Actitud terapéutica en la insuficiencia respiratoria aguda y crónica

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1 ACTUALIZACIÓN Actitud terapéutica en la insuficiencia respiratoria aguda y crónica Introducción J. Fernández-Bujarrabal Villoslada Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz (área de Cantoblanco). Madrid. La función principal del aparato respiratorio es mantener el intercambio gaseoso (hematosis), cuya finalidad es aportar a los tejidos la cantidad adecuada de oxígeno (O 2 ) y permitir que, de forma simultánea, se elimine el anhídrido carbónico (CO 2 ) que se genera en el metabolismo celular. La ventilación alveolar, la difusión alveolo-capilar, la perfusión pulmonar y la distribución o equilibrio entre la ventilación y la perfusión son los pilares fisiológicos en los que asienta la hematosis. Una anomalía en cualquiera de estos fenómenos provoca una alteración en el intercambio gaseoso, que si adquiere un grado o intensidad suficiente da lugar a una insuficiencia respiratoria. En atención a la causa o enfermedad que la produce, la insuficiencia respiratoria puede instaurarse de forma aguda o desarrollarse como un déficit funcional de evolución crónica, que es secundario a la progresión de un trastorno bien establecido. El estudio diagnóstico y el tratamiento de estas dos formas de insuficiencia respiratoria deben realizarse desde perspectivas diferentes, si bien existen elementos patogénicos y fisiopatológicos comunes. En ambos casos, el objetivo se cifra en conseguir que se recupere la máxima función respiratoria posible, por lo que la oxigenoterapia siempre es un aspecto fundamental en cualquier tratamiento. Sin embargo, el enfoque diagnóstico y terapéutico puede ser muy distinto según se trate de un episodio agudo, recortado y potencialmente reversible (insuficiencia respiratoria aguda) o, por el contrario, de una pérdida funcional establecida y más o menos fija (insuficiencia respiratoria crónica). En los próximos apartados se revisan las medidas terapéuticas en las que descansa el tratamiento de estas dos formas de insuficiencia respiratoria. PUNTOS CLAVE Gasometría arterial. Es la prueba complementaria imprescindible para diagnosticar cualquier insuficiencia respiratoria, para valorar su gravedad y para seguir su evolución, tanto en los enfermos que padecen una forma aguda como en los que tienen una forma crónica. Su correcta realización e interpretación debe ajustarse a protocolos bien establecidos. Oxigenoterapia. Es el tratamiento básico de la insuficiencia respiratoria. Con ella se busca el suplir las consecuencias que se derivan de la incapacidad funcional que es secundaria a la hipoxia tisular. Debe aplicarse conforme a unas normas e indicaciones que están perfectamente bien establecidas. Sus efectos y consecuencias han de seguirse a través de nuevas gasometrías arteriales o, en algunos casos, pulsioximetrías. No debe administrarse de manera arbitraria o con el único objeto de mitigar algún síntoma determinado. Tratamiento causal. Ante cualquier insuficiencia respiratoria debe establecerse el correspondiente diagnóstico etiológico para que, una vez establecida la causa desencadenante, pueda procederse, lo antes posible, al obligado tratamiento causal. Ello es aún más acuciante en la insuficiencia respiratoria aguda, que no es fácil que se resuelva si no desaparece la causa precipitante. También es necesario para controlar adecuadamente las formas crónicas. Ventilación mecánica no invasiva. Es un modo de ventilación que se ha desarrollado mucho en los últimos años. Es, sin duda, una importante ayuda en el tratamiento de los enfermos que padecen una insuficiencia respiratoria, tanto si es una forma aguda como si se trata de una forma crónica en un paciente estable. Para su aplicación es importante, en todos los casos, conocer bien la técnica, sus indicaciones y sus limitaciones. Lucha contra el tabaquismo. El abandono del consumo de tabaco es una medida absolutamente imprescindible y primordial en todos los enfermos que padecen una insuficiencia respiratoria. Esta medida es, sin lugar a dudas, la actuación con un balance coste-beneficio más favorable. En estos enfermos la deshabituación tabáquica debe llevarse a cabo, de forma protocolizada, en una unidad especializada de tabaquismo, en un servicio de neumología Medicine. 2006;9(68):

