PROGRAMA DE CALIDAD CAL 1.1

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1 CÓDIGO VER FECHA VIGENCIA PAGINA : CAL 1.1 : 02 : 12 Febrero 2013 : Febrero 2018 : 1 DE 30 PROGRAMA DE CALIDAD CAL 1.1 PROGRAMA DE EVALUACIÓN Y MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN (EMCA) AÑO Índice Página Introducción 3 I. Política de Calidad 4 II. Visión 4 III. Misión 4 IV. Planes Estratégicos Y Mapas de Procesos 4 V. Programa de Evaluación y Mejoramiento de la Calidad de la Atención 6 VI. Metas de calidad del Programa 6

2 VII. Propósito 7 VIII. Objetivo General 7 IX. Objetivos Específicos 7 X. Actividades del Programa 7 XI. Responsabilidades del Programa 9 XII. Evaluación del Programa 9 XIII. Modificaciones al documento 10 XIV. Fecha próxima revisión 10 XV. Anexos 10 Plan de Monitoreo de es acreditación nacional Plan de Monitoreo de es acreditación internacional 23 Plan monitoreo indicadores MINSAL 24 Cronograma de Actividades Evaluación del programa (Documento anexo) 30 Carta Gantt (Documento anexo) 30 Unidad de Mejoramiento Continuo Página 2

3 INTRODUCCIÓN El programa de evaluación y mejoramiento continuo de la calidad de la atención en la Clínica Las Lilas, se basará en la Política de Calidad promulgada por la institución y en los Estándares de Calidad definidos en el Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada. Para el próximo trienio se incorporan además los objetivos o metas de seguridad internacionales priorizadas (OMS). Para lograr lo anterior, se definieron las líneas de acción con especial énfasis en las dimensiones de la calidad asistencial definidas en la Política de Calidad, dando relevancia a la seguridad de los pacientes en los procesos clínico asistenciales y de apoyo clínico y administrativos, incorporando la satisfacción de expectativas en los usuarios, a través de la evaluación y monitoreo del cumplimiento de los estándares establecidos en el Sistema Nacional de Acreditación de Prestadores Institucionales y organismos internacionales. El programa es un programa que tendrá una vigencia de tres años, y se evaluará trimestralmente con un informe anual con el fin de detectar brechas en la atención y realizar las mejoras que correspondan de acuerdo al cumplimiento de los indicadores de calidad definidos para cada uno de los ámbitos que se miden en el Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada e Internacionales. Para ello la Unidad de Mejoramiento Continuo realizará actividades de: Definir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar cada uno de las características que se evalúan en cada ámbito nacional e internacional. Dr. Carlos Hermansen Truan Director Médico Clínica Las Lilas Unidad de Mejoramiento Continuo Página 3

4 I.- POLÍTICA DE CALIDAD: Clínica Las Lilas es una institución comprometida con la persona y nuestro enfoque de calidad se fundamenta en el respeto por los valores, expectativas y necesidades de los pacientes y su familia, así como por los miembros de la organización y de la comunidad. Clínica Las Lilas estimula y promueve el mejoramiento continuo de la calidad como la estrategia que garantiza la entrega de servicios de alta calidad técnica y humana a todos los pacientes. II.- VISIÓN Clínica Las Lilas quiere ser una clínica con una cultura de calidad que dé cuenta de una atención centrada en los pacientes. Ser reconocidos a nivel nacional, buscando un posicionamiento de forma integral y de máxima confianza, transformándonos en protagonistas de la salud privada en Chile, brindando soluciones eficientes y eficaces a todas las necesidades de nuestros pacientes, mejorando día a día la calidad de los servicios. III.- MISIÓN Clínica Las Lilas es una entidad prestadora de salud, cuyo principal objetivo es entregar a nuestros pacientes y familias una atención integral, resolutiva y oportuna basada en la calidez, compromiso, y los más altos estándares de calidad. Nuestra atención de salud está basada en la mística vocacional y el compromiso de los que forman el equipo de trabajo, entregando servicios de excelencia con eficiencia, buena percepción de la calidad y uso eficaz de la tecnología Unidad de Mejoramiento Continuo Página 4

5 Requisitos del Cliente Expectativas del Cliente PROGRAMA DE CALIDAD INSTITUCIONAL V2 12/02/2013 IV.- TIPOS DE PROCESOS Y MAPAS DE PROCESOS Toda organización puede presentarse como una compleja red de elementos que realizan actividades que les permiten interrelacionarse unas con otras para alcanzar los fines (misión) del conjunto. Cada una de estas interrelaciones puede representarse y gestionarse como un proceso. En función de la finalidad, los procesos en Clínica Las Lilas, los clasificaremos en tres categorías: Procesos estratégicos, procesos operativos y procesos de apoyo o soporte. Cuadro nº1. TIPOS DE PROCESOS: Procesos Estratégicos: Procesos destinados a definir y controlar las metas de la organización, sus políticas y estrategias Procesos Operativos o Claves: Procesos que permiten generar el producto/servicio que se entrega al cliente. Aportan valor al cliente Procesos de Apoyo o Soporte: Procesos que abarcan las actividades necesarias para el correcto funcionamiento de los Procesos Operativos Procesos estratégicos: Son procesos destinados a definir y controlar las metas de la Clínica, sus políticas y estrategias. Permiten llevar adelante la organización. Están en relación muy directa con la misión/visión de la Clínica. Involucran personal de la alta Dirección de la organización. Afectan a la organización en su totalidad. Procesos operativos: Son procesos que permiten generar el producto/servicio que se entrega al cliente, por lo que inciden directamente en la satisfacción del cliente final. Procesos de soporte: Apoyan los procesos operativos. Sus clientes son internos Unidad de Mejoramiento Continuo Página 5

