Esófago de Barrett. Diagnóstico Tratamiento Dr. Marcelo Viola Malet Dra. Ana Pino Dra. Alicia Puñal Coordinador: Carlos Gómez Fossati

Transcripción

1 Esófago de Barrett Diagnóstico Tratamiento Dr. Marcelo Viola Malet Dra. Ana Pino Dra. Alicia Puñal Coordinador: Carlos Gómez Fossati

2 Esófago de Barrett DENOMINACIÓN El uso de EPÓNIMOS en Medicina es criticable porque: TODAS ESTAS CRÍTICAS dan poca información sobre la condición a la que se refieren SON VÁLIDAS EN RELACIÓN inmortalizan a veces incorrectamente a personas que no fueron las primeras en AL describir TÉRMINO la condición que lleva su nombre ESÓFAGO DE BARRETT la descripción original se demuestra luego por lo menos parcialmente errónea

3 Esófago de Barrett DENOMINACIÓN Sin En efecto... embargo, suponen 2 ventajas... incluso dan poca bajo información esta denominación sobre la condición se han entendido a la que se El RECONOCIMIENTO: recordar algunas sucesivamente, refieren distintas cosas contribuciones personales al progreso médico No inmortalizan fue Barrett a el veces primero incorrectamente en describir una a personas ulceración que del no esófago fueron La CONCISIÓN: las inferior primeras asentando usar describir en una mucosa la denominación condición cilíndrica. que Allison lleva breve su lo había nombre hecho 3 años antes para definir determinadas alteraciones del recubrimiento epitelial del esófago inferior Barrett la descripción creyó que original era una se demuestra úlcera gástrica luego con por un lo esófago menos acortado parcialmente errónea

4 -En lugar de decir......decimos:...es un paciente con un recubrimiento de mucosa cilídrica en el sector inferior de su esófago, condicionado por un reflujo particularmente...es un paciente severo, con metaplasia con un esófago intestinal y grados variables de displasia de Barrett... que supone una mayor predisposición a desarrollar un adenocarcinoma... LA CONCISIÓN VALE, SI NOS PONEMOS DE ACUERDO SOBRE EL EXACTO SIGNIFICADO DE LA DENOMINACIÓN

5 HISTORIA LONDON Estudios secundarios en Eton y Trinity Colleges (Cambridge) Residente en St.Thomas Hospital, London ( ) Cirujano de staff en St.Thomas (1935) Becario Rockefeller en Clínica Mayo ( ) Cirujano consultante en St.Thomas (1937) Cirujano consultante de la Royal Navy ( ) ADELAIDE

6 HISTORIA Pionero de la cirugía torácica en Gran Bretaña Fundador de la Thoracic Society 1er editor quirúrgico de Thorax ( ) Gran experiencia en cirugía de la TBC Mayor experto británico en hidatidosis pulmonar ( técnica de Barrett ) Divulgador de la operación de Heller para el megaesófago Norman Rupert Barrett ( ) Primero en operar con éxito una ruptura espontánea de esófago

7 Chronic peptic ulcer of the oesophagus and oesophagitis Barrett NR Brit J Surg 1950; 38: Revisa varios casos publicados y especímenes autópsicos de úlceras esofágicas rodeadas de epitelio columnar Sugiere que se trata de una entidad diferente de la esofagitis por reflujo I Yo submit creo que that la mayoría most of de these estos cases casos are son in en truth verdad examples ejemplos of congenital de un esófago short corto oesophagus congénito en in el which cual a una part parte of the del stomach estómago extends se extiende upwards hacia arriba into the en el mediastinum mediastino o or incluso even hasta to the el cuello- neckand y que that en este in this estómago stomach se puede a typical formar chronic una típica gastric úlcera ulcer gástrica can form crónica

8 The oesophagus lined with gastric mucous membrane Allison PR, Johnstone AS Thorax 1953; 8: Describen 7 pacientes con el esófago inferior revestido de epitelio columnar 5 fueron resecados: Uno tenía un adenocarcionoma Dos tenían metaplasia intestinal Proponen el término úlceras de Barrett, para los cráteres ulcerosos en el esófago revestido de epitelio columnar

