinco por ciento de los pacientes evaluados en los servicios de urgencias consultan por problemas de las extremidades asociados a su sistema musculoesquelético. 1 Por lo tanto, el conocimiento general de este sistema es indispensable para un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado de este tipo de trauma, ya sea por parte del médico general o del especialista. El trauma de las extremidades es bastante frecuente en los pacientes traumatizados y ocurre en el 80-85% de los casos de trauma agudo contuso. 2 Aunque pocas veces supone un riesgo inmediato para la vida, 1 salvo si se produce gran hemorragia externa o interna, las lesiones en las extremidades pueden estar asociadas a otras lesiones que sí amenazan la vida. Adicionalmente, las lesiones en los músculos, los huesos o las articulaciones pueden causar discapacidad permanente si no son evaluadas y manejadas apropiadamente. Valoración primaria El paciente politraumatizado debe abordarse inicialmente 2 a. Vía aérea y control de la columna cervical. b. Ventilación. Su objetivo es descartar las cinco patologías que inicialmente comprometen la vida del paciente abierto, tórax inestable y taponamiento cardiaco). Se realiza inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax. c. Circulación y control de hemorragias. Esto se hace para evaluar cuatro componentes: hemorragias externas, temperatura y llenado capilar). pilas y signos de focalización. e. Exposición y control ambiental. Las extremidades se evalúan en el componente de la circulación y el control de hemorragias. En este punto se inspeccionan y palpan los huesos largos en busca de hemorragia externa o signos de fractura que puedan sugerir hemorragia interna. Ante la sospecha de fractura se debe inmovilizar la extremidad, canalizar una vena y transportar al paciente lo más rápido posible al centro hospitalario adecuado más cercano. Si se presume que existe fractura pero no hay riesgo vital inmediato, la inmovilización de la extremidad afectada se puede postergar hasta la valoración secundaria. 2, 3 Valoración secundaria Posterior a la valoración primaria del paciente traumatizado se debe realizar un examen físico detallado céfalo-caudal en busca de lesiones de tejidos blandos o signos de fractura miológicos a seguir son inspección, palpación y valoración funcional de la extremidad. Los hallazgos que se buscan en este componente se resumen en la Tabla

4 Tabla 1. Examen físico de extremidades en la valoración secundaria Examen físico Inspección Palpación Movimiento Hallazgos Se buscan deformidades, fracturas expuestas, estigmas de trauma, color de la piel, edema, heridas y contracturas musculares. Se busca la presencia o ausencia de pulsos proximales y distales a la lesión, se evalúa temperatura, dolor y zonas de crepitación. Se inicia con movimientos activos seguidos de movimientos pasivos. Esta valoración funcional sólo se realiza en caso de que el paciente no presente signos de fractura. De lo contrario, se inmoviliza la extremidad afectada. del sistema musculoesquelético según su riesgo potencial 2 a. Lesiones que amenazan la vida Fracturas de fémur: Pueden acumular hasta el 20% de la volemia y producir inestabilidad hemodinámica. Amputaciones traumáticas: Sus principales complicaciones son la pérdida de sangre y el riesgo de sepsis. Fracturas expuestas masivas: riesgo de sangrado y de sepsis. Fracturas por aplastamiento: Se complican por la gran destrucción de los tejidos, el tiempo prolongado de isquemia y la reperfusión de los tejidos. El síndrome de reperfusión se caracteriza por hemoconcentración, hipovolemia por tercer espacio, e hipocalcemia. b. Lesiones con riesgo potencial para la extremidad Fracturas expuestas: Tienen gran riesgo de infección. Fracturas cerradas, por aplastamiento y síndrome compartimental: mia de la extremidad. Luxaciones: Pueden conllevar compromiso vascular. Fractura supracondílea de húmero: Frecuente entre tensión y su principal riesgo es daño vascular y nervioso que puede acarrear contractura isquémica c. Lesiones con riesgo potencial para la función Se producen cuando hay daño de nervios distales y de los cartílagos de crecimiento. Evaluación y manejo inicial extremidades La evaluación y manejo inicial de las lesiones en las ex- macrotrauma o crónico/microtrauma), del tipo de lesión presentada y de la región afectada. Por lo tanto, desde un siguiente manera: a. Herida b. Contusión a. Contusión b. Distensión o desgarro 3. Ligamento: a. Esguince (distensiones/desgarros) a. Desgarro 5. Cartílago: a. Contusión 6. Articulaciones: a. Subluxación o luxación a. Contusión b. Fractura cerrada c. Fractura abierta 1. Tendón: a. Tendinitis/Tendinosis a. Bursitis 3. Hueso: a. Periostitis 334 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S.