6 Satisfacción del Cliente PROGRAMA DE CALIDAD INSTITUCIONAL V2 12/02/2013 MAPA DE PROCESOS: Representación gráfica de la estructura de procesos que conforma nuestro sistema de gestión. El mapa de procesos nos permite considerar la forma en que cada proceso individual se vincula vertical y horizontalmente con otros, muestra sus relaciones y las interacciones dentro de la organización, pero por sobre todo también con las partes interesadas fuera de la organización, formando así el proceso general de éstas. Cuadro nº2 Mejora Continua Procesos estratégicos Planificación estratégica Hospitalización Procesos operativos o Claves Atención en urgencia Hospitalización post quirúrgica RRHH Procesos de Soporte o Apoyo S. Administrativo Unidades de Apoyo S. Estadístico S. Jurídico S. Financiero V.- PROGRAMA DE EVALUACIÓN Y MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN (EMCA) El Programa de Evaluación y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en la Clínica las Lilas, define la política de calidad, las actividades de diseño, evaluación y monitoreo de cada uno de los ámbitos que exige el estándar general de acreditación para prestadores institucionales de atención cerrada y las Metas Internacionales para la Seguridad del paciente (OMS). El presente programa será llevado por la Unidad de Mejoramiento Continuo, la cual tiene como función observación de las pautas de cumplimiento de las actividades de: Definir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar cada uno de los ámbitos y características que exige el estándar general de acreditación y las metas internacionales para la seguridad del paciente. El programa incorporará un sistema de evaluación interna (pautas de cotejo nacionales e internacionales) de los aspectos más relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes en los procesos clínicos asistenciales y de apoyo clínico basado en evaluar los logros de la Clínica contrastando con los requerimientos del modelo Estándar General Acreditación Atención Cerrada e internacional. Unidad de Mejoramiento Continuo Página 6

7 Para lo anterior es responsabilidad de la Unidad de Mejoramiento Continuo elaborar un informe que dé cuenta de la evaluación trimestral, que incluya un análisis de los resultados obtenidos durante el periodo evaluado, plan de control y seguimiento de los resultados para sustentar el mejoramiento, procurando cambiar la cultura de la organización y demostrar mejoras sostenibles. VI.- METAS DE CALIDAD DEL EMCA: 1.- Mantener la Acreditación Nacional de la SIS: Cumplimiento de la medición del 100% de los indicadores de calidad según la periodicidad establecida en cada Programa de Calidad Local, respecto de cada una de las siguientes unidades de la Clínica Las Lilas: Pabellón y Recuperación, UPC Adulto, UPC Neonatal, Neonatología, Obstetricia y Ginecología, Médico Quirúrgico, UPC Pediátrica, Pediatría, Urgencia, Apoyo Laboratorio, Apoyo Farmacia, Apoyo Esterilización, Apoyo Quimioterapia, Apoyo Imagenología, Unidad de Medicina Transfusional y Donantes de sangre, Consultas externas. Todo lo anterior sin perjuicio de otras metas locales definidas por las unidades de la Clínica. Implementar planes de mejora, aplicarlos y controlarlos 2.- Incorporar los nuevos Protocolos Ministeriales: Cumplimiento de la medición del 100% de los indicadores solicitados y envío a MINSAL 3.- Desarrollar Programas y actividades para acortar las brechas del cumplimiento del 100% de las metas internacionales de seguridad del paciente con priorización: Identificar correctamente al paciente, Mejorar la comunicación efectiva, Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, Cirugía correcta, paciente correcto y lugar correcto, Reducir riesgo de infecciones, Reducir el riesgo de daño por caídas. VII.- PROPÓSITO: El Programa de Evaluación y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención (EMCA) tiene como propósito implantar una cultura de calidad asistencial a través de la mejora continua de la calidad de la atención y seguridad de los pacientes en los procesos clínicos asistenciales, de apoyo clínico y administrativo, fomentando una cultura de seguridad que tienda a reducir riesgos asociados a los procesos en toda la organización de la Clínica Las Lilas VIII.- OBJETIVO GENERAL: Implementar un programa de evaluación y mejoramiento continuo de la calidad de la atención en la Clínica Las Lilas homologado al Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada y a las metas internacionales de seguridad del paciente (OMS) Unidad de Mejoramiento Continuo Página 7

8 IX.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Mantener el cumplimiento alcanzado en el proceso de Acreditación en el Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención cerrada, al que fue sometido la Clínica Las Lilas en Julio Modificar los protocolos haciéndolos transversales a la Institución evitando la variabilidad 3. Implantar una cultura de seguridad de los pacientes en todos los procesos de la Clínica. 4. Mantener estándares de calidad preestablecidos en los procesos clínicos asistenciales en forma continua 5. Contar con herramientas de gestión de la calidad asistencial para el análisis de resultados y para la toma de decisiones. 6. Implementar planes de mejora en aquellos indicadores que se encuentran bajo el umbral establecido 7. Controlar los planes implementados y documentarlos Unidad de Mejoramiento Continuo Página 8

9 X.- ACTIVIDADES DE L PROGRAMA DE EVALUACIÓN Y MEJORAMIENTO CONTINUO (EMCA) Para implementar el presente programa de EMCA, la Unidad de Mejoramiento Continuo desarrollará cinco grandes actividades a través de la aplicación de algunos pasos de la herramienta Seis Sigma: Definir Medir Analizar Mejorar Controlar 1) ACTIVIDAD DE DEFINICION: La actividad de definición de la calidad permite a la Unidad de Mejoramiento Continuo, identificar las necesidades de mejoramiento y construir las bases fundamentales para el éxito (diseñar todo aquello que no exista, que no esté vigente o esté obsoleto como protocolos, normas, manuales, indicadores, etc). a) Diseño de nuevos procesos clínicos y de gestión b) Diseñar protocolos con estándares centrados en el paciente y en la organización sanitaria. c) Diseñar y/o elaborar normas y protocolos de nuevas Unidades y Servicios Clínicos y de Apoyo Clínico, si es necesario. d) Diseñar instrumentos de registro que permitan constatar en terreno el grado de cumplimiento de los indicadores definidos para cada ámbito. e) Actualización de aquellas normas, protocolos clínicos que estén con vigencia vencida, obsoletas y según la evidencia científica. f) Rediseñar el Programa de Calidad Institucional (EMCA) si se detectan brechas durante su implementación. g) Rediseñar los Programas de Calidad y metas en cada servicio clínico basados en el análisis del grado de cumplimiento de los indicadores y metas anuales definidos en el programa. 2) ACTIVIDAD DE MEDICION : La actividad de monitoreo de la calidad asistencial permite en los servicios clínicos, áreas críticas, unidades de apoyo clínico y sectores administrativos, monitorear sistemáticamente los procesos relevantes para la seguridad del paciente. a) El monitoreo incluye la vigilancia y medición sistemática de indicadores de calidad definidos para cada una de las características que se evalúan en el estándar general de acreditación de atención cerrada. b) Los cumplimientos de los umbrales definidos para cada uno de los indicadores de acuerdo a la realidad local. c) La periodicidad de la medición establecida, que puede ser mensual, trimestral o semestral. d) Monitorear los nuevos indicadores solicitados por el Ministerio de Salud a partir de Enero del 2013 en forma trimestral y enviar los cumplimientos a dicho Ministerio. e) El monitoreo incluye la vigilancia y medición sistemática de indicadores de las metas internacionales de seguridad del paciente de la OMS f) Implementar flujograma de proceso y/o instructivo Unidad de Mejoramiento Continuo Página 9

