Con la colaboración de: Elaborado por: Dra. Beatriz Lara

Transcripción

1 Con la colaboración de: Elaborado por: Dra. Beatriz Lara

2 Quién hace GesEPOC

3 Grupo de trabajo de GesEPOC Coordinador: Dr.Marc Miravitlles. Hospital Clinic. IDIBAPS. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) Comité ejecutivo: - Pere Almagro Mena. Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) - Julio Ancochea; Antonia Cachinero; Myriam Calle; Daniel López; Joan B. Soriano; Juan José Soler-Cataluña. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). - Esther Marco. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) y Sociedad de Rehabilitación Cardio-respiratoria (SORECAR). - Jesús Molina. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP) - MªDolors Navarro. Foro Español de Pacientes. - Pascual Piñera; Adolfo Simón. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). - José Antonio Quintano. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). - Juan Antonio Riesco. Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT). - Juan Antonio Trigueros. Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG).

4 Puntos clave de la guía: Se plantea como una plataforma de referencia sobre la EPOC. Es decir, no se define como un texto en forma de guía sino como un conjunto de soportes de comunicación dirigidos a los estamentos relacionados con la EPOC: profesionales médicos y sanitarios, pacientes, ciudadanía y Administración Pública.

5 Puntos clave de la guía: Innovación: -incorporación de los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento. -tratamiento guiado por las características clínicas o fenotipos de la enfermedad. - incorporación de estándares de calidad asistencial (EPOC y rehabilitación). - estructura basada en 10 preguntas con respuestas evaluadas mediante el sistema GRADE.

6 Puntos clave de la guía: Sentido clínico: - Orientada a su aplicación práctica mediante el diseño de algoritmos de decisión adaptados a dispositivos portátiles y utilización en el ordenador. - Facilitadora de la toma de decisiones en la práctica clínica.

7 Puntos clave de la guía: Participación: profesionales: comité ejecutivo, redactores, revisores, participantes en foros de discusión sociedades científicas y el Foro Español de Pacientes. - Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo (UETS-Laín Entralgo). - Los usuarios podrán identificar puntos de mejora y hacer sugerencias:

8 Publicaciones de GesEPOC 1) Guía de práctica clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de pacientes con Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica-Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48: ) Grupo de Trabajo GesEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía española de la EPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol 2011; 47: ) Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías. Arch Bronconeumol 2012; 48: ) Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA et al. La Guía española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol 2012; 65(8):

9 Estructura de la presentación I Epidemiología Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado Otras pruebas diagnósticas Prevención

10 Estructura de la presentación II Tratamiento de la EPOC en fase estable Agudización de la EPOC Atención al final de la vida. Cuidados paliativos Información complementaria

11 Estructura de la presentación Epidemiología Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado Otras pruebas diagnósticas Prevención

12 Epidemiologia Puntos clave: - Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe variabilidad geográfica (adultos años). - Elevado infradiagnóstico - Reducción en el infratratamiento - 4ª causa de mortalidad -Tendencia a la disminución de la mortalidad Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.

13 Prevalencia IBERPOC EPISCAN Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4):

14 Leve Moderado Grave Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4):

15 Cambios en las tasas de mortalidad en EEUU % 1965 rate Coronary heart disease Stroke Other CVD COPD All other causes % -64% -35% +163% -7%

16 Mortalidad en España Tasa ( / hab);449 (V) y 238 (M) Raziel.

17 Impacto económico El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre /año y /año Gasto hospitalario 40-45% Fármacos 35-40% Visitas y pruebas diagnósticas 15-25% Miravitlles M et al.chest 2003;123:

18 Estructura de la presentación Epidemiología Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado Otras pruebas diagnósticas Prevención

19 Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural Puntos clave: - La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea. - El principal factor etiológico es el tabaco. - La identificación de fenotipos clínicos permite un tratamiento más personalizado.

