Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN

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1 SOBREPESO, HIPERTENSIÓN Y HÁBITO DE FUMAR, EN UNA COHORTE DE ADOLESCENTES HABANEROS. Autores: Dra. Marlene Ferrer Arrocha, Dr Cs José Emilio Fernández-Britto Rodríguez, Dr.C. Jorge Bacallao Gallestey Instituciones: Centro de Investigaciones y referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH), Policlínico Universitario Héroes del Moncada. Teléfono: Correo electrónico: marlene.ferrer@infomed.sld.cu País: Cuba INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido que la aterosclerosis constituye la epidemia más preocupante en el mundo, debido a que sus consecuencias orgánicas (la cardiopatía isquémica, las enfermedades cerebrovasculares, la enfermedad arterial periférica, las renales crónicas y los aneurismas ateroscleróticos) son las principales causas de mortalidad, ingresos hospitalarios, invalidez e incapacidad en los países desarrollados y en vías de desarrollo, con elevados costos para los sistemas de salud, la sociedad, la familia y el individuo 1, 2. La aterosclerosis es un proceso gradual que va progresando desde la primera o segunda década de la vida, hasta la aparición de manifestaciones clínicas en décadas posteriores. Las investigaciones dirigidas a la identificación de los factores de riesgo aterogénico en niños y adolescentes, demuestran que los hechos precursores de las enfermedades consecuentes de la aterosclerosis en el adulto se establecen desde edades tempranas de la vida 3. Los patrones de dieta, actividad física, y tabaco se instauran desde estas edades y son difícilmente modificables con posterioridad 4. Los cambios socioeconómicos han favorecido estilos de vida y hábitos nutricionales poco saludables que traen como resultado, una auténtica epidemia de dislipidemias, cardiopatía isquémica, obesidad, hipertensión, diabetes tipo 2, etc. La progresión de las enfermedades cardiovasculares y la gravedad que alcanza, se relacionan con la presencia de estos factores de riesgo y con su persistencia a lo largo del tiempo. Sobre la base de datos de anatomía patológica se conoce que el proceso ateroesclerótico se inicia en la infancia y el grado de extensión de las lesiones en niños y adultos jóvenes se correlaciona con la presencia de los mismos factores de riesgo identificados en los adultos 5. Varios estudios de cohorte realizados en diferentes países, demuestran la presencia de factores de riesgo aterogénico desde etapas tempranas de la vida y su tendencia a persistir hasta la edad adulta 6, 7, 8. En Cuba se han realizado en los últimos años, varias investigaciones encaminadas a identificar factores de riesgo aterogénico en edades tempranas, que reconocen a la obesidad, la hipertensión arterial y la insuficiente actividad física como los más frecuentes 9, 10, pero no existen antecedentes de estudios longitudinales dirigidos a estudiar este fenómeno. Si se tiene en cuenta que las enfermedades consecuentes de la aterosclerosis representan un elevado costo para la sociedad, la familia y el individuo Error! Marcador no definido., la