10 g) Plan de recolección de datos (lista de verificación, Carta Gantt y estadística descriptiva y diagrama de Pareto, visitas ambientales con equipo multidisciplinario) 3) ACTIVIDAD DE ANALISIS: Esta actividad permite evaluar el estado de avance de los equipos de salud y los respectivos servicios clínicos, de apoyo clínico y administrativos en cada una de las características que exige el estándar general de acreditación y el cumplimiento de las metas internacionales de seguridad del paciente de la OMS. Permite iniciar ciclos de mejoramiento continuo en aquellas áreas en que se detecten brechas para alcanzar los objetivos planteados en el programa. Se evaluaran periódicamente: a) Evaluación diagnóstica del grado de cumplimiento del Estándar General de Acreditación de Prestadores Institucionales de Atención Cerrada y las metas internacionales de seguridad del paciente de la OMS. b) Priorizar las brechas que se desprendan de la evaluación diagnóstica c) Implementar acuerdos para cambiar los procesos d) Relacionar los indicadores obtenidos con el umbral definido e) Utilizar herramientas estadísticas tales como: significación estadística, intervalo de confianza, análisis de varianza (ANOVA) programa ISOEASY, CLINWIN. 4) ACTIVIDAD DE MEJORA: a) Mejorar el desempeño de los procesos basándose en el análisis de los datos b) Redefinición del proceso mejorado c) Mejorar los flujos de trabajo (flujograma de nuevo proceso e instructivo) d) Implementar los cambios e) Demostrar las mejoras (estadística descriptiva comparativa y gráficos) 5) ACTIVIDAD DE CONTROL: a) Mantener los beneficios logrados con las acciones de mejora realizadas b) Documentación de los procesos c) Plan de control d) Entrega al dueño del proceso e) Informe final de cierre f) Comunicación de los resultados (mapeo de proceso ISO EASY y plan de control) Unidad de Mejoramiento Continuo Página 10

11 XI.- RESPONSABILIDADES DE LA UNIDAD DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION Informar y asesor directamente al Director Médico y Gerencia. Coordinar, evaluar y asesorar a los jefes de servicios clínicos, áreas críticas y unidades de apoyo clínico según las directrices de la Dirección Médica y Gerencia. Organismo eminentemente asesor y de apoyo técnico para los equipos de salud locales. Responsable de la Definición, Medición, Análisis, Mejora y Control de los indicadores de calidad definidos para cada una de las características que se exigen en el Estándar General de Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud de Atención Cerrada y las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. XII.- EVALUACIÓN DEL PROGRAMA EMCA: El Programa EMCA incorpora un sistema de evaluación trimestral de los aspectos más relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes, cuyo informe incluye un análisis de los resultados obtenidos en que el componente retrospectivo es de 6 meses para las prestaciones incorporadas recientemente y de 3 años para aquellas que ya estaban midiéndose en el proceso de acreditación de julio de Informe Final: Los resultados del programa de calidad serán registrados en un documento escrito anual. Este documento tendrá un análisis de los resultados obtenidos a través de la medición de los es por cada Servicio y/o Unidad de la Clínica de los aspectos relevantes para la seguridad de los pacientes, haciendo énfasis en la solución de las brechas existentes a través de planes de mejora, seguimiento de los resultados y el control posterior para el cambio de la cultura organizacional. Unidad de Mejoramiento Continuo Página 11

12 XIII.- MODIFICACIONES EN EL DOCUMENTO: SÍNTESIS DE MODIFICACIONES VERSIÓN FECHA CAUSA DE MODIFICACIÓN V01 05/07/2011 Reestructuración Cronograma actividades V01 05/03/2012 Se modifican umbrales IAAS V02 12/02/2013 Modificaciones al documento y cambio de versión RESPONSABLE MODIFICACIÓN EU. Iris Valderrama EU. Yolanda Parada EU. Yolanda Parada EU. Iris Valderrama EU. Yolanda Parada APROBADO POR DIRECTOR MÉDICO DR. CARLOS HERMANSEN XIV- FECHA PRÓXIMA REVISIÓN: Febrero 2016 XV.- ANEXOS: 1.- Plan de monitoreo de es a medir en Clínica Las Lilas, Acreditación Nacional 2.- Plan de monitoreo de es a medir en Clínica Las Lilas, Acreditación Internacional 3.- Cronograma de Actividades del Programa de Calidad. 4.- Evaluación del Programa que se confeccionará en documento anexo 5.- Carta Gantt en documento anexo Unidad de Mejoramiento Continuo Página 12

13 Anexo Nº 1: PLAN DE MONITOREO DE INDICADORES ACREDITACION NACIONAL Informe los indicadores que se monitorean para las características que se señalan a continuación, que deben ser pertinentes para lo solicitado en la característica y de utilidad para la institución. Acreditación Nacional CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL 1.1 Enunciado o descripción del Porcentaje de pacientes a los que se les efectuó evaluación pre anestésica (PA) Nº pactes. Intervenidos quirúrgicamente a quienes se les realizó evaluación PA en un período/nº total pctes. intervenidos en igual período x100 Umbral definido 60% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de pactes. A quienes se instaló CUP con cumplimiento según protocolo Nº pctes. A los que se instaló CUP de acuerdo a protocolo en un período/nº total pacientes a los que se instaló CUP en igual período evaluado x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de pacientes en ventilación mecánica (VM) que se manejaron según protocolo N de pacientes en VM que se manejaron según protocolo en un período/n total de pacientes en VM observados en igual período x 100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de pactes. A quienes se instaló vía venosa periférica (VVP) según protocolo Nº pctes. A los que se instaló VVP según procedimiento en un período/nº total pacientes que se instaló VVP evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de pacientes con cumplimiento del procedimiento mantención de catéter venoso central (CVC) Nº pctes. en los que se cumple el procedimiento de manejo de CVC en un período/nº total pacientes con CVC evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % pactes. Con administración medicamentos endovenosos en que se cumple el procedimiento % pactes. con administración medicamentos endovenosos en que se cumplen los cinco correctos en un período/n total pactes. con administración medicamentos e/v evaluados en igual período x100 Unidad de Mejoramiento Continuo Página 13

