ESOFAGO DE BARRETT EN PEDIATRÍA

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1 TRABAJOS ORIGINALES ESOFAGO DE BARRETT EN PEDIATRÍA Dres. A. Rocca, J. A. Ruiz, M. T. G. de Dávila, L. Sassón, A. Marín, E. Guastavino, S. De Rosa RESUMEN Entre 1990 y 1998 fueron diagnosticados 12 pacientes con metaplasia columnar en el tercio inferior del esófago, de los que sólo 4 presentaban epitelio especializado con células caliciformes Esófago de Barrett (EB). Al igual que en la literatura, se observó con mayor frecuencia en los varones (3 varones, 1 mujer). Se han descripto enfermedades coexistentes que predisponen al esófago de Barrett tales como el daño neurológico severo, la enfermedad pulmonar crónica, la atresia de esófago y el tratamiento con quimioterapia. En nuestros casos estas patologías estaban presentes en 3 pacientes. Todos tenían reflujo gastroesofágico (RGE) severo con phmetría patológica. El diagnóstico se sospechó en el examen endoscópico por las imágenes características en 2 pacientes y se confirmó por biopsia en los 4 casos. Todos los pacientes recibieron tratamiento médico inicial con inhibidores de la bomba de protones (IBP). A 2 pacientes se les realizó una fundoplicatura de Nissen, 4 y 6 meses después del diagnóstico. Una paciente con daño neurológico será intervenida próximamente para realizar una fundoplicatura y en un paciente con estenosis cáustica se plantea realizar una cirugía de reemplazo (traslocación colónica o ascenso gástrico). Dado el potencial oncogénico del EB se resalta la importancia de descartar esta patología en todo paciente con RGE severo, o enfermedad coexistente predisponente, mediante exámenes periódicos con biopsias múltiples. Palabras clave: Esófago de Barrett, esofagitis, niños, reflujo gastroesofágico. ABSTRACT From 1990 to 1998, 12 patients with columnar metaplasia of the lower esophagus were diagnosed. Only 4 of them displayed a Barret s epithelium (BE) with a specialized columnar epithelium and goblet cells. As it is already published, a male predominance was observed (3:1). In three of these patients some predisposing factor to develop BE was detected (i.e. severe central nervous system damage, chronic pulmonary disease, esophageal atresia and chemotherapy). All patients had severe gastroesophageal reflux (GER) with abnormal ph probe. Diagnosis was suggested by characteristic endoscopy images in 2 patients and was confirmed by biopsy in all cases. All patients had been primary treated with proton-bomb inhibitors. Two patients were treated by a Nissen fundoplication, 4 and 6 months after diagnosis, respectively. One patient with severe neurological damage will undergo the same surgery soon. In another patient with caustic esophageal injury, the affected esophagus will be resected, restoring continuity with stomach or colon. In view of the potential oncogenous transformation of BE, the importance of not overlooking this anomaly in all patients with severe GER is highlighted. All cases with predisposing factors to develop BE should be closely followed by periodic exams and multiple biopsies. Key words: Barret s epithelium, esophagitis, children, gastroesophageal reflux. Medicina Infantil 1998; V: 5-9. Medicina Infantil 1998; V: 5-9. INTRODUCCION El esófago de Barrett (EB) se produce como consecuencia de un reflujo gastroesofágico (RGE) severo y de larga data. Es una patología poco frecuente en la edad pediátrica. Clásicamente se lo define como el reemplazo del epitelio escamoso del esófago por otro metaplásico de tipo columnar en Servicios de Gastroenterología, Anatomía Patológica y Cirugía. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan Aceptado: Correspondencia a: Dr. José A. Ruiz Servicio de Gastroenterología Combate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires una extensión mayor de 3 cm por encima del esfínter esofágico inferior (EEI) en los adultos y de 2 cm en los niños. Puede ser de 3 tipos: fúndico, cardial o intestinal con células caliciformes. Teniendo en cuenta que el EB es una condición premaligna con implicancias terapéuticas y que requiere vigilancia endoscópica periódica a largo plazo, se ha propuesto recientemente restringir este diagnóstico a aquellos pacientes que tengan un epitelio con potencial oncogénico 1,2,3,4. De los anteriormente citados sólo la metaplasia intestinal con presencia de células caliciformes cumple con este requisito. Por Esófago de Barrett 5

