UNIVERSIDAD VERACRUZANA

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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA FIJADORES ESQUELÉTICOS PARA PERROS Y GATOS TRABAJO RECEPCIONAL EN LA MODALIDAD DE: MONOGRAFÍA COMO REQUISITO PARCIAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO VETERINARIO ZOOTECNISTA PRESENTA: LYZETH GUADALUPE HERNÁNDEZ GONZÁLEZ ASESORES: MVZ ARMANDO LÓPEZ GUERRERO MVZ ESP JUAN JOSÉ LARA CASTILLO VERACRUZ, VER. JUNIO 2014

2 ÍNDICE Tabla de contenido DEDICATORIA... 5 AGRADECIMIENTOS RESUMEN INTRODUCCION ANTEDECENTES DE LA ORTOPEDIA EN PERROS Y GATOS JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS GENERAL ESPECÍFICOS MATERIAL Y METODOS MATERIAL METODOS ESTRUCTURA DEL TEJIDO OSEO Figura Estructura del tejido óseo ESTRUCTURA HISTOLOGICA DEL HUESO Figura Estructura histológica del Hueso CÉLULAS DEL HUESO Figura Células del tejido óseo TIPOS DE HUESO Figura Tipos de hueso APORTE SANGUÍNEO AL HUESO CURACIÓN ÓSEA Figura Curación ósea BIOMECANICA Y MECANISMO DE LAS FRACTURAS ETIOLOGIA DE LAS FRACTURAS CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS Figura Clasificación de fracturas

3 8.3 COMUNICACIÓN CON EL MEDIO AMBIENTE Figura Comunicación con el Medio Ambiente LOCALIZACIÓN Figura Localización FRACTURA ARTICULAR FRACTURAS PATOLÓGICAS EXAMEN DIAGNÓSTICO EN ORTOPEDIA Figura Examen Diagnóstico de la Ortopedia IDENTIFICACION DEL PACIENTE ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO Figura Examen Físico CICLO DE PASO PALPACIÓN Y MANIPULACIÓN TECNICAS ESPECÍFICAS EMPLEADAS EN EL EXAMEN DE LA RODILLA EVALUACIÓN Y MANEJO PREOPERATORIO DE LAS FRACTURAS REDUCCIÓN DE FRACTURAS Y SISTEMAS DE FIJACIÓN Figura Reducción de fracturas INMOVILIZACIÓN Y FIJACIÓN DE LAS FRACTURAS FIJACIÓN ESQUELÉTICA Figura Fijación Externa FIJACIÓN EXTERNA Figura Fijadores externos INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO COMPONENTES DE UN FIJADOR Figura Componentes de Fijadores Esqueléticos Figura Componentes de Fijadores Esqueléticos INDICACIONES DE LA FIJACIÓN ESQUELÉTICA CUIDADOS POSQUIRÚRGICOS VENTAJAS DE LA FIJACIÓN ESQUELÉTICA DESVENTAJAS DE LA FIJACIÓN ESQUELÉTICA FACTORES QUE AFECTAN LA RESISTENCIA DEL FIJADOR EXTERNO

4 13.9 NUMERO DE CLAVOS DIAMETRO DE LOS CLAVOS DISTANCIA DE HUESO-BARRA POSICIÓN DE LAS RÓTULAS (FIJADOR DE MEYNARD) POSICIÓN DE LOS CLAVOS EN RELACIÓN CON EL HUESO CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS CONLUSIONES CASO CLINICO ANATOMÍA DE LA TIBIA FIJADORES EXTERNOS EN TIBIA ABORDAJE A LA DIAFISIS DE LA TIBIA Figura Figura Figura Figuras 16.3 y Figura 16.5 y Figura 16.7 y Figura Figura Figura y Figura Figura Figura y Figura BIBLIOGRAFÍA ARTÍCULOS BIBLIOGRAFIA DE IMAGENES

5 DEDICATORIA En primer lugar, quiero dedicar este pequeño trabajo a mis padres Guadalupe González Barradas y Moises Hernández Ramírez; quienes con esfuerzo y sacrificio, me motivaron a culminar mi carrera, ya que sin ellos mi sueño desde niña no hubiese sido posible. Gracias por su apoyo y motivación para ayudarme a salir adelante en la vida, no se los agradezco solo hoy, sino toda la vida; ya que desde el momento en el que vine al mundo me han motivado a seguir adelante y luchar por mis metas y sueños. A pesar de los errores que hemos cometido, no me puedo arrepentir, son los mejores padres que pude tener y que volveria a pedir por siempre. A mi hermano Moises Eduardo Hernández Ramíres, te agradezco las palabras, el ejemplo, el apoyo y la consideración que has tenido conmigo desde niños; siempre me cuidaste y me ayudaste a hubicarme, a ser honesta, respetuosa, decidida y enormemente agradecida con la vida por todo lo que me ha brindado, me has enseñado a luchar y conseguir lo que quiero, sin duda alguna eres un ejemplo de hermano y el mejor de todos. Agradezco también a mi tutor José Alfredo Villagómez Cortez, por estar al tanto de mi durante toda la carrera, es un excelente maestro, me brindó confianza y seguridad cuando lo necesite, además que me alentó a fijar metas altas y conseguirlas, también agradezco a un maestro y médico escepcional que durante toda la carrera fué como un segundo padre para mí, el médico Armando Lopéz Guerrero; quien con consejos, amistad y cariño; me brindó conocimientos, me dió 5

6 su ejemplo y su juicio para envolverme en la medicina veterinaria, es una exelente persona. A mis amigas que durante la carrera nos mantuvimos juntas, pasando experiencias, peleas, fiestas, consejos, llantos; pero sin lugar a dudas nos superamos; ellas son Mayra Denisse García Pérez, Luvia Daniel Tlatelpa Zuñiga, y Fernanda Villalpando persona que sin lugar a dudas han dejado huella en mí y me han apoyado en un largo tiempo. También agradezco a Miguel Miranda Silvarán, quién no solo me brindó apoyo y amor, sino también, extrema paciencia para llegar hasta donde eh llegado. A Juan Rubén Martinez, Jaime López Maitret y Juan Antonio Hernández F., quienes no solo fueron amigos, sino también maestros y consejeros durante mi carrera profesional. También debo agradecer a los seres que mas me inspiraron a realizar esta carrera que para mi es tan hermosa, mis mascotas que más que animales de compañía son parte de mi familia, mis perros Dunkan, Kirara, Mya, Motita y Shisha; y mis gatas Mermelada, Pelussa, Panteritha y Tattita, además de mi conejo Pachi que fue parte de un proyecto de inmunológia ha sabido ser un excelente miembro más de mi familia. Y sin olvidarme de los que ya no estan a mi lado, que ellos fueron los principales en inspirarme a esta carrera también. También debo agradecer a todos aquellos peludos a los que ayude y les ayude con una segunda oportunidad cuando más la necesitaron, la lista es larga para mencionarlos, pero su recuerdo vive siempre en mi corazón y fueron y serán ejemplo de vida para mí. 6

