SISTEMA INTERNACIONAL DE VALORACION Y DETECCION DE CARIES DENTAL (ICDAS, siglas en inglés)

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1 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE ODONTOLOGIA AREA DE ODONTOLOGIA SOCIOPREVENTIVA CURSO ODONTOLOGIA PREVENTIVA Y SOCIAL I UNIDAD DE PREVENCION PROFESOR: Dr. Luis Arturo de León Saldaña (Odontopediatra) Ciclo 2009 SISTEMA INTERNACIONAL DE VALORACION Y DETECCION DE CARIES DENTAL (ICDAS, siglas en inglés) Introducción Actualmente el diagnóstico de caries dental se diferencia sustancialmente del tradicional basado en el explorador y el índice CPO. La concepción antigua reflejaba el proceso histórico en el que la caries dental se refería a un punto final, la cavidad y la pérdida dental y no a todo un proceso de enfermedad, como se considera en la actualidad. A continuación se presenta una nueva propuesta de diagnóstico de la caries dental, los criterios ICDAS, cuyo sustento teórico refleja el entendimiento actual de la patología; se describen los antecedentes históricos del desarrollo de ICDAS, sus principales características y, se exponen estrategias de integración al proceso diagnóstico actual en pro de una mayor conservación de la estructura dentaria y con base en la evidencia científica. Entendimiento actual de la patología Caries Dental El término caries dental se refiere a una patología en los tejidos dentales duros, que abarca progresivamente desde la pérdida inicial de minerales a nivel iónico pasando por las primeras manifestaciones clínicas y finalmente, hasta la pérdida de tejido dental. Hoy es claro que el inicio del proceso de caries dental es inevitable a nivel de los cristales de hidroxiapatita; sin embargo, la progresión de una lesión microscópica a una lesión clínicamente detectable y, la progresión de una lesión temprana (lesión de mancha blanca) no es definitiva, ya que en sus estadíos tempranos el proceso puede ser detenido y una lesión de caries puede convertirse en inactiva. Para que se presenten lesiones de caries, no existen dudas respecto a la necesidad de un disturbio en el equilibrio entre la placa y la sustancia dental en la superficie y la sub-superficie. Por esto se puede decir que la caries es una (Kidd & Fejerskov, 2004). enfermedad local que resulta de actividad bacteriana local. El esmalte de los dientes permanentes es una estructura principalmente inorgánica y micro-porosa. Ante la luz, el esmalte se presenta como translúcido. La primera manifestación clínica (visible) de caries dental aparece como una pérdida de esa translucidez y se conoce con el nombre de lesión de mancha blanca.

2 Esta situación puede presentarse ya después de dos a cuatro semanas en aquel sitio en donde exista constante contacto entre placa bacteriana y (Holmen 1988) esmalte. Primero solo será visible si se seca por unos segundos la estructura (retirando la saliva que camufla la presencia de lesión) y luego será evidente aún bajo condiciones de humedad. Si el desbalance permanece en una lesión de mancha blanca, además de la opacidad blancuzca, se puede percibir tactilmente una rugosidad, resultado de mayor desmineralización con erosión (EKSTRAND et al., 2001) de prismas. Respecto a la dentina, los cambios que suceden en esta estructura durante la progresión de la caries representan reacciones pulpo-dentinales a los estímulos cariogénicos progresivos. A diferencia del esmalte, que no tiene capacidad de respuesta por ser inerte, la dentina tiene como reacciones de defensa a la caries dental, ya desde que la lesión está histológicamente solo en esmalte, la esclerosis tubular (deposición de mineral dentro de los túbulos dentinales). La dentina inicia su desmineralización cuando la lesión cruza la unión amelo-dentinal. Si la lesión continúa progresando, el esmalte se va a romper (cavidad) y rápidamente los micro-organismos van a avanzar hasta alcanzar la dentina. Cuando haya exposición directa de la dentina a la biomasa bacteriana en la cavidad es cuando realmente ocurre invasión tubular superficial. Si en las lesiones presentes se interrumpe el desequilibrio entre placa bacteriana y estructura dental, se cambia el micro-ambiente local y como (Bjørndal 2002) resultado se detiene su progreso. En el contexto del entendimiento actual de la patología caries dental se introducen entonces cuatro aspectos importantes para su correcto diagnóstico: 1. Existen diferentes grados de severidad dentro del proceso de caries dental y estos deben ser discriminados porque al comprometer las estructuras dentales, esmalte y dentina en diferentes grados, cada tipo de lesión requiere de la toma de decisión de tratamiento individual específica 2. Además de la severidad de la lesión (profundidad histológica), independiente de si es no cavitacional o cavitacional, se debe valorar si está activa (progresando) o detenida, para incorporar estrategias preventivas que ayuden a cambiar el microambiente de las lesiones en progresión y así mismo, en aquellas detenidas no hacer sobre-tratamiento 3. Los signos clínicos, después de un adecuado examen visual de las superficies dentales, sirven para detectar y valorar las lesiones de caries de manera suficientemente precisa; la evaluación de las superficies interproximales requiere además de radiografías coronales 4. El tratamiento actual de la caries deja de ser sinónimo de operatoria; en cada caso se tomará una decisión de tratamiento acorde al diagnóstico (Fejerskov 1997) específico y al riesgo individual de caries.

3 Este último punto muestra entonces que mientras la lesión sea nocavitacional y esté progresando, no requerirá de otro tratamiento adicional a los que contribuyen a que se inactive la lesión y se disminuyan los factores de riesgo locales: remoción de placa bacteriana, flúor tópico de uso profesional, (Thylstrup 1994) sellantes, etc. Si la lesión es cavitacional, requerirá para el restablecimiento de las funciones orales y biomecánicas, de una restauración y si se valoró como activa, además necesitará de alguna medida preventiva. Si la lesión se encuentra entre las dos anteriores y se observa como microcavidad o sombra subyacente de dentina, se recomienda intensificar el diagnóstico con la ayuda de otros métodos, como el radiográfico, para decidir, en conjunto con la valoración de actividad de la lesión, el riesgo individual de caries y la posibilidad de control del paciente, si se realiza prevención u operatoria. Este análisis muestra la importancia de un diagnóstico correcto de caries y la (Pitts 2004b) necesidad de criterios que incluyan estos conceptos. ICDAS- Historia y Objetivo En las últimas décadas se ha desarrollado un número importante de criterios de medición para identificar la presencia de caries dental. Sin embargo, en la medida en que el entendimiento del proceso de caries se ha expandido, los sistemas de criterios clínicos existentes se han desactualizado por evaluar un solo estadío del proceso: lesiones cavitacionales. El desarrollo del Sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries (ICDAS) surgió a raíz de los debates propuestos en las reuniones de Consenso sobre diagnóstico y manejo de la caries dental a lo largo de la vida del Instituto de Investigación Dental y Craneofacial de Estados Unidos (NIDCR), que se llevó a cabo en Bethesda (Maryland), Estados Unidos en el 2001, y en el Taller Internacional de Consenso en Ensayos Clínicos de Caries (ICW-CCT), llevado a cabo en Loch Lomond (Glasgow), Escocia en el Estas reuniones sirvieron de plataforma para desarrollar un sistema cuyo eje principal es la evidencia científica en relación a la etiología y patogenia de la (Pitts 2004) caries dental. El Comité de ICDAS desarrolló una visión para definir criterios de detección y valoración clínica que reflejan el entendimiento actual del proceso de caries, que pueden ser adoptados en varios escenarios (vigilancia epidemiológica, investigación clínica, práctica privada y educación), y proveen los fundamentos para la incorporación de herramientas diagnósticas novedosas y válidas. Se han llevado a cabo reuniones posteriores en Ann Arbor (Michigan), Estados Unidos en el 2002, Indianápolis (Indiana), Estados Unidos en el 2003, Bornholm, Dinamarca en el 2004, Baltimore (Maryland), Estados (Pitts 2004a) Unidos en el 2005 y Dundee, Escocia en el 2006.

4 La sigla ICDAS corresponde en inglés a International Caries Detection and Asessment System, su desarrollo tiene como meta final proveer flexibilidad a los clínicos e investigadores para escoger el estadío del proceso de caries o severidad (no cavitacional o cavitacional) que deseen medir así como otras características que se acomoden a las necesidades de su investigación o práctica. Descripción de los criterios ICDAS El diagnóstico de caries dental para la toma de una decisión de tratamiento correcta es un proceso que involucra al menos tres pasos: - la detección de la lesión de caries dental; - la valoración de su severidad y finalmente; - la valoración de la actividad. En caso de que la lesión se encuentre activa, se requiere algún tipo de manejo de caries dental, asociado con la severidad (profundidad histológica) de la lesión. En términos generales el punto de corte diagnóstico de severidad para una decisión de tratamiento operatorio es, en poblaciones/individuos de riesgo alto, cuando la lesión involucra la unión amelo-dentinal y, en poblaciones/individuos de riesgo bajo, cuando involucra estructura más allá del tercio externo en dentina. El uso adecuado de estos criterios diagnósticos visuales permite determinar la severidad de una lesión de caries; se recomienda combinar con análisis de radiografías coronales. Para lesiones de caries coronal primaria, la clasificación de severidad del sistema ICDAS es: Cavidad extensa, dentina claramente visible 6 Cavidad detectable exponiendo dentina 5 Sombra subyacente de dentina 4 Pérdida de integridad superficial 3 Opacidad blanca en superficie húmeda 2W Opacidad blanca con secado de aire 1W Decoloración café más allá de la fisura / amplia en la superficie lisa 2B Decoloración café confinada a la fisura / angosta en superficie 1B Sin cambios visuales / pigmentación generalizada 0 Para realizar un examen visual con el sistema ICDAS se sugiere: 1. Valorar las superficies dentales limpias (libres de placa bacteriana), con buena iluminación y jugando con el aire de la jeringa triple, siempre basando el examen en la observación de signos de caries dental: - En sitios de posible aparición de lesiones o zonas naturales de retención de placa: - en oclusal, en la entrada de las fosas y fisuras; - en superficie lisa, en el tercio cervical; y, - en interproximal, del punto de contacto hacia gingival; también puede encontrarse en una zona retentiva de placa no natural, como cerca a brackets, en malposiciones dentales, etc.

5 - Compromiso de estructura dental tipo: - mancha blanca/café; - microcavidad; -sombra subyacente de dentina; - cavidad detectable o extensa opaca/brillante reblandecida/dura. 2. Valorar cada superficie dental: - Primero se observa si hay cavidad exposición de dentina, en cuyo caso será extensa cuando las paredes de la misma involucran dentina además de esmalte y, detectable, cuando solo cubren esmalte (profundidad histológica cubre más de 1/2 de la dentina). - Si hay sombra subyacente, se notará un color gris azuloso que se transluce de la dentina, diferente a pigmentación por amalgama (profundidad histológica puede cubrir hasta 1/2 de dentina). - Si se presenta pérdida de integridad superficial, esta se diferencia de una cavidad porque el piso está en esmalte y no hay socavado de estructura y, se debe diferenciar de una fosa/fisura cuya anatomía termina en forma de microcavidad pero sin ruptura de estructura ni presencia de los otros signos de caries (profundidad histológica puede cubrir hasta 1/2 de dentina). - Si existe una lesión de mancha blanca, se diferencia de una hipomineralización (defecto estructural del desarrollo del esmalte) por su localización en zona retentiva de placa, por su opacidad (si está activa) y porque se hace más evidente al secar y disminuye su tamaño al aplicar agua. Si se observa sobre la superficie húmeda sin necesidad de secar, será de mayor severidad (histológicamente puede tener una profundidad hasta 1/3 en dentina) y si es necesario secar con la jeringa triple por 5 segundos será una lesión inicial de mancha blanca que corresponde a la primera manifestación visible de caries que el ojo humano es capaz de detectar (profundidad histológica cubre la 1/2 del esmalte). Estas dos lesiones pueden ser de color café, por pigmentos extrínsecos y consideradas entonces como lesiones más crónicas. 3. Los criterios son descriptivos y se basan en la apariencia visual de cada superficie dental, considerando que el examinador debe: - Registrar lo que ve y NO asociar la observación con consideraciones de tratamiento - En caso de duda: - para efectos epidemiológicos, asignar el código menos severo; - para efectos clínicos, evaluar individualmente en conjunto con riesgo de caries y diagnóstico integral 4. Usar un explorador de punta redonda (Sonda Periodontal WHO, 11.5) suavemente a lo largo de la superficie dental y solamente para adicionar información en la apreciación visual de cualquier cambio de contorno, (Ismail 2004) cavitación o uso de sellante. 5. Se deben examinar de manera sistemática, primero la superficie oclusal, seguida de la mesial, vestibular, distal, lingual y radicular de cada diente. 6. Para efectos de diagnóstico de caries, los cálculos no se remueven y se (Ismail 2006) registra sano.

6 NOTA: VER FOTOGRAFIAS EN PAGINA 8 DE ESTE DOCUMENTO Código Descripción Clasificación histológica 0 Sin cambios visuales No desmineralización 1 Decoloración café confinada / 1 mm en Desmineralización superficie lisa / opacidad blanca con secado de limitada a ½ externa aire a la fisura de esmalte 2 Decoloración café más allá de la fisura / > 1 mm Entre la mitad interna en la superficie lisa / Opacidad blanca sin de esmalte y 1/3 secado de aire externo de dentina 3 Pérdida de integridad superficial (microcavidad) Desmineralización en 1/3 ½ de dentina 4 Sombra subyacente de dentina Desmineralización en 1/3 ½ de dentina 5 Cavidad detectable exponiendo dentina Desmineralización en 1/3 interno 6 Cavidad extensa, dentina claramente visible Desmineralización en 1/3 interno POR QUÉ EL SECADO CON AIRE AYUDA? El esmalte desmineralizado es más poroso que el esmalte sano y esta es la clave para entender algunos de los cambios visuales. Una lesión de mancha blanca que es obvia en una superficie dental húmeda es más porosa y profunda que una que solamente es visible después de secar con aire por un tiempo. Esto es debido a las diferencias en los índices de refracción del (EKSTRAND et al., 2001) esmalte (1.62), el agua (1.33) y el aire (1.0). Los poros en la estructura desmineralizada se llenan de un medio acuoso y la diferencia en el índice de refracción entre este esmalte y el sano, da como resultado que la lesión se vea blanca. Si el odontólogo seca el diente, el agua va a ser reemplazada por aire. La diferencia en el índice de refracción entre aire y esmalte es mayor que aquella entre agua y esmalte, lo cual significa que una lesión se hace más obvia después de secar con aire y así una lesión (EKSTRAND et al., 2001) menos porosa puede ser detectada. En que se ha usado hasta ahora? Los criterios ICDAS están siendo aplicados en variados ámbitos de la Odontología incluyendo un número importante de facultades a nivel mundial, centros de investigación clínica y epidemiológica y a nivel gubernamental. Por ejemplo, en Estados Unidos, el Centro de Investigación de Inequidades en Salud Oral de la Universidad de Michigan viene conduciendo estudios prospectivos liderados en población afro-americana para evaluar determinantes

7 biológicos, comportamentales y sociales asociados a la presencia de gradientes de caries dental en esta población utilizando criterios ICDAS. La Universidad de Indianapolis ha conducido estudios epidemiológicos con criterios ICDAS en Islandia y en México. La Universidad de Dundee está buscando su incorporación al sistema escocés y dentro de los criterios del índice CPO de la OMS. La Universidad de Copenhaguen en Dinamarca en conjunto con la Unidad de Investigación en Caries UNICA-B de la Universidad El Bosque en Colombia, vienen utilizando los criterios ICDAS para valorar progresión de caries en un proyecto de tres programas preventivos en pacientes bajo tratamiento de ortodoncia fija y en otro estudio para valorar signos de actividad en lesiones de caries; además en ambas universidades se aplican en el desarrollo de jornadas académicas dirigidas a estudiantes de pregrado, postgrado y docentes para que se familiaricen con este novedoso sistema de detección de caries dental. Así mismo, se encuentran en ejecución múltiples estudios de investigación en donde se buscan establecer las mejores estrategias de tratamiento de caries dental para población infantil en Bogotá utilizando los criterios ICDAS, y se han incorporado elementos del sistema para la elaboración de guías de práctica clínica para el manejo de la patología, que se espera sean aplicadas por la red pública de odontólogos de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Finalmente, los miembros del comité de ICDAS han estado publicando una serie de artículos relacionados y han venido realizando cursos clínicos de calibración para usarlo en sus diferentes aplicaciones. Hacia el futuro ICDAS está gestionando ser incorporado en el índice CPO de la OMS. Recomendaciones para entrenamiento de calibradores. La utilización del sistema requiere de un programa de entrenamiento que consiste en medio día de discusión sobre los códigos de ICDAS y el protocolo de examen, un examen teórico, por lo menos dos días de entrenamiento con examen directo sobre dientes extraídos y pacientes con discusión de casos y examen clínico individual de alrededor de diez pacientes que presenten un número balanceado de lesiones en todo el rango de códigos, el cual se repite sistemáticamente y se realiza comparación estadística de resultados contra un examinador que actúe como patrón de oro, alguien calibrado por el comité ICDAS con un Kappa > El odontólogo se considerará calibrado para realizar diagnóstico con criterios ICDAS cuando las concordancia interexaminador e intra-examinador alcancen un nivel de concordancia aceptable (Ismail 2007) (Kappa > 0.60), reportándose los valores en un informe final. Referencias Bjørndal L. Dentin caries: Progression and clinical management. Oper Dent 2002; 27: Ekstrand KR, Ricketts DNJ, Kidd EAM. Occlusal Caries: Pathology, diagnosis and logical management. Dent Update 2001; 28: Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for understanding the disease. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: Holmen L, Mejàre I, Malmgren B, Thylstrup A. The effect of regular professional plaque removal on dental caries in vivo. A polarized light and scanning electron microscope study. Caries Res 1988; 22:

8 Ismail A. Visual and Visuo-tactile Detection of Dental Caries. J Dent Res 2004; 83(Spec Iss C):C56-C66. Ismail AI, Tellez M, Sohn W, Sen A. Reliability of the International Caries Detection and Assessment System ICDAS. Aceptado en Community Dent Oral Epidemiol en Agosto de Ismail Al, Tellez, Sohn W, Sen A. The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35: Kidd EAM, Fejerskov O. What constitutes dental caries? Histopathology of carious enamel and dentin related to the action of cariogenic biofilms. J Dent Res 2004; 83(Spec Iss C): Pitts NB, Stamm JW. International consensus workshop on caries clinical trials (ICW-CCT) Final consensus statements: Agreeing where the evidence leads. J Dent Res 2004; 83(Spec Iss C): Pitts NB. Modern concepts of caries measurements. J Dent Res 2004a; 83(Spec Iss C): Pitts NB. Are we ready to move from operative to nonoperative/preventive treatment of dental caries in clinical practice? Caries Res 2004b; 38(3): Thylstrup A, Bruun C, Holmen L. In vivo caries models Mechanisms for caries initiation and its arrestment. Adv Dent Res 1994; 8(2):