Evidencia clínica y Tomográfica de Regeneración ósea espontánea en situación desfavorable.

Transcripción

1 Evidencia clínica y Tomográfica de Regeneración ósea espontánea en situación desfavorable. Implantes en presencia de: Sinusitis odontogénica reagudizada Comunicación bucosinusal aguda. Desorganización del coágulo de cicatrización postexodoncia. Evidencia Tomográfica de remisión de Sinusitis Odontogénica luego de la remoción de la noxa

2 Sinusitis Odontogénica (Síndrome Endo-Antral) Definición: se considera que una sinusitis es de causa odontogénica cuando esta es refractaria a tratamientos medicamentosos y a su vez se comprueba un vínculo directo entre el seno maxilar y un elemento dentario con algún tipo de proceso infeccioso peridentario. Síndrome Endo-Antral: algunos autores llaman así a la inflamación peridentaria (de causa periodontal o endodóntica) con daño a la mucosa sinusal. Este síndrome se encuentra presente en la mayoría de las sinusitis de causa odontógena (1). (1) Selden, H. S. (1999). "Endo-Antral syndrome and various endodontic complications." J Endod 25(5):

3 Causas de Sinusitis Maxilar Odontogénica Las causas iatrogénicas son las mas frecuentes tal como se muestra en la tabla de causas asociadas a sinusitis odontogénicas (2). Causas iatrogénicas 56 % Periodontitis 40 % Quistes odontogénicos 4 % (2) Arias-Irimia, O., C. Barona-Dorado, et al. (2010). "Meta-analysis of the etiology of odontogenic maxillary sinusitis." Med Oral Patol Oral Cir Bucal 15(1): e70-3.

4 Causas Iatrogénicas de Sinusitis Maxilar Odontogénica (2) CBS y restos radiculares 47 % Impulsados al seno Cuerpos extraños inespecíficos 20 % o restos de elementos colocados pretendiendo cerrar las fístulas Restos de materiales endodónticos 22 % Restos de amalgama post 5 % apicectomías Rellenos subantrales para implantes 4 % Implantes distópicos o migrados 1 % dentro de la cavidad sinusal (2) Arias-Irimia, O., C. Barona-Dorado, et al. (2010). "Meta-analysis of the etiology of odontogenic maxillary sinusitis." Med Oral Patol Oral Cir Bucal 15(1): e70-3.

5 Sinusitis Maxilar Aguda (SMA) (3) Definición: Se considera que una sinusitis es aguda cuando los síntomas infectoinflamatorios duran no mas de tres a cuatro semanas. Los signos y síntomas característicos incluyen exudado nasal purulento, secreción retronasal (el paciente refiere gusto y olor fétido principalmente a la mañana), dolor en región geniana e infraorbitaria a la palpación, obstrucción nasal con escasa respuesta a los descongestivos, dolor facial unilateral y dolor en zona de molares y premolares superiores; pero ninguno de los signos o los síntomas es de utilidad diagnóstica cuando se presenta aislado. Es importante saber que un proceso inflamatorio agudo en la mucosa sinusal puede provocar síntomas compatibles con una pulpitis debido a la estrecha relación de los filetes nerviosos que penetran por el foramen apical. En estos casos un examen cuidadoso va a revelar que los síntomas se extienden a más de una pieza dentaria de la región además de ausencia de otras causas de pulpitis dentaria. Los estudios por imágenes, principalmente tomográficos son de extrema importancia para evaluar la situación. En muchos casos es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial y solo la evolución de los síntomas van a esclarecerlo. Se ha sugerido que la sinusitis maxilar bacteriana aguda es a menudo precedida por una infección viral aguda de las vías respiratorias superiores. (3) Ahovuo-Saloranta, A., O. V. Borisenko, et al. (2008). "Antibiotics for acute maxillary sinusitis." Cochrane Database Syst Rev(2): CD

6 Tratamiento de Sinusitis Maxilar Aguda (SMA) Según una Revisión sistemática (3), Para el tratamiento de la SMA no existe un criterio unificado. Se indican desde antibióticos de pequeño y de amplio espectro con la finalidad de prevenir las complicaciones y la aparición de sinusitis crónica. Elección del antibiótico: Según este misma publicación, ninguna de las prescripciones de antibióticos fue superior a las otras y su beneficio fue mínimo comparado con grupos a los que se les administraban placebos (el 90 % de los pacientes tratados con antibióticos remitían los síntomas antes de los 15 días y el 80 % de los pacientes tratados con placebo lo hacían en el mismo período). Se debe evitar la prescripción innecesaria de antibióticos: La sinusitis representa entre un 15% a un 21% de todas las prescripciones de antibióticos para los adultos en los servicios de atención de pacientes ambulatorios. Es de buena práctica realizar una toma de material del contenido sinusal (cuando es posible) para realizar un cultivo bacteriológico, identificación de germen y antibiograma, aunque se sabe que aproximadamente un tercio de los casos presuntivos de sinusitis bacteriana, los resultados de los cultivos de la cavidad sinusal son negativos. (3) Ahovuo-Saloranta, A., O. V. Borisenko, et al. (2008). "Antibiotics for acute maxillary sinusitis." Cochrane Database Syst Rev(2): CD