14 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de días del mes en que se mantiene el rango T de refrigeradores de acuerdo a la norma (entre 2º y 8º) Nº de días del mes en que se mantiene el rango T de acuerdo a la norma (entre 2º y 8º) en un período/nº total de días del mes observados en igual período x100 Umbral definido 95% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL 1.3 Enunciado o descripción del % de pactes. Intervenidos quirúrgicamente a quienes se les ha aplicado el manejo del dolor Nº de pactes. Intervenidos quirúrgicamente a quienes se les ha aplicado el protocolo manejo del dolor en un período/nº total pacientes intervenidos quirúrgicamente en servicio x evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL 1.6 Enunciado o descripción del % de pacientes cesarizadas en que se cumple el criterio de indicación de cesárea Nº de pactes. Cesarizadas que cumplen los criterios de indicación en un período/nº total de pacientes cesarizadas evaluadas en igual período x100 Umbral definido 70% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL 1.7 Enunciado o descripción del % de ordenes de transfusión de pacientes transfundidos en que se cumple el criterio de indicación de transfusión Nº de ordenes de transfusión de pactes. Que han sido transfundidos que cumplen los criterios de indicación en un período/nº total de ordenes de transfusión de pacientes transfundidos evaluados en igual período x100 Umbral definido 95% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL 1.9 Enunciado o descripción del % de pacientes con agitación psicomotora a quienes se les realizó contención física según procedimiento Nº de pactes. Con agitación psicomotora a quienes se les realizó contención física según procedimiento en un período/ Nº total pacientes con agitación psicomotora que requerían contención en mismo período evaluado x100 Umbral definido 80% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL 1.12 Enunciado o descripción del % de pacientes que portan brazalete de identificación de acuerdo a protocolo Nº de pactes. con brazalete de identificación según protocolo en un período/nº total de pactes. hospitalizados evaluados en igual período x100 Unidad de Mejoramiento Continuo Página 14

15 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL 1.13 Enunciado o descripción del % de pacientes ambulatorios con tratamiento con ACO Nº de pactes. Ambulatorios en tratamiento con ACO registrado en ficha médica en un período/nº total de pactes. Ambulatorios en tratamiento con ACO evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL 2.1 Enunciado o descripción del % de pacientes intervenidos quirúrgicamente a quienes se les aplicó pausa de seguridad Nº de pacientes intervenidos quirúrgicamente a quienes se les aplicó pausa de seguridad en período / Total pacientes intervenidos evaluados en igual períodox100 Umbral definido 60% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de pacientes a quienes se les aplicó las medidas de prevención de error de administración de medicamentos según procedimiento Nº de pacientes a quienes se les aplicó las medidas de prevención de error de administración de medicamentos según procedimiento en un período / Nº total de pacientes a quienes se les administró medicamentos en igual períodox100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de pacientes a quienes se les aplicó medidas de prevención de caídas de acuerdo a riesgo Nº de pacientes a quienes se les aplicó medidas de prevención de caídas según riesgo en un período/ Nº total de pacientes en riesgo de sufrir caídas evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de pacientes a quienes se les aplicó medidas de prevención de úlceras por presión (UPP) de acuerdo a riesgo Nº de pacientes a quienes se les aplicó medidas de prevención de UPP según riesgo en un período / Nº total de pacientes en riesgo de sufrir UPP evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de infección de la herida operatoria (IHO) de Herniorrafia inguinal N de IHO en pacientes intervenidos de herniorrafia inguinal/ N de pacientes operados de herniorrafia inguinal en el períodox100 Umbral definido 0,4% Unidad de Mejoramiento Continuo Página 15

16 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de infección de la herida operatoria (IHO) de Colecistectomía por laparotomía N de IHO en pacientes intervenidos de Colecistectomía laparotomía/ N de pacientes operados de Colecistectomía laparotomía en el períodox100 Umbral definido 0,9% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de infección de la herida operatoria (IHO) de Colecistectomía por laparoscopía N de IHO en pacientes intervenidos de Colecistectomía laparoscopía / N de pacientes operados de Colecistectomía laparoscopía en el períodox100 Umbral definido 0,3% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de infección de la herida operatoria (IHO) de Cesáreas N de IHO en pacientes intervenidos de Cesáreas/ N de pacientes parto cesárea en el períodox100 Umbral definido 1,2% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de de Endometritis post parto Cesáreas sin trabajo de parto N de END en pacientes intervenidos de Cesáreas sin TP/ N de pacientes parto cesárea sin TP en el períodox100 Umbral definido 0,3% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de de Endometritis post parto Cesáreas con trabajo de parto N de END en pacientes intervenidos de Cesáreas con TP/ N de pacientes parto cesárea con TP en el períodox100 Umbral definido 0,5% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de de Endometritis post parto vaginal N de END en pacientes parto vaginal/ N de pacientes parto vaginal en el períodox100 Umbral definido 0,7% Unidad de Mejoramiento Continuo Página 16