2 ACTITUD TERAPÉUTICA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRÓNICA Insuficiencia respiratoria aguda La insuficiencia respiratoria aguda se define como la incapacidad del sistema respiratorio para mantener el intercambio gaseoso adecuado entre la sangre y el gas alveolar, pero siempre y cuando la sucesión de los acontecimientos fisipatológicos que conducen a ella se desencadenen en un corto período de tiempo. La insuficiencia respiratoria aguda puede ser consecuencia de una enfermedad adquirida por primera vez por el enfermo que la padece y que es lo suficientemente intensa o grave como para determinar el fallo respiratorio (por ejemplo, la broncoaspiración de un cuerpo extraño, una neumonía, un tromboembolismo pulmonar, un neumotórax, etc.). Pero también puede ser la complicación de un trastorno crónico ya conocido que se agudiza por algún motivo. En este último supuesto se estaría ante una insuficiencia respiratoria crónica agudizada, en cuyo caso se contaría con la ventaja de conocer la enfermedad causal y, por tanto, con la facilidad de que posiblemente se conozcan mejor los acontecimientos fisiopatológicos que han producido la insuficiencia respiratoria. Como consecuencia, quizá sea factible corregirlos de manera rápida y adecuada. Una forma especialmente aguda y grave de insuficiencia respiratoria es la que tiene lugar tras la instauración de un síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA), en el que la insuficiencia respiratoria cursa con infiltrados pulmonares difusos, un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar y lesiones alveolares ( daño alveolar en la terminología anglosajona). Se trata de una entidad específica, que si bien tiene a la insuficiencia respiratoria aguda como un elemento común con el de otros cuadros clínicos, requiere una estrategia terapéutica muy específica y muy ligada al ámbito de los cuidados intensivos, por lo que se escapa a los objetivos de este artículo 1. El diagnóstico de la insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica, requiere inevitablemente la realización de una gasometría arterial. Esta prueba es fundamental para diagnosticar y seguir el curso evolutivo de cualquier tipo de insuficiencia respiratoria. La gasometría aporta información acerca de si existe o no una hipercapnia y sobre cuál es el estado del equilibrio ácido-base. Se acepta que existe una insuficiencia respiratoria cuando la presión arterial de oxígeno (PaO 2 ) es inferior, respirando aire ambiente, a 60 mmhg, lo que puede asociarse o no a una elevación de la presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO 2 ), es decir, a una hipercapnia (PaCO 2 > 45 mmhg). La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha elaborado una normativa específica sobre la gasometría arterial, en la que se establecen los criterios técnicos sobre cómo debe llevarse a cabo, así como todo lo que concierne a su interpretación y valoración 2. Esta normativa está disponible para su consulta en el portal que la Sociedad tiene en internet ( En la tabla 1 se reseñan los valores normales de los parámetros más importantes que se obtienen al efectuar una gasometría arterial. La pulsioximetría es una técnica desarrollada en los últimos años, que permite conocer de forma no invasiva la oxigenación arterial. Actualmente existen ya pulsioxímetros a un precio muy asequible, que resultan suficientemente fiables y de fácil manejo por su pequeño tamaño. La saturación de oxí- TABLA 1 Valores normales básicos en una gasometría arterial Presión arterial de oxígeno (PaO 2 ) mmhg Presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO 2 ) mmhg ph arterial 7,38-7,45 Saturación de oxígeno de la hemoglobina (SaO 2 ) 94-98% Bicarbonato sérico (CO 3 H ) mmol/litro geno obtenida con un pulsioxímetro es una medida muy útil en muchos casos, aunque hay que saber que no puede sustituir a los datos que proporciona una gasometría arterial. Factores tales como la hipotermia, la vasoconstricción, la pigmentación cutánea, la ictericia o la hipercarboxihemoglobinemia (por ejemplo, en los individuos fumadores) son circunstancias que limitan la utilidad de la pulsioximetría. Además de esto, es necesario conocer que, dada la forma sigmoide de la curva de disociación de la hemoglobina, caídas de la PaO 2 que sucedan entre los 100 y los 60 mmhg apenas modifican el valor de la saturación de oxígeno. Por el contrario, descensos de la PaO 2 de una magnitud similar pero que sucedan entre los 60 y los 30 mmhg disminuyen notablemente dicho valor. Por tanto, la determinación de la saturación de oxígeno, aunque útil en el seguimiento de muchos enfermos, tiene claras limitaciones, por lo que no puede sustituir a la gasometría arterial. La oximetría en registro continuo tiene, sin embargo, importantes aplicaciones en el estudio de las desaturaciones de oxígeno que se observan en los pacientes que padecen una apnea obstructiva del sueño o una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), entre otros. Tratamiento de la enfermedad desencadenante En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda es primordial que, al mismo tiempo que se inician de inmediato las medidas terapéuticas encaminadas a corregir las anomalías fisiopatológicas que puedan existir, se establezca un diagnóstico etiológico que permita abordar el tratamiento del proceso o enfermedad causal. El conocer con rapidez cuál es el motivo de la insuficiencia respiratoria es especialmente importante en algunas situaciones en las que puede actuarse con eficacia en un corto periodo de tiempo. Tal es el caso, por ejemplo, en la broncoaspiración de un cuerpo extraño, cuya extracción puede provocar un alivio inmediato. También en el neumotórax a tensión o en el edema laríngeo, situaciones en las que una toracocentesis descompresiva o una traqueostomía pueden ser, respectivamente, no sólo efectivas, sino a veces salvadoras. En la tabla 2 se esquematizan, en grandes grupos, las causas que más frecuentemente subyacen en el origen de una insuficiencia respiratoria aguda. Siempre es interesante recordarlas, ya que ello condiciona el enfoque terapéutico. Tratamiento de las alteraciones fisiopatológicas En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda lo más importante es lograr, cuanto antes, un apropiado aporte de oxígeno a los tejidos, al objeto de evitar el rosario de efec- Medicine. 2006;9(68):

3 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (VI) TABLA 2 Principales causas de insuficiencia respiratoria aguda, como expresión de que un adecuado enfoque etiológico conduce a un correcto abordaje terapéutico Alteraciones neurológicas Accidente cerebrovascular Poliomielitis bulbar Sobredosis de drogas o de algunos fármacos Traumatismos craneoencefálicos Tétanos Síndrome de Guillain-Barré Difteria Botulismo Miastenia gravis Envenenamientos Alteraciones de la caja torácica o estructuras relacionadas Traumatismos torácicos (volet costal, rotura diafragmática) Neumotórax Derrames pleurales masivos Hemotórax traumáticos Colapsoterapia antituberculosa Obstrucción de la vía aérea superior Aspiración de un cuerpo extraño Edema o espasmo de la glotis Parálisis de las cuerdas vocales Hemoptisis masiva Obstrucción y alteración de las vías aéreas inferiores y del parénquima pulmonar Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Neumonías y atelectasias Cáncer broncopulmonar Tuberculosis pulmonar residual Tromboembolismo pulmonar Edema pulmonar Síndrome del distrés respiratorio Síndromes hemorrágicos alveolares Fig.1. Esquema en el que se muestra la forma de colocar las denominadas gafas nasales, normalmente indicadas para administrar oxígeno en situaciones de insuficiencia respiratoria crónica. tos nocivos que desencadena la hipoxia. Estos efectos pueden llevar al fallo de otros órganos vitales (corazón, riñón, sistema nervioso central, etc.). La corrección de la hipoxemia puede conseguirse, a priori, con la administración de oxíge- no, pero ésta hay que hacerla a través de unos procedimientos que se adecúen a cada situación específica y valorando siempre las circunstancias que se indican a continuación. Detectada la hipoxemia y asumida la necesidad de suministrar oxígeno suplementario, como medida terapéutica esencial, cabe plantearse cuál es el objetivo y cuál el nivel de PaO 2 que debe alcanzarse en la sangre arterial. La respuesta es fácil si se recuerda que basta con superar los valores que se corresponden con el umbral crítico a partir del cual surge la hipoxia tisular. En la insuficiencia respiratoria aguda estos niveles se logran si la PaO 2 supera, tal y como se ha señalado anteriormente, los 60 mmhg. Se considera que por encima de ese valor, que coincide más o menos con una saturación de oxígeno del 90 ó 92%, la oxigenoterapia es adecuada y útil. Obviamente, no debe caerse tampoco, por las razones que más adelante se describen, en la hiperoxigenación, que puede ser nociva y peligrosa. Cuando el enfermo tiene fiebre alta o si existe una anemia marcada, los niveles de la PaO 2 que deben alcanzarse pueden ser algo mayores. Inicialmente el oxígeno puede administrarse, de manera muy simple, mediante unas gafas nasales (fig.1), aunque siempre es mucho mejor, en las situaciones agudas, hacerlo a través de una mascarilla tipo Venturi (fig.2). Esta última permite fijar con exactitud, a diferencia de las primeras, la fracción inspiratoria de oxígeno que quiere establecerse. Siempre es necesario asegurarse de que el paciente mantiene, en el transcurso de su evolución, una ventilación alveolar adecuada. Ésta puede estimarse a través de los cambios que sucesivamente se producen en el valor de la PaCO 2 de la gasometría arterial. La retención de CO 2 (PaCO 2 > 45 mmhg) indica la existencia de una hipoventilación, que a veces también se asocia con alteraciones en el equilibrio ácido-base. Ambas situaciones posiblemente deben poner en marcha las correspondientes medidas terapéuticas (véase más adelante). Si pese al tratamiento instaurado la mala oxigenación del enfermo se mantiene en el tiempo o si aparecen complicaciones nuevas (menor nivel de consciencia, acidosis, deterioro clínico global, etc.), debe replantearse la estrategia terapéutica seguida hasta ese momento. Hay que tener en cuenta que en los pacientes crónicos que se agudizan la tolerancia a las alteraciones gaseosas es mucho mayor que la que se observa en los enfermos agudos, en los que, ante una situación similar, sería imprescindible recurrir a la ventilación asistida. En todo caso, debe suprimirse la oxigenoterapia simple y pasar a la ventilación mecánica si aparece alguna de las siguientes circunstancias: a) si tras la oxigenoterapia administrada a la concentración adecuada no se superan los niveles críticos para la PaO 2 antes mencionados; b) si la PaCO 2 aumenta en 10 ó 15 mmhg; c) si se produce un descenso en el ph arterial a valores inferiores a 7,30; o d) si 4370 Medicine. 2006;9(68):

4 ACTITUD TERAPÉUTICA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRÓNICA TABLA 3 Criterios evolutivos desfavorables que deben hacer que se considere la necesidad de una ventilación mecánica en la insuficiencia respiratoria Frecuencia respiratoria persistentemente alta (> 35 respiraciones/minuto) ph arterial persistentemente acidótico (< 7,30) Presión arterial de oxígeno (PaO 2 ) inferior a 45 mmhg pese a administrar oxígeno a la máxima concentración posible Disnea intensa Confusión leve o moderada Fig.2. Mascarilla tipo Venturi normalmente indicada para la administración convencional de oxígeno en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda o de insuficiencia respiratoria crónica agudizada se detectan signos que expresan el deterioro clínico y neurológico del enfermo. En la tabla 3 se reflejan, resumidamente, cuáles son estos criterios de alarma. La máxima fracción inspiratoria de oxígeno que puede suministrarse de forma simple se encuentra, para algunos modelos de mascarillas tipo Venturi, en torno al 50%, si bien precisándose para ello flujos muy altos. El oxígeno administrado a concentraciones superiores al 50% puede producir, sobre todo si se mantiene en el tiempo, efectos orgánicos no deseados. Por ello, cuando a pesar de utilizar concentraciones de oxígeno altas no se consigue una buena oxigenación, debe plantearse la posibilidad de oxigenar al enfermo con métodos mecánicos más eficientes, gracias a los cuales puede mejorarse la PaO 2 recurriendo a unas concentraciones de oxígeno menos nocivas. Ventilación asistida: ventilación mecánica no invasiva y ventilación mecánica convencional Las técnicas de ventilación mecánica permiten superar situaciones en las que, con los medios básicos, no se alcanzan los niveles de mejoría deseados, ni se corrigen las alteraciones fisiopatológicas que se derivan de una insuficiencia respiratora aguda. El enfermo ha llegado a una situación en la que o se le asiste con medios extraordinarios o difícilmente sale de la crisis. Sentada la necesidad de asistir la ventilación de un paciente debe decidirse de qué manera ha de hacerse. Tradicionalmente se ha recurrido a la ventilación mecánica convencional, en la que el enfermo intubado está conectado a un respirador. Sin embargo, en los últimos años se ha desarrollado mucho la denominada ventilación mecánica no invasiva (VMNI), que ha ocupado un lugar importante en el manejo de este tipo de situaciones. Esto es particularmente cierto en los pacientes crónicos agudizados que precisan una asistencia ventilatoria para superar un episodio agudo, pero que, por otra parte, pueden tener criterios que contraindican su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (edad avanzada, estancia presumiblemente prolongada, dificultad de extubación, etc.). La ventilación mecánica convencional debe llevarse a cabo en el ámbito de una UCI. Por el contrario, la VMNI se ha desarrollado y se está aplicando en unidades de neumología