20 Definición La EPOC se define como una enfermedad caracterizada esencialmente por: - limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible. - se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco) - se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva - en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

21 Fenotipos clínicos La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1. La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC. El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos. Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182: Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:

22 Fenotipos propuestos: No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica) Agudizador con bronquitis crónica Mixto EPOC-asma Agudizador con enfisema

23 Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Punto clave: este fenotipo se basa en la historia clínica y es importante porque modulará el tipo y/o intensidad del tratamiento

24 Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes

25 Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas Edad avanzada Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV 1, baja PaO2) Historial de exacerbaciones previas Inflamación (en la vía aérea, sistémica) Colonización bronquial en fase estable Hipersecreción mucosa bronquial crónica Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares (cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo) Hurst JR et al.n Engl J Med Sep 16; 363(12):

26 Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%* Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9): * Soriano et al. Chest 2003;124:474-81

27 Criterios diagnósticos del fenotipo mixto Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso) % consenso Prueba broncodilatadora muy positiva ( aumento del FEV 1 15% y 400ml) Eosinofilia en esputo Historia de asma (diagnóstico antes de los 40 años de edad) 94 % 94 % 78 % M a y o r Criterios diagnósticos Niveles séricos de IgE elevados Historia de atopia Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas ( aumento del FEV 1 12% y 200ml) 78 % 78 % 89 % M e n o r 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

28 Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Punto clave: hipersecreción bronquial crónica

29 Fenotipo mixto EPOC-asma bronquiectasias Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones repetidas=sospecha de bronquiectasias

30 Hipótesis inflamación-infección-bronquiectasias Tabaco Adquisición de nueva cepa bacteriana Inflamación Microaspiraciones Infección aguda Daño estructural (germen no erradicado) (Bronquiectasias) Adquisición de nueva cepa bacteriana Mayor inflamación Infección bronquial crónica Infección aguda (germen no erradicado) Agudizaciones de repetición Martínez-García et al. Chest 2011;140:

31 Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+ radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )

32 Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica (A) : No agudizador (enfisema o b.crónica) (B) : Mixto EPOC-asma (C) : agudizador con enfisema (D) : agudizador con bronquitis crónica

33 Etiología - Consumo de tabaco - Tabaquismo pasivo - Quema de combustible de biomasa Puntos clave: Riesgo absoluto de desarrollar EPOC 25-30% de los fumadores. Riesgo proporcional al consumo acumulado. 29,5% población adulta fumadora en España. Lokke A et al. Thorax 2006;61:935-9.

34 Etiología - Consumo de tabaco - Tabaquismo pasivo - Quema de combustible de biomasa Puntos clave: Riesgo para la salud evitable e involuntario. Duración de la exposición directamente relacionada con el riesgo de EPOC. Los antecedentes de exposición al humo de leña o carbón deben preguntarse, en particular en las personas con obstrucción crónica al flujo aéreo no fumadoras o con baja exposición al tabaco. Yin P et al. Lancet 2007;370:751-7.

35 Factores de riesgo: - Contaminación atmosférica (CA) - Exposición ocupacional - Tuberculosis pulmonar - Factores genéticos - Otros Puntos clave: Controversia sobre la CA como causa directa de EPOC CA como precipitante de agudizaciones. La exposición laboral a polvos minerales, gases o humos implica mayor gravedad de la EPOC. El antecedente de TB se asocia a un riesgo 2-4 veces mayor de EPOC Andersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:

36 Factores de riesgo: - Contaminación atmosférica - Exposición ocupacional - Tuberculosis pulmonar - Factores genéticos - Otros Déficit de alfa-1-antitripsina Edad Sexo Envejecimiento pulmonar Infecciones respiratorias en edades tempranas. Factores socioeconómicos Mannino DM et al. Lancet 2007;370:

37 Comorbilidades Puntos clave: - Causas del aumento de comorbilidades: tabaco, edad, inflamación sistémica, fc genéticos. - Empeora la capacidad de esfuerzo. - Empeora la calidad de vida. - Empeora el pronóstico de la EPOC. - Causa frecuente de mortalidad. Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Arritmias Hipertensión pulmonar Cáncer de pulmón Osteoporosis Miopatía Caquexia Glaucoma/cataratas Tr.psicológico (ansiedad/depresión) Deterioro cognitivo Hipertensión arterial Diabetes mellitus Síndrome metabólico Anemia Síndrome de apnea del sueño Enfermedad tromboembólica Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33;

38 Historia natural Puntos clave: - Disminución progresiva de la función pulmonar. - Diferente evolución según el hábito tabáquico. - La hipersecreción e infecciones recurrentes favorecen el descenso del FEV 1 Cohorte Framingham Heart Study Offspring Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10

39 Historia natural Puntos clave: - Los pacientes sintomáticos son más susceptibles a la pérdida acelerada de función pulmonar. - Los pacientes con frecuentes agudizaciones presentan un descenso mayor del FEV 1 Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52

40 Estructura de la presentación Epidemiología Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado Otras pruebas diagnósticas Prevención