2 lo tanto, en la actualidad sólo puede hacerse diagnóstico de EB en forma definitiva cuando se halla presente en el esófago inferior epitelio especializado con presencia de células caliciformes independientemente de su extensión. Si el número de especímenes obtenidos por biopsias endoscópicas es insuficiente, estas células pueden no ser visualizadas retrasándose el diagnóstico. La prevalencia real de esta condición en la edad pediátrica es desconocida. Una revisión bibliográfica exhaustiva de 14 trabajos publicados en 12 años ( ) muestra 119 niños con metaplasia columnar. De ellos sólo 43 tenían epitelio intestinal especializado 5. El adenocarcinoma de esófago se presenta entre el 5 y el 10 % de adultos con esófago de Barrett pero es un hallazgo poco frecuente en pediatría. Hasta el momento se ha comunicado la existencia de 10 pacientes menores de 25 años con adenocarcinoma de esófago originado en EB. 6. Estos hechos nos han llevado a revisar nuestra experiencia en el seguimiento de pacientes con EB en los últimos 8 años. OBJETIVOS Describir las manifestaciones clínicas, la coexistencia de patologías predisponentes, los hallazgos radiológicos, endoscópicos e histológicos, el tratamiento instituido y el seguimiento en 4 pacientes portadores de EB con metaplasia intestinal. MATERIAL Y MÉTODOS Entre 1990 y 1998 fueron diagnosticados doce pacientes con metaplasia columnar. Sólo cuatro presentaban epitelio columnar con células caliciformes (E B). En todos los pacientes se realizó: 1) Rx esófagogastroduodenal bajo control radioscópico, 2) phmetría esofágica de 24 horas con equipo Holter Gastrograph Mark II y electrodo de vidrio según técnica habitual, 3) endoscopía o videoesofagogastroduodenoscopía (equipo FUJINON EG 300 FP) con biopsias múltiples a intervalos regulares comenzando a nivel del cardias hasta llegar a esófago de aspecto normal, 4) estudio histopatológico e inmunohistoquímico con técnica de PAS, Azul de Alcian y P53. RESULTADOS Las edades de los 4 pacientes con EB fueron 5, 13, 15 y 16 años respectivamente con predominio del sexo masculino (relación 3:1) Manifestaciones clínicas y patología coexistente Caso 1 Un paciente al que se le diagnosticó EB a los 5 años (el más pequeño de la casuística) no presentó factores que favorecieran el RGE ni el desarrollo de patología esofágica. Había comenzado con vómitos en el primer año de vida agregándose luego hematemesis y disfagia. En el momento de la consulta se halló una estenosis esofágica. Caso 2 Un paciente cuyo diagnóstico de EB fue hecho a los 13 años tenía como antecedente haber sido operado de atresia de esófago con fístula traqueoesofágica inferior (tipo III) en el período neonatal. Desarrolló estenosis de la anastomosis requiriendo múltiples dilataciones. Al año de vida se efectuó una operación de Nissen por presentar síntomas compatibles con RGE según datos obtenidos de la historia clínica que trae a los 8 años, cuando consulta por primera vez en este hospital por vómitos y pirosis. En ese momento se constata una recidiva del RGE. (phmetría patológica). Caso 3 Paciente portadora de parálisis cerebral con severo daño neurológico. Había consultado a los 9 años por vómitos incoercibles e infecciones respiratorias recurrentes. Se hallaba severamente desnutrida. Se comprobó alteración de la deglución y RGE severo efectuándose gastrostomía y fundoplicatura de Nissen. La evolución inicial fue buena permaneciendo libre de síntomas durante 7 años. Reingresó a los 15 años por hemorragia digestiva alta, haciéndose el diagnóstico de EB. Caso 4 Paciente que había ingerido soda cáustica tres años antes. Presentó múltiples estenosis de esófago que requirieron dilataciones seriadas, a los 16 años una endoscopía con biopsias múltiples de control permitió hacer el diagnóstico de EB. Hallazgos radiológicos Se diagnosticó estenosis péptica en un paciente, estenosis secundaria a ingesta de cáusticos en otro paciente y hernia hiatal por deslizamiento en 2 pacientes. De los 2 casos con antecedentes de operación de Nissen, en uno se comprobó deslizamiento del mismo al tórax y en el otro no pudo verse la fundoplicatura. Phmetría esofágica de 24hs Fue patológica en todos los pacientes al momento del diagnóstico. Endoscopía En el paciente de 5 años la primera endoscopía mostró una esofagitis severa confirmada por anatomía patológica. Se instituyó tratamiento médico con IBP. En una endoscopía de control realizada 5 6 Medicina Infantil Vol. VI N 1 Marzo 1999