17 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de ITS asociada a días uso Catéter venoso central (CVC) en adulto N de ITS en pacientes con CVC/ N de días CVC en los pacientes en el períodox1000 Umbral definido 2,9 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de ITS asociada a días uso Catéter venoso central (CVC) en neonatología N de ITS en pacientes con CVC/ N de días CVC en los pacientes en el períodox1000 Umbral definido 3,5 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de ITS asociada a días uso Catéter Umbilical (CUMB) en neonatología N de ITS en pacientes con CUMB/ N de días CUMBC en los pacientes en el períodox1000 Umbral definido 5,0 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de ITS asociada a días nutrición parenteral total (NUT) en Neonatología N de ITS en pacientes con NUT/ N de días NUT en los pacientes en el períodox1000 Umbral definido 3,5 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de ITS asociada a días nutrición parenteral total (NUT) en adultos N de ITS en pacientes con NUT/ N de días NUT en los pacientes en el períodox1000 Umbral definido 2,2 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de ITS asociada a días uso Catéter venoso central para quimioterapia (CVCQ) N de ITS en pacientes con CVCQ / N de días CVCQ en los pacientes en el período x1000 Umbral definido 2,2 Unidad de Mejoramiento Continuo Página 17

18 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de ITU asociada a días Catéter urinario permanente (CUP) en UPC adulto N de ITU en pacientes con CUP/ N de días CUP en los pacientes en el período x1000 Umbral definido 7,0 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de Neumonia asociada a días Ventilación mecánica (VM) adulto N de Neumonia en pacientes con VM/ N de días VM en los pacientes en el período x1000 Umbral definido 20,9 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de Neumonía asociada a días Ventilación mecánica (VM) en neonatología N de Neumonía en pacientes con VM/ N de días VM en los pacientes en el período x1000 Umbral definido 10,8 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de Síndrome diarreico agudo (SDA) en neonatología N de SDA en pacientes / N de días cama ocupada en los pacientes en el período x1000 Umbral definido 0,13 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de personal que cumple con la norma de precauciones estándar Nº de personal que cumple la norma de precauciones estándar en un período/nº total personal evaluado igual períodox100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de personal que cumple con la norma de precauciones específicas Nº de personal que cumple la norma de precauciones específicas en un período/nº total de personal evaluado en igual período x100 Unidad de Mejoramiento Continuo Página 18

19 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de pacientes intervenidos quirúrgicamente, en los que se cumple la norma de preparación preoperatorio de la piel Nº de pacientes operados en los que se cumple la norma de preparación preoperatoria en un período/nº total pacientes operados evaluados en igual período x100 Umbral definido 80% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de pacientes obstétricas con parto normal en los que se cumple la norma de prevención de endometritis Nº de pacientes obstétricas parto normal en que se cumple la norma de prevención de endometritis en un período/nº total pacientes parto normal evaluados en igual período x100 Umbral definido 80% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de pacientes con CUP en los que se cumple el procedimiento de mantención Nº de pacientes con CUP en que cumple el procedimiento de mantención del CUP en un período/nº total pacientes con CUP evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de pacientes con CVC en los que se cumple el procedimiento de mantención Nº de pacientes con CVC en que cumple el procedimiento de mantención del CVC en un período/nº total pacientes con CVC evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA GCL Enunciado o descripción del % de servicios clínicos en los que se cumple la norma de conservación de antisépticos Nº de pautas aplicadas que cumplen la norma de conservación de antisépticos en un servicio y período/nº total de pautas aplicadas en el servicios evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA AOC 1.2 Enunciado o descripción del % de pacientes categorizados en C2 que cumplen con criterios de atención Nº de pacientes categorizados en C2 que cumplen con tiempo respuesta (incluye a paciente adulto, obstétrica y pediátrico)/ Nº total de pacientes categorizados en C2 en igual período x100 Umbral definido 70% Unidad de Mejoramiento Continuo Página 19

20 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA AOC Enunciado o descripción del % de exámenes de laboratorio con resultados críticos notificados en 30 minutos Nº de exámenes de laboratorio con resultados críticos notificados en 30 minutos en un período/nº total de exámenes con resultados críticos evaluados en igual período x100 Umbral definido >90% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA AOC Enunciado o descripción del % de biopsias con resultados críticos informados al paciente en tiempo 7 días Nº de biopsias con resultados críticos informados al paciente en tiempo 7 días en un período/nº total de biopsias con resultados críticos evaluadas en igual período x100 Umbral definido >90% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA AOC Enunciado o descripción del % de exámenes con resultados críticos de Imagenología informados al paciente en tiempo 24 horas Nº de exámenes con resultados críticos de Imagenología informados al paciente en tiempo 24 horas en un período/nº total de exámenes con resultados críticos evaluadas en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA RH 4.3 Enunciado o descripción del % de personal clínico que requiere ser inmunizado con vacuna HB en el año % de personal clínico inmunizado HB y que lo requiere en el año/nº total personal clínico que requiere ser inmunizado en igual período x 100 Anual CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA REG Enunciado o descripción del % de pacientes operados con registros mínimos en protocolo operatorio N de pacientes operados com registros mínimos en protocolo operatorio en un período/n total de pacientes operados y evaluados en igual período x100 Umbral definido 70% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA REG Enunciado o descripción del % de pacientes operados con protocolo operatorio legible N de pacientes operados con protocolo operatório legible en un período/n total de pacientes operados y evaluados en igual período x100 Unidad de Mejoramiento Continuo Página 20

21 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA REG Enunciado o descripción del % de pacientes con registros mínimos en epicrisis N de pacientes co registros mínimos en epicrisis en un período/n total de pacientes evaluados en igual período x100 Umbral definido 50% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA REG Enunciado o descripción del % de pacientes con epicrisis legible N de pacientes con epicrisis legible en un período/n total de pacientes evaluados en igual período x100 Umbral definido 60% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA REG 1.3 Enunciado o descripción del % de pacientes hospitalizados que egresan con toda la documentación pertinente de acuerdo a procedimiento Nº de pacientes hospitalizados que egresan con toda la documentación pertinente de acuerdo a procedimiento en un período/nº total de pacientes que egresan evaluados en igual período x100 Umbral definido 80% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA REG 1.4 Enunciado o descripción del % de fichas clínicas que se manejan de acuerdo a procedimiento N de fichas clínicas que se manejan de acuerdo a procedimiento en un período/n total de fichas clínicas evaluadas en igual período x100 Umbral definido 80% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APL 1.2 Enunciado o descripción del % de muestras para exámenes rechazadas de acuerdo a criterio establecido Nº de muestras para exámenes rechazadas de acuerdo a criterio establecido en un período/nº total de muestras evaluadas en igual período x100 Umbral definido <2% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APL 1.3 Enunciado o descripción del % de informes de exámenes entregados dentro de los tiempos de respuesta establecidos por laboratorio Nº de informes de exámenes entregados dentro de los tiempos de respuesta establecidos por laboratorio en un período/nº total de informes entregados evaluados en igual período x100 Umbral definido >80% Unidad de Mejoramiento Continuo Página 21

22 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APF 1.4 Enunciado o descripción del % de dosis unitarias de medicamentos preparadas según procedimiento Nº de dosis unitarias de medicamentos preparadas según procedimiento en un período/nº total de dosis preparadas evaluadas en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APF Enunciado o descripción del % de medicamentos que requieren cadena de frió, almacenados según procedimiento en Farmacia Nº de medicamentos que requieren cadena de frió, almacenados en farmacia según procedimiento en un período/nº total de medicamentos que requieren refrigeración en farmacia evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APF Enunciado o descripción del % de medicamentos que requieren cadena de frió, almacenados según procedimiento en los Servicios Nº de medicamentos que requieren cadena de frió, almacenados en los servicios según procedimiento en un período/nº total de medicamentos que requieren refrigeración en los servicios evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APF 1.6 Enunciado o descripción del % de medicamentos antineoplásicos recepcionados y distribuidos de acuerdo a procedimiento N de medicamentos antineoplásicos recepcionados y distribuídos de acuerdo a procedimento en un período/n total de medicamentos antineoplásicos recepcionados y distribuídos evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APF Enunciado o descripción del % de recepción, almacenamiento y dispensación de fórmulas de nutrición parenteral incorporadas al arsenal Nº de fórmulas de nutrición parenteral incorporadas al arsenal recepcionadas, almacenadas y dispensadas según procedimiento en un período/nº total de fórmulas incorporadas al arsenal evaluadas en igual período x100 Umbral definido 95% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APE ( 1) Enunciado o descripción del % de instrumental y equipos lavados y secados de acuerdo a procedimiento Nº de instrumental y equipos lavados y secados de acuerdo a procedimiento en un período/nº total de elementos lavados y secados evaluados en igual período x100 Unidad de Mejoramiento Continuo Página 22

23 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APE ( 2) Enunciado o descripción del % de cajas quirúrgicas sin materia orgánica visible (inspección y preparación) Nº de cajas quirúrgicas sin materia orgánica visible en un período/ Nº Total de cajas quirúrgicas preparadas evaluadas en igual período x100 Umbral definido 95% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APE 1.4 Enunciado o descripción del % de servicios que cumplen el procedimiento de almacenamiento de material estéril Nº de servicios que cumplen el procedimiento de almacenamiento de material estéril en un período/nº total servicios evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APE 1.5 Enunciado o descripción del % de material que se somete al ciclo de DAN de acuerdo a procedimiento Nº de materiales que se someten a ciclo de DAN de acuerdo a procedimiento en un período/nº total de material sometido a DAN evaluados en igual período x100 Umbral definido 95% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APA 1.2 Enunciado o descripción del % de biopsias rechazadas recibidas por servicio Nº de biopsias rechazadas recibidas por servicio en un período/nº total de biopsias recibidas por servicio evaluadas en igual período x100 Umbral definido <2% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APQ 1.2 Enunciado o descripción del % de prestaciones relacionadas con QMT registradas según procedimiento Nº de prestaciones de QMT registradas según procedimiento en período/nº total de prestaciones de QMT otorgadas y evaluadas en igual período x100 Umbral definido 70% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APQ Enunciado o descripción del % de eliminación de desechos de quimioterapia desde unidad a área sucia de acuerdo al procedimiento Nº de eliminaciones de desechos de quimioterapia de acuerdo al procedimiento en un período/nº total de eliminaciones de desechos de quimioterapia efectuadas y evaluadas en igual período x100 Unidad de Mejoramiento Continuo Página 23

24 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APQ Enunciado o descripción del % de pacientes con CVC para quimioterapia que presentan ITS asociadas al catéter Nº de pacientes con CVC para quimioterapia con ITS/Nº total de pacientes con CVC para quimioterapia evaluados en igual período x1000 Umbral definido 2,9 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA API 1.2 Enunciado o descripción del % de pacientes con procedimientos imagenológicos con uso de medios de contraste E/V en que aplicó la encuesta Nº de pacientes a quienes se les realizó procedimientos imagenológicos con uso de medios de contraste E/V en que aplicó la encuesta en un período/nº total de pacientes a quienes se les realizó procedimientos imagenológicos con uso de medios de contraste E/V en igual período x100 Umbral definido 75% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA API Enunciado o descripción del % de solicitudes de exámenes imagenológicos que cumplen los requisitos establecidos Nº de solicitudes de exámenes imagenológicos que cumplen los requisitos establecidos en un servicio y en un período/nº total de exámenes imagenológicos solicitados en igual servicio y período observado x100 Umbral definido 75% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA API Enunciado o descripción del % de pacientes que recibieron indicaciones antes y después de examen imagenología Nº de pacientes que recibieron indicaciones antes y después de examen imagenológicos en un período/nº total de pacientes sometidos a exámenes imagenológicos en igual período evaluado x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APK 1.2 Enunciado o descripción del % de pacientes con preparación previo a la ejecución de procedimientos de KTR Nº de pacientes con preparación previo a la ejecución de procedimientos de KTR en un período/nº total de pacientes con indicación KTR evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APK 1.3 Enunciado o descripción del % de atenciones de KTM en que se aplica pauta de prevención de EA Nº de atenciones de KTM en que se aplica pauta de prevención de EA en un período/ Nº total de atenciones de KTM evaluadas en igual período x100 Unidad de Mejoramiento Continuo Página 24

25 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APTr Enunciado o descripción del % de componentes sanguíneos (glóbulos rojos) eliminados por obsolescencia Nº de componentes sanguíneos (glóbulos rojos) eliminados por obsolescencia en un período /Nº total de componentes producidos y/o ingresados a stock (GR) en igual período x100 Umbral definido <3% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APTr Enunciado o descripción del % de unidades transfundidas que han ocasionado reacciones adversas en un período Nº de unidades transfundidas que han ocasionado reacciones adversas en un período/nº total de unidades transfundidas evaluadas en igual período x100 Umbral definido 1% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APDs Enunciado o descripción del % de donaciones frustras Nº de donaciones frustras en un período/nº total donantes atendidos y evaluados en igual período x100 Umbral definido 8% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA APDs 1.2 Enunciado o descripción del % de Hemocomponentes controlados que cumplen con la trazabilidad Nº de hecomocomponentes controlados con trazabilidad comprobada según norma en un período/nº total de hemocomponentes evaluados en igual período X 100 Umbral definido 100% Unidad de Mejoramiento Continuo Página 25