5 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S. Heridas Las heridas pueden convertirse en una urgencia médica si no se tratan a tiempo. 4 Su manejo inicial es fundamental para prevenir complicaciones, entre las cuales se encuentran el sangrado excesivo, la obstrucción de la circulación y la destrucción de tejidos. Este manejo depende de tres variables: a. Tiempo de producida la herida: Durante las primeras cuatro horas de producida una herida el crecimiento de gérmenes es lento. Después de este lapso aumenta considerablemente el riesgo de infección. b. El tipo de herida: El tratamiento de las heridas sucias, con trauma grave, gran contaminación y destrucción de tejidos debe limitarse inicialmente al lavado y se deben dejar abiertas. c. El grado o potencial de contaminación: Una herida contaminada o con gran potencial de contaminarse requiere un manejo distinto en comparación con las heridas limpias. Las heridas se deben cubrir con compresas o gasas. Inicialmente se realiza un adecuado lavado de los tejidos alrededor de la herida con abundante solución salina a presión. La irrigación con solución salina disminuye el riesgo de infección en proporción a la cantidad de solución utilizada y su efectividad estará determinada por la presión se puede lograr utilizando jeringas de cc con catéter cc por cada centímetro de laceración. 4 Siempre se debe lavar una herida desde el centro hacia fuera para disminuir el riesgo de infección. No se recomienda la utilización de detergentes, peróxido de hidrógeno, alcohol o sustancias 4 Si no se tiene la posibilidad de solución salina se puede utilizar agua de llave. Cuando se valora inicialmente a un paciente con sangrado externo. Si éste no se controla lo antes posible puede llevar a la muerte. Los pasos a seguir para controlar la hemorragia, según las guías en Soporte Vital del Trauma son los siguientes: 3 1. Presión directa con apósito o compresa: Es la aplicación de presión en la zona de sangrado. Se realiza colocando un apósito o una compresa sobre la región afectada. 2. Vendaje elástico: Se coloca un vendaje elástico sobre el apósito o compresa que está realizando la presión directa. masiva debe utilizar torniquete si no se consigue detener la hemorragia por compresión directa. Anteriormente, el uso del torniquete se consideraba como el último recurso para el manejo de hemorragias. Sin embargo, mostraron que el torniquete es efectivo para controlar el sangrado que no cede a la compresión directa, y que es 3 Además, el torniquete se ha utilizado durante muchos años en salas de cirugía sin comprometer la extremidad ni la vida del paciente. La elevación de la extremidad y la presión sobre la arteria proximal demostraron poca efectividad, por lo que ya no se recomiendan. Además, el elevar una extremidad con fractura cerrada aumenta el riesgo de progresión hacia una fractura expuesta. El control de la hemorragia es una prioridad. El control rápido del sangrado es uno de los objetivos más importantes en la asistencia del paciente politraumatizado. La valoración inicial no puede avanzar hasta que se controle la hemorragia. Contusiones El trauma de tejidos blandos generalmente se produce secundario a las contusiones. La contusión es el resultado de un choque en el que la piel resiste mientras los tejidos subyacentes sufren una lesión más o menos grave. Generalmente hay ruptura de vasos sanguíneos que produce una en equimosis. Si la colección de sangre es grande se forma un hematoma. Clínicamente, las contusiones se presentan con dolor localizado y edema. El tratamiento básico de las contusiones, al igual que 335

6 - dirigido a disminuir el dolor y la ocurrencia de hemorragia 5,6 Esto se hace aplicando frío localmente dad y dejándola en reposo. El uso de analgésicos tipo aines reposo, hielo, compresión y elevación). No se recomienda el uso de calor local durante la fase aguda de la lesión por el riesgo de aumentar el edema, a excepción de las contusiones óseas. En las contusiones óseas se recomienda la utilización de calor incluso durante la fase inicial porque el frío aumenta la presión intraósea, lo que empeora el dolor y demora la recuperación del tejido. aplicar utilizando una bolsa plástica con hielo, compresas frías, sumergiendo la extremidad en agua fría o mediante el masaje con hielo directo. Si se acude a esta última vasodilatadora o una quemadura. Además, se debe tener en cuenta que algunas personas presentan una respuesta de hipersensibilidad al hielo. Las demás medidas se pueden tomar durante un periodo continuo de minutos, 4-6 llega a más de 1 cm de profundidad. 5 El manejo mediato se inicia a partir del cuarto día de la contusión y está destinado a aumentar la circulación de la 5,6 al fortalecimiento muscular; a la mejoría del rango de movimiento y a la recuperación o mejoría de la propiocepción. En cuanto a la aplicación de calor o frío se puede alternar nutos), en cuyo caso se iniciaría con calor y posteriormente frío para disminuir la probabilidad de edema. Aunque no hay estudios concluyentes acerca de si esta terapia es mejor que la utilización de sólo calor, parece ser una muy buena alternativa en la transición de la fase aguda a la fase subaguda para disminuir el edema y el dolor. 5 Los ejercicios de fortalecimiento están encaminados a los grupos musculares afectados por la lesión y el reposo deportivo. Según el lugar y la gravedad de la lesión se puede iniciar con bandas de caucho o pesas libres, haciendo - sí contracción muscular) de segundos por 5-10 repeticiones en cada grupo muscular. se debe buscar recuperar el rango completo de movimiento de la articulación afectada. Esto se puede lograr con ejer- repeticiones por cada grupo muscular. La propiocepción es la capacidad del organismo para percibir la posición relativa de las diferentes partes cor- permite reacciones y respuestas automáticas, interviene en la mecánica del movimiento y contribuye al control del equilibrio, la coordinación y el mantenimiento del nivel de alerta del sistema nervioso central. Esta capacidad puede verse alterada por una lesión de tejidos blandos en una receptores propioceptivos), lo que podría aumentar el riesgo de una nueva lesión. Por lo tanto, en la fase mediata se recomienda realizar ejercicios que estimulen la propiocepción, los cuales se pueden hacer durante minutos, 336 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S.