41 Proceso diagnóstico Paso 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo Paso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Paso 3 Valoración de gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

42 El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Edad 35 años Tabaquismo* ( 10 años/paquete) + + Síntomas Disnea Tos± expectoración Sospecha clínica Espirometría + PBD Imprescindible! Diagnóstico diferencial FEV 1 /FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años) EPOC

43 El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Edad 35 años Tabaquismo* ( 10 años/paquete) + + Síntomas Sospecha clínica Diagnóstico diferencial Espirometría + PBD FEV 1 /FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años) Confirmación diagnóstica Evaluación de la gravedad EPOC

44 Proceso diagnóstico Paso 1 Diagnóstico de EPOC Paso 2 Rx tórax: sensibilidad baja, útil para descartar complicaciones Caracterización del fenotipo Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Paso 3 Valoración de gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

45 Proceso diagnóstico Paso 1 Diagnóstico de EPOC Paso 2 Caracterización del fenotipo Tc tórax: fenotipo enfisema (cirugía) y fenotipo agudizador (bronquiectasias) Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Paso 3 Valoración de gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

46 Estructura de la presentación Epidemiología Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado Otras pruebas diagnósticas Prevención

47 Recomendaciones sobre el diagnóstico de la EPOC Cribado: La espirometría de cribado debe realizarse en las personas mayores de 35 años con historia acumulada de tabaquismo (>10 paq/año) y con síntomas respiratorios (CE: moderada;fr: fuerte a favor). En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se dispone de suficiente información para recomendar o no la búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC (CE: moderada;fr: débil en contra). CE: calidad de la evidencia/fr: fuerza de la recomendación

48 Pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOC Prueba Indicaciones Gasometría arterial Obstrucción grados III y IV o FEV 1 < 1L Disnea MRC 3-4 Signos de hipertensión pulmonar y/o cor pulmonale pulsioximetria Indicación y seguimiento de pacientes con OCD Hematocrito >55% Cianosis y/o pulsioximetria<92% Volúmenes pulmonares estáticos Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) Alfa-1 antitripsina sérica TC torácica Prueba de marcha de 6 minutos Presiones máximas insp/espiratoria Sospecha de componente restrictivo Obstrucción grados III y IV (hiperinsuflación pulmonar) Obstrucción grados III y IV Hipoxia o disnea intensa, no proporcionada al grado de obstrucción Estudio de enfisema En todo paciente con EPOC al menos en una ocasión Fenotipo agudizador para diagnóstico de bronquiectasias Descartar otras neumopatías asociadas Diagnóstico y evaluación del enfisema Calcular el índice BODE Obstrucción grados III y IV Valoración previa a rehabilitación pulmonar Sospecha de miopatía-neuropatía asociada Valoración previa a rehabilitación respiratoria Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

49 El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Edad 35 años Estrategias de cribado: Oportunista + + Tabaquismo* ( 10 años/paquete) Orientado por síntomas Filtrado por cuestionarios Filtrado por Sospecha sistemas clínica portátiles Síntomas COPD-PS FEV 1 y PEF MultiFEV FEV 6 Espirometría + PBD Diagnóstico diferencial FEV 1 /FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años) EPOC

50 Cuestionario COPD PS Miravitlles M et al. Med Clinic 2012 (en prensa)

51 Proceso diagnóstico Paso 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo Paso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Paso 3 Fenotipo mixto EPOC- asma Primer nivel asistencial Fenotipo agudizador (C) (D) (B) No agudizador (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica

52 Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Caracterización del fenotipo No 2 agudizaciones moderadas al año? Si Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica Fenotipo agudizador *FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma FMEA*? FMEA*? No No Si Tos y expectoración crónica? Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones) No Clínica y radiología compatibles con enfisema? Si Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica A B C D

53 Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Caracterización del fenotipo No 2 agudizaciones moderadas al año? Si Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica Fenotipo agudizador FMEA*? FMEA*? No No Si Tos y expectoración crónica? Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones) Máximo 1 agudización/año No Clínica y radiología compatibles con enfisema? < Pérdida de calidad de vida, función pulmonar o mortalidad Fenotipo agudizador con enfisema Antiinflamatorios no indicados Si Fenotipo agudizador con bronquitis crónica A B C D