26 Anexo Nº 2: PLAN DE MONITOREO DE INDICADORES MINISTERIO DE SALUD Informe los indicadores que se monitorean para las características que se señalan a continuación, que deben ser pertinentes para lo solicitado en la característica. CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA Chequeo de seguridad 0003 Enunciado o descripción del Porcentaje de pacientes a los que se les aplicó lista de CHEQUEO para la seguridad de la cirugía. Nº pactes. Operados con lista de chequeo aplicada en un período/nº total pctes. operados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA Re operaciones quirúrgicas no programadas 0004 A Enunciado o descripción del Porcentaje de pacientes re operados no programados analizados en reunión clínica Nº total de pacientes re operados no programados analizados en reunión clínica en un período/nº total de pacientes re operados no programados en período x100 Umbral definido 70% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA Re operaciones quirúrgicas no programadas 0004 B Enunciado o descripción del Porcentaje de pacientes re operados no programados Nº total de pacientes re operados no programados en un período/nº total de pacientes operados en período x100 Umbral definido 70% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA Enfermedad tromboembólica (ETE) 0005A Enunciado o descripción del Porcentaje de pacientes operados con riesgo de ETE que tiene las medidas de prevención Nº total de pacientes operados con riesgo de ETE que tiene las medidas de prevención en un período/nº total de pacientes operados con riesgo de ETE en período x100 Umbral definido 70% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA Enfermedad tromboembólica (ETE) 0005B Enunciado o descripción del Porcentaje de pacientes quirúrgicos hospitalizados con evaluación de riesgo de ETE Nº de pacientes quirúrgicos hospitalizados con evaluación de riesgo de ETE en un período/nº total de pacientes quirúrgicos hospitalizados en período x100 Umbral definido 70% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA Caídas 0006 Enunciado o descripción del Porcentaje de caídas en pacientes hospitalizados Nº de pacientes hospitalizados que sufren caídas en un período/nº de días cama ocupadas en Unidad de Mejoramiento Continuo Página 26

27 período x1000 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA Enunciado o descripción del Ulceras por presión 0007 A Porcentaje de pacientes con mediano o alto riesgo de desarrollar UPP con 2 medidas aplicadas Nº de pacientes con mediano o alto riesgo de desarrollar UPP con 2 medidas aplicadas en un período/nº total de pacientes evaluados con alto o mediano riesgo de desarrollar UPP en período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA Ulceras por presión 0007 B Enunciado o descripción del Porcentaje de pacientes con evaluación de riesgo de UPP Nº de pacientes con escala de evaluación de riesgo aplicada antes de 48 horas de su hospitalización en un período/nº total de pacientes hospitalizados en período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA Transfusión sanguínea 0008 A Enunciado o descripción del Porcentaje de pacientes transfundidos de acuerdo a protocolo local Nº de pacientes transfundidos de acuerdo a protocolo local en un período/nº total de pacientes transfundidos en período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA Transfusión sanguínea 0008 B Enunciado o descripción del Porcentaje de unidades transfundidas de acuerdo a protocolo local Nº de unidades transfundidas de acuerdo a protocolo local en un período/nº total de unidades transfundidas en período x100 Unidad de Mejoramiento Continuo Página 27

28 Anexo Nº 3: PLAN DE MONITOREO DE INDICADORES METAS INTERNACIONALES Informe los indicadores que se monitorean para las características que se señalan a continuación, que deben ser pertinentes para lo solicitado en la característica. CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA IPSG 1 Enunciado o descripción del Porcentaje de pacientes a los que se les efectuó doble CHEQUEO de identificación antes de proporcionarles tratamientos (administración medicamentos, extracción de sangre) y procedimientos. Nº pactes. a quienes se les realizó doble CHEQUEO de identificación durante la atención en un período/nº total pctes. atendidos en igual período x100 Umbral definido 80% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA IPSG 2 Enunciado o descripción del Porcentaje de resultados críticos de laboratorio verbales registrados en ficha clínica Nº de exámenes de laboratorio con resultados críticos informados verbalmente y registrados en ficha clínica en un período/nº total de exámenes con resultados críticos informados verbalmente evaluados en igual período x100 Umbral definido 80% CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA IPSG 3 Enunciado o descripción del Porcentaje de medicamentos de alto riesgo almacenados según norma Nº de medicamentos de alto riesgo almacenados según norma en un servicio x y un período/nº total de medicamentos de alto riesgo existentes en servicio x evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA IPSG 3.1 Enunciado o descripción del Porcentaje de medicamentos de alto riesgo etiquetados según norma Nº de medicamentos de alto riesgo etiquetados según norma en un servicio x y un período/nº total de medicamentos de alto riesgo existentes en servicio x evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA IPSG 4 Enunciado o descripción del Porcentaje de pacientes operados en que se aplica chequeo de seguridad Nº de pacientes operados en que se aplica el chequeo de seguridad según norma en un período/nº total de pacientes operados y evaluados en igual período x100 CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA IPSG 5 ir a GCL3.2 acreditación nacional CÓDIGO DE LA CARACTERÍSTICA IPSG 6 Enunciado o descripción del Porcentaje de pacientes en que se aplica medidas de prevención de caídas Nº de pacientes en riesgo de caída en que se aplican las medidas de prevención según norma en Unidad de Mejoramiento Continuo Página 28

29 un período/nº total de pacientes en riesgo de caída evaluados en igual período x100 Unidad de Mejoramiento Continuo Página 29