7 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S. Tabla 2. Manejo del trauma de tejidos blandos 1. Protección 2. Reposo 3. Frío (hielo) 4. Compresión elástica 5. Elevación 6. Analgésicos (aines)? Manejo fase aguda (primeros 3 días) Manejo fase subaguda (a partir del 4º día de la lesión) 1. Calor local/contrastes 2. Reposo activo 3. Fortalecimiento (ejercicios isométricos) 4. Modalidades 5. Propiocepción El hematoma es consecuencia de la contusión. Se diagnostica generalmente a la palpación, donde se siente una masa blanda y movible que puede ser dolorosa. Los hematomas pequeños se tratan de igual forma que las contusiones. Los hematomas a veces requieren tratamiento se prevé una reabsorción lenta, va aumentando en tamaño o se infecta. Distensiones o desgarros musculares Las distensiones y desgarros musculares consisten en la capacidad de tensión de la unidad músculo-tendón no es adecuada para satisfacer las demandas ejercidas sobre ella. Los músculos afectados con mayor frecuencia son: 6 Deltoides. Pectoral mayor. Aductores. Tabla 3. Manifestaciones clínicas y manejo de los desgarros musculares Grado de desgarro Manifestación clínica Grado I Dolor intenso, localizado y punzante que provoca inmovilización inmediata del grupo muscular afectado. Congela instantáneamente al paciente en una actitud característica de renuncia a la actividad física. La clave del diagnóstico es encontrar el punto doloroso máximo, más frecuente a nivel de la transición músculo-tendón. Grado II Dolor intenso, con incapacidad funcional marcada de la extremidad, aparición de edema y hematoma. Grado III Dolor intenso, edema, hematoma, incapacidad funcional total del grupo muscular afectado y posible aparición de chasquido en el momento de la ruptura. Manejo -El cese de actividades deportivas debe ser entre días. -Los primeros tres días requiere frío, compresión elástica y elevación de la extremidad. Reposo de la parte afectada durante horas. -Desde el cuarto día se debe proporcionar calor local, reposo y ejercicios de fortalecimiento. -Igual que para el desgarro grado I. -Puede requerir analgésicos. -El cese de actividades puede ser mayor que 4 semanas. -Manejo inicial igual que el grado I. -Requiere mayor énfasis en la inmovilización de la extremidad. -Puede requerir tratamiento quirúrgico. -El cese de actividades puede ser de 6-8 semanas o más. 337

8 Los factores que contribuyen al desgarro muscular son los siguientes: músculo acondicionado y caliente es más elástico que el músculo frío). Debilidad muscular por lesiones previas mal rehabilitadas. Lesión cicatricial previa. Sobreentrenamiento o fatiga. rodilla, cuádriceps, gemelos, bíceps braquial). El desgarro muscular se debe generalmente a un sobreesfuerzo en los casos agudos y al sobreuso en los casos garro). comunes. Las características clínicas de los diferentes tipos de desgarros musculares y su manejo inicial se describen a continuación. 6 El diagnóstico de los desgarros musculares es eminentemente clínico. No es necesario tomar ecografías para casos excepcionales en el deporte de alto rendimiento. Desgarros tendinosos Los tendones son vulnerables a la lesión en las siguientes circunstancias: 1. La tensión se aplica rápidamente y sin un calentamiento adecuado. 2. El tendón está bajo tensión antes del trauma. 3. El músculo respectivo está ampliamente inervado y contraído. 4. Al grupo muscular lo estiran fuerzas externas. 5. El tendón es débil en comparación con el músculo. Los desgarros o rupturas tendinosas se presentan a menudo en áreas de mala circulación. Por ejemplo, en el tendón de Aquiles normalmente se localizan en los 2 a 5 centímetros proximales a su unión con el calcáneo, donde disminuye su vascularización. Las lesiones del tendón del músculo supraespinoso normalmente se localizan a 1 o 2 centímetros de su unión con el húmero, donde la circulación 6 Los tendones más lesionados son los de los músculos bíceps braquial, el extensor de los dedos y el tendón de Aquiles. El tratamiento varía de acuerdo con la gravedad de la lesión: Grado I: Existe una distensión del tendón. Tratamiento básico con reposo, frío, compresión y elevación de la extremidad. El reposo debe tener una duración de 2-3 semanas. En ocasiones se aplican torios y relajantes. Grado II: Hay ruptura parcial del tendón. El tratamiento requiere inmovilización mediante yeso durante 3-4 semanas con el objetivo de proteger la unidad músculo-tendón. quiere casi siempre manejo quirúrgico. Esguinces con otro. Los esguinces son lesiones de los ligamentos por sobreesfuerzo que en grado variable producen daño a las 6 - sangrado localizado. Al examen físico se encuentra dolor localizado a la movilización de la extremidad afectada, aunque no hay pérdida de la función. con alguna pérdida funcional de la estabilidad articular. con pérdida completa de la estabilidad funcional. Esta ruptura total puede producir luxación o subluxación de la articulación. 338 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S.

9 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S. El manejo inicial de los esguinces grado I, que no producen inestabilidad pero sí mucho dolor y edema, es el compresión y elevación de la extremidad). Al cuarto día de la lesión se utiliza calor local. El esguince grado II se maneja de igual manera que el esguince grado I, con la excepción de que puede requerir inmovilización prolongada con yeso durante 3-6 semanas, según el sitio de lesión. El esguince grado III requiere inicialmente el mismo tratamiento con reposo, inmovilización, frío y elevación de la extremidad, aunque posteriormente necesita manejo quirúrgico en un gran porcentaje de los casos, según el sitio de lesión. El tiempo de inmovilización es más prolongado. Subluxaciones y luxaciones La luxación es la pérdida permanente de contacto de las su- de la cápsula y los ligamentos articulares. La subluxación es la pérdida parcial de esta relación articular. Los signos clínicos de estas lesiones son los siguientes: 6 lares. de los extremos y contractura muscular). Gran parte del diagnóstico es clínico, aunque se puede Las complicaciones más comunes de las subluxaciones periarticulares. Estas se deben principalmente al tratamiento inadecuado, consistente en retardo en la reducción, maniobras de reducción incorrectas o bruscas o la práctica de masajes y movimientos forzados en la etapa de recuperación. La luxación se debe reducir lo más rápido posible y por personal entrenado. Posteriormente se debe inmovilizar la articulación por el tiempo necesario para que cicatricen la cápsula y los ligamentos desgarrados. También se deben ejercitar activamente los segmentos cercanos y los afec- el cual varía de dos a tres semanas para el hombro y los dedos y de cuatro a seis semanas para la rodilla y el tobillo. Lo más importante en el manejo de las luxaciones es la reducción de urgencias para evitar complicaciones. Los objetivos de la reducción de las luxaciones son los siguientes: anestesia. garro de tejidos). dientes en forma suave y a veces con ligeros movimientos de rotación. Fracturas Como regla general, ante la presencia de una fractura y de una herida se debe tratar esta última primero. 3 Las heridas se deben cubrir mediante compresas durante el transporte. Inicialmente se realiza asepsia y antisepsia de los tejidos alrededor de la herida y se lava con abundante solución salina a presión. Siempre se debe lavar una herida desde el centro hacia afuera. Si existe hemorragia se debe ejercer compresión. Posteriormente se inmoviliza la extremidad afectada, se evalúan pulsos distales, función motora y sensibilidad y se realizan los estudios radiológicos correspondientes. Si el paciente presenta mucho dolor se deben administrar analgésicos. Una fractura es la pérdida de la continuidad de un hueso. Debido a que los huesos están rodeados de tejidos blandos, generalmente se presentan con compromiso del periostio, músculos, nervios, vasos, tendones o piel. Estas lesiones pueden ser incluso de mayor importancia que la fractura misma. Por lo tanto, al valorar cualquier tipo de fractura se debe tener en cuenta la presencia concomitante de lesiones en los tejidos blandos. Los diferentes signos que se pueden presentar ante una fractura se describen en la Tabla