especialmente preparadas a este respecto, con las consiguientes ventajas para los pacientes y sus familiares. Enfermos afectos de una insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica secundaria a la agudización de una EPOC que antaño estaban sometidos al albur de la evolución espontánea, al ser rechazados en la UCI, han encontrado en esta técnica una salida terapéutica para su crisis y una posibilidad para mejorar su calidad de vida y su supervivencia 3-6. En ocasiones se trata de una cuestión de grado. De este modo, un paciente grave y con criterios claros se lleva a la UCI para que sea ventilado convencionalmente, mientras que otro con el mismo proceso, pero menos grave o con criterios menos contundentes, se decide que puede ser tributario de una VMNI. Como procedimiento terapéutico, esta última ya se quiso poner en marcha, a través de complejos artilugios, a principios del siglo XX, aunque la técnica se abandonó pronto ante los fracasos que se cosechaban. Ha sido de nuevo a finales de ese siglo, aprovechando la experiencia obtenida al tratar la apnea obstructiva del sueño con equipos de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), cuando se retomó la idea de que una ventilación por presión aplicada con una mascarilla que descansase sobre el macizo facial superior (la nariz) o sobre el superior y el inferior (la nariz y la boca) podría ser una alternativa razonable a la intubación orotraqueal en algunos casos. Y ello en particular en los pacientes que padecen una EPOC hipercápnica y que son, por tanto, hipoventiladores. No es el propósito de este capítulo describir con detalle las técnicas de soporte respiratorio, que rozan el ámbito de la superespecialidad en la formación de los neumólogos y los intensivistas. Sin embargo, sí es necesario insistir en la necesidad de conocer que la VMNI es una alternativa o, a veces, un escalón previo a la ventilación mecánica convencional o invasiva a través de una intubación orotraqueal. De ahí que se haya considerado oportuno el mencionarla de manera más detallada 7,8. No obstante, también debe quedar claro que algunas insuficiencias respiratorias agudas requieren de una intubación inmediata, tal y como se indica en la tabla 4. Medicine. 2006;9(68):

5 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (VI) TABLA 4 Criterios de gravedad en la insuficiencia respiratoria aguda que deben hacer que se valore la posibilidad de una intubación orotraqueal inmediata para iniciar una ventilación mecánica invasiva Parada respiratoria o cardíaca Insuficiencia respiratoria muy grave con riesgo vital inmediato Pausas respiratorias con pérdida de la consciencia o signos de gasping Aspiración broncopulmonar masiva Bradicardia extrema (< 50 latidos/minuto) con pérdida del estado de alerta Imposibilidad para manejar las secreciones respiratorias Inestabilidad hemodinámica grave sin respuesta a los fármacos vasoactivos Disminución grave del nivel de consciencia Medidas generales En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda debe actuarse, además de sobre la enfermedad causal y la hipoxia, con o sin recurrir a la ventilación mecánica, en una tercera línea de acción, que puede ser tan importante como las dos primeras. Ha de procurarse que las vías aéreas permanezcan permeables en todo momento, por lo que debe favorecerse la eliminación de las secreciones respiratorias mediante el drenaje postural, las sesiones de fisioterapia o la aspiración mecánica, a veces incluso a través del fibrobroncoscopio. Los episodios de broncospasmo no son infrecuentes y su origen puede estar tanto en la enfermedad causal como en una complicación que aparece en el curso de la insuficiencia respiratoria. En caso preciso debe recurrirse a los broncodilatadores y, para disminuir la reacción inflamatoria bronquial, a los corticosteroides. A veces puede ser necesario tratar una insuficiencia cardíaca o un shock concomitantes, lo que dificulta aún más el manejo de estos enfermos y requiere un abordaje terapéutico específico. No obstante, conviene recordar que la mayoría de las complicaciones que surgen en la insuficiencia respiratoria aguda dependen directamente de la hipoxia, por lo que, una vez corregida ésta, suelen remitir espontáneamente. Así sucede con la oliguria, las arritmias cardíacas y los síntomas que denotan afectación del sistema nervioso central. En la figura 3 se expone un esquema general que permite enfocar el tratamiento de una insuficiencia respiratoria aguda. Insuficiencia respiratoria crónica El tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica descansa en tres aspectos fundamentales. El primero se cifra en considerar que el tratamiento básico es la oxigenoterapia, a veces en asociación con otros soportes respiratorios como la VMNI. El segundo es el tratamiento óptimo de la enfermedad causal. Finalmente, el tercero se refiere a la adopción de las medidas complementarias de carácter general y sintomáticas que sean necesarias. Tratamiento óptimo de la enfermedad causal En nuestro medio la EPOC es responsable de la mayor parte de los casos de insuficiencia respiratoria crónica. En estos pacientes el tratamiento debe dirigirse, además de a corregir la Sospecha clínica de insuficiencia respiratoria aguda Confirmación diagnóstica mediante una gasometría arterial Oxigenoterapia convencional Tratamiento causal precoz Mejoría Mala respuesta Ventilación mecánica? Ventilación mecánica no invasiva o ventilación mecánica convencional Mala respuesta Replanteamiento global de la situación clínica del enfermo Fig.3. Esquema general para enfocar el tratamiento de una insuficiencia respiratoria aguda hipoxemia, a conseguir que el enfermo se encuentre en el mejor estado clínico y funcional posible. En los últimos años se han publicado muchas recomendaciones y normativas al respecto, todas ellas encaminadas a unificar y racionalizar los protocolos terapéuticos de esta enfermedad desde la perspectiva de la eficiencia y la evidencia científica La vía inhalatoria es la de primera elección para la administración de los fármacos que se prescriban en cada caso (agonistas beta-2 adrenérgicos y anticolinérgicos, de acción inmediata o sostenida), que deben indicarse de forma escalonada y progresiva en función de los estadios y la gravedad de la enfermedad. En algunas ocasiones tiene que recurrirse a los corticosteroides, que también pueden administrarse por vía inhalatoria, pero que a veces deben darse por vía oral o parenteral (EPOC agudizada). También las neumopatías intersticiales, además de la EPOC, pueden ser la causa, sobre todo en sus etapas finales, de una insuficiencia respiratoria crónica. En su tratamiento se emplean, asimismo, los glucocorticoides sistémicos o, incluso, los inmunosupresores, que suelen pautarse en ciclos coincidiendo con los brotes inflamatorios, para luego prescribirlos a más largo plazo y a dosis más bajas. Tratamiento específico de la insuficiencia respiratoria crónica Oxigenoterapia continua domiciliaria Una vez establecido el diagnóstico de insuficiencia respiratoria crónica y optimizado el tratamiento farmacológico y no 4372 Medicine. 2006;9(68):

6 ACTITUD TERAPÉUTICA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRÓNICA TABLA 5 Criterios de indicación de la oxigenoterapia continua domiciliaria Condiciones que deben darse previamente a la indicación Abandono del tabaco Estabilidad clínica Tratamiento óptimo de la enfermedad causal Actitud colaboradora del enfermo Criterios de indicación Presión arterial de oxígeno (PaO 2 ) < 55 mmhg Presión arterial de oxígeno (PaO 2 ) entre 55 y 60 mmhg si se asocia alguna de las circunstancias siguientes: Hipertensión pulmonar Cor pulmonale crónico Insuficiencia cardíaca Arritmias cardíacas Poliglobulia secundaria (índice hematocrito < 55%) farmacológico de la enfermedad causal, debe ponerse en marcha la oxigenoterapia. La utilidad de esta medida se conoce desde hace décadas, cuando se realizaron los primeros estudios que demostraron que el oxígeno, administrado adecuadamente, es capaz de aumentar la supervivencia de los enfermos. En realidad, la oxigenoterapia no sólo prolonga la vida, sino que también disminuye el número de ingresos por agudizaciones, desciende la presión de la arteria pulmonar y mejora las funciones neuropsíquicas de estos pacientes Es cierto, no obstante, que la mayoría de los trabajos mencionados hacen referencia a la insuficiencia respiratoria crónica propia de los individuos que padecen una EPOC. Son escasas las investigaciones que se han centrado en analizar lo que ocurre en otras enfermedades broncopulmonares, quizás como consecuencia de que se trata de procesos mucho menos frecuentes, en los que es más difícil hacer estudios válidos y con el suficiente rigor científico. No obstante, en la práctica clínica habitual se asume que los beneficios que proporciona la oxigenoterapia continua en la insuficiencia respiratoria crónica de la EPOC deben ser similares a los que aporta en las insuficiencias respiratorias crónicas de otro origen. La oxigenoterapia que se aplica al enfermo que tiene una insuficiencia respiratoria crónica debe indicarse de acuerdo con unas normas que están muy bien establecidas y que se recogen con detalle en las recomendaciones publicadas al respecto. En nuestro ámbito es muy útil y esclarecedora la que ha elaborado la SEPAR 22. Como punto de partida conviene saber que, antes de sentar la indicación de la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD), deben darse unas premisas muy determinadas y cumplirse unos criterios concretos, tal y como se señala en la tabla 5. En todo caso, el objetivo es mantener una PaO 2 ligeramente por encima de 60 mmhg. De esa manera se consigue una saturación arterial de oxígeno que está en torno al 90 ó 92%, con lo que se asegura la oxigenación tisular. En los enfermos crónicos el oxígeno suele administrarse a bajo flujo, es decir, a unos 2 litros/minuto, y mediante las denominadas gafas nasales (fig.1). De esta forma suelen alcanzarse los objetivos de oxigenación antes referidos. También pueden emplearse mascarillas de tipo Venturi, que aun- TABLA 6 Enfermedades causantes de una insuficiencia respiratoria en las que el uso de la ventilación mecánica no invasiva puede estar especialmente recomendado Deformidades anatómicas torácicas Toracoplastias Fibrotórax Cifoescoliosis Enfermedades neuromusculares de instauración lenta Lesiones medulares Poliomielitis Miopatías metabólicas y congénitas Atrofia muscular espinal Enfermedades neuromusculares de instauración rápida Enfermedades de la motoneurona Distrofia muscular de Duchenne Síndromes de hipoventilación alveolar central Hipoventilación alveolar primaria (síndrome de Ondina) Hipoventilación alveolar secundaria Síndrome de obesidad-hipoventilación Enfermedad pulmonar obstructiva crónica con insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica que aportan un flujo que se determina con más exactitud, tienen el inconveniente de que agobian más al paciente y de que gastan más cantidad de oxígeno. Efectivamente, para alcanzar una fracción inspiratoria que alcance el 24 o el 28% se requiere que el flujo llegue a los 3 ó 4 litros/minuto. La OCD también puede suministrarse mediante un catéter transtraqueal, que tiene la doble ventaja de evitar el espacio muerto anatómico y de ahorrar un 50% del oxígeno que se consume. El catéter transtraqueal puede ser útil en los enfermos que usan equipos portátiles (oxígeno líquido), de menor capacidad, o cuando se necesitan flujos muy altos. Sin embargo, este procedimiento tiene el inconveniente de que a veces no se tolera bien, además de que, para instalarlo, se requiere de una técnica algo invasiva (punción transtraqueal). Ventilación mecánica no invasiva Entre los avances más notorios que se han producido en los últimos años en el tratamiento de los enfermos que padecen una insuficiencia respiratoria crónica está la ventilación mecánica no invasiva. Esta técnica es eficaz en pacientes que, de otra manera, podrían estar condenados a recibir una ventilación convencional mediante una intubación orotraqueal, circunstancia que, además, no siempre es posible en las UCI ante la demanda existente y la eventualidad de que dicha ventilación deba perpeturarse indefinidamente, al no ser factible la extubación. Sin embargo, la VMNI es un método que, una vez que el enfermo se ha adaptado, puede aplicarse incluso en el ámbito domiciliario En la tabla 6 se indican las principales causas de insuficiencia respiratoria crónica en las que la VMNI es una alternativa a valorar por su especial rentabilidad terapéutica. Los pacientes que tienen estas enfermedades consiguen gracias a ella una importante mejoría clínica y funcional y evitan el pasar largos períodos de tiempo en el hospital. Medicine. 2006;9(68):

7 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (VI) La indicación de la VMNI precisa de un diagnóstico bien establecido y que existan síntomas de hipoventilación alveolar, que han de reflejarse en la gasometría arterial (PaCO 2 diurna mayor de 45 mmhg). Para instaurarla normalmente se requiere que el enfermo ingrese unos días en el servicio de neumología del hospital, al objeto de que se adapte a la mascarilla y al ventilador. En el caso de la insuficiencia respiratoria crónica que acompaña a las enfermedades neuromusculares los beneficios que se derivan de esta técnica están fuera de dudas. Sin embargo, en la que se asocia con la EPOC estable los resultados son más discutibles y son motivo de controversia en el momento actual. Los últimos trabajos publicados apuntan a que esta técnica podría ser útil en un determinado subgrupo de pacientes, en concreto en los que cursan con una hipoventilación alveolar marcada Medidas de carácter general Abandono del tabaco La medida de mayor valor y que ha demostrado ser más eficaz, entre todas las de carácter general que pueden tomarse en un enfermo que padece una insuficiencia respiratoria crónica, es la que se refiere al abandono del consumo de tabaco. Como ya se ha indicado antes, la EPOC, prácticamente siempre debida al tabaquismo, es la causa de insuficiencia respiratoria crónica más frecuente en nuestro medio. Dejar de fumar es siempre una medida beneficiosa, incluso en las fases más avanzadas de la EPOC, ya que aminora la progresión de la enfermedad, alivia los síntomas, disminuye el número de agudizaciones y aumenta la supervivencia. Se acepta que el abandono del tabaquismo es la acción más eficaz y coste-efectiva que puede ponerse en marcha para evitar el desarrollo y la progresión de la EPOC 31. Sin embargo, tanto la comunidad médica como el conjunto de la sociedad han tardado mucho en abordar decididamente y de forma directa el problema del tabaquismo y sus consecuencias y en afrontar la deshabituación tabáquica como una parte fundamental del tratamiento del enfermo respiratorio crónico. Hoy en día existen protocolos bien establecidos para vencer esta dependencia con un nivel de éxito estimable. Es más, muchos servicios de neumología disponen de unidades dedicadas a este problema, que debe integrarse, sin duda alguna, en el conjunto de las acciones terapéuticas que han de ponerse en marcha si quiere manejarse correctamente esta enfermedad 32. Exposición a agentes causales ambientales Los pacientes que sufren una insuficiencia respiratoria crónica deben alejarse de los focos de polución existentes. Y esto tanto en todos los casos como, de forma más imperativa, en los que esa exposición ha tenido un papel causal directo en el desarrollo de la enfermedad de base (por ejemplo, en las neumoconiosis, las alveolitis extrínsecas profesionales, etc.). Es obvio que carece de sentido instaurar las medidas antedichas si el enfermo continúa expuesto al agente causal. Rehabilitación respiratoria La rehabilitación respiratoria es una faceta importante en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica. Los pacientes que están adscritos a un programa de esta naturaleza tienen menos síntomas y muestran un menor grado de incapacidad o, lo que es igual, disfrutan de una mayor autonomía. En los programas de rehabilitación se incluyen no sólo acciones específicas, como el entrenamiento de la musculatura respiratoria o la enseñanza de técnicas para eliminar las secreciones respiratorias, sino otros aspectos complementarios muy importantes, como la lucha contra la obesidad o la desnutrición. Estas dos últimas circunstancias contribuyen, según los casos, a acrecentar los problemas respiratorios de determinados enfermos. La obesidad suele observarse en los individuos hipoventiladores crónicos, mientras que la desnutrición es muy característica de los pacientes enfisematosos. En el contexto de un programa de rehabilitación han de establecerse acciones encaminadas a corregir la desviación que pueda existir en uno u otro sentido, ya que con ello se consigue una mejoría global de la enfermedad Vacunación antigripal y antineumocócica Todas las normativas referidas a las enfermedades respiratorias crónicas recomiendan la vacunación antigripal por su eficacia para reducir las agudizaciones que pueden aparecer durante los períodos epidémicos de la infección gripal. También la vacunación antineumocócica, que disminuye el riesgo de padecer neumonías o infecciones neumocócicas 37,38. Fármacos estimulantes respiratorios Son fármacos que, como la acetazolamida, el doxapram, la medroxiprogesterona o, más recientemente, la almitrina, se han utilizado en distintos momentos históricos. Con algunos de ellos se han conseguido mejorías transitorias en los parámetros gasométricos, pero la carencia de estudios metodológicamente bien diseñados, que demuestren su eficacia con seguridad, no permite que hoy en día pueda recomendarse su uso en la práctica clínica habitual. Bibliografía Importante Muy importante Metaanálisis Ensayo clínico controlado Epidemiología 1. Rialp G, Mancebo J. Insuficiencia respiratoria aguda. Síndrome del distrés respiratorio agudo. En: Villasante C, editor. Enfermedades respiratorias. Madrid: Aula Médica Ediciones; 2002; Rodríguez Roisin R, Agustí García-Navarro A, Burgos Rincón F, Casan Clará P, Perpiñá Tordera M, Sánchez Agudo L, et al. Normativa para la gasometría arterial. 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