Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Transcripción

1 Simposio HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS Presentación e introducción del simposio Ana Avellón Calvo 10 Avances y retos pendientes en el manejo de pacientes con hepatitis crónica C Raúl Jesús Andrade Bellido. Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga. Retos del laboratorio clínico en la era de los nuevos tratamientos frente a hepatitis C. Genotipo y resistencias Ana Avellón Calvo. Laboratorio de Referencia e Investigación en Hepatitis Víricas, Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III, Madrid. Aplicaciones de la secuenciación masiva en el manejo de la hepatitis C Josep Quer Sivila. Laboratori de Malalties Hepàtiques Vall d Hebron. Institut de Recerca, Hospital Universitari Vall d Hebron, Barcelona Turno de preguntas 15

2 Simposio HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS La infección en cifras Evolución de los tratamientos Variabilidad del virus

3 Simposio HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS >170 millones de personas infectadas La infección en cifras Evolución de los tratamientos Variabilidad del virus

4 Simposio HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS La infección en cifras NOSOCOMIAL UDVP Evolución de los tratamientos Variabilidad del virus NOSOCOMIAL UDVP MSM Hepatitis C Incidence in United States, David H. Spach 2016

5 Simposio HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS La infección en cifras Evolución de los tratamientos Variabilidad del virus Wandeler G 2015

6 Simposio HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS La infección en cifras Evolución de los tratamientos Variabilidad del virus Cuypers L 2016

7 Simposio HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS La infección en cifras Evolución de los tratamientos Variabilidad del virus Myers RP 2014

8 Simposio HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS La infección en cifras Evolución de los tratamientos Variabilidad del virus GENOTIPOS/SUBTIPOS RESISTENCIAS COMPLEJIDAD TECNICA Alta tasa de replicación (10 12 /viriones día) Alta tasa de mutación (1 mutación /ciclo replicativo) Geller R 2016

9 Simposio HEPATITIS C: PANORAMA ACTUAL Y NUEVOS RETOS Retos del laboratorio clínico en la era de los nuevos tratamientos frente a hepatitis C. Genotipo y resistencias Centro Nacional de Microbiología Ana Avellón Calvo Laboratorio de Referencia e Investigación en Hepatitis Víricas, Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III, Madrid.

10 Caracterización molecular del virus de la hepatitis C Manejo clínico de los pacientes infectados Genotipo/ subtipo Mutaciones de resistencia Factor pronóstico Elección del tratamiento inicial Elección del tratamiento de rescate, en caso de ser necesario

11 Alta tasa de replicación (10 12 /viriones día) Alta tasa de mutación (1 mutación /ciclo replicativo) Genotipos, subtipos, variantes, quasiespecies >30% entre genotipos 15-30% entre subtipos

12 GENOTIPO DE VHC Distribución mundial de genotipos y subtipos del VHC

13 GENOTIPO DE VHC Distribución de genotipos del VHC en España. CNM Enferm Infecc Microbiol Clin Jan;24(1):20-5.

14 Métodos de identificación de genotipos del VHC Amplificación + hibridación (LIPA) (5 NCR, Core) Real Time PCR (NS5B) Secuenciación Sanger y análisis filogenético (NS5B, otras regiones) Secuenciación masiva (=ultrasecuenciaci ón, NGS) Ventajas Alta sensibilidad Detecta co-infecciones Alta sensibilidad Detecta co-infecciones Detecta todos los subgenotipos Detecta co-infecciones (sistemas específicos) Detecta todos los subgenotipos Detecta y cuantifica con precisión coinfecciones Desventajas Resultados indeterminados. Subtipos no identificados Resultados indeterminados. Subtipos no identificados Menor sensibilidad (10000 UI/ml) Menor sensibilidad (10000 UI/ml)

15 GENOTIPO DE VHC Factor limitante de la sensibilidad: PCR inicial Secuenciación Sanger MAYORITARIA NGS Todos los amplificados. Profundidad~nº lecturas En el caso de las mutaciones de resistencia: %

16 Virus recombinantes GENOTIPO DE VHC

17 GENOTIPO DE VHC Co-infecciones con varios genotipos FACTORES FAVORECEDORES Periodo largo de latencia Mecanismo de transmisión (UDVP) EFECTOS Posibilidad de virus recombinantes Efectos en el resultado del tratamiento FRECUENCIA : Infraestimada (los métodos de genotipificación habituales no detectan poblaciones virales minoritarias) Frecuencia co-infección (UDVP): 14-39% Frecuencia reinfección tras un tratamiento eficaz: <5 % Cunningham, E. B. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 12, (2015)

18 GENOTIPO DE VHC Efectos de las co-infecciones, superinfecciones y reinfecciones en el resultado del tratamiento RECIDIVA VS.REINFECCIÓN Cunningham, E. B. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 12, (2015)

19 GENOTIPO DE VHC Efectos de las co-infecciones, superinfecciones y reinfecciones en el resultado del tratamiento CO-INFECCIÓN Cunningham, E. B. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 12, (2015)

20 ALGORITMO SUGERIDO GENOTIPO DE VHC Técnica sensible (LIPA [5 NC+Core], PCR tiempo real) Genotipo claro Indeterminado (genotipo/subtipo[1]) Sospecha de mezcla Secuenciación (convencional o ultra) (10000 UI/ml) Mezcla confirmada Identificación subtipo Mezcla NO confirmada Importa la sospecha No amplificación Repetir, CV mayor

21 RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Bases moleculares de la resistencia Poliproteína 3011 AA Nature Reviews Microbiology 11, (2013)

22 RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Bases moleculares de la resistencia Diana 1 NS3 PROTEASA 181AA

23 RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Bases moleculares de la resistencia Diana 1 NS3 PROTEASA 181AA Q80, R123, R155 and D168 network D168V >>> desestabiliza el sistema, con lo que el sitio de unión del antiviral cambia y con él su efecto antiviral Meeprasert A 2016

24 RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Bases moleculares de la resistencia NS3 PROTEASA 181AA Capacidad de unión del antiviral a la proteína diana Mutaciones vs. Posiciones asociadas ACS Chem. Biol., 2014, 9 (11), pp

25 RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Bases moleculares de la resistencia Diana 2 NS5B (POLIMERASA) ANALOGOS NT NO ANALOGOS NT

26 Diana 2 NS5B (POLIMERASA) Cuypers L 2016

27 RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Bases moleculares de la resistencia Diana 3 NS5A 213 AA NS5A

28 Diana 3 NS5A 213 AA Cuypers L 2016

29 RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Resistencia fenotípica in vitro Estudios in vitro Mutagénesis dirigida sobre un virus híbrido adaptado al cultivo celular Evaluación de la capacidad de inhibición del cultivo con el antiviral Mutaciones de alta y baja resistencia Sarrazin AASLD 2014 com Phase 2/3 LDV/SOF ± RBV Study Designs

30 RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Selección de variantes resistentes (RAVs) tras el fracaso del tratamiento (Depende de genotipo y antiviral) NS3 V36M T54S V55A Y56H Q80KHR S122AGR I132V R155KGMT A156VFGNST D168AEVYHIKNT V170A NS5A K24RGN M28TVAG Q30EHRLTGK L31MVI P32L S38F H58D A92TK Y93CHNFS NUCs L159F S282T 320F V321A NS5B Non NUCs (DASABUVIR, BECLABUVIR) C316Y M414IT Y448H P495ALS A553T G554S S556G World J Gastroenterol 2014 March 21; 20(11): Journal of Hepatology Volume 62, Issue 5, May 2015, Sarrazin AASLD 2014 com Phase 2/3 LDV/SOF ± RBV Study Designs Lontok et al. HEPATOLOGY, Month 2015, DOI /hep.27934

31 RESISTENCIAS CRUZADAS >=10% en FT <=10% en FT 1a 1b 2 3a 4 Lontok et al. Hepatology 2015

32 RESISTENCIAS CRUZADAS >=10% en FT <=10% en FT 1a 1b 2 3a 4 Lontok et al. Hepatology 2015

33 RESISTENCIAS CRUZADAS >=10% en FT <=10% en FT Lontok et al. Hepatology a 1b 2 3a 4

34 RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Persistencia de las mutaciones de resistencia seleccionadas por el tratamiento NS3 NS5A NS5B PERSISTENCIA CORTA: 45% persistence in week (W) 24 after treatment and 7% in W K persists longer (66% and 25% in W 24 and 48 respectively) PERSISTENCIA LARGA: 28T and 30Q persisted in the 98% and 96% of patients after W 24 and 48 respectively PERSISTENCIA LARGA: 556G persisted in 89% and 79% of patients after W 24 and 48 respectively EASL2015 (P. Krishnan, com. O057):

35 RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Determinación de mutaciones de resistencia Falta de métodos de uso común para la detección de las mutaciones de resistencia Las compañías de diagnóstico se resisten a diseñar y poner en el mercado sistemas, a la espera de las recomendaciones clínicas. El VHC es técnicamente difícil de trabajar, por su altísima variabilidad. Dificultad para diseñar métodos genéricos 3 regiones diana Proteínas grandes con mutaciones separadas.

36 RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Determinación de mutaciones de resistencia Sistemas de amplificación diseñados por cada laboratorio (laboratorios de referencia o investigación) Sensibilidad UI/ml Especificidad>>contaminación (sistemas anidados) Secuenciación poblacional o directa (Sanger) Secuenciación masiva (NGS) 15% Nuevos sistemas de secuenciación masiva Captura de secuencias

37 METODOS DE DETERMINACION DE RESISTENCIAS Interpretación de las mutaciones de resistencia Geno2pheno

38 METODOS DE DETERMINACION DE RESISTENCIAS Interpretación de las mutaciones de resistencia Interpretación de las clases de resistencia: Resistente: mutación asociada a resistencia bien caracterizada. Posiblemente resistente: asociación con resistencia, evidencia insuficiente para predecir resultados clínicos (resistencia caracterizada en otros genotipos). Sustitución en posición asociada: sustitución de amino ácido no caracterizada en una posición asociada.

39 USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Disponibilidad /coste de los métodos de laboratorio para la determinación de resistencia. Evidencias fenotípicas de la resistencia (in vitro y selección en fracasos del tratamiento) Evidencia clínica: resultados de los tratamientos en pacientes con mutaciones de resistencia (significación estadística) Frecuencia estimada de las mutaciones de resistencia. NO SÍ

40 USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Disponibilidad /coste de los métodos de laboratorio para la determinación de resistencia. NO Evidencias fenotípicas de la resistencia (in vitro y selección en fracasos del tratamiento) Evidencia clínica: resultados de los tratamientos en pacientes con mutaciones de resistencia (significación estadística) SÍ Frecuencia estimada de las mutaciones de resistencia.

41 USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Disponibilidad /coste de los métodos de laboratorio para la determinación de resistencia. NO Evidencias fenotípicas de la resistencia (in vitro y selección en fracasos del tratamiento) Evidencia clínica: resultados de los tratamientos en pacientes con mutaciones de resistencia (significación estadística) SÍ Frecuencia estimada de las mutaciones de resistencia.

42 Evidencia clínica: factores relacionados con la falta de significación estadística en los estudios de los resultados de los tratamientos en pacientes con mutaciones de resistencia Mutaciones de resistencia Menor tasa de RVS Resultados variables 7 genotipos, 67 subtipos Baja frecuencia de las mutaciones Alta eficacia de los tratamientos n bajo Resultados diferentes en las tres regiones diana Análisis conjunto de las posibles mutaciones diferentes (posiciones y AA) Falta de definición de algunos parámetros de análisis de NGS Tratamientos combinados (con o sin RBV). Muchas posibilidades Tratamientos de diferentes duraciones

43 Evidencia clínica: NS3, SMV, 80K y otras Respuesta al tratamiento de pacientes con variantes que presentan mutaciones de resistencia previas al tratamiento. Simeprevir NS3 Journal of Hepatology Volume 62, Issue 5, May 2015, (five Phase IIb/III studies of simeprevir/pr (PILLAR, ASPIRE, QUEST-1, QUEST- 2, and PROMISE, n=2007) Baseline Q80K had minor effect on initial response to simeprevir/pr, but resulted in lower SVR rates. Statistical analyses comparing sequence data from simeprevir/prtreated patients not achieving SVR against the respective baseline samples (paired Liddell test) or a reference sequence set (unpaired Fisher exact test) identified emerging mutations Q80R, S122R, R155K, D168A, D168E, D168V, and V/I170T as being significantly associated with simeprevir/pr treatment failure

44 Evidencia clínica: NS5A, ASV,DCV, 93H ASUNAPREVIR+DACLATASVIR 24W Sin RAVs: 94% respondieron Con RAVs: 51% respondieron Con 93H: 40% respondieron Con 31M: 100% respondieron Uchida Y AASLD 2015 com 1064.

45 Evidencia clínica: 3D+RBV 12-24W Al inicio del tratamiento: 6/18 pacientes mutación única: (NS5AQ30R/L31M/ A92T; NS5BC316N; NS3V36L/R155K) 3 pacientes (NS5BL159F+C316N (n=2); NS5BC316N+NS5AP58S). 22 pacientes Seguimiento: 4h-6/8h-24h-48h-72h-96h-1w-2w-3w-4w NS3, NS5A, 3D, varias DINAMICA LENTA A las 8h ya se veía una menor disminución en los pacientes con NS5AL31M; NS3R155K, con respecto al resto Las mutaciones pueden no afectar al resultado final, pero sí a la dinámica del proceso, enlenteciéndolo. Valeria Cento AASLD 2015 com 222.

46 Evidencia clínica: NS5A, GRZ, ELB, VDV, 31M, 93H y otras GRZ+ELB 24W De 218 pacientes con genotipos 1, 4 y 6: Los 5 con fracaso terapéutico (virológico) Presentaban mutaciones de resistencia a ELB al inicio de tratamiento (L31M, Y93S) Jurgen K. AASLD 2015 com 210. GZR/ELB ± RBV es muy eficaz para genotipo 1, aunque la existencia de mutaciones de resistencia tiene impacto en su eficacia. Poco frecuentes? (10%) La eficacia fue menor en pacientes con mutaciones de resistencia (NS5A) al inicio del tratamiento. Zeuzem S.. AASLD 2015 com 700. Thompson A. AASLD 2015 com 703. LDV/ SOF+VDV 6W De 46 pacientes con genotipo 1a: Los 3 con fracaso terapéutico (virológico) Presentaban mutaciones de resistencia (NS5A) al inicio de tratamiento Lawitz E. AASLD 2015 com 247.

47 Evidencia clínica: NS5A, DCV, ASN, Beclabuvir, SOF+GS5816, GS9857 DAC+ASN+beclabuvir Mutaciones en NS5A, NS3, or NS5B al inicio del tratamiento no explicaron los fallos del tratamiento. Sulkowski AASLD 2015 com 702. SOF+GS5816, GS9857 6W Gane E. AASLD 2015 com 713. RAVs did not affect response to short durations of treatment with SOF/ GS-5816+GS-9857

48 Evidencia clínica: NS5A, LED varias Respuesta al tratamiento de pacientes con variantes que presentan mutaciones de resistencia previas al tratamiento. Ledipasvir NS5A 1% cut/off Sarrazin AASLD 2014 com Phase 2/3 LDV/SOF ± RBV Study Designs Gastroenterology Sep;151(3):

49 Evidencia clínica: NS5A, LED varias Respuesta al tratamiento de pacientes con variantes que presentan mutaciones de resistencia previas al tratamiento. DCV/ASV Optimal SVR rates ( 95%) to DCV/ASV treatment were achieved using DS to exclude patients infected with GT-1b with NS5A RAVs at L31 or Y93H representing 20% of their virus population. Exclusion by NGS of patients with minor variants in NS5A (<20%) did not enhance SVR rates. These results suggest that the presence of minor variants in NS5A does not appear to impact the overall SVR rate in patients with GT-1b treated with DCV/ASV. NGS >20% cut/off Sanger NGS <20% cut/off Hernandez D 2016

50 USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA EASL 2015 (25 referencias a resistencia, vs. 6 en la guía del 2013) Incorporación de la determinación de resistencias en las guías clínicas SÍ RETRATAMIENTO NO PRETRATAMIENTO HCV resistance testing prior to first-line therapy is not required. Indeed, the presence of pre-existing resistanceassociated variants as detected by population sequencing does not have a major impact on the results of therapy and will not influence the treatment decision (with the exception of the effect of the Q80K substitution in patients with subtype 1a infection treated with the combination of PegIFN-a, ribavirin, and simeprevir. The impact of pre-existing substitutions in the NS5A protein sequence known to confer resistance to daclatasvir at baseline on the response is unknown with this genotype (G3). The role of the presence, at retreatment start, of protease inhibitor resistance- associated variants is unknown. Whether assessing the sequence of the target HCV genes (HCV resistance testing) prior to retreatment is helpful to make a decision remains unknown, as well as which therapeutic decision should be made based on this result

51 USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA EASL 2016 PRETRATAMIENTO Incorporación de la determinación de resistencias en las guías clínicas Systematic testing for HCV resistance prior to treatment is not recommended. Indeed, this obligation would seriously limit access to care and treatment regimens can be optimized without this information (B1). Physicians who have easy access to a reliable test assessing HCV resistance to NS5A inhibitors (spanning amino acids 24 to 93) can use these results to guide their decisions, as specified in these recommendations. Geno 1: SOF+LED GZV+Elbasvir SOF+DCV SOF+Velpatasvir genotype 1a with RASs that confer high-level resistance to ledipasvir (M28A/G/T, Q30E/G/H/K/R, L31M/V, P32L/S, H58D, and/or Y93C/H/N/S) detected at baseline >>> add RBV Geno 3 NS5A RAS Y93H >>>add RBV The test shouldbe based on population sequencing (reporting RASs as present or absent ) or deep sequencing with a cut-off of 15% (only RASs that are present in more than 15% of the sequences generated are clinically significant and should be considered).

52 USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA EASL 2016 RE-TRATAMIENTO Preliminary data in a small number of patients suggests that retreatment can be optimized based on RAS testing The utility of HCV resistance testing prior to retreatment in patients who failed on any of the DAAcontaining treatment regimens is unknown. If reliable resistance testing is performed, retreatment can be guided by probabilities of response according to the resistance team (B2). Incorporación de la determinación de resistencias en las guías clínicas

53 USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA AASLD 2015 Incorporación de la determinación de resistencias en las guías clínicas Routine monitoring for HCV drug resistance associated variants during therapy is NOT recommended, with 2 exceptions: PRETRATAMIENTO SÍ NO For patients with HCV genotype 1a infection with cirrhosis who are treatment naive or whose prior treatment with PEG-IFN and RBV failed and who are being considered for treatment with simeprevir and sofosbuvir, pretreatment testing for the Q80K NS3 variant is recommended. RETRATAMIENTO For patients with HCV genotype 1 infection whose prior treatment with a nonstructural protein 5A (NS5A) inhibitor containing regimen failed and who have cirrhosis or require urgent retreatment, pretreatment testing for resistance-associated variants that confer decreased susceptibility to NS3 protease inhibitors and to NS5A inhibitors is recommended.

54 USO DE LA DETERMINACIÓN DE RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC EN LA PRÁCTICA CLÍNICA AASLD 2016 Incorporación de la determinación de resistencias en las guías clínicas Routine monitoring for HCV drug resistance associated variants during therapy is NOT recommended, with 2 exceptions: PRETRATAMIENTO SÍ RETRATAMIENTO NO I. Genotype 1 Five highly potent DAA oral combination regimens are recommended for patients with HCV genotype 1 infection, although there are differences in the Recommended regimens based on the HCV subtype, the presence or absence of baseline NS5A resistanceassociated variants (RAVs), and the presence or absence of cirrhosis. Testing for resistance-associated variants that confer decreased susceptibility to NS3 protease inhibitors and to NS5A inhibitors is recommended for patients with HCV genotype 1, regardless of subtype, in whom previous treatment with any HCV nonstructural protein 5A (NS5A) inhibitors has failed, and who have compensated cirrhosis [6], or have reasons for urgent retreatment. The specific drugs used in the retreatment regimen should be tailored to the results of this testing as described below.

55 Evidencia clínica: RESUMEN Mayor evidencia a lo largo del tiempo y el uso de los tratamientos (aparicion rapida de nuevos tratamientos) NGS >20% cut/off Sanger NGS <20% cut/off PRETRATAMIENTO NS3: 80K y otras (poco frecuentes pre-tratamiento: 155, 168) RE-TRATAMIENTO (FRACASOS) Se sugiere quiarse por el resultado del estudio de resistencias NS5A: evidencia clinica de que afecta (al menos en genotipo 1 y 3, que es en los que se ha evidenciado) Se altera la dinamica del efecto antiviral >>> tratamientos mas largos o con RBV

56 RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Prevalencia de mutaciones de resistencia (pretratamiento) 1a NS3 Journal of Hepatology Volume 62, Issue 5, May 2015, simeprevir/pr (PILLAR, ASPIRE, QUEST-1, QUEST-2, and PROMISE, Europa, America, n=2007 PLoS One. 2015; 10(8): e PLoS One. 2015; 10(8): e Published online 2015 Aug 28. Germany n=150 María Ángeles Jimenez-Sousa 2016 España, n=2568 (convenio Jannsen) Congreso Sociedad Española de Virología Avellón et al. España, n=219 Centro Nacional de Microbiologia (Unidad de Hepatitis) 80K 29.50% 34.70% 11.10% 9% 80R 0.60% 0% 0.39% 0% 122R sin datos 0% 0% 0.90% 155K 0.30% 0% 1.64% 3.10% 168AEV 0.40% 0% 0.43% 0% 170T sin datos 0% 0% 0% 80K+168E 0.05% 0% 0% 0% NS5A NS5B PLoS One. 2015; 10(8): e Published online 2015 Aug 28. Germany, n=170 Congreso Sociedad Española de Virología Avellón et al. España n=62 28VM 3,50% 1,60% 30HR 0,60% 4,40% 31M 1,20% 0% 31M+93C 0,60% 0% 93FN 1,20% 0% 30R+28L 0% 1,60% 31M+30C 0% 1,60% Congreso Sociedad Española PLoS One. 2015; 10(8): e de Virología Avellón et al. Published online 2015 Aug 28. España Germany, n=170 n=62 NUCs 0% 0% Non-NUCs (316, 448, 556) 4,50% 5,60%

57 RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Prevalencia de mutaciones de resistencia (pretratamiento) DIFERENCIAS GEOGRÁFICAS 1a 1b NS3 Journal of Hepatology Volume 62, Issue 5, May 2015, NS5A Stefan Zeuzem et al AASLD 2015 poster 91

58 RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Prevalencia de mutaciones de resistencia (pretratamiento) DIFERENCIAS GEOGRÁFICAS 1a 80K María Ángeles Jimenez- Sousa 2016 España, n=2568

59 RESISTENCIAS A ANTIVIRALES DEL VHC Prevalencia de mutaciones de resistencia (pretratamiento) 3a NS3 Resistencia natural a los inhibidores actuales NS5A G2Ph Resistente (30K, 31FMV, 93H) Journal of Clinical Virology 70 (2015) Journal of Clinical Virology 57 (2013) Journal of Clinical Virology 57 (2013) Eu HCV Avellón et al. AEEH 2016 (enviado) 30 4,50% 6,20% 2,30% 6,30% 31 sin datos 1,00% 0% 0% 93 2,70% 8,30% 1,30% 2,50% TOTAL 7,20% 15,50% 3,60% 8,80% NS5B ~ 0%

60 CONCLUSIONES EN RELACION A LA DETERMINACION DE RESISTENCIAS NS3: 155, 168 NS5A: 30, 31, 93 NS5B: 159, 282 Pre NS3: Frecuencia variable, variación geográfica. NS5A: (10% en pretratamiento) NS5B: muy infrecuentes FV NS3 o NS5A: ~80% FV NS5B: muy infrecuentes LA INCORPORACION A LOS ALGORITMOS CLINICOS ESTA SIENDO PROGRESIVA, A MEDIDA QUE SE CONOCEN DATOS Probablemente la determinación de las mutaciones de resistencia sería útil en todos los casos para matizar la elección del tratamiento, como un factor más, así como para saber si hay que alargar el tratamiento o añadir RBV. Conocer el efecto de cada mutación en cada antiviral en el contexto de cada combinación/duración Conocer la frecuencia de cada mutación en nuestro entorno Desarrollar tecnología accesible para los laboratorios hospitalarios

61 Agradecimientos Estudiantes de Grado/Master Personal CNM Maria del Carmen García (desarrollo NS3, genotipos 1 y 3) Lucia Morago (trabajo técnico resistencias) Sandra Arroyo (trabajo técnico resistencias) Gonzalo Rodríguez (desarrollo NS5A, genotipo 1) Laura Martín (desarrollo NS5A genotipo 3) Carlos Rodriguez (desarrollo NS5A genotipo 4) Helena Pena (desarrollo NS3 genotipo 4) Milagros Munoz-Chimeno (desarrollo NS3, NS5A genotipo 2) Residentes (rotaciones) Ana Zapata (frecuencia mutaciones genotipo 1a) Carmen Losa (frecuencia mutaciones genotipo 3a) Gracias por su atención Ana Avellón Calvo Centro Nacional de Microbiología aavellon@isciii.es