9 el progreso no es estático y no hay tema que no nos vaya a aportar nuevos conocimientos a medida que exploremos sus profundidades Acepta la interpretación de Allison y Johnstone de que es un esófago recubierto de mucosa columnar y no un estómago extendido al mediastino Subraya las diferencias con la hernia hiatal Le sigue atribuyendo un origen congénito por anomalías en la maduración de los epitelios embrionarios

10 Progresos Iniciales en su Comprensión 1963 Cohen Las ondas peristálticas esofágicas pasaban sin interrupción del esófago escamoso al columnar, confirmando que éste no era estómago 1970 Trier El epitelio en el esófago de Barrett era de tipo intestinal, con células caliciformes y microvellosidades, distinto del epitelio cardial normal 1972 Naef y Savary 62 casos en 4950 FGC. La corrección del reflujo por Nissen, curaba la esofagitis, pero no hacía regresar al epitelio columnar 1983 Iascone Los Barrett tenían más reflujo y menor tono del esfínter esofágico inferior que los pacientes con esofagitis sin Barrett. Proponen que se desarrolla por un reflujo prolongado

11 DEFINICIÓN Norman R. BARRETT úlcera gástrica en esófago acortado Philip ALLISON úlcera en esófago recubierto de epitelio columnar

12 DEFINICIÓN 1er. consenso Presencia de epitelio columnar extendiéndose más de 3cm sobre la unión gastroesofágica A.C.G. (1998) Cambio en el epitelio esofágico de cualquier longitud, que pueda ser reconocido en la endoscopía, confirmando por biopsia que sea epitelio cilíndrico con metaplasia intestinal

13 EPIDEMIOLOGÍA RGE - Afección muy común - Tiene un episodio de pirosis......diario...semanal...mensual hasta 5% de la población 10-20% de la población 40% de la población BARRETT - 2 a 4% de los pacientes endoscopiados por síntomas de RGE (*) (*) Cameron AJ

14 EPIDEMIOLOGÍA BARRETT -22 c/ habitantes, diagnosticados clínicamente -376 c/ habitantes encontrados en autopsias (*) 17 VECES MÁS FRECUENTE EN AUTOPSIAS >90% DE LOS CASOS NO SE DIAGNOSTICAN -Frecuencia aumenta con: 5 años de RGE : 10% de Barrett - Edad (hasta los 60 años) 10 años de RGE: 20% de Barrett - Sexo masculino (2:1 a 3:1) - Duración de los síntomas de reflujo (*) Cameron AJ

15 EPIDEMIOLOGÍA BARRETT + ADENOCARCINOMA -Adenocarcinoma esofágico: - Incidencia aumentó x5 ó x6 en últimos 30 años - Supera actualmente al cáncer epidermoide en EEUU casos anuales en EEUU, la mayoría fatales - La gran mayoría asientan sobre un Barrett previo - Factores de riesgo: Sexo masculino Tabaquismo Alcoholismo Obesidad Edad avanzada

16 EPIDEMIOLOGÍA Frecuencia de adenocarcinoma en total de cánceres de esófago EUROPA 40% USA >50% JAPÓN <5% AFRICA ORIENTAL 4%

17 EPIDEMIOLOGÍA BARRETT + ADENOCARCINOMA -Pacientes con Barrett: -30 a 125 veces más chance de tener un adenocarcinoma esofágico, que los que no tienen epitelio metaplásico -RIESGO INDIVIDUAL: de 0.5 (*) a 1%/año (**) Pese a este mayor riesgo relativo frente a la población general, la mayoría de los Barrett NO acortan mueren de su un expectativa cáncer esofágico de vida (*) Shaheen NJ 2000 (**) Cameron AJ

18 Proceso en múltiples etapas PATOGENIA Con factores genéticos y ambientales INJURIA ESOFÁGICA CRÓNICA PÉRDIDA DEL EPITELIO ESCAMOSO NORMAL REPARACIÓN CON EPITELIO GLANDULAR METAPLÁSICO NO POR AVANCE DEL EPITELIO CILÍNDRICO CARDIAL SINO A PARTIR DE CÉLULAS-MADRE DE ORIGEN ESOFÁGICO

19 EXPOSICIÓN AL REFLUJO GASTRO-INTESTINAL (ÁCIDOS BILIARES, BAJO ph, PEPSINA, NO) PATOGENIA Epitelio escamoso N Esofagitis Metaplasia de Barrett Displasia de bajo grado Displasia de alto grado Adenocarcinoma Cambios en Función Resistencia a la apoptosis Inestabilidad Cromosómica Hiper- proliferación P-53 Mutación DCC - CDKN2 APC NOS 2 COX - 2 Rab 11 Sobreexpresión Subexpresión Cadherin Retinoblastoma

20 PATOGENIA La secuencia... Epitelio escamoso N Esofagitis Metaplasia de Barrett Displasia de bajo grado Displasia de alto grado Adenocarcinoma...no es un camino flechado Puede haber retrocesos espontáneos en hasta 25% de los casos (*) (*) Pellegrini C Contempor Surg 2002

21 Rol del Helicobacter pylori PATOGENIA dramática reducción en hospitalización y muertes por úlcera duodenal y por cáncer gástrico distal desde 1970 dramático incremento en hospitalización y muertes por reflujo gastroesofágico y adenocarcinoma de esófago en igual período disminución en la infección por el Helicobacter pylori en dicho período de tiempo?

22 Rol del Helicobacter pylori? PATOGENIA La mayor parte de los estudios NO muestran relación causal Pero se ha sugerido una acción protectora del H.pylori INFESTACIÓN POR H. pylori GASTRITIS S/T CORPORAL SECRECIÓN ÁCIDA Sobre todo las cepas caga + BARRETT

23 PATOGENIA Rol del tratamiento médico? Thomas DeMeester Sugiere una acción desfavorable a largo plazo- de los tratamientos médicos -persisten episodios de reflujo nocturnos (40%) -mayor agresividad del refluído TRATAMIENTO con IBP REFLUJO MÁS ALCALINO SOLUBILIDAD Y DE-IONIZACIÓN DE SALES BILIARES AGRESIVIDAD DEL REFLUÍDO BARRETT ADENOCARCINOMA DeMeester SR, DeMeester TR. Adv Surg 1999; 33:29-68

24 CLÍNICA Síntomas esofágicos - reflujo ácido o amargo - pirosis - regurgitaciones Síntomas extraesofágicos - asma, bronquitis, tos crónica - neumonías por aspiración - laringitis, ronquera - erosiones dentales - dolor torácico no cardíaco

25 ENDOSCOPÍA UNIÓN ESCAMOSO-COLUMNAR NORMAL -Entre 35 y 45 cm de arcada dentaria -Cambio abrupto de color: de rosado pálido a rojo salmón a lo largo de línea ondulada o línea Z (en zig-zag) -Pequeños vasos subyacentes al epitelio escamoso, desaparecen en la unión escamoso-columnar

26 ENDOSCOPÍA Esófago de Barrett -Desplazamiento craneal de la línea de transición, de apariencia irregular, con proyecciones de mucosa columnar extendiéndose en lengüetas ascendentes

27 ENDOSCOPÍA Esófago de Barrett Izquierda: Barrett largo: un largo segmento de mucosa de aspecto columnar dentro del esófago tubular. Derecha: Barrett corto: 2 cm de mucosa columnar en el esófago ( equivalentes? distintos?)

28 ENDOSCOPÍA Esófago de Barrett complicado Úlcera y estenosis Adenocarcinoma Adenocarcinoma

29 ENDOSCOPÍA Barrett: variedad en islas Barrett: variedad en lengüetas

30 Otra imagen endoscópica ENDOSCOPÍA

31 ENDOSCOPÍA DIAGNÓSTICO VISUAL POR ENDOSCOPÍA -Sensibilidad 60% -Especificidad <70%; 31% de falsos positivos (*) TÉCNICAS PARA MEJORAR LA DETECCIÓN -Cromoendoscopía (coloraciones vitales) -azul de metileno -lugol -azul de toluidina -Magnificación -Alta resolución -Análisis espectral de luz (*) Canto MI Gastrointest Endosc 1999; 49:

32 ENDOSCOPÍA -Cromoendoscopía Izquierda: Línea Z irregular en endoscopía sin colorear. Derecha: Intensa coloración con azul de metileno de una lengüeta focal de mucosa de Barrett.

33 ENDOSCOPÍA -Cromoendoscopía Coloración con lugol de mucosa de Barrett larga.

34 ENDOSCOPÍA -Magnificación Vista magnificada x100 de una lengüeta de mucosa columnar en un esófago de Barrett. El área de mucosa vellosa plana sobre la izquierda tenía displasia de alto grado

35 HISTOPATOLOGÍA Se reconocen varios subtipos de epitelio columnar (metaplásico) en el esófago: Tipo fúndico, con células parietales y principales Tipo cardial, que carece de esas células Tipo intestinal, con células caliciformes que se colorean intensamente con Alcian Blue a ph el único con potencial significativo de transformación maligna A veces: disposición variegada con áreas de uno u otro tipo

36 HISTOPATOLOGÍA Se reconocen varios subtipos de displasia: De bajo grado: Núcleos agrandados, que permanecen estratificados, ocupando 50% de la altura de las células Preservación general de la estructura básica de las criptas De alto grado: Núcleos que han perdido su estratificación basal y que ocupan más del 50% de la altura de las células Distorsión y ramificación de glándulas y criptas Frecuentes figuras mitóticas Pérdida de mucina Indeterminada

37 HISTOPATOLOGÍA BIOPSIA DE MUCOSA ESOFÁGICA. Una mucosa glandular con metaplasia intestinal y glándulas de tipo antral ha reemplazado a la mucosa escamosa normal del esófago. La metaplasia intestinal se establece por la presencia de células caliciformes, con las claras gotas ovoides de mucina. Se considera una metaplasia incompleta. En la metaplasia completa se agregan las células absortivas que caracterizan al epitelio del delgado.

38 HISTOPATOLOGÍA BIOPSIA DE MUCOSA ESOFÁGICA. A mayor magnificación, se ven mejor las células caliciformes y las células epiteliales de tipo gástrico foveolar, características de la metaplasia intestinal incompleta.

39 HISTOPATOLOGÍA BIOPSIA DE MUCOSA ESOFÁGICA: Las células caliciformes se pueden también identificar por su contenido en mucinas ácidas por la reacción de coloración azul con el Alcian Blue a ph 2.5

40 HISTOPATOLOGÍA Metaplasia Displasia leve Displasia severa Adenocarcinoma

41 HISTOPATOLOGÍA Epitelio normal Epitelio de Barrett Displasia leve Displasia severa Carcinoma invasor Johns Hopkins Hospital

42 PATOLOGÍA Esófago de Barrett Estómago Esófago Segmento de esófago y porción de estómago de un paciente con displasia de alto grado en un esófago de Barrett. El recubrimiento normalmente pálido del esófago, está sustituído en su parte inferior por una área rojiza aterciopelada que es la mucosa de Barrett

43 SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO Sin displasia Displasia de bajo grado Después de 2 biopsias negativas Endoscopías c/2-3 años Endoscopía c/6 meses por un año Luego endoscopías anuales Displasia de alto grado Confirmación de la displasia de alto grado Resección quirúrgica Endoscopía c/3 meses American College of Gastroenterology Practice Guidelines Am J Gastroent 1998; 93:

44 OPCIONES TERAPÉUTICAS Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico Procedimientos ablativos

45 TRATAMIENTO MÉDICO Objetivos Disminuir el reflujo gastro-esofágico Mejorar el clearance esofágico Proteger el recubrimiento esofágico

46 TRATAMIENTO MÉDICO Medios Higiénico-posturales Antisecretorios Proquinéticos Protectores de la mucosa ELEVAR CABECERA DE LA CAMA BLOQUEANTES H2: ranitidina, famotidina, REDUCIR SOBREPESO nizatidina NO INHIBIDORES COMER 3 h ANTES DE LA BOMBA DE DORMIR DE PROTONES: EVITAR Metoclopramida COMIDAS omeprazol, o COPIOSAS Cisapride lanzoprazol 30 minutos Más EVITAR potentes antes de las comidas y COMIDAS GRASAS antes de acostarse. Más EVITAR: caros chocolate, nicotina, café, Favorecen evacuación gástrica y clearance seguridad alcohol, esofágico menta, de trat. mate prolongados? Sucralfate Alginatos

47 TRATAMIENTO MÉDICO Controla los síntomas del reflujo No resulta en regresión del Barrett No cambia su historia natural No elimina el riesgo de cáncer Lo aumenta?

48 CIRUGÍA El tratamiento médico no elimina el reflujo en la mayoría de los pacientes (*) 70% de los tratados con IBP tiene escapes nocturnos La exposición pulsada al ácido induciría la proliferación del epitelio de Barrett (**) (*) Spechler SJ. J Gastrointest Surg 2000; 4: (**) Fitzgerald JC y col. J Clin Invest 1996; 98:

49 CIRUGÍA La eliminación del reflujo gastroesofágico anormal en estos pacientes, mediante la cirugía, puede tal vez evitar la constante injuria al epitelio y detener completamente, o por lo menos frenar la evolución de la enfermedad Pellegrini C. Contempor Surg 2002; 58:

50 CIRUGÍA La cirugía ofrece un control continuo del reflujo No dependiente del cumplimiento ni de la eficacia del tratamiento médico Sobre todo en los pacientes con mayor riesgo a desarrollar displasia o cáncer

51 CIRUGÍA Pacientes en riesgo de desarrollar displasia o cáncer Falta de respuesta a tratamiento médico Esofagitis persistente Reflujo mixto duodeno-gástrico Esfínter esofágico inferior débil Hernia hiatal asociada Barrett largo Barrett con displasia Jóvenes

52 CIRUGÍA PROCEDIMIENTOS Rudolf Nissen GOLD STANDARD: Nissen laparoscópico Alternativas Fundoplicaturas parciales (Toupet, Dor, Belsey Mk-4) en esófagos con hipomotilidad? Switch duodenal André Toupet

53 CIRUGÍA En la displasia de alto grado: La resección esofágica mejora la sobrevida (*) Alta mortalidad (4-6%); morbilidad (40%) y compromiso de la calidad de vida, aún en centros de primera línea (**) ALTERNATIVA: PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS (*) Thomas P. Br J Surg 1997; 84: (**) Kuo EY. Ann Thor Surg 2001; 72:

54 PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS TEORÍA ABLACIÓN DE LA MUCOSA + CORRECCIÓN DEL REFLUJO PUEDE INDUCIR RE-EPITELIZACIÓN ESCAMOSA

55 PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS TÉCNICAS Terapias de ablación térmicas Coagulación con laser de Nd-YAG Coagulación por plasma de argón Electrocoagulación multipolar Crioterapia con nitrógeno líquido Terapia fotodinámica Aspiración ultrasónica Mucosectomía endoscópica

56 PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS Terapia fotodinámica Hora Acción Efecto 0:00 Fotosensibilizador i/v 48:00 LASER i/esofágico Se fija en todas las células Se elimina en la mayoría Persiste en las del Barrett Excita la molécula del Fotosensibilizador Libera radicales libres de O 2 Extensa injuria superficial En el marco de una agresiva supresión ácida Puede favorecer y condicionar una re-epitelización escamosa

57 PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS Terapia fotodinámica TRATAMIENTO FOTODINÁMICO: Izquierda: Posicionamiento de la fibra cilíndrica dentro de la luz del esófago de Barrett. Derecha: Apariencia de la mucosa 48h después de la terapia, con evidencias de necrosis tisular.

58 PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS Terapia fotodinámica RESULTADOS GLOBALES En un grupo de pacientes: Resultados favorables Re-epitelización escamosa En otro grupo de pacientes Persistencia de mucosa columnar por debajo de la capa neo-escamosa Riesgo mantenido de transformación maligna Necesidad mantenida de vigilancia endoscópica

59 PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS Terapia fotodinámica Adenocarcinoma en mucosa columnar persistente por debajo de la capa neo-escamosa

60 PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS Terapia fotodinámica Wolfsen HC y col. Mayo Clin Proc 2002; 77:

61 PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS Terapia fotodinámica Wolfsen HC y col. Mayo Clin Proc 2002; 77:

62 PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS Coagulación por plasma de Argón 2 lengüetas de Barrett Inicio de coagulación Coagulación finalizada Reepitelización escamosa

63 PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS Crioterapia endoscópica Sonda de crioablación en el esófago 2 Ampollado de las mucosa post-crioablación

64 PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS Mucosectomía endoscópica

65 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS En el Barrett sin displasia En el Barret con displasia moderada En el Barrett con displasia severa En el adenocarcinoma