54 Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Caracterización del fenotipo No 2 agudizaciones moderadas al año? Si Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica Fenotipo agudizador FMEA*? FMEA*? No No Si Tos y expectoración crónica? Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones) Revisión de los criterios No Pueden tener ag.frecuentes (no infecciosas, inflamatorias- Clínica y radiología compatibles con eosinofílicas) enfisema? Si Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica A B C D

55 Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Caracterización del fenotipo No 2 agudizaciones moderadas al año? Si Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica Fenotipo agudizador FMEA*? FMEA*? No No Si Tos y expectoración crónica? Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica A Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones) Mayor riesgo de hospitalización y mortalidad Ausencia de expectoración crónica y hábito enfisematoso DLCO± TC (cirugía) B No Clínica y radiología compatibles con enfisema? Fenotipo agudizador con enfisema C Si Fenotipo agudizador con bronquitis crónica D

56 Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Caracterización del fenotipo No 2 agudizaciones moderadas al año? Si Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica Fenotipo agudizador FMEA*? FMEA*? No No Si Tos y expectoración crónica? Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones) Expectoración 3 meses/ 2 años TACAR para detección de bronquiectasias Cultivo de esputo en fase estable No Clínica y radiología compatibles con enfisema? Fenotipo agudizador con enfisema Si Fenotipo agudizador con bronquitis crónica A B C D

57 Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Caracterización del fenotipo No 2 agudizaciones moderadas al año? Si Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica Fenotipo agudizador FMEA*? FMEA*? No No Si Tos y expectoración crónica? Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones) No Clínica y radiología compatibles con enfisema? Tratamiento Expectoración 3 meses/ 2 años diferenciado y específico TACAR para detección de bronquiectasias Cultivo de esputo en fase estable Fenotipo agudizador con enfisema Si Fenotipo agudizador con bronquitis crónica A B C D

58 Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica A B C D Volumenes pulmonares + DLCO Prueba de esfuerzo (6 minutos marcha) Volumenes pulmonares y/o DLCO compatibles con enfisema 1 Eosinofilia esputo IgE Criterios FMEA 3 TC-AR TC-AR Bronquiectasias? Fenotipo enfisema, no agudizador Si No Valorar TC-AR 2 Análisis de esputo Infección bronquial crónica? Exámenes complementarios a realizar en el 2º nivel asistencial para la determinación del fenotipo Si No

59 Proceso diagnóstico Paso 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo Paso 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Paso 3 Valoración de gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

60 Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx). Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida). La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV 1 >80%); moderada (FEV 1 :50-80%); grave (FEV 1 :30-49%); muy grave (FEV 1 <30%). Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.

61 Indice BODE Marcadores Puntuación B IMC > O FEV 1 (%) D Disnea (MRC) E 6MWT (m) B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV 1 (airflow obstruction); D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT) Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV 1 como variable pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria) Celli et al. NEJM :

62 Indice BODEx Marcadores Puntuación B IMC > O FEV 1 (%) D Disnea (MRC) Ex E Ex.graves 6MWT (m) B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV 1 (airflow obstruction); D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT) Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice BODE. Soler-Cataluña. Respir Med 2009;

63 Escala de disnea modificada (mmrc) Grado Actividad 0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso 1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada 2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso 3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

64 Cuestionario CAT (COPD assesment) Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual. 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía. Puntuación global de No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34:

65 ! "! "! "! "! "! "! "! "!! " #$%&' ("

66 Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional Valorar agudizaciones y calidad de vida relacionada con la salud, en cada nivel de gravedad (COPD assessment test, CAT)* BODEx 1 er er nivel MWT BODE º nivel 3 hospit/año Disnea 3-4/4 Activ.física Dependenc. Insuf. respiratoria Estadios I Leve II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida

67 Niveles de gravedad de GesEPOC FEV 1 % Disnea (mmrc) > 50% 0-1 <50% <30% Nivel de actividad física Alto ( 120 min/día) Moderado ( min/día) Bajo (<30 min/día) Hospitalizaciones I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) BODE BODEx * Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Impacto CAT Bajo ( 10) Moderado (11-20) Alto (21 30) Muy alto (31 40) Agudizaciones Valorar número y gravedad

68 Por qué es importante esta clasificación? La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente y su intensidad se determinará por el nivel de gravedad multidimensional mostrado. Los cambios en la frecuencia o intensidad de las agudizaciones se deben considerar dentro de cada nivel de gravedad como un criterio para modificar la intensidad del tratamiento.