30 Anexo Nº 4: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE EVALUACIÓN Y MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EMCA. BRECHAS ACTIVIDADES RESPONSA BLES VERIFICADOR DE CUMPLIMIENTO PLAZO Protocolos CLL pierden vigencia a partir de enero 2013 Actualizar protocolos y cambiar versión UMC Protocolos actualizados en 2da versión de acuerdo a vigencia Marzo- Junio- Noviembre 2013 MINSAL publica nuevos protocolos y solicita envío de indicadores Actualizar protocolos de acuerdo a lo solicitado por MINSAL UMC Médico Auditor, Médico Contralor Protocolos rediseñados y difundidos en nuevas unidades. Marzo 2013 MINSAL publica nuevos protocolos y solicita envío de indicadores MINSAL publica nuevos protocolos y solicita envío de indicadores Incorporar nuevos indicadores, instrumentos de registro de constatación en terreno de nuevos protocolos MINSAL Realizar prevalencia UPP, ETE, actas Reuniones reintervenciones no programadas UMC Médico Auditor SDM- Médico auditor, Médico Contralor, UMC, Coordinadores indicadores, instrumentos de registro de constatación en terreno y pautas de cotejo diseñados Prevalencias efectuadas, reuniones efectuadas Marzo da semana Abril 2013 MINSAL publica nuevos protocolos y solicita envío de indicadores Evaluar indicadores nuevos y realizar consolidado para envío a MINSAL Coordinadores, jefaturas UMC es enviados a MINSAL trimestralmente 3ra semana de Abril 2013 en adelante Programa EMCA Rediseñar el Programa de Evaluación y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención DM- SDM UMC Programa EMCA rediseñado y acorde a nuevos requerimientos 1era semana Abril 2013

31 BRECHAS ACTIVIDADES RESPONSA BLES Programas de servicios clínicos, apoyo clínico Programa EMCA no contempla planes de mejora Rediseñar programa de calidad y metas de cada unidad y servicio clínico basados en el análisis de grado de cumplimiento Diseñar formato institucional para planes de mejora UMC Representes de calidad de cada servicio UMC servicios VERIFICADOR DE CUMPLIMIENTO Programas de calidad y metas anuales rediseñados Planes de mejora en formato institucional transversal PLAZO Abril Mayo 2013 Junio 2013 No hay Programa de seguridad de medicamentos Diseñar programa de manejo de medicamentos Jefe Farmacia UMC Programa de medicamentos de alto riesgo en conocimiento del personal involucrado Mayo 2013 Falta supervisión cumplimiento programa medicamentos Diseñar programa supervisión medicamentos Jefe Farmacia Supervisión efectuada y documentada 3ra semana Mayo 2013 Falta capacitación en IAAS Y RCP Programar capacitación en estos temas Jefe pabellón Comité IAAS Personal capacitado Junio 2013 en adelante Programa de mantenimiento de equipos críticos y relevantes en incumplimiento Calendario de mantención al día Evaluación y supervisión por coordinadores Jefe de Equipos coordinadores Fichas de mantención de todos los equipos al día. Mayo 2013 Coordinadores y jefaturas nuevas sin capacitación en calidad Capacitación dirigida a nuevos coordinadores sobre estándares de acreditación nacional y metas internacionales SDM EU. Jefe UMC Coordinadores y jefaturas nuevas manejan información, ejecutan planes de mejoría de acuerdo a sus indicadores Mayo 2013 y Continuo Unidad de Mejoramiento Continuo Página 31

32 BRECHAS ACTIVIDADES RESPONSA BLES Autoevaluaciones Realizar autoevaluaciones UMC- SDM- EU. Jefe VERIFICADOR DE CUMPLIMIENTO Autoevaluaciones efectuadas PLAZO Marzo 2013 en adelante cada 3 meses Falta control de ambiente Realizar visitas ambientales con check UMC- Dirección- Mantención- etc. Visitas efectuadas cada 3 meses Junio 2013 en adelante Metas internacionales priorizadas Mejorar seguridad medicamentos de alto riesgo QF. Jefe farmacia Programa seguridad medicamentos alto riesgo efectuado y supervisado Mayo 2013 Reducir riesgo de IAAS Rediseñar programa IAAS Comité IAAS Programa rediseñado y contempla la meta internacional Junio 2013 Doble chequeo de identificación de pacientes Diseñar protocolo por nuevo concepto en identificación de paciente y sociabilizarlo UMC Personal realiza doble chequeo de identificación de paciente en las actividades que le realiza Mayo 2013 en adelante Seguridad de las instalaciones Inexistencia de algunos comités importantes para la Institución Incluir en el programa de mantenimiento preventivo a todos los equipos que participan en la atención de los pacientes Crear el Comité de Educación Jefe Equipos DM, SDM. Todos los equipos que participan en la atención de los pacientes están en mantención Mayo 2013 Comité creado, con funciones específicas Mayo 2013 Unidad de Mejoramiento Continuo Página 32

33 BRECHAS ACTIVIDADES RESPONSA BLES Programa EMCA no contempla un Programa de educación al personal, paciente y familia Deficiente vinculación con la comunidad Inexistencia de protocolos para la calificación y educación del personal Diseñar Programa de educación al personal, paciente y familia Diseñar Programa de Manejo de Accidentes Masivos y/o catástrofes Planificación de reclutamiento del personal. Orientación y educación. Evaluación de desempeño. Certificación de competencias, fichas personales SDM- EU. Jefe UMC Jefaturas de Urgencia Prevencionista RRHH SDM EU. Jefe VERIFICADOR DE CUMPLIMIENTO Programa educativo con todos los requerimientos PLAZO Agosto 2013 Plan de Manejo de Accidentes Masivos realizado Junio 2013 Protocolos creados, ejecutados y evaluados. Fichas por cada funcionario Certificados y fichas personales en Oficina de RRHH Septiembre 2013 Programa EMCA no contempla un Programa de educación al personal, paciente y familia Evaluación del programa EMCA Programa EMCA no contempla todos los elementos Evaluar Programa de educación al personal, paciente y familia Existencia de informe de evaluación Rediseñar el Programa de EMCA contemplando metas internacionales SDM- EU. Jefe UMC UMC Y servicios y/o unidades DM- SDM UMC Programa educativo con evaluación Anualmente en febrero Programa EMCA rediseñado y acorde a nuevos requerimientos internacionales priorizados Octubre 2013 Febrero 2014 Marzo 2014 Anexo Nº 5: VER EVALUACIÓN DEL PROGRAMA. (Documento aparte) Anexo Nº 6: VER CARTA GANTT (documento aparte) Unidad de Mejoramiento Continuo Página 33