3 meses más tarde se evidenciaron lengüetas de mucosa rosada no circunferenciales sin signos de esofagitis. Esta imagen sugestiva de EB también se vio en el paciente operado de atresia de esófago. (Figura 1) Figura 2: Mucosa esofágica de tipo columnar con células caliciformes. Hematoxilina-Eosina. 25 x magnificación original. Figura 1: Lengüetas de mucosa rosada por encima del cardias. Los restantes pacientes no tenían lesiones sospechosas de EB. En la paciente con parálisis cerebral se halló esofagitis severa con erosiones y fibrina. Anatomía Patológica El hallazgo histológico en los 4 pacientes fue una mucosa esofágica vellosiforme tapizada por células columnares con células caliciformes ( globet ) en proporciones variables (Figura 2). En ningún caso se observó displasia epitelial. La inmunomarcación para P53 fue negativa. A uno de los pacientes se le había efectuado una endoscopía 2 años antes y en ese especimen no se observaron células caliciformes. El diagnóstico en esa oportunidad fue metaplasia columnar de tipo cardial y fue catalogado como compatible no definitivo de EB dado que la ausencia de las células caliciformes no descarta EB, cuando el número de especímenes es insuficiente. Tratamiento y evolución Tratamiento médico Inicialmente todos los pacientes recibieron inhibidores de la bomba de protones (IBP). Tratamiento quirúrgico Fundoplicatura de Nissen: Caso 1: realizada cuatro meses después del diagnóstico con excelente evolución. Actualmente, a los 2 años de la cirugía, se encuentra asintomático con phmetría de 24hs. normal y endoscopía sin signos de esofagitis. La longitud del EB se mantuvo estable y no se halló displasia. Caso 2: realizada a los 6 meses del diagnóstico. Dos años después, el paciente manifestó síntomas de RGE. Se realizó una phmetría de 24hs. que fue patológica. La endoscopía mostró progresión del EB que alcanzaba una extensión de 13 cm (11cm en la endoscopía anterior). La histología fue negativa para displasia pero se halló positividad de la P53. Caso 3: la paciente con daño neurológico severo será intervenida próximamente para realizarle una nueva fundoplicatura de Nissen. Cirugía de reemplazo Caso 4: al paciente con estenosis caústica se plantea realizarle una traslocasión de colon o un ascenso gástrico. DISCUSION El esófago de Barrett es una condición adquirida en la cual el esófago distal es revestido por epitelio columnar secundario a la injuria ácida de la mucosa. Es una entidad clásicamente descripta en la edad adulta con una mayor prevalencia entre los 55 y 63 años 3,7. Algunos estudios recientes sugieren que en la edad pediátrica puede ser más frecuente de lo que habitualmente se reconoce 8,9. El paciente de cinco años es el menor de nuestra serie y de la literatura 11 lo que hace pensar que se requiere un cierto tiempo para el desarrollo de metaplasia intestinal. El predominio del sexo masculino es franco (relación 3:1) en nuestro grupo de pacientes así como en otras comunicaciones 11,12,13. Este hecho ha sido adjudicado al hábito de fumar y al consumo de etanol en los adultos pero estos factores no son relevantes en los niños. Se han descripto enfermedades o condiciones Esófago de Barrett 7

4 coexistentes entre el 60 y el 70% de los casos de EB 5. Estas enfermedades predispondrían a un RGE severo y a la lesión de la mucosa esofágica favoreciendo el desarrollo de epitelio metaplásico. Las más frecuentes son: daño neurológico severo, enfermedad respiratoria crónica, atresia de esófago y el antecedente de haber recibido quimioterapia 10. En nuestra casuística, una paciente con parálisis cerebral que había sido sometida a una operación de Nissen y gastrostomía unos años antes, reingresó por hematemesis. Un estudio contrastado comprobó deslizamiento intratorácico del Nissen. La endoscopía mostró una esofagitis severa y en las biopsias se halló metaplasia intestinal. La dificultad para comunicarse con estos pacientes contribuye al desarrollo de complicaciones antes de que puedan exteriorizarse los síntomas de RGE 5. Los pacientes operados de atresia de esófago tienen múltiples factores que predisponen a RGE severo y a EB: alteraciones de la motilidad, lesión de las ramas del neumogástrico durante la cirugía, desplazamiento en sentido cefálico del esófago inferior con reducción de la longitud del segmento intraabdominal, alteración del ángulo de His, uso de gastrostomías 14. Por otro lado, tienen alto riesgo de recidivas luego de la cirugía antirreflujo. Los mismos elementos que provocan RGE en estos pacientes (dismotilidad, acortamiento esofágico) pueden explicar el origen de la recurrencias. Esto ocurrió con uno de nuestros pacientes a quien luego de dos cirugías infructuosas se le indicó tratamiento médico con IBP (caso 2). No hemos encontrado en la bibliografía pacientes con estenosis cáustica y EB. En nuestro caso, la retracción cicatrizal del esófago causó acortamiento del mismo, hernia hiatal por deslizamiento y en consecuencia, RGE. La condición de este paciente es compleja ya que conlleva el riesgo de dos lesiones premalignas: una a largo plazo (estenosis cáustica) y otra más precozmente (el EB). Una minoría de pacientes no tiene enfermedades coexistentes. Probablemente sean portadores de hernia hiatal o presenten relajaciones transitorias anormales del esfínter esofágico inferior (EEI).(5) El 75% de nuestros pacientes presentó algún factor predisponente. El diagnóstico del EB se realizó mediante un examen endoscópico detallado con biopsias múltiples. La sobreexpresión de la P53 mutada en el histotipo intestinal indicaría una inestabilidad del ADN y podría determinar una expansión clonal en todo el espesor de la mucosa. El estudio radiológico contrastado y la phmetría prolongada sirvieron para confirmar el RGE, los factores predisponentes del RGE (hernia hiatal) y las consecuencias del mismo (estenosis). El aspecto endoscópico característico del EB en los adultos (lengüetas de mucosa rosada aterciopeladas en el esófago inferior) se presenta sólo en el 50% de los niños 9,12,15. En nuestra serie se comprobó en dos casos, mientras que en otros dos pacientes la existencia de esofagitis severa no permitió hacer el diagnóstico endoscópico del EB que luego fue confirmado histológicamente. Teniendo en cuenta que en la actualidad el diagnóstico del EB se limita a aquellos pacientes con metaplasia intestinal Qué significado debe darse al hallazgo de metaplasia fúndica o cardial en el esófago inferior? Hassall propone que la mayoría de las biopsias que contienen mucosa fúndica se originan en una hernia hiatal reconocida o no por el endoscopista 1. Qualman ha demostrado que aunque la metaplasia intestinal puede presentarse en los niños es cuantitativamente menor que en adultos 11. Probablemente en algunos pacientes el esófago de Barrett se origine mediante el desarrollo de metaplasia intestinal en mucosa cardial 1. La metaplasia intestinal es potencialmente oncogénica. Hasta la fecha se han diagnosticado diez pacientes ente 11 y 25 años con adenocarcinoma de esófago originado en EB 6, nueve de ellos se manifestaron tardíamente con síntomas de masa ocupante y murieron. Por este motivo los pacientes con diagnóstico de EB deben ser sometidos a un seguimiento endoscópico a largo plazo. En este sentido adherimos al esquema propuesto por Hassall 5 : a) solamente se realizará vigilancia endoscópica en aquellos pacientes con metaplasia intestinal comprobada; b) si en la biopsia inicial no hay evidencia de displasia la endoscopía puede repetirse cada tres o cuatro años en pacientes menores de diez años y cada dos o tres años en pacientes mayores de esa edad; c) cuando se detecta mucosa cardial más allá de 2 cm por encima del esfínter esofágico inferior debe ser rotulada como probable EB. Cabe la posibilidad de que el número de biopsias haya sido insuficiente para detectar células caliciformes o que éstas se desarrollen más tardíamente. Por lo tanto el diagnóstico inicial debe ser confirmado en un año. Sería recomendable repetir la endoscopía cada tres a cinco años para determinar la posible aparición de metaplasia intestinal. Los objetivos del tratamiento son: controlar los síntomas y signos de la enfermedad por RGE y erradicar la metaplasia intestinal desapareciendo entonces el riesgo de carcinoma y la necesidad de vigilancia endoscópica a largo plazo. La cirugía antirreflujo y el tratamiento médico con alta dosis de IBP pueden cumplir el primer objetivo. La elección de una u otro depende de la condición clínica del paciente considerando que aquellos con daño neurológico, enfermedad pulmonar y atresia de esófago tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones y recidivas. Actualmente nuestro grupo privilegia el tratamiento quirúrgico, excepto en 8 Medicina Infantil Vol. VI N 1 Marzo 1999

5 pacientes de alto riesgo o con recurrencias post quirúrgicas. El segundo objetivo del tratamiento (erradicación de la metaplasia intestinal) no ha podido ser alcanzado. Hasta el momento no se ha comprobado ningún caso de regresión completa luego de la fundoplicatura o tratamiento con altas dosis de IBP. Solamente se han obtenido regresiones parciales. Las terapéuticas de ablación de la metaplasia intestinal (térmica o con láser) 16,17 que se realizan en los adultos no son de uso rutinario en la práctica pediátrica. Una combinación de estas técnicas con cirugía antirreflujo podría constituir el tratamiento futuro para los niños con EB. REFERENCIAS 1. Hassall E. Barrett s esophagus in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 16: Riddell R M. The biopsy diagnosis of gastroesophagueal reflux disease, carditis, and Barrett s esophagus and sequelai of therapy. Am J Surg Pathol 1996; 20 (1): Spechler SJ, Goyal RK. The columnar- lined esophagus; intestinal metaplasia and Norman Barrett. Gastroenterology 1996; 110: Weintein WM, Ippoliti AF. The diagnosis of Barrett s esophagus: Goblets, goblets, goblets. Gastrointest Endosc 1996; 44: Hassall E, Mbchb, FRCP (c). Columnar-lined esophagus in children. En: SPECHLER, SJ, MD (Eds): Gastroenterology clinics of North America. The columnar-lined Esophagus. Philadelphia. WB Saunders 1997; pp Hassall E, Dimmick JE, Magee JF. Adenocarcinoma in childhood BE: Case documentation and the need for survillance in children. Am J Gastroenterol 1993; 88: Winters C, Spurling TJ, Chobanian SJ, et al. Barrett s esophagus. A prevalent, occult complication of gastroesophageal reflux disease. Gasroenterology 1987; 92: Cameron AJ, Lomboy CT. Barrett s esophagus: Age, prevalence and extent of columnar epithelium. Gastroenterology 1992; 103: Dahms BB, Rothstein FC. Barrett s esophagus in children: A consequence of chronic gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1984; 86: Snyder JD, Goldman H. Barrett s esophagus in children and young adults. Frecuent association with mental retardation. Dig Dis Sci 1990; 35: Qualman SJ, Murray RD, Mc Clung J, et al. Intestinal metaplasia is age related in Barrett s esophagus. Arch Pathol Lab. Med 1990; 114: Hassall E, Weinstein WM, Ament ME, et al. Barrett s esophagus in childhood. Gastroenterology 1985; 89: Cooper JE, Spitz L, Wilkins BM. Barrett s esophagus in children: Histologic and histochemical study of 11 cases. J Pediatr Surg 1987; 22: Wheatley MJ, Coran AG, Wesley JR. Efficacy of the Nissen fundoplication in the management of gastroesophageal reflux following esophageal atresia repair. J Pediatr Surg 1993; 28: Biller JA, Winter HS, Grand RJ, et al. Are endoscopic changes predictive of histologic esophagitis in children? J Pediatr 1983; 103: Berenson Mm, Johnson Td, Markowitz Nr, et al. Restoration of squamous mucosa after ablation of Barrett s esophageal epithelium. Gastroenterology 1993; 104: Overholt B, Panjehpour M, Tefftellar E, et al. Photodynamic therapy for treatment of early adenocarcinoma in BE? Gastrointest Endosc 1993; 39:7-76. Esófago de Barrett 9