Capítulo 5 Manejo de fragmentos cristalinianos y lentes intraoculares luxados en la cavidad vítrea

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1 Capítulo 5 Manejo de fragmentos cristalinianos y lentes intraoculares luxados en la cavidad vítrea 1. Luxación de fragmentos de cristalino en el vítreo 1.1. Introducción 1.2. Etiopatogenia 1.3. Clínica 1.4. Papel del cirujano del segmento anterior 1.5. Indicaciones de la vitrectomía posterior 1.6. Momento para la VPP 1.7. Técnicas de VPP Troceamiento mecánico de los fragmentos Facofragmentación ultrasónica Extracción por vía limbar 1.8. Complicaciones de la VPP Desprendimiento de retina Glaucoma 1.9. Resultados de la VPP 2. Luxación de lentes intraoculares en cavidad vítrea 2.1. Introducción 2.2. Etiopatogenia 2.3. Manejo de las lentes luxadas Vitrectomía posterior Recuperación de la lente intraocular Extracción o reimplante de la lente luxada Extracción de la lente intraocular luxada Reposicionamiento de la lente luxada Recolocación sin suturas en el sulcus ciliar Fijación escleral mediante suturas Bibliografía

2 Capítulo 5 Manejo de fragmentos cristalinianos y lentes intraoculares luxados en la cavidad vítrea F. J. Ascaso, C. Peiro, J. M. Cascante 1. LUXACIÓN DE FRAGMENTOS DE CRISTALINO EN EL VÍTREO 1.1. Introducción La extracción de la catarata, sine qua non del cirujano oftálmico, constituye uno de los procedimientos más exitosos de la medicina actual. Sin embargo, ni siquiera las modernas y elegantes técnicas de facoemulsificación cristaliniana están exentas de complicaciones (1). Aunque éstas son más frecuentes entre cirujanos inexpertos, nadie está libre de las mismas, y lo que distingue a un cirujano refinado es su capacidad para manejarlas adecuadamente logrando un buen resultado visual (2). La caída a la cavidad vítrea del cristalino o de fragmentos del mismo es una de las complicaciones más temibles en la cirugía de la catarata. Aunque infrecuente, acontece en el 0,3% a 1,5% de los casos, estando dicha incidencia relacionada con el tipo de técnica quirúrgica empleada y con la experiencia del cirujano en la misma (3-5). Con la creciente popularidad de la facoemulsificación frente a las técnicas convencionales de extracción extracapsular de la catarata (al permitir una más rápida rehabilitación postoperatoria), ha habido un incremento concomitante de esta complicación (5-8), especialmente durante la curva de aprendizaje del cirujano (9,10). Y es que, aunque el desplazamiento posterior del material cristaliniano puede suceder durante una extracción extracapsular (8,11), la facoemulsificación se asocia con mayor frecuencia a esta complicación (3,12-16), reduciéndose el riesgo conforme aumenta la experiencia del cirujano (5,16,17) Etiopatogenia La luxación de material cristaliniano durante la cirugía de catarata puede deberse a la rotura de la cápsula posterior o a una dehiscencia zonular (fig. 1), siendo más frecuente en el síndrome de pseudoexfoliación cristaliniana (por la debilidad zonular y la escasa dilatación pupilar coexistentes) y en los ojos previamente vitrectomizados (en los que se suma la ausencia de soporte vítreo). Otros factores de riesgo serían un tamaño pupilar pequeño, núcleo duro, trauma ocular previo, movimiento del paciente durante la cirugía, y trastornos hereditarios, tales como los síndromes de Marfan o Marchesani (9,13,18-23). En dependencia de la etiología de la luxación cristaliniana, se han descrito cambios morfológicos en el sistema ligamentoso-capsular lenticular. Así, en las luxaciones traumáticas y quirúrgicas predominan los cambios histológicos de la cápsula cristaliniana, con una estructura relativamente intacta del sistema ligamentoso (24). Fig. 1: Detalle de una desinserción zonular por rotura de las fibras zonulares.

3 Manejo de fragmentos cristalinianos y lentes intraoculares luxados en la cavidad vítrea 1.3. Clínica Esta complicación incrementa el riesgo de inflamación ocular persistente (uveitis crónica), presión intraocular elevada, edema corneal, edema macular cistoide y desprendimiento de retina; conduciendo a una significativa pérdida de agudeza visual, y pudiendo requerir cirugía adicional por el especialista en vítreo-retina (4,25). El síntoma clínico más frecuente en la luxación de fragmentos de cristalino en el vítreo es la disminución de la agudeza visual postoperatoria. Se debe a la reacción inflamatoria, que provoca un aumento de la celularidad en el humor acuoso y vítreo; siendo tanto mayor cuanto mayor es la cantidad de material cristaliniano en el vítreo y cuanto mayor ha sido la manipulación quirúrgica sufrida por el globo ocular (26). Es frecuente un incremento de la presión intraocular secundario a la obstrucción de la malla trabecular por células inflamatorias o por partículas de material cristaliniano. Aunque suele controlarse con tratamiento hipotensor tópico, si la inflamación persiste pueden desarrollarse goniosinequias que ocasionarán un glaucoma crónico. Puede asociarse un cierto grado de edema corneal, que está en relación con la inflamación intraocular, la presencia de fragmentos cristalinianos en cámara anterior y la hipertensión ocular. Sin embargo, el pronóstico visual viene determinado por las posibles complicaciones Fig. 2: Fragmento de cristalino luxado a cámara anterior vitreorretinianas: hemorragia vítrea, desprendimiento de retina y endoftalmitis (26) Papel del cirujano de segmento anterior El pronóstico visual de los pacientes con luxación de fragmentos de cristalino va a depender, en buena medida, de la actitud del cirujano durante la facoemulsificación. La clave para tratar un núcleo luxado al vítreo es anticiparse al problema antes de que suceda para prevenirlo. La rotura de la cápsula posterior la complicación más común en la cirugía de la catarata incrementa el riesgo intraoperatorio de caída a la cavidad vítrea de fragmentos cristalinianos o de la lente intraocular implantada, así como los riesgos postoperatorios de edema macular cistoide y desprendimiento de retina (27). Los signos de alerta incluyen un repentino descenso del diafragma iridocristaliniano, con aumento de la profundidad de la cámara anterior; momentánea dilatación pupilar; reducción de la capacidad de atracción del núcleo hacia