APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO

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1 Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(1):29-33 Hospital Provincial Clinicoquirúgico Docente Celia Sánchez Manduley APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO Dr. Raúl A. Morales González, 1 Dr. Francisco Vargas La O, 2 Dr. Fernando Rosabal Infante 3 y Dr. Manel Cendán Rosa 4 RESUMEN: Se realizó un estudio descriptivo de tipo retrospectivo, en el que se incluyeron todas las embarazadas pertenecientes al municipio Manzanillo, que presentaron un cuadro de apendicitis aguda durante el embarazo, confirmando por el estudio anatomopatológico; atendidas en el Hospital Universitario Celia Sánchez Manduley durante el período comprendido desde enero de 1991 hasta diciembre del Se analizaron aspectos tales como: edad, tiempo de gestación, tipicidad del cuadro clínico, resultados del leucograma, tiempo de evolución hasta el diagnóstico, estadio anatomopatológico del apéndice y complicaciones. La enfermedad afectó a una por más de nacimientos y predominó en los 2 primeros trimestres del embarazo. El cuadro clínico se presentó de forma típica, el leucograma se alteró en la mayoría de los casos, el diagnóstico fue tardío y la biopsia mostró una fase avanzada de la enfermedad, no se presentaron complicaciones y la mortalidad fue nula. DeCS: APENDICITIS/diagnóstico; APENDICITIS/patología; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO; FAC- TORES DE RIESGO; DOLOR ABDOMINAL/diagnóstico; APENDICECTOMIA. La frecuencia de la apendicitis aguda no varía durante el embarazo, por lo que continúa siendo la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en este período, y le corresponde hasta el 75 % de todas las urgencias quirúrgicas de la embarazada. 1-4 Los cambios que el embarazo produce en el organismo materno, hacen que algunas enfermedades adquieran durante este período características peculiares; entre estas se encuentra la apendicitis aguda, enfermedad que cuando se presenta en la mujer embarazada y particularmente durante los 3 últimos meses de gestación, al variar sus manifestaciones clínicas dificultan su diagnóstico, lo que le ha ganado la denominación de forma especial de apendicitis aguda. 1,2,5 1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Instructor. 2 Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor. 3 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Asistente. 4 Especialista de I Grado en Farmacología. Asistente. 29

2 Con el objetivo de conocer el comportamiento de la apendicitis aguda asociada con el embarazo, en nuestro medio se realizó este estudio, que seguramente contribuirá a preservar los importantes logros del sistema de salud cubano, en lo referente a la mortalidad materno infantil. Métodos Se realizó un estudio retrospectivo de tipo descriptivo, que incluyó a todas las embarazadas pertenecientes al municipio Manzanillo que en el curso de su gestación presentaron un cuadro de apendicitis aguda confirmado por el estudio anatomopatológico y fueron atendidas en el Hospital Universitario Celia Sánchez Manduley de Manzanillo, en el período comprendido entre enero de 1991 hasta diciembre del Se analizaron aspectos tales como: edad, tiempo de gestación, tipicidad del cuadro clínico, resultados del leucograma, tiempo de evolución hasta el diagnóstico, estadio anatomopatológico del apéndice y complicaciones. La información se tomó de los expedientes clínicos de las pacientes estudiadas; otros datos fueron aportados directamente por los departamentos de Archivo y Estadísticas de los hospitales Celia Sánchez Manduley y Materno Infantil Fe del Valle. Se emplearon como medidas estadísticas números absolutos, porcentajes y promedio. Resultados Las 10 pacientes operadas por presentar apendicitis aguda en el curso de su embarazo, representan el 0,56 % de los casos de apendicitis aguda atendidos en el hospital durante la pasada década. En este mismo período ocurrieron en el municipio un total de nacimientos, lo que equivale a 1 caso de apendicitis aguda por cada 1 863,9 nacimientos. La edad de las pacientes varió entre 19 y 34 años, con una edad promedio de 21,7 años. El 50 % de las gestantes que sufrió de un ataque apendicular se encontraba en el primer trimestre de la gestación, el 50 % restante estaba en el segundo trimestre. No se presentó ningún caso de apendicitis aguda en los 3 últimos meses del embarazo. El cuadro clínico de la apendicitis aguda se presentó de forma típica en 8 pacientes (80 %), en 2 (20 %) las manifestaciones clínicas no fueron típicas de la enfermedad, y lo más frecuente fue el dolor inicialmente referido de forma difusa en todo el abdomen o localizado en el hipogastrio, así como la coexistencia de síntomas propios de sepsis urinaria y la ausencia de fiebre. De los casos estudiados, en 80 % el leucograma fue positivo al momento del diagnóstico, en 20 % el valor del conteo leucocitario se encontró dentro de los rangos de normalidad. En sólo 2 pacientes (20 %), la apendicitis aguda se diagnosticó con menos de 12 horas de iniciados los síntomas; en 5 (50 %) había transcurrido entre 12 y 24 horas y en 3 (30 %) más de 24 horas. El tiempo promedio entre el inicio del cuadro clínico y el diagnóstico fue de 26,9 horas. El estado de inflamación del apéndice fue considerado como catarral en 4 casos (40 %), en 5 (50 %) supurado y en 1 (10 %) el órgano se había perforado al momento de la operación (tablas 1 y 2). No se presentaron complicaciones transoperatorias ni posoperatorias en ninguno de los casos estudiados; la apendicitis aguda no tuvo ninguna influencia sobre el resultado final del embarazo. 30