7 Tratamiento de Sinusitis Odontogénica: En caso de sinusitis odontogénicas está indicado el tratamiento o la exodoncia del elemento dentario involucrado y la remoción quirúrgica de los restos de materiales odontológicos o fragmentos dentarios que pudieran actuar como cuerpos extraños y-o reservorios de colonias de gérmenes patógenos. Esto debe ser combinado con un tratamiento antibiótico eficaz entre 3 a 4 semanas. (4). (Ver diapositiva anterior donde se menciona que el uso de antibióticos es controversial) En caso de existir quistes o procesos peridentarios que puedan invadir el seno maxilar, algunos autores (5) recomiendan sistemáticamente la remoción de los mismos simultáneamente con una antrotomía mediomeatal para favorecer el drenaje del contenido antral. Nosotros recurrimos a este último procedimiento en casos excepcionales, es decir cuando la remoción causal y el tratamiento antibiótico no son suficientes para remitir los síntomas del paciente. (4) Brook, I. (2006). "Sinusitis of odontogenic origin." Otolaryngol Head Neck Surg 135(3): (5) Bertrand, B., P. Rombaux, et al. (1997). "Sinusitis of dental origin." Acta Otorhinolaryngol Belg 51(4):

8 Caso clínico Imagen clínica y tomográfica de sector posterior izquierdo de un paciente de 60 años derivado por su médico. Presentaba síntomas de sinusitis aguda refractaria a tratamientos medicamentosos, asociada a procesos peridentarios. En la TC puede observarse el compromiso de la membrana sinusal vinculada a procesos patológicos peridentarios de 26 y 27.

9 A A: Imagen que representa la zona de los cortes sagitales de B. B: Se ve la respuesta inflamatoria de la membrana de Schneider en estrecha relación con los procesos periradiculares. B

10 Reconstrucción tridimensional del maxilar superior: Vista superior en la que se puede comparar la imagen polipoidea en la parte inferior del seno izquirdo (flecha) y la imagen del seno derecho en el que se ve el piso sinusal libre de de masas ocupantes.

11 A B A: Se colocó un implante en zona correspondiente a 25 en hueso sano antes de realizar las exodoncias para evitar impulsar partículas o viruta ósea al seno. Exodoncias de 26 y 27 con remoción cuidadosa de los tejidos patológicos peridentarios. La sonda muestra una comunicación buco sinusal que probablemente vincule los procesos peridentarios con la respuesta sel seno maxilar. B: Restos dentarios y tejido obtenido de los procesos peridentarios. El resultado histopatológico de los mismos fue vinculado a lesión inflamatoria crónica reagudizada. El paciente fue medicado con amoxicilina-clavulánico durante 15 dias

12 A B A: Imagen postoperatoria inmediata: A pesar de la comunicación bucosinusal, no realizamos cierre primario para permitir el drenaje de fluidos y material purulento contenido en la cavidad sinusal. B: Imagen a las 24 hs: Observamos ausencia de un coágulo organizado y la comunicación bucoantral con prueba de Valsalva positiva. Se realizan lavajes con suero fisiológico para favorecer el arrastre mecánico de posibles detritus intrasinusales cada 24 ó 48 hs hasta que el orificio oblitere espontáneamante.

13 A B A: Imagen clínica a las 2 semanas: La comunicación bucosinusal ha serrado espontáneamente a pesar de la dificultad del coágulo para organizarse adecuadamente en los alvéolos residuales. B: Imagen a los 30 dias: Granulación y epitelización casi completa de las paredes alveolares.

14 A B A: Imagen clínica a los 4,5 meses: Cicatrización completa del reborde residual. B: Se observa una regeneración ósea espontánea satisfactoria a pesar de la comunicación bucoantral y la dificultad del coágulo para organizarse inicialmente. Puede observarse una corona provisional en el implante de 25.

15 A A1 B B1 A, A1: Corte tomográfico axial preoperatorio que corresponden a las piezas 26 y 27 respectivamente donde se observan las imágenes polipoideas como consecuencia de los procesos peridentarios involucrados. B, B1:Corte tomográfico axial postexodoncia a los 4,5 meses que corresponden a los mismos cortes que los preoperatorios. Se observa la remisión de la sinusitis, una reducción significativa del espesor de la membrana sinusal debido a la remoción de los focos infecciosos dentarios. También se evidencia la formación espontánea de hueso alveolar tanto en espesor como en altura.

16 A B C A: Preparación de los lechos implantarios. B: Implantes en posición final. C: Cierre de la herida.

17 Resumen de la evolución clínica del caso Intraoperatorio 24 hs 15 dias 4,5 meses Hueso alveolar Lechos implantarios e implantes Es importante destacar que el caso evoluciona sin dolor alguno.

18 Etapa protética: A B A: Imagen clínica 3 meses después de haber colocado los implantes correspondientes a 26 y 27. El implante en zona de 25 fue colocado en el momento de las exodoncias (7,5 meses antes) B: Resultado final con las coronas ceramometálicas atornilladas: Se ven las chimeneas de los tornillos de fijación que serán posteriormente obturadas con resinas adhesivas.

19 Finalización y Control a Distancia A B C A: Imagen clínica preoperatoria. B y C: Imagen clínica y radiográfica al año de función.