la punta del facoemulsificador; y descenso del núcleo lejos de dicha punta. Los objetivos primordiales, una vez producida la rotura, son prevenir la entrada de vítreo en la cámara anterior y la caída de material nuclear y/o cortical al segmento posterior. Para ello, lo más importante es mantener un sistema presurizado semicerrado, ya que variaciones bruscas en la presión y volumen inducirán el prolapso del vítreo (28). Es imperativo, pues, mantener estable la cámara anterior con solución salina balaceada o material viscoelástico antes de extraer los instrumentos de la misma. Otros pasos para prevenir el prolapso vítreo incluyen la introducción de viscoelástico sobre la rotura capsular, e incluso un deslizador puede ser eficaz para asegurar el núcleo en el segmento anterior (fig. 2). Si fuese necesaria facoemulsificación adicional, puede minimizarse la fluctuación en el volumen y presión de la cámara anterior reduciendo la presión de infusión (bajar la altura del gotero de infusión para disminuir las turbulencias, que pueden agrandar el desgarro capsular),

4 5. Manejo de fragmentos cristalinianos y lentes intraoculares luxados en la cavidad vítrea 129 disminuyendo el vacío, y acortando los pulsos de ultrasonido. Es fundamental una técnica bimanual para facilitar el control de los fragmentos nucleares. Además, en la fase de irrigación-aspiración, la punta de la cánula debería introducirse en el cortex antes de iniciar la succión, para evitar la aspiración del material viscoelástico y el consiguiente prolapso vítreo. La manera más segura de eliminar el material cortical remanente es mediante irrigación manual «seca» y aspiración. Cuando se produce el prolapso vítreo se hace necesaria una vitrectomía posterior. Intentaremos preservar la capsulorrexis anterior y prevenir la extensión de la rotura capsular posterior. Para esto último, y una vez que el material córtico-nuclear ha sido extraído, es preferible convertir un desgarro lineal de la misma en una capsulorrexis curvilínea posterior contínua. Ello previene el agrandamiento del desgarro capsular antes de realizar la vitrectomía (29-31). Una vitrectomía «seca» es muy eficaz para limitar la cantidad de vítreo eliminado. Se llena la cámara anterior con material viscoelástico y la vitrectomía se realiza por detrás del mismo. La diálisis zonular puede ser diagnosticada preoperatoriamente por la existencia de facodonesis. Otros signos que deberían hacernos sospechar una debilidad zonular son la iridodonesis, vítreo presente en la cámara anterior, visualización del ecuador cristaliniano, y un aparente descentramiento del núcleo cristaliniano. La cirugía en estos ojos suele ser bastante exigente (32). Es preferible la anestesia retrobulbar a la tópica debido a la posible prolongación del tiempo quirúrgico. Debemos inyectar un volumen reducido de material viscoelástico en la cámara anterior para no distender excesivamente las fibras zonulares remanentes. Además, para reducir la posibilidad de prolapso vítreo son recomendables viscoelásticos de alta viscosidad en el área de la diálisis. Completada la capsulorrexis, podemos asegurar la cápsula en la zona de la diálisis con ganchos iridianos, proporcionando un soporte adicional durante la facoemulsificación. Esta requiere una técnica delicada, preferiblemente «chopping» bimanual, para prevenir la ampliación de la diálisis y la pérdida del soporte cápsulo-zonular. Si se aprecia vítreo a través de la diálisis, debemos realizar una vitrectomía, «seca» o con baja infusión, a través de la incisión corneal o de pars plana. La lente intraocular puede implantarse en el saco capsular siempre que la capsulorrexis esté intacta y la extensión de la diálisis zonular no supere cuatro husos horarios. En diálisis mayores se puede implantar un anillo de tensión capsular para mantener la estabilidad de la cápsula (33). Otras alternativas serían una lente de cámara posterior suturada a sulcus o una lente de cámara anterior. Aunque la rotura capsular y/o la dehiscencia zonular, con la consiguiente caída de material cristaliniano a la cavidad vítrea, pueden suceder en cualquier fase de la cirugía de la catarata, son más frecuentes durante la emulsificación cristaliniana y aspiración de los restos corticales (3,8,9,34). Típicamente, el núcleo cae después de producirse una rotura significativa de la cápsula posterior. Tan pronto como el desgarro es identificado debemos prevenir el colapso de la cámara anterior para evitar la extensión del desgarro capsular, el desplazamiento del vítreo hacia delante, y el desplazamiento posterior del cristalino (4). Para ello debemos reducir inmediatamente la presión de infusión bajando la altura del gotero, y estabilizar la cámara anterior como describimos anteriormente (2). Dependiendo de si el cirujano reconvierte a una técnica extracapsular o continua con la facoemulsificación, pueden realizarse varios procedimientos para prevenir la caída de material cristaliniano. En el primer caso podemos inyectar una sustancia viscoelástica de alta densidad detrás del núcleo para establecer una barrera profiláctica. También puede ser útil el uso de un segundo instrumento detrás de los fragmentos para prevenir la migración intravítrea de los mismos a través de la rotura capsular. Finalmente, el núcleo y el cortex pueden ser eliminados manualmente mediante una técnica extracapsular. Si se opta por proseguir con la facoemulsificación deberíamos reducir el flujo, la altura del gotero, el vacío y la aspiración, así como acortar los pulsos de ultrasonidos para minimizar la probabilidad de una oclusión prolongada con

5 Manejo de fragmentos cristalinianos y lentes intraoculares luxados en la cavidad vítrea Fig. 3: Inicio de luxación de un núcleo cristaliniano a la cavidad vítrea. fluctuaciones asociadas en la presión y volumen de la cámara anterior. Cuando el vítreo está presente en la herida o mezclado con fragmentos cristalinianos en la cámara anterior, proseguir la facoemulsificación puede traccionar la base del vítreo, incrementando el riesgo de desprendimiento de retina. En tales circunstancias deberíamos, primeramente, realizar una vitrectomía anterior amplia, seguida de la eliminación del material cristaliniano residual (4). Antíguamente, si el núcleo se hundía súbitamente en el vítreo pero permanecía a la vista (fig. 3), se intentaba inyectar un agente viscoelástico detrás del núcleo para estabilizarlo y elevarlo. Si el núcleo desaparecía, el cirujano podía dirigir suavemente la corriente de irrigación en el interior de la cavidad vítrea, mientras que si se hacía visible podía recuperarse con la llamada técnica PAL de Kelman, usando un asa cristaliniana bajo el mismo, o mediante viscoelevación. Dicha técnica, conocida como posterior-assisted levitation (PAL), podía emplearse para salvar un núcleo que caía, y era una maniobra de urgencia que todo cirujano debía ser capaz de realizar rápidamente (35). Hoy en día, sin embargo, existe consenso en que el cirujano de segmento anterior debe minimizar los intentos de rescatar los fragmentos de cristalino intravítreos para reducir los riesgos de complicaciones secundarias, tales como hemorragia vítrea, edema/descompensación corneal, o desgarros/desprendimientos de retina (6,8,11,36,37). Cuando se produce el desplazamiento hacia la cavidad vítrea de fragmentos de cristalino, se evitarán maniobras no planificadas para reflotarlo rápidamente desde una incisión limbar, pues estos peligrosos gestos quirúrgicos ocasionan movimientos en todo el gel vítreo, que pueden desembocar en un desprendimiento de retina (26). Si el núcleo no aparece, el cirujano debería eliminar la mayor cantidad de cortex posible, colocar una lente intraocular apropiada, suturar la incisión corneal, y referir al paciente a un cirujano de segmento posterior (6,11). El cierre hermético de la herida corneal es necesario para prevenir la filtración de humor acuoso durante la vitrectomía posterior. La elección del tipo de lente a implantar dependerá del soporte capsular existente. Así, es preferible la colocación de una lente en cámara anterior si el soporte capsular no es adecuado, pues la luxación postoperatoria de una lente inestable en sulcus hace mucho más compleja la cirugía vítrea secundaria (4). Por otra parte, en estos pacientes deben evitarse las lentes intraoculares de silicona, dado que en ellos hay un mayor riesgo de desprendimiento de retina, que puede requerir un intercambio aire-fluido o el uso de aceite de silicona, con la consiguiente reducción de la visibilidad operatoria por la condensación que se produce en la superfície posterior de la lente (20,38-40) Indicaciones de la vitrectomía posterior En aquellos casos en los que el material cristaliniano desplazado es pequeño (inferior al 5-10% del volumen del cristalino), hay poca o nula reacción inflamatoria, y la presión intraocular es fácilmente controlable con medicación tópica, podemos adoptar una actitud expectante. Tales pacientes pueden lograr un buen resultado visual (36,37). En general, las indicaciones de la vitrectomía posterior (VPP) incluyen: reducción de la agudeza visual relacionada con la inflamación, opacificación o hemorragia en el vítreo; elevación persistente de la presión intraocular; presencia de fragmentos cristalinianos grandes o

6 5. Manejo de fragmentos cristalinianos y lentes intraoculares luxados en la cavidad vítrea 131 Fig. 4: Núcleo cristaliniano totalmente luxado en la porción inferior de la cavidad vítrea. visualmente sintomáticos; uveitis persistente; y desprendimiento de retina (6,8,10-12,36). La inflamación intraocular, inducida por las proteínas cristalinianas liberadas, puede desarrollarse desde varias horas hasta varios meses después de la rotura capsular. Su intensidad parece correlacionarse con el volumen de material cristaliniano presente en el vítreo. Aunque ambos, el material cortical y el nuclear, son capaces de inducir una respuesta inflamatoria, el segundo parece ser mejor tolerado (11). Cuando la opacificación vítrea es importante, la ecografía puede demostrar la presencia de partículas intravítreas (7). La hemorragia vítrea, aunque infrecuente (6,11,36), se asocia con la irrigación dirigida posteriormente para rescatar los fragmentos luxados. En estos casos debemos descartar siempre la existencia de un desprendimiento de retina asociado mediante estudio oftalmoscópico (fig. 4) y examen ecográfico si fuera necesario (26) (fig. 5). La elevación de la presión intraocular, que se observa en más del 50% de los pacientes (6,10,12,14,20), es más frecuente en casos de más de tres semanas de evolución (23). Se debe al drenaje comprometido del humor acuoso por las proteínas cristalinianas y células inflamatorias liberadas. La VPP permite el control postoperatorio de la hipertensión ocular en la mayoría de los casos (11). No obstante, la inflamación crónica puede eventualmente ocasionar la aparición de sinequias anteriores periféricas y un glaucoma crónico de ángulo cerrado (38). En un 33-85% de los pacientes con retención de fragmentos cristalinianos intravítreos se aprecia un cierto grado de edema corneal (6,8,10, 11,20,36,37). Una excesiva manipulación en el momento de producirse la complicación de la cirugía de la catarata contribuye a un mayor grado de edema (6,41). En algunos pacientes, sin embargo, el edema corneal se debe a la presencia de partículas cristalinianas atrapadas en la cámara anterior, y que causan daño endotelial directo (6). El desprendimiento de retina regmatógeno puede desarrollarse intra-operatoriamente en el momento de la cirugía de catarata, en el periodo postoperatorio precoz, o tras la eliminación de los fragmentos cristalinianos intravítreos mediante VPP. Hasta un 11% de los pacientes con fragmentos retenidos puede presentar un desprendimiento retiniano previo a la realización de la VPP (6,10-12,14,16,20), mientras que los desgarros retinianos aislados parecen ser aún más frecuentes (12,14,42,43). La incidencia de daño retiniano es mayor en aquellos casos en los que el cirujano de segmento anterior intenta, ya sea mediante el asa cristaliniana o con irrigación vítrea, rescatar los fragmentos cristalinianos luxados al vítreo (6,20,44). Así, se recomienda una mínima manipulación en el momento de la cirugía de la catarata para evitar un daño irreversible de la retina (6,8,12,16,20,37,43-45). El diagnóstico del desprendimiento de retina asociado a luxación de fragmentos de cristalino Fig. 5: Imagen ecográfica de un cristalino luxado a vítreo.

7 Manejo de fragmentos cristalinianos y lentes intraoculares luxados en la cavidad vítrea puede verse dificultado por una deficiente visualización (46,47). Debe sospecharse ante clínica sugestiva o la presencia de una hemorragia vítrea en el postoperatorio. Para confirmar el diagnóstico puede ser útil el examen ecográfico (26). La existencia de un desprendimiento de retina regmatógeno condiciona una indicación inmediata de VPP. La cirugía debe realizarse de forma urgente ya que debido al componente inflamatorio que ocasiona la presencia de material cristaliniano en la cavidad vítrea es más frecuente el desarrollo de una proliferación vítreoretiniana (26). Previamente, se colocará un procedimiento escleral circunferencial de silicona sólida de al menos 2,5 mm de ancho Momento para la VPP No existe ninguna duda de que aquellos pacientes con fragmentos cristalinianos intravítreos y desprendimiento de retina asociado deberían ser sometidos a una VPP inmediata, siempre que se disponga del personal y medios técnicos adecuados (26). Sigue siendo controvertido, no obstante, el momento ideal para llevar a cabo la vitrectomía en aquellos pacientes que no presentan desprendimiento de retina (4). Aunque se recomienda practicarla dentro de las dos primeras semanas, diversos estudios no han encontrado una correlación estadísticamente significativa entre el momento en que se realiza la VPP y el resultado visual final e incidencia de glaucoma crónico (6,12,16,36,48). En el caso de que se difiera la cirugía será necesario el tratamiento de las complicaciones oculares. Así, el control farmacológico de la inflamación con corticoides y agentes cicloplégicos, de la presión intraocular incrementada mediante antiglaucomatosos tópicos y sistémicos, y del edema corneal con agentes osmóticos, debe iniciarse inmediatamente tras la cirugía de catarata complicada (26). Además, en pacientes con extenso edema corneal, un breve periodo de observación (de aproximadamente 2 semanas) permite la resolución del edema y mejora la visualización durante la VPP (6,10,11,36,43) Técnicas de VPP Preoperatoriamente, se debe realizar un examen oftalmoscópico bajo midriasis farmacológica para identificar el número y localización de los fragmentos cristalinianos y descartar la existencia de desgarros retinianos. En aquellos pacientes con hemorragia vítrea o vitritis importante, la ultrasonografía en modo B es imprescindible para evaluar el estado retiniano. La VPP a través de tres vías es la aproximación quirúrgica utilizada habitualmente por los cirujanos vítreo-retinianos para tratar los fragmentos cristalinianos intravítreos (6-8,11,12,16, 36,37,41,43,49-53). La vitrectomía debe comprender la extracción completa del gel vítreo central y periférico. De esta forma se crea un amplio espacio de maniobra en la cavidad vítrea (26,54,55). Tras inspeccionar la incisión de la cirugía de la catarata para descartar la salida de humor acuoso o vítreo incarcerado, se practican las esclerotomías para la cánula de infusión, endoiluminador e instrumentos de vitrectomía. Con el vitrectomo a través de pars plana, si es necesario, eliminamos cualquier traza de vítreo o material cristaliniano residual que pueda albergar la cámara anterior. A continuación, y utilizando un sistema de visualización de campo amplio, realizamos una vitrectomía central seguida de la eliminación del material cristaliniano cortical más blando situado detrás del iris y en torno al implante intraocular. Debemos ser cuidadosos para evitar la desestabilización del mismo (6,51). Para la extracción del material cristaliniano luxado podemos emplear tres técnicas quirúrgicas en función del tamaño de los fragmentos y de su dureza Troceamiento mecánico de los fragmentos Troceamiento mecánico de los fragmentos con el vitrectomo, ayudándonos con la sonda de endoiluminación para introducirlos en la cuchilla del vitrectomo. Es la técnica más empleada, especialmente en casos de fragmentos pequeños

8 5. Manejo de fragmentos cristalinianos y lentes intraoculares luxados en la cavidad vítrea 133 y de escasa consistencia, permitiendo un mejor control de la aspiración y pudiendo realizar la vitrectomía de forma simultánea si el gel vítreo se enclava en la succión. Para ello seleccionamos una aspiración alta (250 mmhg), una baja frecuencia de corte (400 cpm) y una presión de infusión de 35 mmhg. Durante estas maniobras puede obturarse la línea de aspiración del vitrectomo con los fragmentos de cristalino. Para su solución instalaremos previamente una llave de tres pasos en dicha línea de aspiración y llevaremos a cabo maniobras de desobturación, refluyendo líquido a alta presión fuera del globo ocular empleando una jeringa llena de suero de infusión (26) Facofragmentación ultrasónica Facofragmentación ultrasónica en casos de fragmentos de mayor tamaño y dureza. Para evitar una excesiva tracción, el vítreo que rodea cada fragmento cristaliniano debe ser eliminado con el vitrectomo antes que los propios fragmentos. Sólo entonces, éstos serán aspirados mediante el facofragmentador e izados hasta el centro de la cavidad vítrea, donde serán emulsificados. Se recomienda una potencia ultrasónica baja para prevenir los daños retinianos provocados por los fragmentos nucleares duros que son repelidos desde la punta del facofragmentador hacia la retina (6,56). Es más fácil realizar una técnica bimanual mediante la fijación del núcleo con una lanceta. Igualmente, la punta del endoiluminador puede usarse para mantener los fragmentos cristalinianos cerca del facofragmentador. Aunque se ha sugerido una mayor incidencia de desprendimiento de retina cuando se utiliza la facofragmentación ultrasónica, ningún estudio ha revelado diferencias estadísticamente significativas (12,20,57). El uso de perfluorocarbonos líquidos (PFCL) puede minimizar el daño retiniano durante la facofragmentación y facilitar la posterior eliminación del material cristaliniano. Tras completar la vitrectomía y liberar el vítreo en torno a los fragmentos, inyectamos lentamente PFCL colocando la cánula sobre el disco óptico. La elevada gravedad específica del PFCL hace flotar el material cristaliniano en el vítreo medio, lejos de la superficie retiniana, donde puede ser aspirado o emulsificado con seguridad (41,52,58,59). El volumen de PFCL inyectado es pequeño para prevenir la migración de partículas cristalinianas a la periferia de la interfase PFCL-líquido de infusión, ya que la superfície de la burbuja de PFCL es convexa (26). En el supuesto de coexistir la luxación cristaliniana con un desprendimiento de retina, el PFCL contribuye a la reaplicación de la retina al desplazar el fluido subretiniano desde la parte posterior a la anterior, forzando el drenaje del mismo a través del desgarro retiniano (56,60). Además, el PFCL puede aumentar la seguridad de la facofragmentación al estabilizar la retina posteriormente. El aplanamiento e inmovilización de la retina facilita la visualización y la endofotocoagulación con láser de argón o diodo alrededor de todas las roturas retinianas detectadas, o en los 360 en caso de que no se localicen o existan dudas. Se ha sugerido que el PFCL puede proteger la retina creando una barrera física y una superfície reflectiva frente a las ondas ultrasónicas que pueden traumatizar la retina, especialmente en casos de fragmentos duros que requerirán elevados niveles de energía ultrasónica. Sin embargo, los estudios publicados no han demostrado que el uso de PFCL sea beneficioso en términos de mejora visual o tasa de desprendimiento de retina (12,61) Extracción por vía limbar Es excepcional y se limitará a aquellos núcleos extremadamente duros en los que se prevea la necesidad de prolongadas maniobras de facofragmentación en la cavidad vítrea (6,41,43,51). En esta inusual circunstancia puede ser necesario el explante de la lente intraocular. Tras la realización de una VPP, el núcleo es reflotado con PFCL hasta el área pupilar, pudiendo ser extraído a través de una incisión limbar por expresión mecánica e incluso mediante crioextracción (26). Después de una completa lensectomía y vitrectomía, examinamos la periferia retiniana con indentación escleral para descartar la existencia de

9 Manejo de fragmentos cristalinianos y lentes intraoculares luxados en la cavidad vítrea fragmentos cristalinianos residuales, atrapados en el vítreo periférico, o roturas retinianas que trataremos mediante endofotocoagulación láser. Algunos cirujanos vítreos usan rutinariamente PFCL en todos los casos de fragmentos cristalinianos luxados, pero otros reservan su aplicación para núcleos extremadamente duros o cuando coexiste un desprendimiento de retina. Al final de la cirugía, y con la retina completamente reaplicada, el PFCL es extraido en su totalidad utilizando una cánula de aspiración, e intercambiado por un gas expansible o aceite de silicona. En la mayoría de los casos se utiliza como elemento taponador una mezcla de aire y gas. El SF 6 al 25% suele ser suficiente en la mayor parte de los pacientes, pero en casos de proliferación vitreo-retiniana grave puede emplearse C 3 F 8 al 15% o aceite de silicona (26) Complicaciones de la VPP Desprendimiento de retina La incidencia de desprendimiento de retina después de una VPP por fragmentos cristalinianos luxados a vítreo es del 9% (4). Sin embargo, si sumamos aquellos desprendimientos retinianos preexistentes antes de la cirugía vítrea, la tasa se eleva hasta el 17% (6,8,10-12,14,16,20,33,39,44). Ya que el desprendimiento de retina, previo y posterior a la VPP, empeora significativamente el pronóstico visual, deberían tomarse todas las medidas posibles para prevenirlo, tanto durante la cirugía primaria como en la secundaria (10,12,14) Glaucoma La incidencia informada de glaucoma crónico de ángulo abierto tras VPP por esta indicación oscila del 0% al 31% (6,10,11,20,36,43,50) Resultados de la VPP La agudeza visual informada en aquellos ojos sometidos a una cirugía vítrea por retención de fragmentos cristalinianos es igual o superior a 20/40 en el 60-68% de los pacientes (8,10,12,16). Minimizar los intentos de rescatar los fragmentos de cristalino intravítreos, por parte del cirujano de catarata; las mejoras en las técnicas de cirugía vítrea para extraerlos; y la reparación de los desprendimientos de retina asociados, han contribuido a mejorar el resultado visual. Uno de los principales objetivos de la cirugía de segmento anterior es la prevención de la rotura capsular posterior y subsiguiente luxación del cristalino. Un apropiado manejo intra y postoperatorio de esta complicación puede mejorar de forma significativa el resultado visual final. Tras la VPP para eliminar los fragmentos cristalinianos retenidos, el predictor más importante de la agudeza visual final es un curso clínico sin complicaciones (ausencia de hemorragia supracoroidea, desprendimiento de retina o edema macular cistoide). Este último constituye la causa más común de visión final disminuida (62,63). 2. LUXACIÓN DE LENTES INTRAOCULARES EN CAVIDAD VÍTREA 2.1. Introducción La incidencia de lentes intraoculares luxadas a la cavidad vítrea se estima en el 0,2% a 1,8% de los pacientes sometidos a cirugía de catarata. Esta complicación ha sido informada para todas clases de pseudofaquia, incluyendo implantes de cámara posterior, de cámara anterior, y los fijados a iris (64,65). La mayoría de luxaciones de lentes intraoculares a cámara vítrea se producen durante los tres primeros meses que siguen a la cirugía de la catarata, a pesar de un aparente buen centrado inicial y, tal vez, con la contribución de traumas menores (66) (fig. 6) Etiopatogenia La causa más frecuente de luxación de una lente intraocular es la ausencia de un adecuado soporte capsular y/o zonular (67). El contínuo

10 5. Manejo de fragmentos cristalinianos y lentes intraoculares luxados en la cavidad vítrea 135 avance en las técnicas microquirúrgicas proporciona un manejo más eficaz de las lentes luxadas. Incluso en caso de rotura parcial del soporte capsular o zonular, el cirujano de catarata puede completar de forma segura la facoemulsificación e insertar un implante en una posición segura, empleando métodos tales como viscoelásticos o anillos de tensión capsular (32,68). La pérdida de la integridad capsular puede resultar de la extensión de una rotura radial de la capsulorexis curvilínea circular contínua, o producirse durante la facoemulsificación o colocación del implante. En general, cualquier maniobra intraocular forzada durante la cirugía de la catarata puede debilitar la integridad zonular o capsular e incrementar la probabilidad de luxación. La dehiscencia zonular y la fragilidad capsular pueden verse favorecidas por la edad avanzada del paciente, historia de trauma ocular, pseudoexfoliación de la cápsula cristaliniana, subluxación previa del cristalino, miopía magna, vitrectomía posterior previa, capsulotomía con láser Nd: YAG en lentes de silicona «de plato», y determinadas enfermedades del tejido conectivo (síndrome de Marfan, homocistinuria, hiperlisinemia, síndrome de Ehlers-Danlos, esclerodermia, síndrome de Weill-Marchesani) (69-71). En el síndrome de pseudoexfoliación capsula, tras extraer la catarata, algunos autores aconsejan implantar la lente en sulcus ciliar para prevenir luxaciones de la misma, tanto intraoperatorias como postoperatorias tardias (74) Manejo de las lentes luxadas Fig. 6: Luxación de una lente intraocular de PMMA a la cámara vítrea. En el pasado, algunos autores han aconsejado una actitud expectante en caso de subluxación parcial de una lente intraocular sin facodonesis, inmovilidad de la lente luxada a vítreo, eje visual no comprometido, pacientes de edad avanzada o esperanza de vida acortada, y ausencia de complicaciones asociadas a la luxación (67,73,74). Sin embargo, numerosas complicaciones han sido atribuidas a la permanencia de la lente intraocular en la cavidad vítrea, tales como diplopia monocular, necesidad de corrección visual afáquica, hemorragia intraocular, infección, uveitis, contusión iridiana o coriorretiniana, daño del nervio óptico, edema macular cistoide, glaucoma secundario, desgarros y desprendimiento de retina (64,74-77). Debido a estas razones, a las modernas técnicas de VPP, y a las potenciales consecuencias médico-legales, ya no se justifica la actitud conservadora, y la mayoría de los cirujanos están a favor de la extracción o reposicionamiento del implante luxado, en lugar de la simple observación. Se han descrito gran variedad de técnicas quirúrgicas para el manejo de lentes intraoculares luxadas, incluyendo maniobras por vía limbar, vía pars plana, o combinadas (66,67,75,77-80). Se requieren técnicas de VPP, incluso en aquellos casos en donde la lente intraocular está luxada justo detrás del plano capsular, pues permiten reparar las complicaciones vitreorretinianas que se hayan podido producir (81). Idealmente, la reparación quirúrgica de una lente luxada durante la cirugía de la catarata debería realizarse en el mismo acto operatorio. No obstante, si no es factible en ese momento la recuperación de la lente de forma segura, es preferible posponer la cirugía y practicarla dentro de las siguientes dos semanas, cuando la inflamación intraocular haya cedido lo suficiente (81). La tentación de rescatar lentes intraoculares por via limbar, para evitar al paciente una cirugía de más envergadura, puede ocasionar

11 Manejo de fragmentos cristalinianos y lentes intraoculares luxados en la cavidad vítrea complicaciones graves y tal vez irreversibles que hasta ese momento aún no se habían producido. Exceptuando casos en los que complicaciones asociadas, tales como el desprendimiento de retina, obliguen a una pronta intervención, la demora en la recuperación de la lente luxada no se asocia a un peor pronóstico visual (82). Los factores más importantes a tener en cuenta antes de decidir la técnica quirúrgica más conveniente para el manejo de una lente luxada son: el tipo de lente intraocular, la situación y estado de la misma, el soporte capsular residual, las posibles complicaciones asociadas a la luxación, la experiencia del cirujano en una técnica concreta, y las posibles complicaciones intraoperatorias y postoperatorias asociadas a cada técnica quirúrgica (81). Las complicaciones más temidas derivadas de la manipulación quirúrgica de las lentes luxadas son las vitreorretinianas, especialmente lesiones maculares, desgarros retinianos, y desprendimiento de retina. No obstante, en muchos casos los resultados son favorables, lográndose una agudeza visual igual o superior a 20/50 entre un 50% y un 75% de los pacientes intervenidos (66,82). Existen tres maniobras comunes en el manejo de las lentes intraoculares luxadas en la cavidad vítrea: Vitrectomía posterior, recuperación de la lente luxada y reimplante o extracción de la lente (81) Vitrectomía posterior Antes de proceder a la recuperación de la lente luxada es preciso eliminar de la forma más completa posible el vítreo adherido y que envuelve a la lente, especialmente en torno a los hápticos, para prevenir tracciones en la base del vítreo durante la manipulación del implante (81). Para ello se practica una vitrectomía posterior a través de pars plana mediante las tres vías convencionales. Si se desea realizar una manipulación bimanual de la lente precisaremos una cuarta entrada en la que se coloca una fuente de luz suturada a esclera (80). La vitrectomía periférica debe ser lo más completa posible, utilizando sistemas de visualización de campo amplio e indentación escleral, revisando además la posible existencia de desgarros o desprendimientos de retina. Los restos capsulares existentes sólo se preservarán si se planea recolocar la lente en sulcus, pues si se prevé una fijación escleral mediante suturas es preferible eliminar completamente cualquier resto capsular para evitar descentramientos y rotaciones de la lente intraocular (83). En el momento que la lente intraocular queda liberada completamente del vítreo envolvente, puede caer de forma más o menos brusca sobre el polo posterior. Para prevenir lesiones maculares, y antes de la liberación completa de la lente intraocular, debemos inyectar una pequeña cantidad de líquido perfluorocarbonado (81) Recuperación de la lente intraocular Se han descrito diferentes técnicas de recuperación de la lente intraocular una vez se ha completado la VPP. Algunos autores, para levantar la lente que reposa sobre la superficie retiniana, han propuesto el anudamiento de sus hápticos con nudos deslizantes de prolene. Así, la lente es izada hacia su posición en el sulcus ciliar tirando de las suturas (83). Otros autores proponen la recuperación de la lente con pinzas intraoculares del tipo de las de extracción de cuerpo extraño (77). Sin embargo, la mayoría de los cirujanos prefieren utilizar PFCL, tanto para la reflotación parcial o completa de la lente intraocular como para la protección del polo posterior. Con una mayor gravedad específica que el agua y una elevada tensión superficial, estos líquidos son ideales para reflotar una lente intraocular luxada desde la superficie retiniana y, al mismo tiempo, aplanar los desgarros o desprendimiento de retina subyacentes (46,55,58,75). El cirujano debe evitar una excesiva infusión de PFCL, pues su menisco convexo provoca el desplazamiento de la lente flotante hacia la periferia retiniana o la base del vítreo (84). Elizalde (85)

12 5. Manejo de fragmentos cristalinianos y lentes intraoculares luxados en la cavidad vítrea 137 informó de la colocación de una capa de material viscoelástico encima del PFCL para neutralizar la convexidad de su menisco, permitiendo el recentrado de la lente flotante. Finalmente, el PFCL debe ser extraido del ojo al final de la cirugía ya que su retención intraocular puede provocar descompensación corneal, glaucoma, o toxicidad retiniana (86) Extracción o reimplante de la lente luxada La opción más deseable es la recolocación de la misma lente luxada a nivel del sulcus ciliar, ya que restaura la lente intraocular a una posición lo más similar posible a su estado original (68). Sin embargo, muchas de las técnicas descritas para conseguirlo incluyen maniobras relativamente complicadas, por lo que algunos autores han recomendado la extracción con o sin intercambio de la lente intraocular (74,78,79) Extracción de la lente intraocular luxada La extracción de la lente luxada a través de una incisión limbar, con o sin recambio por otra lente, es la aproximación más sencilla y directa (64,65). Está indicada cuando la lente está dañada, o cuando sin existir un buen soporte capsular no se prevea que se puedan anudar de forma segura los hápticos para su anclaje escleral (81). Se debe eliminar cualquier prolapso vítreo o tracción vitreorretiniana posterior. Durante el proceso de explante de la lente intraocular el cirujano puede considerar necesaria la sustitución de la misma, ya sea por una lente flexible de cámara anterior o una de cámara posterior alojada en sulcus ciliar, suturada o no a la esclera (84,87). La extracción de la lente luxada por vía limbar y el implante de una de las modernas lentes de cámara anterior es una buena opción, especialmente en aquellos casos sin soporte capsular y donde la existencia de un desprendimiento de retina con proliferación vitreorretiniana anterior puede dificultar la reimplantación segura a sulcus mediante suturas esclerales (81). En caso de que el recambio se haga a sulcus es recomendable mantener la infusión intraocular utilizada en la VPP, para evitar la hipotonía severa que se produce durante las maniobras de extracción e implante de la lente, pues se trata de un ojo vitrectomizado abierto (81) Reposicionamiento de la lente luxada La opción preferida por muchos cirujanos para lograr una óptima recuperación visual del paciente es el reposicionamiento de la lente luxada (64,67,76,84). Las técnicas quirúrgicas descritas para la reposición de la lente abarcan desde la recolocación sin suturas en el sulcus ciliar si existe un buen soporte capsular, hasta la fijación mediante suturas a iris o a esclera, ya sea vía pars plana o por vía anterior RECOLOCACIÓN SIN SUTURAS EN EL SULCUS CILIAR La situación preferible es recolocar la lente intraocular en el sulcus ciliar por delante de la cápsula anterior si ésta ofrece un buen soporte capsular. Si la capsulorrexis está intacta, podemos estabilizar la lente colocando su óptica detrás de la capsulorrexis, mientras los hápticos permanecen anteriormente en sulcus. Mediante esta técnica se recuperan las ventajas de la cirugía de pequeña incisión, ya que no se realizan incisiones por vía anterior, evitando los riesgos de la utilización de suturas (81) FIJACIÓN ESCLERAL DE LA LENTE MEDIANTE SUTURAS En caso de no disponer de un soporte capsular fiable que permita la recolocación de la lente luxada en sulcus, la fijación escleral mediante suturas es una buena alternativa, ya que también respeta las estructuras del segmento anterior y consigue una buena fijación de la lente (79,88-90). Sin embargo, las lentes suturadas al

13 Manejo de fragmentos cristalinianos y lentes intraoculares luxados en la cavidad vítrea sulcus constituyen un trauma adicional en estos ojos, pues su centrado es difícil y se incrementan las posibilidades de desarrollar complicaciones tales como rotaciones e inclinaciones de la lente intraocular, hemorragia del cuerpo ciliar, hifema, uveitis crónica, erosión transescleral del háptico, adelgazamiento escleral, y endoftalmitis tardía a través del tracto de sutura (75,78,83,88,91). Así, en ausencia de un adecuado soporte capsular para fijar la lente a sulcus, y dependiendo de la edad del paciente y del estado de la córnea, nosotros somos partidarios de implantar una lente en la cámara anterior (43,79,88,89). En pacientes con edades superiores a los 60 años y con buen estado corneal los actuales modelos de lentes intraoculares de cámara anterior se toleran bien (26). Cualquiera que sea la técnica empleada, uno de los puntos cruciales es el correcto posicionamiento del anclaje escleral, con separación de 180 si se anclan los dos hápticos, y que idealmente debe situarse en el sulcus ciliar para evitar torsiones o inclinaciones de la lente suturada a esclera (66). Esta región anatómica se situa aproximadamente a 0,8 mm del limbo corneal en los meridianos veriticales y a 0,5 mm en los meridianos horizontales (92). El correcto anclaje a sulcus mediante suturas es importante para no dañar el círculo arterial mayor del iris, lo cual podría ocasionar una hemorragia intra o postoperatoria (92). La visión directa del sulcus y zónula mediante endoscopia puede ser de gran ayuda para determinar si el soporte capsular es suficiente, así como para comprobar la buena colocación de los hápticos (81). Deben utilizarse suturas no reabsorbibles y evitar la exposición de las mismas por la erosión de la conjuntiva, pues aumentaría el riesgo de endoftalmitis por el tracto de sutura descubierto. Para ello pueden realizarse escotillas esclerales, enterrar los nudos dentro de los labios de las esclerotomías, o dejar largos los cabos de la sutura (66,75,83,92). Con el paso del tiempo, las técnicas de sutura escleral han evolucionado hasta simplificar las maniobras de manipulación quirúrgica, minimizando el riesgo de complicaciones intra y postoperatorias (66,67,73,75,78,83,92). Se trata de modificaciones derivadas de las diferentes técnicas de sutura de implantes primarios o secundarios de lente intraocular de cámara posterior en ausencia de un adecuado soporte capsular o zonular (66,67,74,75,77-80,82). Las técnicas de fijación escleral pueden realizarse mediante una aproximación externa (fijación escleral con exteriorización de los hápticos) o interna (fijación escleral sin exteriorización de los hápticos) (81). En el primer caso, y en ausencia de un adecuado soporte capsular o zonular, la lente luxada es explantada temporalmente a través de una incisión limbar, de forma que el material de sutura puede ser atado fácilmente a la lente localizada externamente antes de su reinserción (67). La principal ventaja de esta técnica es la facilidad de sutura de la lente. Sin embargo, requiere una relativamente amplia incisión limbar, que puede dar lugar a un astigmatismo elevado y hemorragia. El método de aproximación interna evita una gran incisión quirúrgica, preserva la integridad del globo, y minimiza las fluctuaciones de la presión intraocular manteniendo un sistema cerrado a lo largo de toda la cirugía. No obstante, el paso de agujas y otros instrumentos afilados al interior del ojo puede incrementar el riesgo de daño tisular intraocular (67,76,84). De todas las maniobras quirúrgicas necesarias, las que entrañan más dificultad en las diferentes técnicas son las de anudamiento intraocular de los hápticos mediante suturas (82). En presencia de opacidades corneales intensas, miosis marcada, o sinequias iridianas prominentes, puede hacerse necesaria la aproximación endoscópica. La principal ventaja de las técnicas endoscópicas es la clara visualización de la anatomía intraocular retropupilar anterior y periférica (por ejemplo, espacios iridocapsular e intercapsular, sulcus ciliar, retina periférica, y base del vítreo), oculta para otros métodos. La visión magnificada y detallada de las estructuras intraoculares periféricas proporcionadas por la endoscopia permite un preciso reposicionamiento de los hápticos de la lente luxada y una precisa colocación del material de sutura para la fijación de la lente intraocular. Además, la endoscopia permite la detección rápida de

14 5. Manejo de fragmentos cristalinianos y lentes intraoculares luxados en la cavidad vítrea 139 Fig. 7: Luxación a cámara vítrea de una lente de silicona incluida dentro del saco capsular. pequeños fragmentos cristalinianos en la base del vítreo y mínimos desgarros retinianos periféricos. Las desventajas del método endoscópico incluyen la ausencia de estereopsis y una relativamente larga curva de aprendizaje (93). Los implantes de silicona «de plato» tipo Mazocco tienen ciertas características que favorecen su luxación a la cavidad vítrea bajo determinadas circunstancias (fig. 7). Estas incluyen la superficie resbaladiza del implante, su estructura de una sola pieza y la ausencia de hápticos abiertos que promuevan una firme adhesión entre la lente y la cápsula y aseguren la fijación del implante dentro del saco capsular, y la dinámica de las fuerzas vectoriales asociadas con el complejo implante de silicona-saco capsular (77,84,94,95). Estas características de las lentes de silicona «de plato», a diferencia de otros modelos de lentes, hacen necesarias medidas únicas en el manejo de su luxación a la cavidad vítrea. Las propiedades físicas particulares de estas lentes flexibles hacen que sean especialmente escurridizas y difíciles de manejar dentro del ojo. Su resbaladiza superficie las hace relativamente móviles. Hay también una ausencia de adherencia fibrosa entre el implante de silicona y la cápsula, incluso años después de su inserción en el saco capsular (96). El implante de silicona se fija a la cápsula en el saco capsular mediante contracción capsular. Hay una progresiva fusión fibrosa circunferencial entre las cápsulas anterior y posterior periférica al implante, así como una contracción capsular. El incremento de la fibrosis capsular conduce al arqueamiento posterior del implante tipo plato contra la cápsula posterior. Las fuerzas vectoriales resultantes se orientan en dirección anteroposterior. Así, un defecto de la cápsula posterior puede permitir la liberación de la tensión del implante-complejo capsular y la expulsión del implante a través del defecto (97). Por ejemplo, la creación de una capsulotomía posterior con el láser Nd: YAG puede hacer saltar la lente «de plato» en la cavidad vítrea, incluso años después de su implantación. La extensión de un desgarro capsular, anterior o posterior, radial al eje capsular también puede expulsar el implante a través del defecto (77,94-96). En tal situación, la retracción capsular redirige las fuerzas compresivas hacia el defecto en el eje capsular. Comparadas con otros tipos de implantes, y debido a su suave y resbaladiza superficie, es más difícil recuperar las lentes de silicona tipo plato luxadas sobre la retina sin dañar la misma. La técnica descrita por Schneiderman and Johnson (77) consiste en levantar la lente sobre su eje o engancharla a través de un agujero de posicionamiento con una pica iluminada, desplazándola hacia el centro de la cavidad vítrea, para luego agarrarla con un forceps intraocular con el que será extraída o reposicionada. Otra sencilla aproximación es la aspiración del implante de silicona con una cánula de punta blanda mientras lo sostenemos con un forceps intraocular (77,84,94). Además, los líquidos perfluorocarbonados pueden ser empleados para reflotar la lente desplazada y proteger la retina durante la cirugía (55,58,75). Algunos cirujanos son partidarios de reposicionar la lente de silicona luxada a nivel del sulcus ciliar sobre los restos capsulares (77,94). Sin embargo, ello puede conducir a una situación inestable (descentrado, subluxación recurrente o luxación completa del implante), pues este tipo de lentes están diseñadas para su inserción intrasacular. Además, las técnicas de sutura presentan pobres resultados en la fijación de estas lentes de silicona. Por consiguiente, la mejor opción en el manejo de una lente de silicona «de plato» luxada a vítreo suele ser su extracción (77,84,94).