3 TABLA 1. Tiempo de evolución hasta el diagnóstico Tiempo de Tiempo evolución promedio (horas) No. % (horas) Menos de De 12 a ,8 Más de Total ,9 Fuente: Registros Médicos. TABLA 2. Estadio anatomopatológico del apéndice cecal Estadio Anatomopatológico No. % Apendicitis aguda catarral 4 40 Apendicitis aguda supurada 5 50 Apendicitis aguda gangrenosa - - Apendicitis aguda perforada 1 10 Total Fuente: Registros médicos. Discusión La frecuencia de la apendicitis aguda asociada con el embarazo encontrada en este estudio, es similar a la reportada por la literatura. 1,6 La edad de las pacientes se corresponde con la edad en la cual se presentan el mayor número de embarazos, es decir, durante la tercera década de la vida. La literatura reporta que la apendicitis asociada con el embarazo suele presentarse con mayor frecuencia durante los 2 primeros trimestres de la gestación, con un discreto predominio en el segundo y es menos frecuente en el último trimestre, 6,7 afirmación que coincide con los resultados de este trabajo; sin embargo; algunos autores han reportado la mayor frecuencia durante el último trimestre. 8 Resulta clásico considerar la apendicitis aguda durante el embarazo como una de las formas clínicas especiales de la apendicitis aguda, 1,2,5,9 y a medida que la gestación avanza se producen cambios en el organismo materno que hacen variar los síntomas de la apendicitis; no obstante, en 80 % de las mujeres estudiadas el cuadro clínico se consideró típico de la enfermedad. Este resultado se puede explicar, porque en esta serie los ataques apendiculares se presentaron durante los 2 primeros trimestres de la gestación, período en el que muchos autores coinciden en afirmar que no existen diferencias importantes en el cuadro clínico cuando se compara con la mujer no embarazada. 1,2 El leucograma se alteró en la mayoría de los casos, aunque no se debe olvidar que es común una leucocitosis ligera durante la gestación, 6 por lo que resulta más útil considerar la proporción de leucocitos polimorfonucleares, que por lo general sí se eleva casi de forma invariable cuando existe inflamación del apéndice. 7 El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas y el diagnóstico fue prolongado, a pesar de cómo se señala, el cuadro clínico fue típico de la enfermedad en la mayoría de los casos. Otros autores coinciden en señalar que el diagnóstico de la enfermedad suele hacerse de forma tardía. 1,8,10 Se considera que este retardo en el diagnóstico puede estar motivado por síntomas clásicos como, dolor abdominal, náuseas, vómitos y estreñimiento, que son comunes al embarazo y a la apendicitis, así como la creencia casi general de que la inflamación del apéndice cecal se hace menos frecuente en el curso de la gestación. En el 60 % de las pacientes operadas el resultado del estudio anatomopatológico informó una fase avanzada de la enfermedad, resultado este que guarda relación directa con el retardo en el diagnóstico, que 31