7 AGRADECIMIENTOS Primordialmente quiero agradecer a la institución que me ha brindado todas las armas para lograr la realización de este trabajo, gracias por haberme brindado los conocimientos necesarios y brindarme el apoyo para lograr todo esto. Quiero agradecer a mis maestros que son los que me han formado para lograr convertirme en una profesionista, gracias a ellos por brindarme sus conocimientos, experiencia, apoyo y sobre todo amistad. Gracias a mis compañeros de licenciatura, y sobre todo a esos amigos incondicionales que me han brindado su amistad, amor y han sido un fuerte impulso, apoyo para lograr mis metas, compartiendo juntos nuestros conocimientos, alegrías, logros y por todos esos momentos que hemos vivido durante todos estos años. Agradecer de manera especial a una persona muy importante en mi vida que me ha regalado su amor y corazón, y es un gran apoyo para lograr el cumplimiento de mis metas, mis sueños e inspirarme a ser mejor cada día de mi vida. Gracias a todas estas personas que han marcado mi vida y me han ayudado a ser lo que ahora soy, por todos ellos solo puedo agradecerles dando todo de mí, superándome día a día para ser una gran profesionista, por todo su apoyo y amor, MIL GRACIAS. 7

8 1. RESUMEN Los fijadores esqueléticos son aplicaciones de diversos materiales para la corrección y consolidación de fracturas de huesos largos de perros y gatos. Desde hace tiempo atrás nos hemos preocupado por la salud y bienestar de nuestras mascotas, aunque en si los fijadores esqueléticos surgieron con la inquietud de solucionar fracturas de las personas, poco a poco estos materiales fueron evolucionando en cuanto a su forma y dimensión; de tal manera, que se empezaron a ocupar para la resolución de fracturas de nuestras mascotas. Los modelos, materiales y su uso, fueron cambiando según las inquietudes y lesiones de cada paciente. Así como, se perfeccionaron técnicas para el buen uso de este material, sin dañar los tejidos blandos que rodeaban y protegen al hueso. De cierta manera así como hay fracturas de diferentes tipos, se elaboraron materiales para cada tipo de fractura y paciente. Así mismo, las técnicas utilizadas para cada resolución de fractura fueron evolucionando con el paso de los años. Los cirujanos veterinarios enfocados al área de ortopedia, por necesidades propias de cada paciente implementaron técnicas avanzadas y otras un tanto antiguas para la colocación de fijadores esqueléticos. Esta monografía está encaminada y orientada hacia el área de ortopedia en la cual el alumno, o profesor, puede seguir paso a paso cada fragmento para la resolución propia de su caso clínico en el cual haya algún tipo de fractura, y le sea más fácil su manejo. 8

9 De manera que, el alumno sabrá que material y tipo de fijador puede utilizar en el caso que le sea conveniente para la integridad de su paciente. También resolverá dudas acerca de la consolidación y cicatrización de este tipo de lesiones, así como el manejo que debe tener para la pronta recuperación de su paciente. Con esta monografía experiencias educativas como Imagenología Veterinaria, Terapéutica Médico Quirúrgica, Medicina y Cirugía de Perros y Gatos, Clínica de Perros y Gatos, Técnicas Quirúrgicas, Terapéutica Médico Veterinario, y con bases optimas y suficientes de las ares de Anatomía Topográfica y Anatomía Descriptiva, así como también Propedéutica Veterinaria, se verán favorecidas ya que esta monografía les proporcionara un soporte más a su Experiencia Educativa. 9

10 2. INTRODUCCION La fijación esquelética (FE) consiste en la aplicación de clavos percutáneos transcorticales en los extremos de los huesos fracturados, en un plano transverso u oblicuo respecto a su eje longitudinal y que se unen en el exterior por una barra conectora. El primer antecedente de la FE se presento en 1840, cuando Jean François Malgaigne inmovilizó una fractura de tibia por medio de púas metálicas sostenidas por un cinturón de cuero. En 1843, él mismo desarrolló un modelo en forma de C para fijar de manera transcutánea una fractura de la patela. Rigaud en 1850, fijo una fractura olecraneana por medio de tornillos de madera unidos en el exterior por una banda de caucho. (SANTOSCOY M. E. C., 2008). Berenger Feroud mejoró el método cambiando la banda por una barra de madera. En 1898, Parkhill describió por primera vez la FE, y consistió en cuatro placas metálicas con aleación de plata para disminuir la corrosión. Cada una de las placas presentó un orificio donde se aceptaban los tornillos que se aplicaban en forma transversa en el hueso y que se mantenían en posición por un fijador, en 1937, Otto Stander desarrollo un modelo aplicable en la práctica veterinaria. Ehmer, en 1940, modificó un modelo empleado en la medicina humana dando el origen al aparato de Kirschner-Ehmer. En el transcurso de la Segunda Guerra Mundial, la FE fue muy usada, ya que las características de las heridas de guerra (expuestas, conminutas, contaminadas, etc.) se presentan a ser tratadas por este 10

11 método de fijación. Al terminar la guerra, el empleo de la FE disminuyó hasta que los Veterinarios como Brinker, Rudy y otros promovieron su uso para el tratamiento de fracturas de perros y gatos. (BRINKER, W. O., 1979). 11

12 3. ANTEDECENTES DE LA ORTOPEDIA EN PERROS Y GATOS Los perros y los gatos han sido animales de trabajo o de compañía del ser humano desde tiempos remotos; sin embargo los antiguos tratados de cirugía veterinaria, en general se refieren a enfermedades de los caballos y otro tipo de animales. Hay informes de la existencia de hospitales veterinarios en la India hacia el año 1800 a. C., siendo sus principales pacientes, el caballo, el ganado vacuno y los elefantes. Durante la época grecorromana se aprecia un gran desarrollo de la medicina humana y la veterinaria sigue un camino paralelo, iniciando con la descripción de algunas enfermedades en los perros y en los gatos, un manual escrito en el año 284 a. C. (Santoscoy, M. E. C., 2008). En Egipto, los animales sagrados tenían dentro de los Templos, personas que estaban a cargo de su alimentación y cuidado. Los sacerdotes de menor rango, los uab (purificados) examinaban a los animales para el sacrificio; mientras que los de mayor categoría o hemunefer (servidores del Dios) cuidaban de los animales. El papiro de Kahun es el documento que atestigua la presencia de medicina veterinaria en Egipto. En él se describen padecimientos del ganado y tu tratamiento, así como enfermedades en los perros, gatos, aves y peces. Además de ritos mágicos y religiosos, los tratamientos curativos y preventivos de los animales incluían baños fríos y calientes, fricciones, cauterizaciones, sangrías, castración, reducción de fracturas, etc. (Brinker, W. O., 1979). 12

13 En el siglo VIII a. C., en lo que hoy es China, el veterinario Wang Tao escribió una obra sobre enfermedades del hombre, del caballo, de los vacunos y de los perros. Los romanos tuvieron aún otra figura de la profesión como Renatus Vegetius, del siglo V, que es reconocido como primer autor de un libro escrito dedicado exclusivamente a la medicina veterinaria. Se le considera el fundador de esta especialidad. (Brinker, W. O., 1979). El principal adelanto en la era griega es la aportación de Hipócrates con la que el saber médico deja de ser religioso y se convierte en una actuación técnica, (palabra identificada en el concepto de arte y que significa el conjunto de las prácticas realizadas conforme a la razón y a la naturaleza) donde el médico requiere conocer la Phycis por medio de los sentidos que posee, tanto de su paciente en concreto como del mundo que lo rodea, para entender las causas de las dolencias y emplear adecuadamente los recursos que le brinda la naturaleza para contribuir la curación. Para la práctica en humanos el diagnóstico y tratamiento de las fracturas se cita en el libro De las fracturas y las articulaciones. Con pocas excepciones, los métodos de tratamiento alcanzaban un nivel superior. Se reconocía el significado de los síntomas; se prescribía la tracción para reducir fracturas de huesos largos; se describen vendajes y férulas adicionadas con sustancias gelatinosas usadas para reforzar los vendajes. Hipócrates hizo descender la medicina desde los templos a la luz de la observación y de la naturaleza. En la época Hipocrática se inicia la descripción por Flavius Arrianus de la crianza y cuidado de los perros de caza. (Santoscoy M. E. C., 2008). 13

14 Regresando al desarrollo de la veterinaria el Rey Alfonso XI mandó escribir, en el siglo XIV, un Libro de la montería, donde las dolencias del perro merecen un tratamiento especial. (Santoscoy M. E. C., 2008). Uno de los documentos más valiosos para la historia universal de la Veterinaria es el manuscrito de Álvarez de Salmiella, mariscal español del siglo XIV, cuyo ejemplar se conserva en la Biblioteca Nacional de París; el estudio de la cirugía veterinaria del Medioevo está completo en esta obra, tanto en la descripción de las técnicas operatorias como en las admirables ilustraciones que adornan el texto. (Santoscoy M. E. C., 2008). 14

15 4. JUSTIFICACIÓN Esta monografía habla del uso de fijadores esqueléticos como una opción más novedosa y actual para la corrección de fracturas de huesos largos. Ya que la problemática actual con respecto a accidentes automovilísticos, traumatismos severos, y algunas enfermedades, nos pueden ocasionar una lesión fracturaria al hueso de nuestra mascota. Con el fin de tener mejor acceso a la resolución de este tipo de casos, y no solo limitarnos al uso de férulas, podemos darle un mejor manejo y arreglo a este tipo de problemáticas. Para su corrección debemos apoyarnos mucho de placas radiográficas para saber la posición y dimensión de la fractura, así como conocer y saber cual es material de Fijadores Esqueléticos correctos a utilizar para cada caso. Si bien, es un procedimiento un poco costoso para algunos dueños, y la práctica no es muy fácil, tiene muy buenos resultados ya que evitamos la formación de una mala cicatrización o curación ósea, sin interrumpir en su anatomía y funcionamiento del miembro. De manera que, los Fijadores esqueléticos no solo son usados para la corrección de fracturas de huesos largos, sino también se han ocupado para la corrección de fracturas de mandíbula, maxilares e incluso de cadera y falanges; que quizás por la posición anatómica y la funcionalidad de este sitio se complica un poco su uso, no significa que no podemos utilizar un Fijadores para su resolución. En la práctica resulta un poco difícil ya que debes conocer perfectamente las porciones anatómicas que corren por el sitio, así como; nervios, tendones, venas y 15

16 arterias y músculos propios de cada miembro los cuales deben manejarse con mucho cuidado para no lesionar ni perjudicar el miembro y no le afecte en la movilidad de nuestra mascota. Deben ser cómodos y no pesados para evitar complicaciones con la piel y no causar algunas laceraciones por el rose. Así como también, deben der ser adecuados al peso, edad y tamaño de cada paciente para tener una mejor respuesta de consolidación sin ver afectado el miembro o la estructura ósea. 16

17 5. OBJETIVOS 5.1 GENERAL Proporcionar un manual que apoye los procesos de aprendizaje en las experiencias educativas de Clínica de Perros y Gatos, Medicina y Cirugía de Perros y Gatos en el plan de estudios 2004 de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Veracruzana. 5.2 ESPECÍFICOS El estudiante tendrá las bases técnicas para utilizar los Fijadores Esqueléticos Externos, cuando se presente el caso de fracturas expuestas, y no expuestas. A sí mismo, tendrá las bases técnicas para el tratamiento del paciente. 17

18 6. MATERIAL Y METODOS 6.1 MATERIAL Fijadores Esqueléticos Instrumental quirúrgico Instrumental de cirugía general Instrumental para ortopedia Pinzas para la manipulación de clavos Pinzas de Kern Taladro de Jacobs Elevadores de periostio Pinzas de mini fragmentos Curetas Pinzas de corte Clavos cordados o sencillos Barras fijadoras Conectores de barras Torcedor de alambre Pasadores de alambre Material Biológico Perros o Gatos con fracturas de huesos largos preferentemente. 18

19 6.2 METODOS Para la Monografía: Se realizará una exhaustiva búsqueda en libros y artículos sobre fijadores esqueléticos utilizando siempre la información más actual y veraz, para la conformación de la misma. Para la presentación del caso clínico: El paciente es preparado para una intervención quirúrgica mayor, siguiendo de manera estricta los pasos de la antisepsia, anestesia y manejo delicado de tejidos. La FE se puede colocar en forma cerrada o abierta. 19

20 7. ESTRUCTURA DEL TEJIDO OSEO La estructura ósea es la encargada de sostener el peso del organismo. Los huesos son capaces de transmitir cargas, predominantemente la compresión, flexión y torsión, ofrecen una alta rigidez, y consiguen todo esto con el mínimo peso y la máxima eficacia. (Ganong W., 2006). El 20% del peso total del hueso se debe al agua; el 80% restante se conoce como peso seco, y se compone de una porción inorgánica y una orgánica. Aproximadamente el 77% del peso seco corresponde a la fase inorgánica y el resto a la fase orgánica. La fase inorgánica o mineral está constituida por hidroxiapatita, una estructura cristalina cuyos principales componentes son el calcio y los iones de fosfato. Esta fase mineral lleva a cabo dos funciones importantes: constituir la reserva iónica y determinar las características mecánicas del tejido. Por su parte, la fase orgánica está constituida principalmente por colágeno y, en menor porcentaje, por una mezcla de proteínas no colagenosas como los proteoglicanos, la osteocalcina o la osteonectina. (Rhinerlander F.W., (1968). A nivel macroscópico existen dos formas principales de tejido óseo: el compacto o cortical, y el esponjoso y trabecular. El primero constituye al componente principal de la zona externa de todos los huesos, formando la corteza y una zona medular de finas y estrechas trabéculas. Los espacios existentes entre trabéculas del hueso medular están ocupados por médula ósea hematopoyética. El tejido óseo esponjoso o trabecular se localiza en las epífisis, y la metáfisis y el interior de la mayoría de los huesos planos. (Carrillo P. J. M., Et al., 2013). 20

21 Figura Estructura del tejido óseo. ( 7.1 ESTRUCTURA HISTOLOGICA DEL HUESO El hueso está formado por células, fibras y sustancia fundamental, como los restantes tejidos conjuntivos, pero a diferencia de ellos, sus componentes extracelulares están calcificados y lo convierten en un material duro, firme e idealmente adecuado para su función de soporte y protección. (Sinibaldi K., (1977). Proporciona apoyo interno al cuerpo y ofrece lugares de inserción a los músculos y tendones. (Carrillo P. J. M., Et al., 2013). 21

22 El hueso compacto está formado principalmente por sustancia intersticial mineralizada, la matriz ósea, depositada en capas o en laminilla. Espaciadas de un modo bastante regular por la sustancia intersticial del hueso, existen cavidades lenticulares llamadas lagunas, cada una de las cuales está ocupada por una célula de hueso, el osteocito. Desde la laguna, irradian todas las direcciones de los canalículos, unos conductillos extraordinariamente delgados y ramificados que penetran en la sustancia intersticial de las laminillas y se anastomosan con los canalículos de las lagunas vecinas. De este modo aunque las lagunas estén separadas por distancias apreciables, constituyen en realidad un sistema continuo de cavidades interconectadas por una red abundante de diminutos canales. La función de estos canalículos es permitir la nutrición de las células óseas, proporcionando una vía para el intercambio de metabolitos entre las células y el espacio perivascular mas próximo. (Sinibaldi K., (1977). Las laminillas de hueso compacto están dispuestas en tres formas diferentes. La gran mayoría lo hace concéntricamente en torno a un canal vascular del interior del hueso para formar unas unidades estructurales cilíndricas llamadas sistema haversiano u osteonas. Su tamaño es variable, y pueden estar compuestos por un número de laminillas que va de 4 a 20, depositadas en la periferia por los osteoblastos. Entre los sistemas haversianos hay fragmentos angulosos de hueso laminar, que tienen tamaño y formas irregulares, y se conocen como sistemas o lamelas intersticiales. El sistema de Havers comienza como un canal ancho en cuya periferia los osteoblastos depositan laminillas de hueso. Los limites entre los sistemas haversianos y los intersticiales están íntimamente marcados por unas líneas refrigerantes llamadas líneas de cemento. En la superficie externa del 22

23 hueso cortical, inmediatamente por debajo del periostio, sobre su superficie interna, debajo del endostio, hay varias laminillas que se extienden de modo ininterrumpido en torno a la mayor de la circunferencia del tallo. Son las laminillas circunferenciales externas e internas. (Carrillo P. J. M., Et al., 2013). Figura Estructura histológica del Hueso. ( Los canales haversianos se comunican unos con otros, y con la superficie o la cavidad medular, por medio de unos canales transversales u oblicuos, conocidos como canales de Volkmann. Éstos pueden distinguirse de los canales haversianos en cortes histológicos, ya que no están rodeados por laminillas dispuestas concéntricamente, sino que atraviesan el hueso en dirección perpendicular u oblicua a las laminillas. Los vasos sanguíneos se comunican con los sistemas haversianos a través de los canales de Volkmann o canales perforantes, y a 23

24 menudo estos vasos son de mayor diámetro que los de las osteonas. (Rahal C., Et al., 2008). El hueso esponjoso está compuesto también por laminillas, pero sus trabéculas son relativamente delgadas y normalmente no contienen vasos sanguíneos en su interior. Por ello no poseen sistemas haversianos, sino que es simplemente un mosaico de piezas angulares de hueso laminar. Las células óseas se nutren por difusión, a partir de la superficie endóstica, a través de los diminutos canalículos que interconectan las lagunas y llegan a la superficie. (Carrillo P. J. M., Et al., 2013). La capa externa del periostio es un tejido conjuntivo denso y relativamente acelular, que contiene vasos sanguíneos. Algunas ramas de estos vasos atraviesan la capa profunda y entran a los canales de Volkmann a través de los canales perforantes, comunicándose de este modo con los vasos haversianos. Estos numerosos vasos contribuyen a mantener la fijación del periostio al hueso subyacente. También pueden apreciarse células progenitoras prácticamente indistinguibles de los fibroblastos. Durante el proceso de respuesta ósea, estas células se diferencian de los osteoblastos, responsables del depósito de laminillas concéntricas de hueso cortical que permiten el crecimiento aposicional. Por otra parte, unos haces gruesos de fibras de colágeno de la capa externa del periostio tuercen su trayecto y penetran en las laminillas circunferenciales externas o los sistemas intersticiales del hueso, constituyendo la capa mas interna del periostio. Estas fibras se conocen como fibras de Sharpey y se originan durante el 24

25 crecimiento óseo, cuando gruesos haces de colágeno quedan atrapados dentro de la matriz ósea que se depositan durante la formación subperióstica de nuevas laminillas. Cuando se calcifican tienen aspecto de estrías radiales irregulares, que sirven para anclar firmemente el periostio al hueso subyacente. Varían mucho en número y según las diferentes regiones, pero son particularmente numerosas en algunos huesos del cráneo y los sitios de inserción de musculo y tendones en el periostio de los huesos largos. (Rahal C., Et al., 2008). El endostio es una delgada capa de células planas que reviste las paredes de las cavidades del hueso que alojan la médula ósea. Es como la capa periférica del estroma de la médula ósea en los sitios en los que entran en contacto con el hueso, incluidos los canales haversianos y los espacios medulares del hueso esponjoso, están revestidos por el endostio. (Rahal C., Et al., 2008). 7.2 CÉLULAS DEL HUESO En los huesos que crecen activamente se distinguen cuatro tipos de células óseas: osteoprogenitoras, osteblastos, osteocitos y osteocitos. Aunque los tres primeros se consideran ordinariamente tipos celulares distintos, hay pruebas convincentes de que uno puede transformarse en otro, y es más razonable considerarlos como estadios funcionales diversos de un mismo tipo celular. Los osteoclastos tienen un origen diferente: provienen de los monocitos que se han formado en la médula ósea y han circulado por la sangre. (Ganong, W., Et al., 2006). 25

26 Las células osteoprogenitoras son las más activas durante la fase de crecimiento de los huesos, aunque también se reactivan durante la vida adulta en las fases de reparación de fracturas. Se supone que los osteoblastos y los osteocitos son incapaces de dividirse. (Clin. Vet. Peq. Anim., 2007). Figura Células del tejido óseo. ( Los osteoblastos son las células osteoformadoras de los huesos maduros y en fase de desarrollo. Durante el depósito activo de matriz, se disponen como una capa epiteloide de células cuboides o columnares en la superficie del hueso. Además de secretar diversos componentes de la matriz como colágeno de tipo I, proteoglicanos, osteocalcina, osteonectina y osteopontina, los osteoblastos 26

27 también pueden producir factores de crecimiento que dan lugar, probablemente, a importantes efectos autocrinos y paracrinos sobre el crecimiento óseo. Los osteoblastos tienen una función determinante en la reabsorción ósea mediante la secreción de enzimas que eliminan la capa superficial osteoide, exponiendo de esta forma la matriz mineralizada para su ataque por parte de los osteoblastos.. (Clin. Vet. Peq. Anim., 2007). Las principales células del hueso completamente formado son los osteocitos, que residen en las lagunas situadas en el interior de la sustancia intersticial calcificada. Su cuerpo celular se adapta a la forma lenticular de la cavidad que ocupa, pero emite numerosas prolongaciones delgadas que se extienden por los canalículos de la matriz vecina. (Carrillo P. J. M., Et al., 2013). El hueso sufre, durante toda su vida, un proceso interno de remodelación y renovación, a través del cual se elimina matriz ósea en numerosos puntos y se la sustituye por un hueso neoformado. En este proceso, las células que llevan a cabo la reabsorción ósea son los osteoclastos. Éstos ocupan unas concavidades superficiales denominadas lagunas de Howship, que se deben a la acción erosiva de los osteoclastos sobre el hueso subyacente.. (Clin. Vet. Peq. Anim., 2007). El mecanismo por el cual los osteoclastos erosionan la matriz ósea constituyó durante muchos años en un enigma para los histólogos. (Clin. Vet. Peq. Anim., 2007). 27

28 7.3 TIPOS DE HUESO Individualmente, los huesos se clasifican por su forma: Huesos largos Son cilíndricos y se dividen en el cuerpo o la parte central (diáfisis) y las dos extremidades (epífisis). Los extremos epifisiarios de un hueso largo en crecimiento son cartilaginosos o, si ha empezado la osificación epifisiaria, están separados del cuerpo por un disco epifisiario cartilaginoso. La parte del cuerpo próxima al disco epifisiario contiene una zona de crecimiento (fisis), y el hueso que se está formando se llama metafisiario. Poseen tres centros de osificación, uno para la diáfisis y uno para cada una de las epífisis. Estos son los huesos típicos de los miembros. (Clin. Vet. Peq. Anim., 2007). Huesos cortos Son huesos más o menos cúbicos, que no poseen la estructura anatómica de los anteriores. La mayoría de ellos se desarrollan a partir de un único centro de osificación. Son los huesos del carpo o tarso y las vértebras. (Hickman J., 1964) Huesos planos Están expandidos en dos direcciones. Esta categoría incluye la escapula, los huesos de la cintura pelviana y muchos de los huesos del cráneo. Sus superficies anchas proporcionan inserciones a grandes masas musculares y protección a las partes blandas subyacentes. (Carrillo P. J. M., Et al., 2013). 28

29 Figura Tipos de hueso ( 7.4 APORTE SANGUÍNEO AL HUESO Vascularización normal del hueso. Para que se desarrolle la función fisiológica normal del hueso es necesaria una adecuada perfusión sanguínea. En los huesos largos, la circulación normal depende de un suministro aferente a partir de la arteria nutriente principal, las arterias metafisiarias proximal y distal, y las arterias periósticas que ingresan en el hueso aprovechando las inserciones musculares. La dirección del flujo de sangre es centrifuga, del canal medular al periostio, en toda la diáfisis del hueso, ya que en condiciones normales la presión medular limita el aporte sanguíneo de las arterias periósticas al tercio externo de la cortical. (Miralles M.R., Et al., 2004). 29

30 Los animales inmaduros, a diferencia de los adultos, presentan numerosas arterias de nueva formación que recorren longitudinalmente la superficie perióstica del hueso. Sin embargo, en los pacientes adultos, esta vascularización del periostio se reactiva cuando hay un traumatismo. Además, en los animales en desarrollo, el aporte sanguíneo de la epífisis está separado de la irrigación del resto del hueso, debido a que la placa de crecimiento origina una red vascular que se irá modificando hasta el periodo adulto, en el que los vasos epifisiarios se anastomosan con los metafisiarios cuando se cierra la placa de crecimiento, estableciéndose así la comunicación epifisiometafisiaria. (Miralles M.R., Et al., 2004). El drenaje venoso (sistema vascular eferente) del hueso cortical se origina en la superficie del periostio, y conecta con los elementos hematopoyéticos de la médula. (Piermattei D. L., 2007). Los vasos del hueso compacto (sinusoides corticales) son intermedios entre los sistemas aferentes y eferentes y se encargan del intercambio sanguíneo con los tejidos que rodean al hueso. Este sistema está formado por los canales corticales de Havers y de Volkmann y, los canalículos que transportan nutrientes a los osteocitos. (Carrillo P. J. M., Et al., 2013). Vascularización después de una fractura. En la mayoría de las fracturas óseas, la circulación medular se interrumpe; además, los componentes del sistema vascular aferente aumentan su diámetro y su número para irrigar el área lesionada. Al mismo tiempo, se desarrolla un nuevo 30

31 flujo sanguíneo transitorio extraóseo en los tejidos blandos y la periferia de las fracturas, diferente al de las arteriolas perióticas normales, cuya finalidad es nutrir los fragmentos óseos, la corteza desvitalizada y el callo óseo en desarrollo. Finalmente, la perfusión sanguínea medular se restablece cuando se consigue estabilidad en el punto de fractura, y desaparece así el flujo sanguíneo extraóseo. (Piermattei D. L., 2007). La aplicación de coaptaciones o fijadores externos produce una mínima interrupción del flujo sanguíneo extraóseo neoformado, mientras que una reducción abierta altera el desarrollo del nuevo suministro sanguíneo, retardando así el restablecimiento del flujo sanguíneo medular. (Piermattei D. L., 2007). 7.5 CURACIÓN ÓSEA El patrón de curación ósea varía de acuerdo con las condiciones mecánicas presentes en la línea de fracturas después de la reducción y estabilización de ésta. Se pueden observar las siguientes cuatro situaciones mecánicas básicas, y pueden estar todas presentes en una fractura: (Piermattei D. L., 2007). El hueso adyacente en forma inmediata a una placa de compresión o tornillo de cabeza cuadrada o compresivo puede experimentar una carga estática (de estabilización) muy alta, con muy poco componente dinámico (de desestabilización). (Piermattei D. L., 2007). Un lugar más alejado de una placa de compresión o una fractura estabilizada con un fijador externo muy rígido experimentaran una carga estática compresiva 31

32 moderadamente alta con un componente dinámico pequeño. Esta situación también puede estar presente en ciertas fijaciones intramedulares por medio de clavos/alambres de cerclaje. (Piermattei D. L., 2007). En un lugar un poco más alejado de una placa de compresión o tornillo, una fijación con una placa de apoyo o de refuerzo, o una fractura estabilizada con un fijador externo moderadamente estable experimentarán una distribución más pareja entre los componentes estáticos y dinámicos. Esto también será típico de muchas fijaciones por medio de clavos intramedulares. (Piermattei D. L., 2007). En la corteza opuesta a una placa o a un fijador externo unilateral, en algunos casos de fijaciones, con placa de apoyo o de refuerzo y en algunas fijaciones con clavo intramedular, hay una brecha presente de manera continua debido a que las cargar dinámicas varían (tensión, flexión, cizallamiento) y exceden en forma constante las cargas compresivas de estabilización. (Piermattei D. L., 2007). En las áreas de contacto óseo intermitente habrá resorción de las superficies de la fractura para agrandar la brecha, seguida de unión ósea indirecta. En este caso, la secuencia de los hechos se puede determinar de la siguiente manera: 1) hemorragia en área, 2) formación de coágulos, y 3) inflamación y edema, seguidos de, 4) proliferación de células mesenquimatosas pluripotenciales, 5) formación de cartílago y hueso, y 6) reconstrucción del callo hasta el hueso normal. La secuencia de hechos da por resultado el remplazo progresivo del tejido en la brecha de la fractura por tejido más rígido y fuerte, que va desde el tejido de granulación a tejido conectivo a tejido fibroso a cartílago mineralizado a hueso laminar a hueso cortical. Todo este proceso está bajo la dirección y el control de 32

33 un receptor de mediadores activos producidos de manera celular, como los quimioatractivos, así como también los factores angiogenéticos y de crecimiento. (Clin. Vet. Peq. Anim., 2007). Figura Curación ósea ( 33

34 8. BIOMECANICA Y MECANISMO DE LAS FRACTURAS Las fuerzas aplicadas sobre el hueso son las responsables de que se produzca una fractura. La manera en que la diáfisis de la cortical ósea se rompe está determinada por el tipo de fuerza. (Brinker W. O., 1979). Las fuerzas indirectas son las que actúan a distancia del foco de la fractura. Resultan de tensiones normales y tangenciales a las cuales se ve sometido un hueso que soporta una carga. Cuando el valor de dichas tensiones es mayor que la resistencia del hueso (tensión de rotura), sobreviene la fractura. Dentro de este tipo se destacan: (Brinker W. O., 1979). Fuerzas compresivas: Producen líneas de fractura de 45 respecto del eje, es decir, originan una fractura oblicua que se inicia con la formación de líneas cortantes provocadas por el bandeo de las láminas óseas. (Miralles M. R., 2004). Fuerzas de tracción: Son responsables de las fracturas en ángulo recto (transversas). Generalmente, producen fracturas por avulsión de una porción ósea donde se inserta un tendón o ligamento. (Miralles M. R., 2004). Fuerzas de flexión: Cuando un hueso largo se flexiona, la cara convexa se ve sometida a tracción y la cóncava a compresión. Puesto que la resistencia del hueso es mayor ante compresión que ante tracción, las fibras situadas en la cara convexa ceden antes, lo que da como resultado una fractura transversa sin conminución. Es posible que, 34

35 durante la progresión de la fractura por tracción, se alcance en la cara cóncava una tensión de compresión mayor que la de rotura, y sobrevenga en dicha zona una fractura por compresión que produzca un fragmento triangular de tamaño variable, conocido como fragmento en ala de mariposa. (Miralles M. R., 2004). Fuerzas de torsión: Originan una fractura en espiral como consecuencia de las tensiones tangenciales que se producen en el hueso sometido a este tipo de fuerzas. (Miralles M. R., 2004). Las fuerzas directas son aquellas que actúan por aplicación directa en el foco fracturario. Según la magnitud, el área de aplicación y la velocidad con la que la fuerza actúa sobre el hueso, estas fracturas se subclasifican en: Fracturas por golpes: son las provocadas por una fuerza de pequeña magnitud sobre una zona restringida. Producen fracturas generalmente transversas en un solo hueso, con poca o ninguna lesión en los tejidos blandos. son las fracturas ocasionadas con palos u otros objetos contundentes. (Ganong, W. (2006). Fracturas por aplastamiento: son las provocadas por una fuerza de gran magnitud sobre una zona amplia. Lesionan una gran cantidad de tejido blando, lo que da como resultado fracturas transversas o conminutas. Son el producto de caídas o atropellos. (Ganong, W. (2006). Fracturas por penetración: son las provocadas por una gran fuerza en una zona delimitada. Son fracturas abiertas con mayor o menor lesión en 35

36 los tejidos blandos adyacentes, y pueden ser segmentarias o conminutas. Son producto de proyectiles que penetran a poca velocidad. (Ganong, W. (2006). Fracturas por penetración-explosión: son fracturas abiertas, con grandes lesiones de los tejidos blandos, que presentan fragmentos de hueso desvitalizado. Son generalmente provocadas por proyectiles que penetran a gran velocidad. (Ganong, W. (2006). Otro factor que determina el tipo de fractura, además del grado de lesión con los tejidos blandos, es la velocidad de la fuerza. (Ganong, W. (2006). Fuerza de baja velocidad: producen fracturas simples, con escasa energía disipada hacia los tejidos blandos. (Fosumm T.W., Et al., 2004). Fuerza de alta velocidad: causan fracturas conminutas con abundante energía disipada hacia los tejidos blandos. (Fosumm T.W., Et al., 2004). 8.1 ETIOLOGIA DE LAS FRACTURAS Son muchas causas que pueden dar lugar a la aparición de las fracturas, pero las más frecuentes son los traumatismos por accidentes de tráfico; al menos el 75 al 80% de todas las fracturas en pequeños animales están causadas por atropellos, seguidos por caídas desde altura, mordeduras en peleas, heridas de armas de fuego o traumas desconocidos. (Fosumm T.W., Et al., 2004). 36

37 Por lo general existen varios agentes que pueden dar lugar a una fractura, entre los cuales se pueden diferenciar: (Fosumm T.W., Et al., 2004). Estrés continuado: las fracturas por estrés son más frecuentes en los huesos distales de los miembros (metacarpianos o metatarsianos de los galgos de carreras). (Fosumm T.W., Et al., 2004). Enfermedades óseas: debilitan el hueso y facilitan la aparición de fracturas (neoplasias óseas, enfermedades nutricionales, etc.,). (Fosumm T.W., Et al., 2004). Violencia indirecta: la fuerza se transmite a través del hueso o musculo a un punto alejado, en el cual se produce la fractura (avulsión de la cresta tibial, fractura del cuello femoral, etc.). (Fosumm T.W., Et al., 2004). Violencia directa: trauma violento sobre la zona. Según datos estadísticos, al menos el 75% de las fracturas son causadas por accidentes o atropellos. (Fosumm T.W., Et al., 2004). 8.2 CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS Una clasificación precisa de las fracturas permite una planificación de los métodos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico del paciente. (Carrillo P. J. M., Et al., 2013) Es muy importante usar un sistema de clasificación de fracturas para poder planear el tratamiento y pronóstico del paciente, además de adoptar un lenguaje 37

38 común, con el fin de obtener ayuda e intercambiar experiencias con otros médicos veterinarios. (Fosumm T.W., Et al., 2004). Las fracturas se clasifican en diferentes tipos, basados en la gravedad de la lesión ósea, la comunicación en el exterior, la línea de fractura o la localización anatómica. Todos son sistemas de clasificación que son compatibles y se complementan entre sí. (Hernández V. M., et al, 2008). Según la solución de la continuidad en la piel Según la existencia o no de una herida externa, este tipo de clasificación divide a las fracturas en: Abiertas Son aquellas en las que existe una comunicación entre el medio externo y el hueso. Estas fracturas se subdividen en: Tipo I (primer grado): un segmento del hueso fracturado atraviesa la piel desde adentro hacia afuera. Estas fracturas son provocadas por fuerzas de baja energía y tienen una herida de menos de 1 cm de largo. El daño muscular es mínimo y la fractura, generalmente, es simple. (Johnson, A., L., Et al., 2005) Tipo II (segundo grado): fracturas causadas desde afuera hacia dentro por penetración de un cuerpo extraño. son ocasionados por fuerzas de gran 38

39 energía y, por lo tanto, provocan daño moderado del tejido blando y el músculo. (Johnson, A., L., Et al., 2005) Tipo III (tercer grado): forma más grave de fractura abierta en la que ha habido pérdida de tejido tras la penetración de un objeto externo. Puede producirse pérdida de piel, tejido blando y material óseo. (Johnson, A., L., Et al., 2005) Tipo IV (cuarto grado): fractura abierta en la que hay daño grave del tejido blando y lesión neurovascular. (Johnson, A., L., Et al., 2005) Cerradas: cuando no hay contacto entre el foco de fractura y el exterior. (Johnson, A., L., Et al., 2005) Según la dirección y la localización Transversas: la línea de fractura forma un ángulo de no más de 30 con el eje longitudinal del hueso. (Johnson, A., L., Et al., 2005) Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo superior a 30 con el eje longitudinal del hueso. (Johnson, A., L., Et al., 2005) En espiral: tipo de fractura oblicua, en la que la línea fracturaría se curva alrededor de la diáfisis. (Johnson, A., L., Et al., 2005) 39

40 Según el grado de tensión Incompletas o fisuras: son aquellas en las que sólo se altera una cortical del hueso, es decir, no afectan todo el diámetro del hueso. en animales jóvenes, se denominan fracturas de tallo verde. (Johnson, A., L., Et al., 2005) Completas: son las que afectan toda la circunferencia del hueso. (Johnson, A., L., Et al., 2005) Multifragmentadas o conminutas: tienen uno o más fragmentos separados completamente. Pueden subdividirse en fractura de cuña y fractura múltiple o segmentada. En la primera, se forma una cuña como fragmento separado, y las líneas de fractura se unen en un punto; en la segunda, existen tres o más segmentos y las líneas de fractura no se unen en ningún punto. (Johnson, A., L., Et al., 2005). Según la estabilidad después de la reducción anatómica Estables: son aquéllas en las que los fragmentos encajan entre sí y resisten fuerzas de tracción, comprensión y rotación. (Johnson, A., L., Et al., 2005) Inestables: son aquellas que no soportan ninguna fuerza, cuyos fragmentos no encajan. Requieren, por lo general, un tratamiento más rígido y estable que las anteriores. (Fosumm T.W., Et al., 2004). 40

41 Figura Clasificación de fracturas. ( Clasificación de Salter-Harris para fracturas fisiarias de animales jóvenes Esta clasificación se utiliza para identificar las fracturas fisiarias de animales en crecimiento. Según la localización de la línea fracturaría se dividen en: Salter-Harris tipo I: Fracturas que atraviesan la fisis Salter-Harris tipo II: Atraviesan la fisis y una parte de le metáfisis. Salter-Harris tipo III: Atraviesan la fisis y la epífisis. En general, son fracturas articulares. 41

42 Salter-Harris tipo IV: Son fracturas articulares que atraviesan la fisis, metáfisis y epífisis. Son lesiones fisiarias por aplastamiento Salter-Harris tipo V: que no se visualizan en las radiografías, pero que se vuelven evidentes varias semanas más tarde cuando cesa el funcionamiento fisario. Son lesiones de la placa fisaria por Salter-Harris tipo VI: aplastamiento parcial de la placa de crecimiento y cierre parcial de ésta. Cuadro 1: Clasificación de Fracturas Salter-Harris para fracturas fisiarias en animales jóvenes. (Hernández V. M., Et al., 2008) 8.3 COMUNICACIÓN CON EL MEDIO AMBIENTE Fractura cerrada Es la fractura en la cual los fragmentos están rodeados de músculos y piel, no hay heridas, y no comunica con el medio exterior. (Hernández V. M., Et al., 2008) Fractura abierta Es la fractura con comunicación con el medio exterior, no importando el tamaño de la herida. Si hay comunicación con el exterior, se considera fractura expuesta, existiendo un gran potencial de contaminación. 42

43 Las fracturas expuestas se dividen en: La herida es menor de un centímetro. Es Grado I una fractura producida desde dentro hacia fiera provocada por un fragmento de hueso que daña el tejido blando que lo rodea. La herida es de 1 a 3 cm. La fractura es provocada de afuera hacia dentro por Grado II penetración de un cuerpo extraño, con constitución en la piel y daño muscular reversible. Puede haber poca pérdida de hueso o de tejido blando. La herida es mayor de tres centímetros. Grado III Existe pérdida de piel, y material óseo que puede ser muy grave. Cuadro 2. Grados para la clasificación de fracturas expuestas. (Gerber A.S., Et al., 1996) Fractura completa: Son aquellas en las que una pérdida de continuidad completa del hueso y se pueden clasificar según la forma o la dirección que muestre la línea de fractura. (Hernández V. M., Et al., 2008) 43

44 Transversa: El ángulo de la línea de fractura es transverso con respecto al eje del hueso; la superficie de la línea puede ser lisa, rugosa o dentada. Estas fracturas son causadas por fuerzas de doblamiento. (Gerber A.S., Et al., 1996) Oblicua: El ángulo es igual o mayor a 30 grados con respecto al eje del hueso. Este tipo de fracturas son resultados de fuerzas de doblamiento y compresión axial. (Gerber A.S., Et al., 1996) En espiral: La línea de fractura es espiral, a lo largo de eje longitudinal del hueso. Tienden a tener salientes óseas, por lo que se acompañan con frecuencia de trauma en el tejido blando o exposición al medio ambiente; este tipo de fractura es resultado de una torsión. (Gerber A.S., Et al., 1996) Fractura conminuta: Implica al menos tres fragmentos; la línea de fractura en cada fragmento puede ser transversa, oblicua o espiral. Estas fracturas son causadas por traumatismos graves, como accidentes automovilísticos. (Gerber A.S., Et al., 1996) Fractura múltiple: Ésta es una fractura con tres o más fragmentos en un hueso y no hay conexión entre las líneas de fractura. El término de fractura múltiple se usa cuando hay dos fracturas independientes que afectan el mismo hueso. Como ejemplo, puede ser 44

45 una fractura en la parte proximal del hueso y otra en la parte distal. (Hernández V. M., Et al., 2008) Fractura impactada: Se presenta cuando un fragmento de la fractura, generalmente cortical, es impactado en hueso esponjoso. Habitualmente, estas fracturas ocurren en los extremos de los huesos largos. Son poco comunes en las pequeñas especies. (Hernández V. M., Et al., 2008) Fractura por compresión: Las fracturas por compresión son similares a las fracturas impactadas, pero el término se utiliza cuando el hueso esponjoso se colapsa, y se comprime dentro de sí mismo. Esto ocurre principalmente en los cuerpos vertebrales y es secundario a trauma espinal; frecuentemente el área de la fractura está destruida debido a aplastamiento. (Hernández V. M., Et al., 2008) Fracturas incompletas: Se denominan así las fracturas en las cuales la pérdida de continuidad del hueso no es completa, y por lo tanto parte del hueso se mantiene intacta. (Hernández V. M., Et al., 2008) Fracturas en rama verde: Las fisuras se forman en una corteza del hueso y la fractura está rodeada por periostio intacto; el hueso puede tener líneas de fisura simples o múltiples de cualquier configuración (transversa, oblicua, espiral, longitudinal o radial desde el 45