2 identificación de las Señales Aterogénicas tempranas (SAT) y el esclarecimiento de los aspectos relacionados con su persistencia o progresión durante esta etapa de la vida, pueden ser útiles en la orientación y planificación de estudios, consejos e intervenciones preventivas desde la Atención Primaria de Salud (APS) que permitan reducir la carga de estas enfermedades. Problema científico Cómo evolucionan en un período de cuatro años el sobrepeso, la hipertensión y el hábito de fumar detectados inicialmente a la edad de 12 a 15 años? Cómo podrían utilizarse las SAT identificadas de los 12 a 15 años para pronosticar el sobrepeso y la hipertensión arterial cuatro años más tarde? OBJETIVO Conocer la evolución de las SAT identificadas en un período de cuatro años y determinar los factores que condicionan su presencia a la edad de 16 a 19 años. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio analítico de tipo longitudinal que constó de dos cortes transversales. El primero (evaluación inicial) se realizó en el año 2004 y el segundo (evaluación final) en el año Se seleccionaron para la primera etapa del estudio 347 adolescentes de 12 a 15 años de edad, de la escuela secundaria básica Guido Fuentes del municipio Plaza de la Revolución que residían en el área de salud del policlínico Héroes del Moncada y que conjuntamente con sus padres aceptaron su incorporación al estudio, mediante la firma voluntaria del consentimiento informado. En la segunda evaluación participaron aquellos adolescentes de 16 a 19 años de la cohorte inicial que cumplieron los criterios de inclusión. Criterios de inclusión: Adolescentes que cursaron estudios en la secundaria básica Guido Fuentes en el año 2004, que participaron en la evaluación inicial y que aceptaron de forma voluntaria participar en la segunda evaluación. Criterios de Exclusión: No residir en el área o encontrarse fuera en el momento de la investigación, adolescentes con causas secundarias de obesidad e HTA y el embarazo y puerperio. En la segunda fase de la investigación, se rechazaron inicialmente 24 casos por datos faltantes o erróneos que impedían su localización para posterior seguimiento, quedando 323, de los cuales se perdieron en el seguimiento 71 adolescentes, con una participación de 78%. Los datos se obtuvieron en el modelo de recolección del dato primario (MRDP) del CIRAH. Se utilizaron para las mediciones antropométricas y de tensión arterial equipos previamente calibrados y supervisados. Las mediciones antropométricas se realizaron cumpliendo las normas establecidas por el Sistema Biológico Internacional, con el adolescente descalzo y en ropa interior. Las medidas fueron tomadas, replicadas tres veces, obteniendo el promedio de ellas. Los investigadores revisaron la situación de cada sitio para verificar las condiciones exigidas para la medición y el autor supervisó en cada sesión el cumplimiento de las normas requeridas de precisión. Para evaluar el estado nutricional se calculó el IMC y se utilizaron como valores de referencia las tablas cubanas de IMC para niños y adolescentes de 0 a 19 años 11. La circunferencia de la cintura se clasificó utilizando como referencia las tablas percentilares para la circunferencia de la cintura del CDC 12.

3 Se realizaron las mediciones de la TAS y TAD, en tres tomas, separadas por un intervalo de 5 minutos, teniendo en cuenta para su registro el promedio de las dos mediciones finales. Cuando se detectaban valores elevados se repetía la medición una semana después. Se utilizó un esfigmomanómetro aneroide y estetoscopio de fabricación china calibrado previamente, siguiendo las orientaciones recomendadas. Para identificar la HTA en adolescentes menores de 18 años se utilizaron las tablas de tensión arterial ajustadas para la edad sexo y talla del IV Reporte de hipertensión arterial para niños y adolescentes del y para mayores de 18 años de acuerdo al VII Reporte de HTA para adultos del Joint National Commitee. El hábito de fumar se clasificó de acuerdo a los datos referidos por el adolescente y la actividad física, teniendo en cuenta las recomendaciones del Comité de expertos, para la prevención, valoración y tratamiento del sobrepeso en niños y adolescentes. En cada una de las evaluaciones realizadas, los adolescentes en los que se detectaron alteraciones de la tensión arterial, del peso corporal o que eran fumadores activos, se les orientó en general la conducta a seguir de su estilo de vida saludable. Fueron referidos a la consulta de su médico de familia, sugiriéndole valorar en conjunto con el pediatra de su Grupo Básico de Trabajo (GBT), para su estudio, seguimiento, tratamiento individualizado y valoración especializada en caso necesario. RESULTADOS Se estudiaron en ambas evaluaciones 252 adolescentes, con una media de edad de 13,18 años en la primera evaluación y 17,16 años en la segunda, prevaleció el color de la piel blanca (63,9%) y ambos sexos estuvieron representados con el 50% del total. Al analizar la frecuencia de las SAT en cada evaluación se detectó que el sobrepeso y la obesidad experimentaron una discreta disminución de una a otra evaluación, mientras que la obesidad abdominal aumentó. La prehipertensión y la hipertensión tuvieron un incremento alarmante sobre todo en la categoría de prehipertensos, cuya frecuencia se duplicó. El hábito de fumar tuvo un notable incremento en el grupo de los fumadores activos cuyas cifras se triplicaron en un período de cuatro años (tabla # 1). Tabla 1: Frecuencia de las SAT estudiadas en cada evaluación SAT Primera evaluación Segunda evaluación n % n % Sobrepeso 34 13, ,7 Obesidad 16 6,3 14 5,6 Obesidad abdominal 16 6,3 24 9,5 Prehipertensión 18 7, ,1 Hipertensión 6 2,4 9 3,6 Fumadores pasivos , ,3

4 Fumadores activos 14 5, ,5 Se consideró la variable cambio para cada una de las SAT por separado, se crearon cuatro grupos: progresó cuando no presentaba señales en la primera evaluación pero sí en la segunda, persistió cuando se mantuvo con señales, en ambas evaluaciones, se mantuvo cuando no se detectaron señales y mejoró cuando se detectó inicialmente, pero no estaba presente en la segunda evaluación (Tabla # 2)), se representa la evolución de cada una de las SAT en el período estudiado. El sobrepeso fue la señal de mayor persistencia y las de mayor progresión fueron la hipertensión y el hábito de fumar. Tabla 2: Evolución de cada SAT desde la evaluación inicial a la final SAT Cambio de las SAT Sobrepeso Obesidad abdominal Hipertensión Hábito de fumar n % n % n % n % Progresó 18 7,1 12 4, , ,1 Persistió 28 11,1 12 4,8 16 6,3 11 4,4 Se mantuvo , , ,7 Mejoró 22 8,7 4 1,6 8 1,6 2 0,8 total Los porcentajes fueron calculados en base al total de adolescentes n=252 Se emplearon árboles de clasificación como recurso analítico para el pronóstico del sobrepeso y la obesidad y de la hipertensión en el segundo momento de la medición, a partir de los indicadores recolectados en el primer momento. Se emplearon dos variantes: (a) los predictores tomados como variables de clasificación, y (b) los predictores tomados como variables continuas. En el pronóstico del sobrepeso u obesidad, se utilizaron como predictores la clasificación de la valoración nutricional, la clasificación de la cintura, el hábito de fumar, todo ello en el momento 1, y el peso al nacimiento. El 56% de los adolescentes que eran obesos o sobrepesos en el primer momento del estudio, lo eran también en el segundo momento (Figura # 1). Cuando se analizaron las mismas variables independientes en su expresión continua (Figura # 2) se realizan tres particiones, en las cuales el riesgo se incrementa en la medida que aumenta el valor del IMC. En la Figura # 3 se representa el árbol de clasificación para la tensión arterial con variables discretas, considerando como variable dependiente la clasificación de la tensión arterial en el momento 2 y como variables independientes la clasificación de la tensión arterial, la clasificación de la valoración nutricional, la clasificación de la cintura, todas en el momento 1, además de los antecedentes familiares de HTA y el hábito de fumar. La variable más importante para predecir la condición de ser prehipertenso o hipertenso en la segunda evaluación fue la clasificación de la tensión arterial en el momento 1.

5 Al introducir las variables independientes en su expresión continua, el modelo seleccionó en primer lugar la TAS y en segundo lugar el IMC. Cuando la TAS a la edad de 12 a 15 años estaba por encima de 110, el riesgo de ser prehipertenso o hipertenso fue de alrededor de 50%, cuando la TAS estaba entre 98 y 110, pero con un IMC superior a 20.4, el riesgo era de casi 30% (Figura # 4). clasvalnut2 sobrepeso u obeso no sobrepeso ni obeso Nodo 0 sobrepeso u obeso no sobrepeso ni obeso Total clasvalnut1 Valor P corregido=0.000, Chi-cuadrado=59.558, gl=1 no sobrepeso ni obeso Nodo 1 sobrepeso u obeso no sobrepeso ni obeso Total sobrepeso u obeso Nodo 2 sobrepeso u obeso no sobrepeso ni obeso Total Figura 1: Árbol de clasificación utilizando variables discretas. Variable dependiente clasificación de la valoración nutricional en el momento 2 (clasvalnut 2), variable independiente clasificación de la valoración nutricional en el momento 1 (clasvalnut 1) clasvalnut2 sobrepeso u obeso no sobrepeso ni obeso Nodo 0 sobrepeso u obeso no sobrepeso ni obeso Total IMC1 Valor P corregido=0.000, Chi-cuadrado=61.684, gl=2 <= (17.21, 21.23] > Nodo 1 sobrepeso u obeso no sobrepeso ni obeso Total Nodo 2 sobrepeso u obeso no sobrepeso ni obeso Total Nodo 3 sobrepeso u obeso no sobrepeso ni obeso Total Figura 2: Árbol de clasificación utilizando como variable dependiente la clasificación de la valoración nutricional en el momento 2 (clasvalnut 2), variable independiente el IMC en su expresión continua

6 Clasificación de la TA2 (2 clases) prehipertenso o hipertenso Nodo prehipertenso o hipertenso Total Clasificación de la TA1 (2 clases) Mejora=0.049 Nodo prehipertenso o hipertenso Total prehipertenso o hipertenso Nodo prehipertenso o hipertenso Total Figura 3: Árbol de clasificación utilizando variables discretas. Variable dependiente clasificación de la tensión arterial en el momento 2 (clasificación TA2 2 clases), variable independiente clasificación de la tensión arterial en el momento 1 (clasificación TA1 2 clases1)

7 Figura 20: Árbol de clasificación utilizando variables continuas. Variable dependiente clasificación de la tensión arterial en el momento 2 (clasificación TA2 2 clases), variable independiente TAS e IMC). CONCLUSIONES Las SAT con frecuencia persisten y en algunos casos progresan. El sobrepeso tuvo mayor persistencia, mientras que la hipertensión arterial y el hábito de fumar mostraron mayor progresión. Los modelos pronósticos confirmaron la importancia del sobrepeso y las alteraciones de la tensión arterial, para predecir estas condiciones cuatro años después. Con los recursos disponibles en la APS, se pueden reconocer adolescentes con SAT. El reconocimiento de algunos factores que favorecen su presencia, al final de la adolescencia e inicio de la vida adulta, brindan la posibilidad de diseñar estrategias de prevención desde edades tempranas.

8 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Mundial de la salud. Enfermedades cardiovasculares. [Página en la internet] [citado 2010 Enero 03]. Disponible en: 2. Fernández-Britto JE, Wong R, Contreras D, Nordet P, Sternby NH. Aterosclerosis en la juventud (II): Patomorfología y morfometría utilizando el sistema aterométrico en los centros colaboradores de 11 países de la OMS. Estudio PBDAY (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth). Investigación Multinacional de la OMS/ISFC ( ). Clin Invest Arteriosclerosis 2000;12(2): Ardura J. Factores de riesgo cardiovascular y hábitos saludables en la edad pediátrica. An Pediatr 2003;58(5): Paterno CA. Factores de riesgo coronario en la adolescencia. Estudio FRICELA. [Consultado 31 de julio de 2009]. Disponible en: 5. Mendis S, Nordet P, Fernandez-Britto JE, Sternby N. Atherosclerosis in children and young adults: An overview of the Worlds Health Organization and International Society and Federation of Cardiology study on Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth study ( ) Prevention and Control 2005;1: Aristimuño GG, Foster TA, Voors AW, Srinivasan SR, Berenson GS. Influence of persistent obesity in children on cardiovascular risk factors: the Bogalusa Heart Study. Circulation 1984;69(5): Freedman DS, Khan LK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. Relationship of childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adulthood: The Bogalusa Heart Study Pediatrics 2001;108(3): Lawlor DA, Leon DA. Association of Body Mass Index and obesity measured in early childhood with of coronary heart disease and stroke in middle age. Findings from the Aberdeen children of the 1950s Prospective cohort study. Circulation 2005;111(15): Llorente W, Rojas Y, Rojo I, Lora R. Factores de riesgo aterogénico en adolescentes de 9no Grado de una secundaria básica. Bol Pediatr 2007;47: Ferrer M, Núñez M, Gómez O, Miguélez R, Pérez H. Factores de riesgo aterogénico en adolescentes de secundaria básica. Rev Cubana Pediatr [seriada en línea] Jun [citado 2011 Ene 03];80(2). Disponible en: &lng=es. 11. Esquivel M, Rubén M. Valores cubanos del IMC en niños y adolescentes de 0 a 19 años. Rev cubana Pediatr 1991;63(3): Mc Dowell MA, Fryar C, Hirsch R, Ogden CL. Ogden S. Anthropometric Reference Data for Children and Adults: U. S Population, Advance Data. [seriada en la internet] 2005[citado 25 de marzo 2007];361. Disponible en: 13 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescent. The Fourth Report on Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescent. Pediatrics 2004;114(2):