Prótesis auricular y ayuda auditiva ancladas al hueso. Reporte de un caso

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1 Volumen 33 Número 2 junio de 2005 Prótesis auricular y ayuda auditiva ancladas al hueso CASO CLÍNICO Prótesis auricular y ayuda auditiva ancladas al hueso. Reporte de un caso Bone anchored hearing aids case report Vicente Rodríguez Montoya, MD*, Luis Eduardo Fandiño Franky, MD, DDS* *, Hugo Hincapié Duque, MD* ** RESUMEN La evolución de los sistemas de oseointegración es uno de los principales factores que han permitido el desarrollo de la cirugía reconstructiva facial, la adaptación de prótesis faciales y de ayudas auditivas ancladas al hueso. En la rehabilitación de pacientes con anomalías congénitas o adquiridas del pabellón auricular e hipoacusia conductiva secundaria es de igual importancia el resultado funcional y estético. Gracias a estos sistemas de oseointegración se logra optimizar los resultados de los sistemas de amplificación auditiva y reconstructiva. Reportamos el primer caso realizado en nuestro servicio de implantación simultánea de prótesis auricular y ayuda auditiva ancladas al hueso en un paciente con microtia grado III e hipoacusia conductiva máxima unilateral por agenesia del conducto auditivo externo, mencionamos la historia del sistema de oseointegración, los criterios de selección de pacientes, la técnica quirúrgica y resultados. Palabras clave: microtia, prótesis auditiva anclada al hueso, prótesis auricular anclada al hueso. ABSTRACT The evolution of the osseointegration sistems is one of the most important factors to allow the development of the facial reconstructive surgery, the facial prosthesis and bone anchored hearing aids implantation. In the rehabilitation of the patients with congenital or acquired anomalies of the external ear and conductive hearing loss is of equal in value the functional and aesthetic outcome. * Profesor titular de otorrinolaringología. Pontificia Universidad Javeriana, coordinador área de Otología. Neurotología, Hospital Universitario San Ignacio. ** Profesor titular de otorrinolaringología. Pontificia Universidad Javeriana, coordinador área de Cirugía Maxilofacial, Hospital Universitario San Ignacio. *** Otorrinolaringólogo. Pontificia Universidad Javeriana. Correspondencia: vicente.rodriguez@javeriana.edu.co -28-

2 V. Rodríguez, L.E. Fandiño, H. Hincapié Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello With the fixation systems its possible to improve the hearing aids and reconstructive systems function. We reported our first case of simultaneous auricle prosthesis and bone anchored hearing aid implantation in one patient with third grade microtia and deep conductive hearing loss due to external ear canal agenesis, we make mention of the osteointegration systems history, clinical indications, surgical technique and results. Key words: microtia, bone anchored hearing aids, bone anchored auricular prosthesis. INTRODUCCIÓN Desde 1977 se inició el uso de sistemas de fijación en titanio anclados al hueso con múltiples fines reconstructivos, principalmente a nivel facial. Per-Ingvar Brànemark descubrió la capacidad de los tejidos vivos para integrarse con el titanio mediante la conexión estructural y funcional entre hueso vivo y la superficie del implante, de tal forma que esta unión a nivel molecular tiene como características la aceptación del implante por parte de los tejidos vivos y la incorporación al hueso. Este proceso denominado oseointegración es el que ha hecho posible la implementación de los sistemas de reconstrucción facial mediante adaptación de prótesis (Face to Face) y el sistema de ayuda auditiva anclada al hueso (BAHA). Existen múltiples ventajas al utilizar los sistemas de oseointegración para la adaptación de ayuda auditiva y prótesis auricular al compararlo con otros sistemas. VENTAJAS DE LA AYUDA AUDITIVA ANCLADA AL HUESO Mayor transmisión de la vibración sonora gracias a la conducción ósea directa la cual evita la transmisión transcutánea característica de los sistemas de conducción ósea tradicionales. Mejor calidad del sonido. Se evita el disconfort producido por la presión aplicada por la diadema del transductor en los sistemas de conducción ósea tradicionales. Más estético (pasa desapercibido). En pacientes con mastoidectomía radical disminuye la posibilidad de daño del audífono debido a la humedad. Comparado con los sistemas de transmisión aérea disminuye el riesgo de infección en paciente con oído crónico. Permite la amplificación extra de pérdidas auditivas de tipo sensorial. Ubicación de la fuente sonora y recuperación de la estereofonía en pérdidas conductivas unilaterales o bilaterales. En pacientes de sexo masculino, se evita el uso de diadema. VENTAJAS DE LA ADAPTACIÓN DE PRÓTESIS ANCLADAS AL HUESO Seguridad y estabilidad de la prótesis. Mejor resultado estético. Apariencia natural. Mejoría en la autoestima del paciente. Disminuye la reacción cutánea por el uso continuo de pegamento. Facilidad para el aseo de la prótesis. Se realiza en un solo tiempo quirúrgico, comparado con los múltiples procedimientos quirúrgicos requeridos en la técnica reconstructiva tradicional (otoplastia reconstructiva). INDICACIONES PARA ADAPTACIÓN DE AYUDA AUDITIVA ANCLADA AL HUESO Patología crónica de oído medio, antecedente de mastoidectomía radical. Atresia del conducto auditivo externo, agenesia del conducto auditivo externo. -29-

3 Volumen 33 Número 2 junio de 2005 Prótesis auricular y ayuda auditiva ancladas al hueso Hipoacusia conductiva máxima en oído único o bilateral secundaria a otitis media crónica, timpanoesclerosis, otoesclerosis. Patología de oído externo (irritación del conducto auditivo, alergia a los materiales del molde, disconfort) en las cuales es difícil la adaptación de prótesis auditivas. Hipoacusia sensorial severa o profunda unilateral. INDICACIONES PARA ADAPTACIÓN DE PRÓTESIS AURICULAR ANCLADA AL HUESO Microtia grados II, III Anotia Rehabilitación estética y funcional Gráfica 1. Audiometría de tonos puros. Logoaudiometría CASO CLÍNICO Paciente de 42 años con síndrome de Treacher Collins, antecedente de reconstrucción hemimandibular, microtia derecha grado III, hipoacusia conductiva máxima ipsilateral a quien se le realizó cirugía de implantación de sistema de oseointegración para posterior adaptación de ayuda auditiva anclada al hueso (BAHA.) HC220 y adaptación de prótesis auricular anclada al hueso mediante sistema Face to Face. Dicho procedimiento se realizó en un solo tiempo quirúrgico, mediante la realización de un colgajo único, que permitió la resección del remanente de pabellón auricular malformado, la remodelación del colgajo y el anclaje de los sistemas de fijación. Tres meses después del procedimiento quirúrgico se realizó la adaptación del BAHA y de la prótesis auricular. EVALUACIÓN PREOPERATORIA La evaluación preoperatoria incluyó la consulta general de otorrinolaringología, evaluación audiológica (gráficas 1 y 2), que reportó audición normal en oído izquierdo, hipoacusia mixta severa en oído derecho, escanografía de oídos, estudios fotográficos y la realización de un molde del pabellón auricular contralateral con el cual se realizó el diseño del pabellón auricular protésico. Gráfica 2. Logoaudiometría. TÉCNICA QUIRÚRGICA Previamente se ha estudiado la localización de los tornillos de la prótesis auricular para que guarde relación con el pabellón auricular contralateral y el tornillo de anclaje para el BAHA. (Foto 1). -30-

4 V. Rodríguez, L.E. Fandiño, H. Hincapié Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello Foto 1 Se procede a una incisión preauricular y a levantar un colgajo único que servirá tanto para implantar los tornillos de anclaje para la prótesis auricular como para el BAHA. (Foto 2). Foto 3 Foto 4 Foto 2 Se practica desperiostización del hueso temporal, se marca el sitio de cada implante y se mide con molde la ubicación del BAHA. (Fotos 3 y 4). Se inicia con la confección de la cavidad ósea con una broca de titanio, se amplía la cavidad con una broca de diámetro inferior al tornillo, la cual en su borde superior tiene un avasallador que da forma a la cavidad, de tal forma que pueda alojar la cabeza del tornillo quedando éste a nivel de la superficie del hueso. (Foto 5). Foto 5-31-

5 Volumen 33 Número 2 junio de 2005 Prótesis auricular y ayuda auditiva ancladas al hueso Una vez realizadas las cavidades, se procede a la aplicación de 3 tornillos autorroscables con un adaptador especial para utilizar con pieza de mano de alto torque y baja velocidad. (Foto 6). Esta pieza de mano se detiene automáticamente cuando aumenta la presión del tornillo, para no dañar la rosca. Foto 8 Una vez se ha fijado el material de oseointegración que posteriormente dará soporte a la prótesis auricular, se localiza el sitio para la confección de la cavidad que albergará el tornillo de osteointegración para el BAHA. Foto 6 Es necesaria la constante irrigación para evitar el calentamiento del tornillo y del hueso, lo cual afecta la oseointegración. Posteriormente con una pieza de mano se aprieta cada uno de los tornillos hasta que la cabeza quede a nivel del hueso y se retiran los acoples. (Fotos 7 y 8). Acto seguido se atornilla en la parte superior una tapa protectora que protegerá de la migración del tejido celular subcutáneo y el epitelio sobre la base donde se localizarán los espigos. De igual forma se utiliza broca con avasallador para preparar la cavidad. (Foto 9). Más adelante se implanta el tornillo autorroscable con pieza de mano de alto torque y baja velocidad, (Foto 10), con la pieza de mano especial se aprieta el tornillo que en este caso ya contiene el espigo. Se procede a preparar el tejido celular subcutáneo y se perfora la piel con un bisturí circular desechable, proporcionado por el fabricante. (Foto 11). Foto 7 Foto 9-32-

6 V. Rodríguez, L.E. Fandiño, H. Hincapié Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello Foto 10 Foto 13 Se procede a retirar los restos malformados de pabellón auricular, se regularizan los bordes de la incisión y se sutura por planos. (Foto 14). Foto 11 Se exterioriza el espigo y se coloca una tapa protectora, rodeándola con una gasa impregnada en solución con antibiótico. De igual forma se exteriorizan los demás tornillos, se retiran los protectores y se colocan los espigos provisionales que serán los encargados de sostener una barra que estará incluida dentro del pabellón auricular protésico. (Fotos 12 y 13). Foto 14 Finalmente se coloca un vendaje compresivo tradicional, el cual se deja en posición durante 48 horas. Durante 30 días se realizó curación y cambio de la gasa impregnada en antibiótico hasta lograr una epitelización adecuada y la cicatrización de los tejidos alrededor del espigo. Tres meses después del procedimiento quirúrgico se realizó la adaptación del BAHA y de la prótesis auricular Foto 12 Para la elaboración de la prótesis se realizó un molde en yeso del pabellón auricular contralateral, posteriormente se realizó tallado en cera y elaboración de la prótesis en silicona la cual incluye una barra de titanio, esta barra tiene anclajes para la adaptación al sistema de oseointegración. -33-

7 Volumen 33 Número 2 junio de 2005 Prótesis auricular y ayuda auditiva ancladas al hueso RESULTADOS Se obtuvo mejoría en audición así: de un promedio tonal en vía aérea de 82 decibeles pasamos a 30 decibeles, (audiometría de campo libre). La mejoría no es completa debido a la hipoacusia sensorial asociada, la cual con ajustes es posible mejorar. (Gráficas 3 y 4). En cuanto a los resultados estéticos se logró adaptar la prótesis de forma satisfactoria, pasando desapercibida en el medio en que la paciente se desempeña. (Foto 15). Foto 15 CONCLUSIONES Gráfica 3. Audiometría de control (5 meses). Gráfica 4. Audiometría de campo libre. La técnica de anclar al hueso prótesis auriculares y ayudas auditivas por medio de un sistema de oseointegración es una excelente alternativa para la rehabilitación de pacientes con malformaciones congénitas mayores del pabellón auricular (Microtia grados II, III o anotia) e hipoacusia secundaria alcanzando resultados funcionales y estéticos excelentes a corto plazo y con una morbilidad mínima. Desde el punto de vista reconstructivo su principal ventaja es la sencillez de la técnica quirúrgica la cual mediante un solo tiempo quirúrgico permite la fijación del sistema de oseointegración, la resección del remanente de pabellón auricular y la remodelación del colgajo, esto comparado con los múltiples procedimientos quirúrgicos necesarios para realizar una reconstrucción con injertos autólogos. Gracias al sistema de anclaje se obtiene mayor estabilidad de la prótesis y se evita el uso de pegamento el cual produce reacciones cutáneas, a su vez estas ventajas se transmiten en mayor confianza por parte del paciente y mejoría de su autoestima. Desde el punto de vista audiológico la implantación de la ayuda auditiva anclada al hueso representa uno de los más grandes logros en la rehabilitación de pacientes con pérdida auditiva conductiva, dentro de sus principales ventajas se encuentra la comodidad del paciente, una morbilidad baja y la eliminación del riesgo de lesión coclear presente en la cirugía de oído medio. -34-

8 V. Rodríguez, L.E. Fandiño, H. Hincapié Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello BIBLIOGRAFÍA 1. Tjellström A, Hakansson B. The bone-anchored hearing aid. Design principles, indications and long-term clinical results, Otolaryngol Clin North Am 1995, 28: Snik F, Mylanus E. The Bone-Anchored Hearing Aid. A solution for previously unresolved problems, Otolaryngol Clin North Am 2001, 34: Tjellström A, Hakansson B. Bone-Anchored Hearing Aids. Current status in adults and children, Otolaryngol Clin North Am 2001, 34: Papsein BC, Sirimanna TKS. Surgical experience with boneanchored hearing aids in children. Laryngoscope 1997, 107: