CAPITULO VII. MORTALIDAD INFANTIL Y EN LA NI/qEZ

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1 CAPITULO VII MORTALIDAD INFANTIL Y EN LA NI/qEZ 7.1 Introducción En la ENDES se obtuvo la historia de nacimientos de cada una de las mujeres entrevistaras, en la que se averiguó el sexo, fecha de nacimiento, edad actual y la condición de sobrevivencia de cada hijo nacido vivo. En el caso de los nacidos vivos que fallecieron se registraba la edad a la que había ocurrido el deceso, con tres variantes: En días para niflos que murieron durante el primer mes de vida; En meses para los que perecieron entre uno y 23 meses; y En afios para los que fallecieron después de cumplir los dos ~os. Estos datos permiten calcular, para períodos determinados, las siguientes probabilidades de morir? Mortalidad neonatal: Mortalidad infantil: Mortalidad post-infantil: Mortalidad en la niñez: probabilidad de morir durante el primer mes de vida (MN); probabilidad de morir durante el primer afio de vida (lqo); probabilidad condicional de morir entre el primero y el quinto aniversario f4ql); probabilidad de morir antes de cumplir 5 afios (5q0). Al igual que las otras variables demográficas, la mortalidad está sujeta a errores de declaración. La confiabilidad de las estimaciones de la mortalidad depende de los niveles de omisión de hijos que han fallecido al poco tiempo de nacer, especialmente cuando la defunción ha ocurrido bastante tiempo antes de la encuesta. Es importante, de igual manera, la calidad diferencial de la declaración de las fechas de nacimiento de hijos sobrevivientes e hijos muertos. Otro error que puede ocurrir es la declaraci6n err6nea de la edad al morir o de la fecha de defunci6n del hijo. En encuestas de otros palses se ha observado una tendencia en las madres a redondear hacia "un af~o" (12 meses) como edad del hijo al morir, aún cuando el niiio hubiera fallecido no exactamente a los 12 meses sino en meses pr6ximos a esa edad. Este redondeo hace que en el mes 12 se produzca una gran concentración de defunciones. Cuando el traslado de las muertes ocurridas a los 10 u 11 meses de vida, hacia el aro, es grande, se origina una subestimación de la mortalidad infantil y la sobreestimaci6n de la mortalidad de la nifiez. En el caso del Perú no hay evidencias significativas de desplazamientos de edades al fallecer de menores de un afio hacia los 12 meses o más en las declaraciones referidas a los 5 aros anteriores a la encuesta (véase el Cuadro C.6 del Apéndice C). 7.2 Niveles y Tendencias de la Mortalidad En el Cuadro 7.1 se presentan estimaciones de la mortalidad durante los primeros cinco aros, calculada a partir de la historia de nacimientos y defunciones obtenida en las entrevistas a mujeres en edad repmductiva. Según ENDES , la mortalidad infantil se habría reducido en 25 por ciento en un ~Las estimaciones de mortalidad no son tasas sino probabilidades calculadas siguiendo los procedimientos estándar de tablas de mortalidad. Para cada perforo calendario se tabulan las muertes y los aros-persona de exposición para los intervalos de edad en meses: 0, 1-2, 3-5, 6-11, 12-23, 24-35, y 48-59, para luego calcular probabilidades de sobrevivencia en cada intervalo. Finalmente se calculan las probabilidades de morir multiplicando las respectivas probabilidades de sobrevivir y restando de 1. Una descripción detallada del m6todo para calcular las probabilidades de morir se encuentra en Rutstein (1984). 85

2 Cuadro 7.1 PERU: Mortalidad infantil y en la ni~ez para varios quinquenios Mortalidad infantil y en la niñez para varios quinquenios anteriores a la encuesta, según 'ósea de residencia, ENDES Característica Mortalidad Mortalidad Mortalidad Mortalidad Mortalidad neenatal postnennatap infantil postinfanlil en la niñez (MN) (MPN) (lq0) (4q~) (sq0) Total Area urbana Area rural z ~Calculada como la diferencia entre la tasa de mortalidad infantil y la neonatal ~No se presentan estirnaeiones para años por la presencia de errores no muestrales (véase el Apéndice C) período de 5 años: de cada 1000 nifios que nacieron en el Perú durante , 55 murieron durante el primer alto de vida en comparación con 73 para el período , nivel casi similar al encontrado en la ENDES 1986 para el mismo período (76 por mil)) Si bien la disminución de la mortalidad infantil ha sido importante, mayores descensos se habrían producido en la mortalidad post-infantil (de 1 a 4 aflos cumplidos) que baja de 35 a 24 por mil. En general la probabilidad de que un nifio muera antes de cumplir los 5 años de vida ha disminuido de 106 a 78 por mil entre los dos períodos de referencia (v6ase el Gráfico 7.1). Gráfico 7.1 PERU: Evolución de la Mortalidad Infantil y en la Niñez según ENDES Mortalidad 78 Infantil 35 ~ Mortalidad 1+4 Afio8 ~ Mortalidad 106 o-e,,,o. I i r i 810 i Defunclone8 por Mil Nacidos VIvo8 ENDES 1~91-i~92 2La operación de campo tuvo lugar entre el 17 de Octubre de 1991 y el 7 de Marzo de 1992 y por lo tanto los quinquenios de referencia comprenden básicamente los años calendario , y

3 Cuando desciende la mortalidad se espera que los riesgos tiendan a concentrarse en el primer mes de vida, porque ellos provendrfan fundamentalmente de razones congénitas; en cambio, las causas de las defunciones entre los 2 y los 11 meses son atribuibles a los condicionantes socio-económicos imperantes en los hogares y en su entorno. Este fenómeno se observa a nivel nacional cuando se comparan las cifras de hace 10 a 14 años con las de hace 5 a 9 ~os, en que la proporción neonatal subió de 42 a 48 por ciento; pero no ocurre lo propio en los 5 aflos anteriores a la encuesta cuando se evidencia una desaceleración. Al analizar la información del Cuadro 7.1 por área de residencia, surgen aspectos importantes. La mortalidad infantil urbana ha descendido en 27 por ciento entre y (de 55 a 40 por mil), pero se ha evidenciado un cambio en la concentración de defunciones en el período neonatal que habría dismiunido de un 47 por ciento, en que se situaba hace 5 a 9 años atrás, a 40 por ciento en los últimos 5 años. Este cambio en la tendencia se debería a los efectos de la agudización en las condiciones de vida en las ciudades, y constituye una señal de alerta sobre un posible repunte de la mortalidad infantil. La mortalidad infantil del área rural (78 por mil) es casi el doble que la del área urbana (40 por mil), evidenciándose un aumento en la brecha que cinco años antes era del 87 por ciento. En el área rural la mortalidad nenonatal sigue siendo de alrededor del 50 por ciento de la infantil, la que vendría descendiendo casi por inercia y no se hace evidente la fuerza de la crisis económica por la alta influencia que ejercen los factores negativos asociados con el cuidado prenatal y con el parto. Como se señalara antes, en la información que se utiliza para la estimación de la mortalidad infantil para los 5 atlos anteriores a la encuesta no se aprecian desplazamientos en las edades al fallecer de aquellos niños que mueren antes de cumplir un año (edad informada en meses). La evaluación de la tendencia, mes a mes, entre los 4 y los 11 meses de vida, no refleja la presencia de una disminución entre los 9 y los 11 meses como para suponer que se hubieran redondeado las edades hacia los 12 meses. Lo que si se muestra evidente es el desplazamiento de defunciones después de los 12 meses, hacia 12, lo que responde a la costumbre de la población de emplear la edad cumplida (un año en este caso). Sin embargo, se debe mencionar que los datos referidos a períodos anteriores a 1986 si presentan el primer problema, pues la tendencia al redondeo es mayor cuanto más antiguos sean los hechos sobre los cuales se registran los datos. Este es un error no muestral relacionado con el olvido de las fechas exactas, lo que podría llevar a subestimar la mortalidad infantil para periodos anteriores a Cuadro 7.2 infantil PERU: Evolución de la mortalidad Tendencias de la mortalidad infantil en el Perú según tres encuestas y dos métodos de estimación Método Método Afio directo indirecto Fuente ENAF ENAF » 96 ENAF ENDES ENDES » 74 ENDES 86 y ENDES » 55 ENDES Las estimaciones de la mortalidad infantil parecen razonables al analizar la tendencia histórica a partir de varias fuentes. En el Cuadro 7.2 y el Gráfico 7.2 se presentan las estimaciones obtenidas a partir de historias de nacimientos de ENAF , ENDES 1986 y ENDES , tanto con el método directo como con el indirecto. 3 Las dos series obtenidas son muy coherentes entre sí y muestran una tendencia muy clara hacia niveles más bajos de la mortalidad, que empez6 hace por lo menos 20 años. Al proyectar la tendencia de la serie obtenida con el método indirecto para el mismo período de referencia de ENDES 1991-»En el método indirecto, las tasas han sido calculadas con datos sobre hijos nacidos vivos e hijos sobrevivientes de mujeres de 25 a 34 anos, usando el modelo Oeste de Coale-Demeny, con la variante dos de Trussell (Hill, Zlotnik y Trussell, 1981). 87

4 directo. Tomando en cuenta que el método indirecto tiende a sobre-estimar la mortalidad y la escasa diferencia entre los valores obtenidos, no hay razón aparente hasta la fecha de preparar este informe como para poner en duda la estimación de la tasa de mortalidad infantil en 55 por mil para el período Desde otro punto de vista, las estimaciones parecen razonables también si se tiene en cuenta el notable proceso de concentración de la población en las grandes ciudades en los últimos afios, lo que ha hecho que m~is gente esté cerca de los establecimientos de salud y, que por tal razón, mí~s que por una ampliación de ellos, en la ENDES se encuentra que ha aumentado el acceso a los servicios. Como se verá en el Capflulo VIII, hay mayor proporci6n en las atenciones profesionales prenatales y en el Gráfico 7.2 PERU: Evolución de la Mortalidad Infantil según Varias Encuestas TUS de Mortalidad Infantil 110?OI M#tooo directo 110 MttOdO Indl eoto $ go SO a a 4 SO t SOl 4O F ?Q g A~ ~llendlfúo Fuente: Guadro ~'2 parto y una mayor cobertura de las vacunaciones, por ejemplo. La disminución de la fecundidad también ha tenido un rol importante en el descenso de la mortalidad, pues ha disminuido la proporción de embarazos de alto riesgo. Otro factor adicional importante a tomar en cuenta es el sustancial incremento en los niveles educativos de la mujer peruana. 7.3 Diferenciales de la Mortalidad Para el análisis de los diferenciales de la mortalidad es recomendable ampliar el período de referencia hacia los 10 afios anteriores a la encuesta, debido a que el tamaño de la muestra es insuficiente para proporcionar estimaciones confiables para un período de 5 aflos en algunas de las características estudiadas; aún así, varias de las estimaciones siguen siendo débiles. Por esta razón, las cifras que se presentan en los Cuadros 7.3 y 7.4 deben ser tomadas sólo como indicativas de los desniveles existentes entre los diversos grupos socio-demográficos analizados, sobre todo en lo referente a las regiones. El Cuadro 7.3 muestra que, como casi en todos los resultados obtenidos en la encuesta, las regiones de Arequipa y Lima tienen características muy parecidas entre sí y completamente diferentes a las del resto del pafs, donde la mortalidad infantil es casi el doble, con los casos extremos de Inka y Mariátegui cuyas cifras superan los 100 por mil como promedio para los l 0 aflos anteriores a la encuesta (véase el Gråfico 7.3). De manera general, la mortalidad infantil es excesiva en la Sierra y en la Selva, 80 y 75 por mil respectivamente, aunque la mortalidad post-infantil es mayor en la Selva. Si se tiene en cuenta el nivel de urbanización, llama la atención la similitud de valores encontrados para las grandes ciudades y el resto urbano, 56 por mil, pero siempre superiores a los niveles de Lima Metropolitana. i 88

5 Cuadro 7.3 PERU: Mortalidad infantil y en la niñez por características soeioeconómicas Tasas de mortalidad infantil y en la niftez para los diez altos anteriores a la encuesta, por earacterfsueas socioeeon6micas seleccionadas, ENDES Mortalidad Mortalidad Mortalidad Mortalidad MortaUdad neonatal postneonatal t Infantil postinfantil en la niñez Caractedstica (MN) (MPN) (tq0) (4ql) (sq0) Atea de residencia Urbana Rur~ Regl6n admlnl~ratlva Lorem A. A. Cåcures Arequipa Chavín Grau lnka Mariámgui Libe~adures Nor-OrientM LaLibermd San Martin Ueayali Lima Regan natural Limameuopolitana Resto Cosm Sierra Se~a Nivel de urbanlzacl6n Lima metzopolitana Otras ciudades grandes Resto urbano Rural Nivel de educacl6n Sinadueación Primaria Secundaria Superior Total Nota: Todas las tasas están basadas en más de 500 casos (personas expuestas). ~Calculada como la diferencia entre la tasa de mortalidad infantil y la nconatal 89

6 Los datos corroboran que el factor más importante en la generación de los diferenciales de la mortalidad infantil es el nivel de educación alcanzado por las mujeres. El niño cuya madre no tiene instrucci6n tiene 5 veces mås riesgo de morir que aquel cuya madre cuenta con instrucción superior. Al respecto, vale la pena señalar que los niveles de mortalidad dentro de cada grupo educativo no han cambiado sustancialmente en el tiempo y que el descenso de la mortalidad tiene que ver fundamentalmente con el incremento de mujeres con mås instrucción: entre 1986 y 1991, la proporción con primaria baj6 de 38 a 28 por ciento y la correspondiente con instrucción superior se increment6 de 9 a 24 por ciento. En el Cuadro 7.4 se aprecia que, en el promedio de los 10 años, la mortalidad de los niños es 15 por ciento mayor que la de niñas (68 versus 59 por mil), pero esta diferencia ya se habría reducido en los últimos 5 afios, como estå ocurriendo con otros países latinoamericanos. Gráfico 7.3 PERU: Diferenciales de la Mortalidad para por Región Administrativa Ucaylll Cuando se analizan los resultados por edad de la Lima [ i madre se encuentra el tradicional comportamiento: alto riesgo de mortalidad para niños de madres jóvenes, los ) menores riesgos para aquellos cuyas madres tienen entre Oelunclormo por Mil Na~ldoe Vivos 20 y 39 años y, luego, aumento importante de los riesgos ENDES 1~t~1-1g02 con la edad. La probabilidad de fallecer antes de cumplir el primer año de vida es 60 por ciento más alta en los niños que nacen de madres con más de 40 años que de otra que tenga entre 30 y 39 afios. Igualmente, los riesgos aumentan råpidamente con el número de orden de los nacimientos; si el recién nacido es el cuarto a sexto hijo, su riesgo de muerte es 57 por ciento más alto que el de otro niño que sea el primero. Si se tiene en cuenta que en el Perú, el 59 por ciento de las mujeres unidas en edad reproductiva ya tiene por lo menos 3 hijos y que casi 2 de cada 5 de ellas no usan método anticonceptivo alguno, puede concluirse que habría un fuerte contingente de nacimientos sujetos a altos riesgos de mortalidad. PERU: MortaNdad infantil Mor tldldld 0-5 Lomto A. A. Ct4:eree Arequlpa Chmvln Orlu [nkl MIrl&te;NI LlbOr tl0orel Nor-O lentll La Llber tld In Mir tln Los niveles de mortalidad por duración del tiempo transcurrido entra un nacimiento y otro en la vida reproductiva de una mujer, permiten apreciar otro aspecto en el que se vinculan estrechamente la fecundidad y la mortalidad infantil (véase el Cuadro 7.4). Cuando el intervalo intergenésico es corto, es poco el tiempo que la madre puede dispensar para el cuidado del hijo, provocando inclusive una corta lactancia que afecta la nutrición del niño. Más del 10 por ciento de los niños nacidos dentro de un intervalo intergenésico de menos de 2 años mueren durante el primer allo de vida, en comparación con I de cada 32 cuando tal intervalo es de por lo menos 4 años. El corto espaciamiento, per otro lado, agota físicamente a la mujer y afecta sus posibilidades de sobrevivencia ante un nuevo embarazo, y tiene también relación con el tamaño al nacer. Como se aprecia en el Cuadro 7.4, los niños muy pequeños tienen una probabilidad tres veces mayor de morir en los primeros 12 meses de su vida, que un niño normal. Por otro lado, la adecuada atención profesional de las madres durante el embarazo y el parto, reducen casi a la tercera parte el riesgo de muerte de los hijos, pero en el Perú casi uno de cada tres embarazos y casi la mitad de los partos no reciben atenci6n especializada. I I I I 90

7 Cuacko 7.4 PERU: Mortalidad infantil y en la niñez por ceraeterfsticas demogråficas Tasas de mortalidad infantil y en la niñez para el per lodo de diez años anteriores a la encuesta, por caraeterfstices demogr~ieas seleccionadas, ENDES Característica Mortalidad Mortalidad Mortalidad Mortalidad Mortalidad neonatal posmeonatap Infantil postinfantil en la niñez (MN) (MPN) (lqe) (4ql) (sqe) Sexo Hombre Mujer Edad delamadre al nacimiento del niño ~$ Orden de nacimiento Duracl6ndellntervalo an~rlor en años < Atencl6n prenatal y en el parto 2 Ningún cuidado Alguno de los dos Los dos Tamañoal naee~ Muy pequeño Pequeño Promedio o mayor Total Nota: Todas las tasas están basadas en más de 500 casos (personas expuestas). tcalculada como la diferencia enure la tasa de mortalidad infantil y la neonatal ~fasas para el período de 0-4 años antes de la encuesta 91

8 7.4 Grupos de Alto Riesgo Reproductivo Con el fin de sintetizar los diversos aspectos antes presentados, el estudio de la mortalidad también puede emprenderse a través de las categoffas de alto riesgo de mortalidad en la población, no solo desde el punto de vista de los rfiflos nacidos vivos, sino también desde el punto de vista del grupo de mujeres cuyos hijos se encuentran en categorías de riesgo de mortalidad en el futuro. El Cuadro 7.5 contiene el porcentaje de ninos nacidos en los últimos cinco aros en grupos de alto riesgo de mortalidad, y el porcentaje de mujeres en unión en riesgo de concebir un nifio con alto riesgo de mortalidad, según categorías de riesgo. La razón de riesgo en la segunda columna del Cuadro 7.5 se define como el cociente de (1) la proporci6n de niflos muertos entre aquellos nacidos en una categoffa especifica de riesgo, y (2) la proporci6n de nifios muertos entre aquellos nacidos a mujeres en ninguna categoría de riesgo elevado. Normalmente se consideran como de riesgo elevado los nacimientos que ocurren en las siguientes condiciones: La madre tiene menos de 18 años al momento del nacimiento; La madre tiene m~is de 34 anos al momento del nacimiento; El intervalo intergenésico es menos de 24 meses; El orden del nacimiento es mayor de 3. Tomando en cuenta estos grupos se construyen categorías especiales de riesgo combinando dos o mfis de ellos. De los resultados se desprende que en Perú, la edad materna mayor que 34 anos no estå asociada con un riesgo elevado de mortalidad en la nitlez si no es en combinaci6n con otros factores de riesgo. También se concluye que el 56 por ciento de los nacimientos de los últimos 5 anos ocurrieron en condiciones de alto riesgo, siendo sus principales determinantes el orden de nacimiento superior a 3 hijos (18 por ciento de nacimientos) y el intervalo de espaciamiento menor a 24 meses (11 por ciento), factores que definen el 30 por ciento de los nacimientos si se considera sólo sus efectos simples; si se toma en cuenta sus interacciones con la edad, su contribución aumenta al 50 por ciento. Por ejemplo, la interacción del orden de nacimiento superior a 3 hijos y el intervalo menor de 24 meses contribuye con el 7 por ciento y la interacción del orden de nacimiento con la edad explica otro 10 por ciento del riesgo elevado. Por otro lado, tomando en cuenta la situaci6n de edad, paridez y el tiempo transcurrido desde el nacimiento de su último hijo, se ha construido la distribución de las mujeres según la categoría de riesgo en que serían clasificadas si quedaran embarazadas. En el cuadro 7.5 se puede ver que el 70 por ciento de las mujeres actualmente unidas están en posibilidades de concebir hijos con alto riesgo de mortalidad; es decir, con una probabilidad doble de morir durante los primeros cinco anos en el primer afio de vida con respecto a aquellos que no están en tales condiciones (razón de riesgo 2.1). Los resultados muestran de nuevo la estrecha conexi6n entre la conducta reproductiva y las posibilidades de sobrevivencia de los hijos. En este sentido es importante el papel de la planificaci6n familiar en el mejoramiento de la sobrevivencia infantil, para evitar tal escenario. 92

9 Cuadro 7,5 PERU: Categorías de alto riesgo reproducavo Percentaje de nifins nacidos en los cinco afios anteriores a la encuesta en categorías de riesgo elevado de mortalidad y porcentaje de mujeres en unión a riesgo de concebir un hijo con riesgo elevado de mortalidad, por categoría de riesgo, ENDES Categorhder~sgo Nacimientos en los 5 aítos anteriores a la encuesta Porcentaje Porcentaje Raz6n de de mujeres de nacimientos riesgo en unión ~ En Ninguna Categorla de Riesgo Elevado Total en Categor[as de Riesgo Elevado En una sola categoda de riesgo elevado 36.5 Madre menor de 18 al nacimiento (Edad<18) 4.4 Madre mayor de 34 al nacimiento (Edad>34) 2.4 Intervalo de nacimiento <24 meses (IN<24) 11.3 Orden de nacimiento mayor de 3 (ON>3) En varias categorfi2s de riesgo , Edad<18 & IN< ,5 0.3 Edad>34 & IN< Edad>34 & ON> Edad>34 & IN<24 & ON> IN<24 & ON> Total Ndmero Nota: La raz6n de riesgo se define como el cociente de (1) la proporción de niiios muertos entre aquelins nacidos en una categoría especifica de riesgo, y (2) la proporción de niiios muertos entre aquellos nacidos a mujeres en ninguna categoría de riesgo elevado. 1Las mujeres se asignan a una categoffa dada dependiendo de la situación en que se encontra~fan en el momento del nacimiento del rufio si éste fuese concebido en el mes de la entrevista: edad actual menor de 17 a/ins y 2 meses; edad actual mayor de 34 afios y 3 meses; el nacimiento anterior ocurrió hace menos de 15 meses; el nacimiento anterior fu~ de orden 3 o superior; Zlncluye las mujeres estefilizadas; 3Incinye las categorfas combinadas edad<18 y ON>3. -: No aplicable 93

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