4 como promedio superó las 24 horas de iniciado el cuadro clínico. Estos resultados coinciden con los reportados en otros estudios. 7,8 Diferentes autores aseguran que el retardo en el diagnóstico es la causa fundamental de la aparición de complicaciones propias de la enfermedad y otras relacionadas con la gestación. 8,10 En este estudio no se presentaron complicaciones y todas las pacientes llegaron a la culminación feliz de su gestación. Sin dudas, estos resultados son debidos a que en nuestro país está instituido el apoyo de los servicios quirúrgicos al Programa Materno Infantil, por lo que todas estas pacientes desde su arribo al hospital son valoradas por el personal más calificado y hospitalizadas en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde son atendidas por grupos multidisciplinarios. Estos resultados coinciden con los de otras series en las que no se reporta morbilidad ni mortalidad 11 y difieren de otros autores quienes aseguran que la morbilidad por apendicitis aguda en estas pacientes, al igual que en la de los niños y los viejos, es más elevada. Por tanto, podemos concluir que la apendicitis durante el embarazo representó el 0,56 % del total de casos de apendicitis atendidos durante la pasada década y la enfermedad afectó a una mujer por cada 1 863,9 nacimientos. La enfermedad se presentó con igual frecuencia en los 2 primeros trimestres de la gestación, en ningún caso afectó a mujeres en el tercer trimestre. El cuadro clínico se consideró típico de la enfermedad en la mayoría de los casos; el leucograma fue positivo en casi la totalidad de las pacientes. Existió retardo en el diagnóstico, y el tiempo promedio fue superior a las 24 horas, lo que se confirma por los resultados de los estudios anatomopatológico. No se presentaron complicaciones y la mortalidad fue nula. SUMMARY: A descriptive and retrospective study was conducted among all the pregnant women from the municipality of Manzanillo with a clinical picture of acute appendicitis during pregnancy that was confirmed by the anatomopathological study. These patients received medical attention at Celia Sánchez Manduley Teaching Hospital from January, 1991, to December, Aspects such as: age, time of pregnancy, typicity of the clinical picture, results of the white blood cell count, time of evolution until diagnosis, anatomopathological stage of the appendix and complications, were analyzed. The disease affected one per more than births and it prevailed in the first two trimesters of pregnancy. The clinical picture appeared in a typical way. The white blood cell count was altered in most of the cases, the diagnosis was late and the biopsy showed an advanced stage of the disease. There were no complications and mortality was null. Subject headings: APPENDICITIS/diagnosis; APPENDICITIS/pathology; PREGNANCY COMPLICATIONS; RISK FACTORS; ABDOMINAL PAIN/diagnosis; APPENDECTOMY. Referencias bibliográficas 1. Apéndice cecal. En: Rodríguez-Loeches Fernández J. Cirugía del abdomen agudo. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1984: Condon RE. Apendicitis. En: Sabiston DC. JR. Tratado de Patología Quirúrgica de Davis- Christopher. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1980; t1.1: Perrot M, Jenny A, Morales M, Kohlik M, Morel P. Laparoscopic appendectomy during 32

5 pregnancy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10 (6): Olmi S, Azzola M, Russo R. Laparoscopic appendectomy and minilaparoscopic approach: a retrospective review after an 8- year experience. J Art JSLS 1999; 3(4): Apendicitis aguda. En: Departamento de Cirugía. Escuela de Medicina. Universidad de La Habana Cirugía: afecciones quirúrgicas de los órganos abdominales y de la pelvis, con excepción de los genitales y los urinarios. La Habana:Editorial Pueblo y Educación, 1979; t3: El apéndice vermicular en Ginecología En: Mattingly RF. Ginecología Operatoria de Richard W Te Linde. 5ª ed. La Habana: Editorial Científico- Técnica. (Edición Revolucionaria) 1980: Mourad J, Elliot JP, Erickson L, Lisboa L. Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliets. Am J Obst Gynecol 2000; Tracey M, Fletcher HS. Appendicitis in pregnancy. Am Surg 2000;6 (6): Stefanidis K, Kontostolis S, Pappa L, Kontostolis E, Endometriosis of the appendix with symptoms of acute appendicitis in pregnancy. Obst Gynecol 1999;93 (5pt2): Andersen B, Nielsen TF. Appendicitis in pregnancy: diagnosis management and complications. Act Obst Gynecal Scand 1999; 78(9): Wittich AC, Lockrow RA. Appendectomy during pregnancy: a surgery of two army medical activities. Milit Med 1999; 164(10): Recibido: 22 de junio del Aprobado: 2 de octubre del Dr. Raúl A. Morales González. Mártires de Viet Nam No Apto. 2 entre Maceo y Masó. Manzanillo, Granma. CP