69 Estándares de calidad asistencial Indicador Diagnóstico de EPOC Evaluación clínica inicial Caracterización (fenotipo clínico) Clasificación Criterios de remisión Exploraciones complementarias iniciales Alfa-1-antitripsina Exploraciones complementarias adicionales Nº pacientes correctamente diagnosticados de EPOC/ nº total pacientes etiquetados de EPOC Nº historias clínicas donde se recoge completamente esta información/ nº total de historias clínicas de pacientes con EPOC Nº de pacientes con EPOC en los que se establece el fenotipo clínico/ nº total de pacientes Nº pacientes correctamente clasificados/nº total de pacientes con EPOC Nº de pacientes con nivel de gravedad III-IV que son evaluados, al menos en una ocasión, por especialista de neumología/ nº total de pacientes con EPOC en niveles III, IV o V. Nº pacientes con estas pruebas realizadas/ nº total de pacientes con EPOC Nº pacientes a los que se determina la concentración plasmática de AAT/ nº total de pacientes con EPOC Nº pacientes con EPOC grave-muy grave a los que se realiza cada una de estas pruebas (*) al menos en una ocasión/nº total de pacientes con EPOC grave-muy grave (*) Exploraciones adicionales: medición de volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión de monóxido de carbono, prueba de esfuerzo. Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.

70 Estructura de la presentación Epidemiología Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado Otras pruebas diagnósticas Prevención

71 Prevención de la EPOC: tratamiento del tabaquismo El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria. El tratamiento debe comprender dos aspectos importantes: apoyo psicológico y tratamiento farmacológico de primera línea. La eliminación del tabaco es la medida más eficaz en la prevención de esta enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la mortalidad. También es la medida más coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC. Las tasas de recaída de los fumadores con EPOC son superiores a los fumadores sin EPOC.

72 Recomendaciones sobre tabaquismo Recomendación Consejo médico/ psicológico En los pacientes fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo médico/psicológico antitabaco. Calidad global de la evidencia Moderada Tratamiento psicológico y farmacológico En los pacientes con EPOC fumadores y que presentan una baja motivación para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico acompañado de terapia farmacológica La terapia conductual, en la que se incluye el soporte social, combinada con los tratamientos farmacológicos disponibles, debe utilizarse, en ausencia de contraindicaciones, en aquellos fumadores dispuestos a dejar el consumo. Moderada Moderada Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

73 Recomendación sobre tabaquismo Qué tratamientos son los más adecuados para la deshabituación tabáquica en los pacientes con EPOC?: En los fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo médico/psicológico antitabaco (FR: fuerte) En los fumadores con EPOC que presentan baja motivación para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico acompañado de tratamiento farmacológico. Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

74 Estructura de la presentación II Tratamiento de la EPOC en fase estable Agudización de la EPOC Atención al final de la vida. Cuidados paliativos Información complementaria

75 Objetivos del tratamiento: 1. Reducir los síntomas crónicos 2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones. 3. Mejorar el pronóstico. Beneficios a corto plazo Beneficios a medio-largo plazo Control de la enfermedad Reducción del riesgo

76 Medidas generales: Abandono del tabaco Adecuada nutrición Actividad física regular Evaluación y tratamiento de las comorbilidades. Vacunación:antigripal en todos los pacientes, antineumocócica (23 serotipos). Estrategias de autocuidado.

77 Estrategias de alimentación Se deben realizar 5-6 comidas al día, repartidas en pequeñas cantidades, comer despacio y masticar bien. Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse de la ingesta de vitaminas y minerales. Consumir pescado 2-3 veces a la semana, considerando que al menos dos sean de pescado azul. Disminuir el consumo de grasa animal. Usar preferentemente aceite de oliva virgen. No consumir alimentos muy fríos o muy calientes que pueden inducir sensación de ahogo y/o tos. Tomar abundantes líquidos (aproximadamente 1,5-2L)

78 Actividad física regular Existen estudios que indican que cuanto mayor es la actividad física, menor era la disminución de la función pulmonar, tanto en fumadores activos como en antiguos fumadores. El ejercicio físico reduce el estrés oxidativo, tiene efecto antinflamatorio y reduce la frecuencia de las infecciones de vías respiratorias (mecanismos atenuadores de los efectos nocivos del tabaco). Facilita a los fumadores dejar de fumar. El consejo individualizado es eficaz para aumentar la actividad física en las personas inactivas. García-Aymerich J et al. Am J Crit Care Med 2007; 175: