MITOS Y REALIDADES SOBRE LA CARIES DENTAL

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1 MITOS Y REALIDADES SOBRE LA CARIES DENTAL, LOS FLUORUROS Y LA FLUOROSIS DENTAL Tomado de: Tenuta LM, Chedid SJ, Cury JA. Uso de fluoretos em Odontopediatria mitos e evidências. In: Maia LC, Primo LG. Odontopediatria Clínica Integral. Ed. Santos, Traducción: Hugo Montoya Villafañe MITOS Y REALIDADES SOBRE LA CARIES DENTAL Existen personas resistentes a la caries dental La caries, ocurre por la acumulación de la biopelícula dental en las superficies de los dientes y la exposición o consumo frecuente de los azúcares de la dieta, por lo tanto, frente a esos factores las lesiones cariosas se encontrarán en cualquiera de las superficies dentales de cualquier individuo. La velocidad con que esas lesiones se visibilizan, al igual que su progresión, pueden variar de persona a persona y del sustrato dental (esmalte vs dentina, esmalte deciduo vs esmalte permanente). enfermedad infecciosa y transmisible La caries no tiene los principios necesarios para ser clasificada así, pues es causada por bacterias naturalmente presentes en la boca de todas las personas y la dieta es un factor determinante para su desarrollo. Además de eso, ninguna vacuna anticaries o agente antibacteriano se han usado para que fuera posible observar la disminución actual de la caries dental. enfermedad transmisible Todo niño adquiere su microbiota bucal del ambiente donde vive pero una vez establecida su flora bucal, los microorganismos de otras personas no se implantan en su cavidad bucal como residentes. La preponderancia de una u otra especie en la biopelícula dental, es fruto de las condiciones, en las cuales, la biopelícula se esté desarrollando; por ejemplo: de la frecuencia del consumo de azúcares fermentables que, naturalmente, tienden a seleccionar microorganismos productores de ácido, cuyo metabolismo se produce a un ph bajo. Así, que lo que es transmisible en la enfermedad cariosa, son los hábitos de higiene, la dieta de la familia, incorporados a la rutina del niño, pero no los microorganismos porque estos más temprano o más tarde harán parte de su microbiota. enfermedad natural En el pasado la mayoría de las personas llegaban a la vejez con prótesis total y esta situación se aceptaba como un evento natural. Hoy las personas entienden que es posible envejecer con todos los dientes en la boca sin grandes preocupaciones por causa de la caries dental, más aún cuando, hoy en día, lo que las personas quieren es dientes blancos y bonitos. Hugo Montoya Villafañe: odontólogo, profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, del curso de Microbiología general, Profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad Cooperativa de Colombia, de los cursos Microbiología general, Microbiología bucal y Cariología.

2 enfermedad en extinción enfermedad no controlable La caries no es causada por bacterias extrañas a la microbiota bucal, por lo tanto, microbiológicamente es imposible de ser erradicada. enfermedad biológicamente controlable por el cepillado dental, una disciplina frente al consumo de azúcar y el uso racional de los fluoruros. enfermedad esencialmente biológica La caries siempre fue una enfermedad de fondo social, en el pasado alcazaba las clases sociales más altas, (la realeza, los ricos), las cuales tenían mayor acceso a los azúcares por la facilidad que les proporcionaba su poder adquisitivo, (bienes de consumo), pero hoy es el reflejo de la desigualdad social, alcanzando a los más pobres. La leche es cariogénica La leche materna o bovina contiene lactosa y este carbohidrato, comparado con la sacarosa, no se considera cariogénico para el esmalte dental y moderadamente cariogénico para la dentina. El problema radica en que, generalmente, la leche se endulza con sacarosa. El cepillado dental evita la caries Si, sí todas las personas fueran 100% eficientes para controlar la acumulación de la biopelícula en las superficies de los dientes. Sin embargo, la limpieza que se consigue con la simple acción mecánica de remoción de la biopelícula dental, no cobija todas las superficies de los dientes, dejando algunas sin protección, (las más susceptibles al desarrollo de lesiones cariosas como las proximales, oclusales de un diente en erupción), por esto es imprescindible utilizar un dentífrico fluorado para extender la protección a esas áreas. Hay seguridad en el control de la caries para la persona que dice: Mi hijo come dulces pero se cepilla los dientes después de hacerlo a. Nadie se cepilla los dientes cada vez que, por ejemplo, se come un dulce (confite) b. Mientras se está comiendo el dulce el diente se está disolviendo, recuérdese que el ph desciende después de 2 minutos. c. Cepillarse los dientes siempre será importante pero después de haber ocurrido la desmineralización, lo más importante es activar la reposición de los minerales perdidos, (recurrir a la remineralización). Enjuagar la boca con agua después de comer dulce evita la caries dental Como se dijo arriba, lo que tenía que suceder con el componente mineral del diente, ya sucedió: la desmineralización.por causa del agua, no se va a diluir el azúcar que ya entró a la biopelícula dental porque su concentración ya está disminuyendo por causa del efecto de aclaramiento que posee la saliva.

3 MITOS Y REALIDADES SOBRE EL MECANISMO DE ACCIÓN DEL FLÚOR EN EL CONTROL DE LA CARIES DENTAL El flúor evita la caries dental Como el flúor no interfiere con los factores etiológicos de la enfermedad, como: acumulación de bacterias sobre las superficies dentarias ni con la fermentación de azúcares productores de ácido, el flúor reduce la manifestación de la enfermedad. Por eso, para lograr un máximo efecto anticaries, los dientes se deben cepillar con dentífricos fluorados y el consumo de azúcar, debe ser muy disciplinado. Ingerir flúor durante la etapa de formación de los dientes los vuelve más resistentes a la caries Esta ingesta no vuelve los dientes más resistentes a la caries. Lo que ocurre es que la incorporación de flúor en el componente mineral de los dientes disminuye su solubilidad, pero el efecto clínico es extremadamente pequeño sí se compara con el efecto del flúor disponible en la cavidad bucal, para actuar en los procesos de des y remineralización y no explica una drástica reducción de la caries por el uso tópico. Es imprescindible la utilización de flúor por un medio sistémico En el pasado se consideraba que era necesario ingerir flúor para dejar los dientes fuertes, por ejemplo, formar dientes resistentes a la caries. En realidad el efecto del flúor ingerido es tópico e interfiere con el proceso de desarrollo de la enfermedad cariosa por su constante presencia en la cavidad bucal. Así el agua fluorada es uno de los métodos que posibilita, por la continua ingesta, una acción tópica manteniendo niveles constantes de flúor en la boca. La fluoración del agua sólo es importante hasta los 13 años de edad En el pasado se consideraba que el efecto del flúor era sistémico y por consiguiente, como después de los 13 años ya no había ningún diente en formación, fluorar el agua sería un desperdicio de dinero. Sin embargo, ingerir agua fluorada beneficia al individuo toda la vida debido a su efecto tópico ya mencionado. El efecto anticaries del flúor en el agua depende sólo del agua que se bebe La mayoría de las personas a pesar de no beber agua del grifo, siempre cocinan con ella. De esta manera, los alimentos cocidos con agua fluorada, contribuyen con una fracción importante del total del flúor ingerido diariamente en regiones donde el agua es fluorada, sólo el arroz y el fríjol, cocidos con esta agua, contribuyen con un 45% del flúor ingerido. El flúor no es importante para el control de la caries dental En ningún país del mundo, donde haya consumo de azúcar, se ha conseguido controlar la caries sin utilizar algún método que libere flúor en la cavidad bucal. El efecto del flúor es de remineralizar el esmalte y la dentina Ese es uno de los efectos del flúor en el control de la caries y es fácilmente demostrable experimentalmente, pero el flúor que se mantiene en el componente fluido de la biopelícula dental, también reduce la cantidad de mineral perdido cuando se da el proceso de desmineralización dental. Pero la importancia de esos efectos aún está por demostrarse. El efecto anticaries del flúor es permanente Como se pudo entender, por su mecanismo de acción, el efecto dura mientras el flúor se esté utilizando. Pero lo más importante es que esto es válido para cualquier método que utilice el flúor.

4 MITOS Y REALIDADES SOBRE LA FLUOROSIS DENTAL El flúor afecta los ameloblastos, células productoras de esmalte El efecto del flúor no es celular y actúa en la matriz del esmalte en las etapas finales de la mineralización. El espacio remanente entre los cristales y varillas del esmalte genera una opacidad, cuya severidad se da en función de la dosis de flúor utilizada y el tiempo de exposición. El flúor del agua es un factor de riesgo de cáncer, de problemas óseos, etc. Se conoce muy bien que el único efecto del agua óptimamente fluorada, es la fluorosis dental y como el grado de alteración que provoca no comprometa la estética, no cambia la calidad de vida de las personas, la fluoración del agua sale avante porque desde el punto de vista de la Salud Pública, los beneficios anticaries superan los riesgos a los que pueda conllevar. Existe un período ( ventana ) del riesgo de la fluorosis dental El tiempo de duración de la exposición de una determinada dosis de flúor, es más importante que los períodos o edades de riesgo cuando grupos de dientes están en formación. Así, la prevalencia de la fluorosis será menor cuando se ingiere esporádicamente agua con concentración por encima de la óptima que cuando se ingiere agua óptimamente fluorada, durante todo el período de formación del esmalte dental. La fluorosis dental se produce en función de la cantidad de flúor ingerido No necesariamente porque el flúor necesita ser absorbido y estar circulando en la sangre. Aunque la presencia de alimentos en el estómago reduzca la absorción del flúor, sólo el flúor soluble en alimentos o dentífricos tiene la posibilidad de ser absorbido, lo que puede representar apenas un porcentaje del flúor total. La fluorosis deja el diente más susceptible a la caries Aunque el esmalte con flúor sea más poroso que el esmalte normal, no es más susceptible a la caries. Solamente en los casos de fluorosis severa, cuando hay pérdida de estructura dental que facilita la acumulación de la biopelícula y al mismo tiempo dificulta su remoción, es cuando aumenta el riesgo de caries. Los incisivos permanentes superiores seguidos de los molares son los dientes más afectados por la fluorosis debido al agua fluorada En términos epidemiológicos, los premolares son los dientes más afectados porque su mineralización se inicia a los dos años y va hasta los siete y a esta edad ya no es muy preocupante la ingesta involuntaria del dentífrico fluorado. Los dientes deciduos presentan menor índice de fluorosis que los permanentes debido a que la placenta actúa como una barrera contra el flúor En primer lugar no existe una barrera placentaria contra flúor, todo el flúor circulante en la sangre de la madre estará circulando en la sangre del feto. El flúor ingerido por la gestante se distribuye por toda su masa corporal, lo que quiere decir, que sí sólo se considera el cuerpo del feto, éste, habría recibido una dosis menor. La fluorosis causa manchas en los dientes Como la fluorosis es una hipomineralización, produce un aspecto más blanco y opaco en el esmalte porque pierde su translucidez. En los casos de fluorosis moderada y severa, esas áreas hipomineralizadas, por ser más porosas, se van pigmentando por causa del consumo de alimentos.

5 La fluorosis dental y la ósea son causadas por mecanismos idénticos Los mecanismos por los cuales los ameloblastos originan el esmalte dental y los osteoblastos forman el hueso, son totalmente diferentes. Los ameloblastos producen una matriz proteica que es reabsorbida durante la mineralización del esmalte y el flúor, por un mecanismo aún desconocido, inhibe esa reabsorción. No sucede lo mismo con el hueso, en el cual, la matriz proteica de colágeno se mineraliza sin ser reabsorbida. La mineralización del esmalte es más sensible al flúor que la ósea, pues el esmalte dental sólo se mineraliza una vez, mientras que el hueso está bajo remodelación constante. Los dientes con fluorosis no deben someterse a la aplicación profesional de flúor La aplicación tópica de flúor no va a agravar el grado de fluorosis existente, que es una marca o huella del pasado, de la infancia del niño, pues la fluorosis se desarrolla por el efecto del flúor durante la mineralización del esmalte (pre- eruptivamente). La aplicación debe ser hecha sí el paciente presenta riesgo de caries o actividad cariosa. El grado de fluorosis se acentúa después de la erupción dental En los grados leve y muy leve, la erupción del diente a la cavidad bucal, atenúa el aspecto clínico por la acción remineralizante de la saliva y el desgaste fisiológico de la superficie del diente. Sólo en los casos de fluorosis moderada y severa puede haber pigmentación del esmalte hipomineralizado o formación de cavidades causadas por la atrición mecánica en la boca, pero no son esos los tópicos a discutir en las sociedades modernas, que poseen el agua y los dentífricos óptimamente fluorados. La fluorosis puede comprometer solamente un diente de la arcada dentaria La fluorosis es un efecto sistémico del flúor presente en la sangre, por lo tanto los dientes homólogos y formados en el mismo período deben presentar la misma alteración, por ejemplo: incisivos y primeros molares permanentes.

6 MITOS Y REALIDADES SOBRE DENTÍFRICOS FLUORADOS Y LOS RIESGOS DE SU UTILIZACIÓN Cepillar los dientes con dentífricos sin flúor previene la caries Dentífricos de 500 ppm de flúor previene la caries Los estudios clínicos hechos hasta hoy, utilizando como control dentífricos no fluorados, muestran que la presencia de flúor en los dentífricos es indispensable para garantizar el efecto anticaries del cepillado habitual. Una revisión sistemática de la literatura mundial, demostró que el dentífrico debe contener como mínimo 1000 ppm de flúor para garantizar el efecto anticaries. Los dentífricos fluorados sólo deben ser usados después de los 3 años de edad Considerando los factores involucrados en el desarrollo de la caries y el efecto del flúor para controlarla, no existe razón para privar a los niños pequeños de la utilización de las cremas dentales fluoradas. Los niños deben ser educados para que utilicen una pequeña cantidad y desarrollar el hábito de escupir. El uso de dentífrico fluorado antes de los 3 años de edad es un factor de riesgo de fluorosis dental Aunque la crema dental fluorada sea considerada como factor de riesgo de fluorosis dental, no hay evidencia que asocie la prevalencia de la fluorosis dental y su uso antes de los 3 años de edad La fluorosis dental se puede evitar usando dentífricos con 500 ppm de flúor Sí la cantidad de dentífrico utilizada no fuera controlada, inclusive en la concentración de 500 ppm de flúor, la dosis de exposición al flúor puede ser excesiva. Existe una fuerte correlación entre la dosis de exposición al flúor causada por los dentífricos y el grado de fluorosis dental No hay datos, en la literatura, de estudios longitudinales mostrando una clara asociación entre la cantidad de dentífrico ingerida durante la formación de los dientes y la fluorosis resultante, enfatizando la diferencia de la dosis de ingesta y el flúor absorbido (fracción biodisponible). El uso de dentífrico fluorado en la primera infancia causa problemas renales y otros más El único efecto colateral del uso crónico de flúor es la fluorosis dental. Asociar cualquier otro efecto por causa de su uso, independiente de la edad, es puro mito y lastimosamente los médicos pediatras no tienen conocimiento sobre esa situación para ser tomados como referentes.

7 MITOS Y REALIDADES SOBRE EL USO DE SUPLEMENTOS DE FLÚOR Es imprescindible la utilización de flúor por un medio sistémico (suplementos en ausencia de agua fluorada) Este mito ya se presentó, pero retorna cada vez que, inclusive hasta hoy, aparecen en el mercado medicamentos con contenido de flúor (suplementos). Ellos fueron concebidos en el pasado para suplir la ausencia de flúor en el agua o complementar su deficiencia, cuando se creía que el mecanismo de acción del flúor era sistémico. Actualmente no tienen ninguna indicación porque lo más racional sería recomendar que los niños cepillen sus dientes utilizando una pequeña cantidad de crema dental, aunque pueda ingerir involuntariamente cierta cantidad de flúor, que de todas formas, sería inferior a lo que ingeriría consumiendo medicamentos prescritos con suplementos de flúor Es importante que la gestante utilice medicamentos o suplementos de flúor para beneficiar los dientes del bebé En primer lugar, no existe evidencia de que los dientes deciduos, (los únicos en período de mineralización durante la gestación), se beneficien con esta ingesta de flúor, según lo descrito en el mito de arriba. Además de eso el flúor reacciona con el calcio de los suplementos vitamínicos, produciéndole insolubilización, lo cual, es preocupante considerando la importancia del calcio para la gestante. Finalmente, ninguna asociación nacional o internacional recomienda la prescripción de flúor en el período prenatal.