10 Tabla 4. Signos de fractura. a. Cerradas Incompletas. En leño verde, en rodete, por compresión. Completas. Transversal, oblicua, espiroidea, conminuta, impactada, avulsion. Las fracturas cerradas presentan gran riesgo de sangrado interno que puede poner en riesgo la vida. A continuación se describe la hemorragia interna aproximada asociada a las fracturas: 3 Costilla: 125 cc Tibia o fíbula: cc Fémur: Pelvis: 1000 cc hasta toda la volemia corporal. de lesión, el tamaño de la herida, el daño de las partes blandas, el compromiso óseo, el compromiso vascular, el compromiso nervioso, el grado de contaminación y el tiempo de exposición: Grado I: Lesión puntiforme menor que un centímetro, poco contaminada, con contusión de la piel. La herida se produce de adentro hacia afuera por un fragmento óseo puntiagudo. Aquí se incluyen las heridas por proyectil de arma de fuego de baja velocidad. Grado II: Lesión entre uno y cinco centímetros, con daño leve de tejidos blandos, contusión de la piel, poca contaminación, sin aplastamiento. La fractura es transversal, oblicua y corta. Grado III: Aplastamiento de tejidos blandos, lesión mayor que cinco centímetros, con pérdida de piel y de músculo, amputaciones traumáticas y compromiso vascular. Incluye fracturas expuestas con más de ocho horas de haberse producido. Grado IIIa. bilidad de cobertura de la fractura). Grado IIIb. Desgarro extenso, pérdida de tejidos blandos y contaminación grave. No hay posibilidad de cobertura de los fragmentos óseos. Grado IIIc. Daño vascular que requiere reparación quirúrgica. Incluye las amputaciones, con pérdida neurovascular completa y con pérdida masiva de tejidos blandos y óseos. Las complicaciones más frecuentes de las fracturas expuestas son la infección de la herida, el tétanos y la osteomielitis, lo que puede provocar problemas en la consolidación. Los índices de infección y amputación para esta clase de fracturas son los siguientes: Grado de fractura expuesta Índice de infección Índice de amputación I 0-2% 0% II 2-7% 0% IIIA 7% 2.5 IIIB 10-50% 5.6 IIIC 25-50% 25% Consideraciones especiales De todas las lesiones de los niños, entre el 10%-15% afectan el sistema musculoesquelético, 8 y el 18% de los pacientes pediátricos traumatizados presentan fracturas. De estas con la actividad deportiva y menos del 10% se producen como consecuencia de accidentes de tránsito. 8 Los huesos más frecuentemente afectados son el radio distal y el húmero. Sin embargo, como regla general, a todo paciente pediátrico no ambulatorio con fractura de huesos largos se le debe sospechar maltrato infantil hasta que se demuestre lo contrario. 340 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S.

11 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S. En los niños la tibia se fractura más frecuentemente que el fémur, aunque debido a su gran elasticidad ósea cualquier fractura de huesos largos implica una cinemática de trauma bastante grave. La incidencia más alta de este tipo de lesiones se produce entre los 12 meses y 2 años de edad y entre los 13 y 18 años. El 22% de las fracturas pediátricas involucran la placa de crecimiento y el 3% son fracturas expuestas. Existen notables diferencias entre las fracturas de los niños y los adultos, particularmente en el lactante y el niño pequeño. Estas diferencias se resumen a continuación: 8 1. Las fracturas son más frecuentes en el niño que en el adulto. 2. El periostio de los niños es más fuerte y activo para tolerar las fuerzas que generan la fractura; por lo tanto, es frecuente que quede intacto. Si se rompe, por lo general sólo lo hace en el lado convexo de la fractura y se convierte en un mecanismo estabilizador una vez reducida. 3. La consolidación de las fracturas es más rápida en los niños. El hueso de los pacientes pediátricos tiene una de consolidación. La no-unión de la fractura es muy rara en los niños. 4. Las fracturas pediátricas pueden ser difíciles de diag- Por lo tanto, es necesario comparar radiológicamente ambas extremidades. 5. El niño corrige espontáneamente ciertas deformidades residuales por remodelamiento y por crecimiento de el hueso para corregir cabalgamientos y compensar acortamientos mediante un estímulo de crecimiento. Sin embargo, las deformidades rotacionales no se corrigen espontáneamente y deben corregirse siempre en el momento de la reducción inicial. 6. Las complicaciones más frecuentes en los niños son los trastornos del crecimiento, la mayor frecuencia de infecciones óseas que pueden afectar las placas de cre- forma cerrada. La necesidad de reducción abierta y el empleo de materiales de osteosíntesis se limita a casos femoral). 8. Los niños presentan menor frecuencia de desgarros ligamentarios y luxaciones debido a que los ligamentos más frecuente una separación de la placa de crecimiento que la ruptura de un ligamento o cápsula articular. el choque hipovolémico, por lo que son menos tolerantes a las hemorragias importantes. 10. La plasticidad ósea del hueso joven permite que gran parte de las fracturas no sean completas sino en leño del paciente pediátrico se compone de cinco capas de cé- La capa afectada con mayor frecuencia es se describe en la Tabla 5. 8 Tabla 5. Clasificación Salter-Harris para las lesiones de cartílago de crecimiento Tipo I II III IV V Característica de la lesión Trazo de la fractura transversal a la fisis. Trazo de la fractura transversal al cartílago de crecimiento con desprendimiento de un fragmento metafisiario. Lesiones intraarticulares epifisiarias que se extienden al cartílago de crecimiento. Lesiones intraarticulares que cruzan el cartílago de crecimiento y se extienden por la metáfisis. Fracturas por compresión del cartílago de crecimiento sin fractura aparente. Las lesiones tipos I y II tienen poca repercusión funcional; las tipos III y IV inciden sobre el crecimiento y pueden producir deformidad. Las lesiones tipo V son de mal pronóstico. 341

12 largos tienen sólo hasta cinco horas de viabilidad sin circulación sanguínea Aunque una extremidad fracturada debe movilizarse lo menos posible y requiere inmovilización precoz, a veces es necesario alinearla cuando su posición es inusual, impide el transporte adecuado del paciente o no hay presencia de pulso distal. De lo contrario, se inmoviliza en la posición en la que se encontró. inmovilización. 5. Traslado rápido del paciente al centro hospitalario apropiado más cercano para estudios radiológicos y El objetivo del manejo del trauma de extremidades en niños es proporcionar una adecuada calidad de vida, realizar una inmovilización temprana y prevenir deformidades, alteraciones de crecimiento y otras secuelas asociadas. Manejo de fracturas Debido a que los huesos están rodeados de partes blandas mentos), las fracturas siempre presentan algún grado de compromiso en el periostio, los músculos, los nervios, los vasos sanguíneos, los tendones o la piel. Como se mencionó anteriormente, estas lesiones pueden ser de mayor importancia que la fractura misma, por lo que si se está ante la sospecha de un compromiso óseo se deben seguir los siguientes pasos en el manejo de urgencias: 2 1. Tratar patologías o complicaciones que comprometan la vida. Se debe recordar que los huesos largos pueden presentar sangrado interno que lleva a choque, por lo que en esos casos se deben reponer líquidos endovenosos. Los huesos que más sangran son, en su orden, la pelvis, el fémur, la tibia, la fíbula y el radio. de la sensibilidad de la extremidad afectada con el objetivo de descartar lesión de vasos sanguíneos o nervios periféricos. Si la circulación no se restablece a tiempo se puede presentar una gangrena isquémica o un síndro- Ante la presencia de cualquier fractura cerrada o luxación se deben inmovilizar las articulaciones proximal y distal al sitio de la fractura. La inmovilización de la extremidad se puede lograr mediante el uso de férula de yeso o con otros materiales como madera, cartón o periódicos. Su objetivo es reducir el dolor y el riesgo de complicaciones. La inmovilización de diferentes regiones del cuerpo se realiza de la siguiente manera: 6 el húmero. por debajo de la rodilla. Pierna y rodilla: Inmovilización desde el muslo. Fémur y cadera: Se inmovilizan con tracción. - demorar el tiempo del manejo inicial), en el escenario extrahospitalario toda lesión con probabilidad de fractura se debe tratar como tal hasta que se demuestre lo contrario. Las fracturas expuestas requieren tratamiento quirúr- inicial estas lesiones deben ser tratadas con lavado extenso 342 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S.

13 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S. contacto con la piel), y cobertura con un apósito estéril y húmedo hasta que el paciente sea atendido en un centro hospitalario adecuado. Las fracturas expuestas requieren primera generación). Las fracturas expuestas GIII, adicionalmente, requieren un antibiótico que tenga cubrimiento debridamiento quirúrgico debe realizarse dentro de las primeras cinco horas del evento traumático para disminuir el riesgo de infección. Finalmente, dentro de un tratamiento integral se debe tener en cuenta el uso de analgésicos para paliar el dolor. Se el óxido nítroso y aines. No se deben utilizar en casos de choque, cuando el dolor cede a la inmovilización o cuando el paciente está bajo los efectos de drogas o alcohol. Se debe tener extremo cuidado con respecto a las posibles complicaciones y efectos adversos de los analgésicos. Los opiáceos deben administrarse vía endovenosa, puesto que la vía intramuscular puede absorberse erráticamente si existe hipoperfusión. Para la reducción de la ansiedad secundaria a la lesión, también se pueden considerar las benzodiacepinas. Complicaciones de las fracturas Las complicaciones de las fracturas en general se pueden 6 a. Complicaciones iniciales Heridas de la piel con lesión de partes blandas. Heridas vasculares. Los vasos sanguíneos que se lesionan con más frecuencia son: Arteria subclavia (en la fractura de clavícula). Arteria axilar (luxación o luxofractura de la cabeza del húmero). Arteria braquial (fractura supracondílea del húmero). Arteria poplítea (fractura supracondílea del fémur o luxación de la rodilla). Bifurcación de la poplítea (fracturas altas de la tibia). Vasos del pie (en aplastamientos). lesiones neurológicas asociadas con fracturas se recuperan espontáneamente. Los sitios más comunes de lesiones nerviosas son: Plexo braquial (por avulsión o compresión en fracturas de la clavícula). Nervio axilar (luxación o luxofractura del hombro). Nervio mediano, radial o lunar (fractura supracondílea del húmero). Nervio ulnar (fractura en el epicóndilo medial del húmero). Nervio mediano (fracturas distales del antebrazo o luxaciones de ulna). Nervio ciático (luxaciones posteriores de la cadera). Nervio peroneo común (luxaciones de rodilla o fracturas de la cabeza de la fíbula). Lesiones tendinosas por avulsión. Son arrancamientos óseos en los sitios de la inserción tendinosa o ligamentosa. Los lugares más comunes de este tipo de lesiones son: Manguito rotador (luxofracturas del hombro). Flexor profundo del anular. Aparato extensor en luxaciones de la articulación interfalángica distal de los dedos. Avulsión del aparato extensor en la articulación interfalángica distal. Tuberosidad anterior de la tibia y del calcáneo. b. Complicaciones precoces o de la pierna después del trauma cerrado produce isquemia del músculo. Esto genera dolor intenso por el estiramiento muscular pasivo, frialdad de la piel, compresión nerviosa con parestesias, hipoes- y síntomas asociados al incremento de la presión dentro de un compartimiento muscular limitado y que compromete la circulación y la función de los tejidos se denomina Síndrome de Compartimiento. 343

14 Gangrena isquémica. Es la muerte del tejido de la Embolia grasa. Cantidades de ácidos grasos entran a la circulación y producen obstrucción pulmonar. Es más común en fracturas de huesos largos y se asocia a estados iniciales de hipovolemia. c. Complicaciones tardías consolida dentro del tiempo esperado y el paciente presenta dolor y movilidad anormal en el foco de desaparece el dolor y queda la movilidad anormal). - Es un síndrome caracterizado por dolor intenso, hinchazón, rigidez, cambios en la coloración de la piel y cambios vasomotores. Necrosis avascular. Es la muerte de una parte o todo un fragmento óseo como resultado de la pérdida de su vascularización durante la lesión. Puede conllevar la no-unión o colapso del fragmento con desarrollo de artrosis. Consolidación viciosa. Es la unión de la fractura en posición de deformidad, casi siempre como resultado de una reducción inadecuada. del hematoma que se forma debajo del periostio y en los tejidos blandos arrancados del hueso por la lesión. La articulación más afectada es el codo. Se debe prevenir con reposo después del trauma, además de evitar los movimientos pasivos durante la rehabilitación, los estiramientos forzados y las manipulaciones de la extremidad. Lesiones neuro-vasculares Las lesiones neuro-vasculares pueden ser producidas por por proyectil de arma de fuego y armas cortopunzantes. Se caracterizan por sangrado, hematoma, disminución de pulsos, retardo en el llenado capilar, disminución de la sensibilidad, dolor y disminución de la temperatura. angiografía. Su tratamiento por lo general es quirúrgico. Síndrome compartimental El síndrome compartimental es el aumento de la presión dentro del compartimiento de una extremidad. Produce una isquemia por disminución de la perfusión muscular, lo que causa hipoxia, acidosis y necrosis tisular. Sus principales causas son sangrado dentro del compartimiento, edema muscular, compresión por vendajes circulares, compresión postural prolongada y extravasación de soluciones. Sus manifestaciones clínicas son: dolor desproporcionado a la magnitud del trauma que aumenta con la movilización pasiva, parestesias, disminución progresiva de la sensibilidad, parálisis de los músculos comprometidos, retardo del llenado capilar y edema progresivo. Finalmente ocurre parálisis muscular. El diagnóstico del síndrome compartimental se realiza por medio de la manometría directa. La presión dentro del compartimiento no debe superar el 25% de la presión sistólica del paciente y la diferencia entre la presión diastólica y la del compartimiento no debe ser menor de 10 mmhg. Sin embargo, en pacientes en estado de choque, el síndrome compartimental se puede producir con presiones inferiores al rango descrito. El tratamiento de elección para este síndrome es la fasciotomía, la cual debe realizarse en las primeras seis horas. Amputaciones Ante la presencia de una amputación o un muñón se deben seguir las siguientes recomendaciones: 3 gasas y si hay hemorragia, realizar compresión directa. b. Amputación: Envolver el miembro en una compresa estéril y húmeda con solución salina, colocarlo en una bolsa de plástico sellada y sumergirlo en un termo con agua y hielo. Nunca se debe congelar el miembro am- 344 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S.

15 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S. putado. La viabilidad del miembro a una temperatura Lesiones por sobreuso Las lesiones por sobreuso se producen como consecuencia de una lesión tisular generada por presión, fricción, cargas ción. Generalmente se producen cuando se llevan a cabo con alguna extremidad. 11 Son difíciles de diagnosticar y manejar. Las regiones afectadas con mayor frecuencia son las extremidades inferiores, principalmente la rodilla y el Las lesiones por sobreuso incluyen: 1. Tendón: a. Tendinitis/Tendinosis 3. Hueso: a. Periostitis Tendinitis/tendinosis degenerativa del tendón y se puede producir por movimientos repetidos o por una irritación mecánica persistente. El cuadro clínico con frecuencia es crónico y muy difícil de manejar. Los tendones comprometidos son por lo general el de Aquiles, la porción larga del músculo bíceps braquial, el tendón del músculo supraespinoso, los tendones extensores de la muñeca y el tobillo, los músculos aductores inserción ósea del tendón hay dolor localizado que se exacerba durante la contracción del músculo respectivo contra alguna resistencia. El dolor inicia de forma esporádica o progresiva, posteriormente se vuelve continuo y puede llegar a incapacitar al paciente. Si no se trata a tiempo, el tendón se debilita y el paciente se expone a su ruptura. 6,11 Sinovitis un tendón. Se debe casi siempre a traumatismos repetidos, produce adherencias alrededor del tendón y genera dolor, crepitación y disminución de la capacidad de deslizamiento. Periostitis tos grupos musculares. Se produce más frecuentemente en - aductor largo; en la rodilla en la inserción proximal y distal del tendón patelar; en la inserción calcánea del tendón de Aquiles; y en la unión de la fascia plantar en el tubérculo medial del calcáneo. Bursitis Las bursas son pequeñas bolsas con líquido localizadas entre tendón y hueso, entre dos tendones o entre el tendón o hueso y la piel. Su función es la de reducir la fricción. friccionales, químicas y sépticas. Las más comunes son las friccionales. Las regiones frecuentemente afectadas son el tendón de Aquiles, el hombro, el codo, la cadera y la rodilla. Manejo de las lesiones por sobreuso El tratamiento inicial de los síndromes por sobreuso consiste en reposo de la extremidad afectada, aplicación local de al manejo inicial se utiliza calor local. En el caso de las bursitis, si el cuadro clínico no mejora roides de depósito y luego realizar rehabilitación precoz. Actualmente no se recomienda el manejo con esteroides el tendón afectado y hacerlo susceptible a la ruptura. 6 Modalidades terapéuticas Las modalidades terapéuticas para el trauma de tejidos blandos se utilizan a corto plazo para disminuir el dolor, reducir acelerar la recuperación. Las principales modalidades son: 11 Ultrasonido: Las ondas de sonido emitidas por el equipo 345

16 producen calor profundo en la región afectada, lo que disminuye el dolor, regula el proceso de cicatrización y Estimulación eléctrica: La corriente eléctrica ayuda a Calor húmedo: El calor se utiliza para aumentar la circulación, disminuir el espasmo muscular, mejorar la edema y el dolor. Iontoforesis: Consiste en movilizar iones de medica- piel hasta los tejidos por medio de una leve corriente eléctrica. Trauma deportivo Epidemiología de las lesiones deportivas las lesiones tratadas en urgencias traumatológicas. 12 Dos de cada tres lesiones ocurren en deportes de equipo, y el 51% de las lesiones escolares son debidas a las prácticas valoración hospitalaria, y suponen un gasto de un billón de dólares al año en algunos países. 12 ocurren en el mundo cada año. 13 son secundarias a la práctica deportiva y causan una pérdida la capacidad funcional, incapacidad, y diversas complicaciones y secuelas. Gran proporción de estas lesiones resultan difíciles de tratar, y muchos deportistas terminan padeciendo de dolor crónico. El número de lesiones deportivas va en aumento y se ven con más frecuencia en las salas de urgencias de todo el mundo. 14 amplios estudios estadísticos sobre lesiones mediante un registro nacional), la proporción de pacientes que consultaron por traumatismos deportivos aumentó del 1.4% de 14 Los riesgos relativos de lesionarse en los distintos deportes están bien documentados. La participación en cualquier deporte conlleva un riesgo inherente de lesión, que depende de múltiples variables. 15 Algunas lesiones son más frecuentes en algunos deportes. Esto se relaciona principalmente con el tipo de actividad, las áreas del cuerpo más expuestas al contacto físico y las regiones del cuerpo más utilizadas durante la práctica deportiva. Sin embargo, entre los factores que más inciden sobre las lesiones están la falta de preparación física, un inadecuado entrenamiento y la no utilización de equipos apropiados de protección disminuir notablemente el riesgo. El costo de una lesión deportiva cuando se recibe tratamiento de urgencias se calcula en $330 dólares por 14 Adicionalmente, el tratamiento de estas lesiones requiere de un manejo oportuno y multidisciplinario, un adecuado rehabilitación y psicología, entre otras. El 80% de todas las lesiones deportivas involucran el sistema musculoesquelético. 15 Aunque cada deporte tiene una incidencia diferente de lesiones secundarias a la actividad física, las estadísticas mundiales muestran que de todas las consultas de urgencias por trauma cada año, el 10% se asocian a la práctica deportiva. Adicionalmente, se cree que el número de lesiones deportivas leves que no requieren consulta por urgencias son cinco veces más frecuentes. fútbol), son más comunes las lesiones traumáticas agudas 18 Actualmente, y a pesar de las altas tasas de sedentarismo en el mundo, existe un aumento paradójico en la incidencia de lesiones deportivas en todos los grupos de edad. Esto se debe a varios factores, de los cuales los más importantes reportados son el aumento de la actividad física casual y sin previo entrenamiento por parte de los participantes, la mayor competitividad en los deportes de equipo 346 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S.

17 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S. menores de cinco años y adultos mayores de 55 años), y la poca o inadecuada utilización de equipos de protección. Según el tipo de deporte, la tasa de lesión puede llegar a ser mayor de 16 lesionados por cada 1000 atletas expuestos. 18 Factores de riesgo para lesiones deportivas Los factores de riesgo en el deporte incrementan el riesgo de lesión. Desde el punto de vista teórico se pueden clasi- intrínsecos son características biológicas individuales y psicosociales que predisponen al deportista a la lesión, como una lesión previa o estrés psicológico. Los factores de riesgo extrínsecos son factores que tienen un impacto en el deportista mientras participa de la actividad física, como los métodos de entrenamiento o el equipo protector. Desde el punto de vista práctico, los factores de riesgo - pueden alterarse por medio de estrategias de prevención de miento, biomecánica, equipo de protección, calentamiento, tación, psicología deportiva, y adecuada rehabilitación de se pueden alterar, como la edad, el género, el biotipo y la predisposición genética. Actualmente los factores de riesgo han sido objeto de pruebas estadísticas para correlación y evaluación de su valor predictivo en estudios, y se ha de- fundamental en las estrategias de prevención. Prevención de las lesiones deportivas La prevención de las lesiones en el deporte puede ser pri- 16 Prevención primaria. La prevención primaria pretende evitar la aparición de la lesión por primera vez. Está encaminada al control de los factores de riesgo predisponentes de producir una lesión en el deportista. Una de sus principales herramientas es la promoción en salud por medio de la educación en salud, con el objetivo de rigida principalmente hacia el deportista. Adicionalmente, la prevención primaria también incluye actividades no educacionales como el uso de vendajes funcionales, masajes, estiramiento y crioterapia, entre otras. Prevención secundaria. Trata de evitar que una lesión que se ha producido se repita. Sus principales intervenciones son los reconocimientos médico-deportivos y las pruebas funcionales. Analiza las causas y el mecanismo de producción de una lesión y estudia las medidas correctoras para que al repetirse el mismo gesto deportivo no se vuelva a producir, o por lo menos las posibilidades disminuyan al máximo posible. Prevención terciaria (especializada). Su objetivo es la readaptación del deportista que ha sufrido una lesión con la mayor rapidez posible, sin complicaciones y sin deportivo. Manejo de las lesiones deportivas El manejo adecuado, oportuno y multidisciplinario es un componente vital en el tratamiento de las lesiones deportivas. Su objetivo es restaurar la función, reponer la amplitud del movimiento articular, lograr fuerza muscular completa y alcanzar resistencia aeróbica. 11,21,22 Se puede dividir en las siguientes fases: dolor y evitar la disminución de la amplitud de movimiento articular y la fuerza causadas por la inmoviliza- analgésicos y vendajes, y reposo. y la amplitud del movimiento articular hasta los niveles previos a la lesión. Incluye ejercicios de fortalecimiento. Pueden estar indicadas algunas modalidades como la ter- iontoforesis, entre otras). 347

18 regresar a la actividad física efectivamente, sin dolor y con seguridad. Las fases anteriormente descritas se pueden sobreponer durante la rehabilitación del deportista. Para analizar posteriormente la complejidad de las le- manera: actividad física subsecuente. Nivel II. La lesión generó incapacidad deportiva pero menor a un mes de duración. Nivel III. La lesión generó incapacidad deportiva mayor a un mes de duración. Nivel IV. La lesión generó incapacidad deportiva mayor a un mes de duración y adicionalmente requirió manejo en sala de urgencias, hospitalización, cirugía o terapia física continua. La gravedad de las lesiones deportivas también se para las sesiones de entrenamiento o competencias de la siguiente manera: 16 Ligera: 1-3 días Durante el proceso de rehabilitación, siempre se deben respetar los tiempos de cicatrización de cada tejido: 11,21,22 ma crónico). Ligamento: 3-12 meses. Hueso: 6-18 semanas. El retorno a la actividad cotidiana y/o deportiva de los pacientes debe cumplir con los siguientes criterios: 11,21 Ausencia de dolor o mínimo dolor. metida en comparación con la extremidad no compro- deportivas. utilizadas en el campo de la quiropraxia, no ha demostrado prevención o manejo de lesiones deportivas. 23 Conclusión Dada la alta prevalencia del trauma de extremidades y su asociación a situaciones que comprometen la vida, el personal de la salud debe conocer las técnicas para su evaluación, diagnóstico y manejo inicial. La valoración primaria del paciente politraumatizado con compromiso de las extremidades es la misma que para cualquier otro paciente y se secundaria, utilizando adecuadas técnicas semiológicas de inspección, palpación y valoración de la función, se enfoca realizará en el centro hospitalario adecuado más cercano. Durante el proceso de rehabilitación, siempre se debe respetar el tiempo de cicatrización del tejido afectado, y el paciente debe cumplir con ciertos criterios clínicos para determinar su regreso a la actividad cotidiana o deportiva. 348 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S.

19 Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDRƒS ROA S. Bibliografía 1. Rooks, Y., Corwell, B. Common Urgent Musculoskeletal 33: ATLS: Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos 8ª Edición. Colegio Americano de Cirujanos, PHTLS: Prehospital Trauma Life Support 7th Edition. Elsevier, Moreira, M., Markovchick, V. Wound Management. Emergency Medicine Clinics of North America 2007; 25: Childs, J., Irrgang, J. The Use of Heat and Cold After Injury: 6. Echeverri, A., Gerstner, J. Conceptos en Traumatología. Cali: Universidad del Valle, Gustilo R.B., Anderson J.T. Prevention of Infection in the of Long Bones: Retrospective and Prospective Analyses. J Bone Joint Surg Am 1976; 58: Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica: Manejo del Trauma Pediátrico. Universidad de Caldas, Vernaza, F. Ortopedia y Traumatología Básicas. Cali: Universidad Libre, Rubiano, A., Paz, A. Atención Prehospitalaria: Fundamentos. Bogotá: Editorial Distribuna, Stracciolini, A., et al. Sports Rehabilitation of the Injured Athlete. Clinical Pediatric Emergency Medicine 2007; 8: Chamorro, R., et al. Atención Urgente de las Lesiones Deportivas en Varones. Hospital General de Alicante, Ljungqvist A., Schwellnus M., et al. International Olympic Committee Consensus Statement: Molecular Basis of Connective Tissue and Muscle Injuries in Sport. Clinics in Sports Medicine 2008; 27: Sherry, E., Wilson, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo; Patel, D., Baker, R. Musculoeskeletal Injuries in Sports. 16. Esparza, F., Fernández, T., et al. Prevención de las Lesiones Deportivas. Murcia: Asociación Murciana de Medicina del Deporte; American Sports Data Inc. A Comprehensive Study of Sports Injuries in the U.S; June Armsey, T., Hosey, R. Medical Aspects of Sports: Epidemiology of Injuries, Preparticipation Physical Examination, and Drugs in Sports. Clinics in Sports Medicine 2004; 23: Caine, D., Maffulli, N., Caine, C. Epidemiology of Injury in Child and Adolescent Sports: Injury Rates, Risk Factors, and Prevention. Clinics in Sports Medicine 2008; 27: Sytema, R., et al. Upper Extremity Sports Injury: Risk Factors in Comparison to Lower Extremity Injury in More than Cases. Clin J Sport Med 2010; 20: Pleacher, M., Glazer, J. Lower Extremity Soft Tissue Conditions. Current Sports Medicine Reports 2005; 4: Quintero, A., et al. Stem Cells for the Treatment of Skeletal Muscle Injury. Clin Sports Med 2009; 28: Williams, S., et al. Kinesio Taping in Treatment and Prevention of Sports Injuries: A Meta-Analysis of the Evidence for its Effectiveness. Sports Med 2012; 42: