CASO CLINICO DRA. LILIAN PATRICIA RUBIANO PAVIA - GINECOOBSTETRA

Transcripción

1 CASO CLINICO DRA. LILIAN PATRICIA RUBIANO PAVIA - GINECOOBSTETRA NOMBRE..XXXXXXXXXXXX EDAD: 35 años NIVEL EDUCATIVO: Enfermera Profesional ZONA DE PROCEDENCIA: urbana ESTADO CIVIL: Unión libre. Ingreso al control prenatal a las 9 semanas. En primer trimestre consultó en varias oportunidades a urgencias por dolor abdominal sin hallazgos patológicos, toma micronutrientes ( Gestavit), fue evaluada por equipo multidisciplinario, odontología, psicología y Nutrición. Es remitida a Ginecología por antecedente de Toxo Ig G y Toxo Ig M alteradas en el 2012 con seguimiento por parte de infectología, sin necesidad de tratamiento específico por lo cual durante actual gestación se han realizado paraclinicos de seguimiento con Toxo Ig G, Toxo Ig M e Ig A. En semana 27 acude al servicio de urgencias por cefalea intensa asociado a dificultad respiratoria con hallazgo de tensiones arteriales elevadas y realización de paraclínicos que al parecer fueron normales por lo cual egresan sin tratamiento específico ( paciente no aporta historia clínica de urgencias) Actualmente con embarazo de 31.1 semanas por ecografía de I trimestre, Niega síntomas de vasoespasmo, Niega perdidas vaginales, niega actividad uterina, niega síntomas urinarios. Antecedentes Familiares: HTA crónica ( padres) Ca basocelular ( padre) Ca de mama: tía materna. Antecedentes personales: gastritis, SII, Sx. Vertiginoso.

2 Antecedentes Gineco-obstétricos: G1P0A1V0 Aborto espontáneo hace 5 años. FUR: desconocida. Menarca 11 años, Ciclos regulares, no planificación familiar, Flujos vaginales repetitivos, Citología Junio 2013 normal. ECOGRAFIAS: 17/10/13: Embarazo de 8 semanas Longitud cervical 27 mm. 22/11/13: Ecografía genética: embarazo de 13.2 semanas, bajo riesgo de aneuploidias y tamizaje de uterinas negativo para preeclamspia, RCIU. 19/12/13: Ecografía doppler: embarazo de 17.1 semanas. Doppler normal. 20/02/2014: Ecografía de detalle fetal: normal. PARACLÍNICOS: Nitrogeno Ureico [Bun] *+ Creatinina En Suero, Orina U Otros Hemograma Iv [Hemoglobina, Hematocrito, Eritrocitos, Indices Eritrocitarios, Leucograma, Plaquetas, Indices Plaquetarios Y Morfologia Electronica E Histograma] Metodo Automatico+ Transaminasa Glutamico Oxalacetica O Aspartato Amino Transferasa [Tgo- Ast] + Nitrogeno Ureico;8.73;Mg/Dl ;4.66;23.3 Creatinina En Sangre;0.51;Mg/Dl;0.5;1.1 Leucocitos;13.74;x10^3 /Ul;4.00;12.00 %Neutrófilos;70.5;%;50.0;70.0 %Linfocitos;24.1;%;20.0;60.0 %Monocitos;4.5;%;3.0;12.0 %Eosinófilos;0.7;%;0.5;5.0 %Basófilos;0.2;%;0.0;1.0 #Neutrófilos;9.68;x10^3 /Ul;2.00;8.00 #Linfocitos;3.31;x10^3 /Ul;0.80;7.00 #Monocitos;0.62;x10^3 /Ul;0.12;1.20 #Eosinófilos;0.10;x10^3 /Ul;0.02;0.80 #Basófilos;0.03;x10^3 /Ul;0.00;0.10 Eritrocitos;3.39;x10^6 /Ul;3.50;5.20 Hemoglobina;10.7;G/Dl;12.0;16.0 Hematocrito;31.7;%;35.0;49.0 Volumen Corpuscular Medio (Mcv);93.4;Fl;80.0;100.0 Hemoglobina Corpuscular Media (Mch);31.6;Pg;27.0;34.0 Concentración Media De Hemoglobina Corpuscular (Mchc);33.8;G/Dl;31.0;37.0 Ancho De Distribución Eritrocitaria (Rdw);12.7;%;11.0;16.0 Plaquetas (Plt);306;x10^3 /Ul;150;450 Volumen Plaquetario Medio (Mpv);9.5;Fl;6.5;12.0 Transaminasa Oxaloacética Got;18;U/L;Hasta;37

3 06/02/2014 Uroanalisis Con Sedimento Y Densidad Urinaria + Bilirrubinas Total Y Directa Transaminasa Glutamicopiruvica O Alanino Amino Transferasa [Tgp- Alt] *+ Urocultivo [Antibiograma De Disco]+ Color;Amarillo Claro;;; Aspecto;Claro;;; Densidad ;1005;;; Ph;6;;; Proteinas;Negativo;;; Glucosa;Negativo;;; Cetonas;Negativo;;; Bilirrubinas;Negativo;;; Sangre;Negativo;;; Nitritos;Negativo;;; Urobilinogeno;0.1;Mg/Dl;; Leucocitos ;Negativo;;; Células Epiteliales;Escasas;;; Células Altas;Negativo;;; Leucocitos ;Negativo;;; Eritrocitos Eumorfos;Negativo;;; Eritrocitos Dismorfos;Negativo;;; Bacterias;Negativo;;; Mucus;Escaso;;; Cilindros Granulosos;Negativo;;; Cilindros Leucocitarios;Negativo;;; Cilindros Eritrocitarios;Negativo;;; Cilindros Hialinos;Negativo;;; Cristales Uratos Amorfos;Negativo;;; Cristales Fosfatos Triples;Negativo;;; Cristales Oxalato De Calcio;Negativo;;; Cristales Fosfatos Amorfos;Negativo;;; Cristales De Acido Urico;Negativo;;; Hifas;Negativo;;; Levaduras;Negativo;;; Trichomonas;Negativo;;; Espermatozoides;Negativo;;; Acúmulo De Leucocitos;Negativo;;; Bilirrubina Total;0.22;Mg/Dl;Hasta;1.00 Transaminasa Pirúvica Gpt;18;U/L;Hasta;40 Tiempo De Incubación;48 Horas;;; Resultado;El Cultivo Es Negativo Para Bacterias;;; Toxoplasma Igg ;1788;Ui/Ml ;; Acido Urico Acido Urico;3.46;Mg/Dl;3.4;7.0 31/01/2014 Serologia [Prueba No Treponemica] Rpr & + Glucosa, Test O`Sullivan Estudio De Coloracion Basica En Citologia Vaginal Tumoral Y/O Funcional+ Serologia Rpr Carbón;No Reactiva;;;No Reactiva Glicemia Pre ;75.85;Mg/Dl ;70;110 Glicemia Post Carga ;127.07;Mg/Dl Citologia Numero: c Citologia De Cuello Uterino Calidad De La Muestra: Satisfactorio Para Evaluación; Presencia De Células Endocervicales. Interpretacion: Citologia Negativa Para Lei O Malignidad Reaccion Leucitaria: Escasa Microorganismos: Bacilos De Doderlein: Bacterias

4 15/01/ /12/ /12/2013 Inmunoglobulina A [Iga] Cuantitativa Por Nefelometria + Urocultivo [Antibiograma De Disco]+ Cocoides: Bacterias Bacilares: ++ Flora Mixta: Hongos: + Comentario: Extendido Con Escaso Exudado Leucocitario; Presenta Moderada Cantidad De Microbiota Bacteriana De Tipo Bacilar Y Escasas Levaduras E Hifas De Hongos, Sin Reacción Inflamatoria. Toxoplasma Igm;2.63;;; Inmunoglobulina Iga;254.70;Mg/Dl;40;350 Toxoplasma Igm;2.95;;; Observaciones: ;Dato Confirmado Con Reproceso De La Muestra.;T;; Toxoplasma Igg ;2388;Ui/Ml ;; Observaciones: ;Datos Confirmados Con Reproceso De La Muestra.;T;; Tiempo De Incubación;48 Horas;;; Resultado;El Cultivo Es Negativo Para Bacterias;;; Toxoplasma Igm;2.72;;; Serologia [Prueba No Treponemica] Rpr & + Hemograma Iv [Hemoglobina, Hematocrito, Eritrocitos, Indices Eritrocitarios, Leucograma, Plaquetas, Indices Plaquetarios Y Morfologia Electronica E Histograma] Metodo Automatico+ Vih 1 Y 2, Anticuerpos & *+ Glucosa En Suero, Lcr U Otro Fluido Diferente A Orina Hemoclasificacion Grupo Abo Y Factor Rh + Hepatitis B, Antigeno De Superficie [Ag Hbs] & * + Serologia Rpr Carbón;No Reactiva;;;No Reactiva Leucocitos;9.90;x10^3 /Ul;4.00;12.00 %Neutrófilos;69.9%Linfocitos;26.1;%;20.0;60.0 %Monocitos;3.2;%;3.0;12.0 %Eosinófilos;0.7;%;0.5;5.0 %Basófilos;0.1;%;0.0;1.0 #Neutrófilos;6.92;x10^3 /Ul;2.00;8.00 #Linfocitos;2.59;x10^3 /Ul;0.80;7.00 #Monocitos;0.31;x10^3 /Ul;0.12;1.20 #Eosinófilos;0.07;x10^3 /Ul;0.02;0.80 #Basófilos;0.01;x10^3 /Ul;0.00;0.10 Eritrocitos;4.18;x10^6 /Ul Hemoglobina;12.8;G/Dl; Hematocrito;37.4 Plaquetas (Plt);352;x10^3 Hiv Ag / Menor De ;0.9 Glicemia En Ayunas;81.83;Mg/Dl Grupo Sanguineo;O;;; Factor Rh;Positivo;;; Hbsag ;0.611;;Menor De ;1.0 03/07/2012 Toxoplasma Igg ;1870.4;Ui/Ml ;<;1.60

5 12/06/2012 Inmunoglobulina D [Ig D] Dosificacion + Observaciones: ;Dato Confirmado Con Reproceso De La Muestra.;T;; Inmunoglobulina D (Igd);50.00;Mg/L;Menor De;179 12/04/ /03/ /03/ /03/ /02/ /02/2012 Coloracion Gram Y Lectura Para Cualquier Muestra *+ Estudio:Toxoplasma Igm;Resultado:16,16 Estudio:Observaciones: ;Resultado:Dato Confirmado Con Reproceso De La Muestra. Estudio:Muestra:;Resultado:Frotis Faringeo Estudio:Resultado;Resultado:Flora Mixta Normal Escasa Estudio:;Resultado:Reaacion Leucocitaria Escasa Estudio:Toxoplasma Igm;Resultado:16,99 Estudio:Toxoplasma Igg ;Resultado:284.3;Und Medida:Ui/Ml ;Vlr Ref:<;;1.60 Estudio:Observaciones: ;Resultado:Dato Confirmado Estudio:Toxoplasma Igg ;Resultado:76.2;Und Medida:Ui/Ml ;Vlr Ref:<;;1.60 Estudio:Toxoplasma Igm;Resultado:7,68