ORGANOS GENITALES FEMENINOS

Transcripción

1 ORGANOS GENITALES FEMENINOS ORGANOS GENITALES FEMENINOS EXTERNOS Los órganos femeninos externos, están ubicados en la porción más distal del cuerpo, en la zona media, conocida también como región pudenda o vulva. Esta región limita lateral con los surcos génito-femorales, hacia dorsal con los glúteos y hacia ventral con una zona que une insensiblemente el monte del pubis con la pared ántero - lateral del abdomen. La vulva esta constituida por, el monte del pubis, las formaciones labiales representadas por los labios pudendos mayores y menores, tejido eréctil correspondiente al clítoris y los bulbos vestibulares, tejido glandular denominado glándulas vestibulares mayores y parauretrales. La zona media se conoce como vestíbulo y en él se reconocen hacia ventral el vestíbulo uretral y hacia dorsal el vestíbulo vaginal. Labios Pudendos Mayores: son pliegues de piel limitados a lateral por el surco génitofemoral y a medial por el surco interlabial. La cara lateral contiene glándulas sebáceas, sudoríparas y folículos pilosos que se desarrollan con plenitud en la etapa de la pubertad, dando aparición al pelo pubiano; la cara medial de los labios, es lisa, rosada y carece de pelos. El desarrollo sexual secundario depende de la acción de las glándulas suprarrenales e influye también en la aparición del botón mamario y la redistribución del tejido graso en las caderas. Hacia ventral, los labios mayores se unen entre sí, en la comisura anterior y hacia dorsal en la comisura posterior (horquilla vulvar). Profunda a la piel, se encuentra la tela subcutánea, y mayor o menor cantidad de tejido adiposo dependiendo de la constitución del individuo; también se reconoce a este nivel, la inserción distal del ligamento redondo del útero. En un plano más profundo, se encuentran vasos arteriales y venosos, los vasos pudendos externos, la fascia perineal superficial y los músculos bulbocarvernosos del compartimiento perineal superficial. Labios Pudendos Menores: son pliegues mucosos, limitados a lateral por el surco interlabial y a medial por el surco ninfohimeneal. Su aspecto es húmedo, y el epitelio es de transición, plano pluriestratificado, no cornificado. Hacia ventral se dividen en dos hojas, una anterior y otra posterior La hoja anterior se une con la del lado opuesto para formar el capuchón del clítoris y la hoja posterior hace lo mismo, posterior al cuerpo del clítoris, formando el frenillo del clítoris. Por tanto, capuchón y frenillo del clítoris son dependencias de los labios menores. Hacia dorsal pueden terminar de dos formas; uniéndose entre sí en la región de la horquilla vulvar o adhiriéndose a la cara medial de los labios pudendos mayores. Estas son variaciones anatómicas.

2 Normalmente los labios mayores cubren los labios menores, aunque hay variaciones con respecto a raza y edad. Hacia la línea mediana está el surco ninfohimeneal de cada lado; este circunscribe la región del vestíbulo, donde a su vez podemos reconocer dos orificios; el orificio uretral externo en el meato uretral (formando el vestíbulo uretral hacia ventral) y el orificio vaginal o introito, en el vestíbulo vaginal, hacia dorsal. A caudal y lateral del orificio uretral externo se observan dos orificios pequeños que constituyen los orificios de desembocadura de las glándulas parauretrales, que se encuentran al lado de la uretra. En la unión de los dos tercios ventrales con el tercio dorsal de los surcos ninfohimeneales, hay un par de orificios, uno a la derecha y otro a la izquierda, los orificios de desembocadura de las glándulas vestibulares mayores (antiguas glándulas de Bartholino). Hacia el centro de la región del vestíbulo vaginal se observa la presencia del himen, que es una membrana no completa, que deja un orificio; esta membrana sufre un desgarro poco evidente después de la primera relación sexual. Las carúnculas himeneales dejan en evidencia que la mujer ha tenido parto por vía vaginal y representa los vestigios himeneales. Mediante la visualización del vestíbulo vaginal, se puede saber si la mujer ha tenido o no penetración, o ha tenido o no, parto vaginal. Una patología es el himen imperforado; en este caso esta membrana mucosa es completa, lo que impide la penetración, o lo peor no hay salida natural de la sangre menstrual, produciéndose un hematocolpos si la acumulación de sangre es a nivel vaginal y un hematometra cuando la acumulación de sangre menstrual no sólo ocupa la vagina, sino también la cavidad uterina. Esta patología es posible evitarla con un buen examen general en el recién nacido. La resolución es quirúrgica. Tejido eréctil: Está formado por ejes de tejido conectivo, más o menos denso, que deja grandes espacios o lagos venosos. A cada uno de estos lagos llega una arteriola y sale una vena, de manera que este tejido es una verdadera esponja que se ingurgita, siendo ésta su principal función. Una vez que termina este proceso de rápido llenado de sangre, se produce drenaje hacia el territorio venoso y el tejido vuelve a su estado inicial de vacuidad y consistencia blanda. El tejido eréctil tiene una irrigación e inervación propia, de manera que el mecanismo de la erección es vásculo-nervioso. En la mujer el tejido eréctil está representando por el clítoris y los bulbos vestibulares. Clítoris: Está formado por una cabeza o glande, cuerpo y raíces (una por lado) que se aplican fuertemente a las ramas isquiopubianas o ramas inferiores del pubis, específicamente al periostio.

3 Estas raíces se juntan en la línea mediana y son firmemente traccionadas hacia el pubis por el ligamento suspensorio del clítoris. La unión de estas raíces forma el cuerpo del clítoris, y luego de un par de centímetros, este cuerpo termina en una zona ensanchada que es el glande o cabeza del clítoris. Cuando se llena de sangre y se erecta, tiene por función contactar con el cuerpo peneano en el momento de la penetración. Bulbos Vestibulares: Son dos estructuras en forma de coma que se encuentran cubiertas a cada lado del introito, por los músculos bulbo-esponjosos, que se apoyan en la hoja superficial del diafragma urogenital. El extremo ventral de los bulbos vestibulares contacta con el cuerpo del clítoris, y el extremo dorsal contacta con las glándulas vestibulares mayores. Por ser tejido eréctil se van a llenar de sangre en el momento de la erección y también va a favorecer el contacto del cuerpo peneano con la vagina. Al erectarse, estrechan el tracto vaginal, la vulva se pone más turgente, favoreciendo así el contacto. Elementos Glandulares: Corresponden a la glándulas parauretrales y vestibulares mayores (o de Bartholino). Estas últimas contactan con el extremo dorsal del bulbo vestibular y se apoyan en la hoja superficial del diafragma urogenital; miden aproximadamente 1cm de ancho por 1,5 cm de largo, con un volumen de 3ml a 4ml de un líquido viscoso, como moco, que drena al exterior por medio del conducto vestibular mayor y desemboca en el orificio del mismo nombre, ubicado en el surco ninfohimeneal (en la unión de los dos tercios ventrales con el tercio dorsal de la vulva). Esta secreción se produce por la contracción rítmica de los músculos bulbocavernosos en el momento de la relación sexual, contribuyendo a la lubricación. Irrigación La irrigación arterial está dada básicamente por las arterias pudendas externa e interna. Las formaciones labiales (labios pudendos mayores y menores) reciben sangre arterial por las ramas labiales anteriores, provenientes de la arteria pudenda externa, y las ramas labiales posteriores de las arterias pudenda interna. El clítoris es irrigado por la arteria dorsal profunda, rama de la arteria pudenda interna. El drenaje venoso es homólogo a la irrigación arterial, con venas que siguen el mismo trayecto y denominación que las arterias y drenan en las venas pudenda externa e interna. Los vasos linfáticos de los genitales externos, drenan la linfa al grupo de linfonodos femorales superficiales. Inervación Las formaciones labiales están inervadas por los nervios labiales anteriores, procedentes del nervio ilioinguinal y por los nervios labiales posteriores procedentes del nervio pudendo.

4 ORGANOS GENITALES FEMENINOS INTERNOS Los órganos genitales femeninos internos comprenden: - Vagina - Útero - Anexos (tubas uterinas y ovarios) Para definir un orden topográfico y descriptivo, de caudal a cefálico apreciamos; la vulva (genitales femeninos externo), la vagina, útero, y después los anexos que corresponden a las tubas uterinas y ovarios. Dando una función a cada uno de estos órganos, la vagina es el órgano de la cópula, el útero el de la nidación, en las tubas uterinas se verifica la fecundación y los ovarios son órganos mixtos, en su función endocrina produce hormonas y su función exocrina produce óvulos. VAGINA: Tiene una orientación ligeramente oblicua de ventral a dorsal y de caudal a cefálico. El eje vaginal es de 60 con la horizontal. En la porción superior, la vagina termina en 2 fondos de saco (fornix anterior y posterior), insertándose en el tercio medio del cuello uterino, en todo su contorno, de manera que una porción del cuello uterino queda dentro de la vagina, siendo la porción visible durante el examen ginecológico; se la conoce como exocervix (antiguo hocico de tenca). En un corte sagital, en fornix vaginal anterior es menos profundo que el fornix vaginal posterior. Este último es el más importante, constituye la región de la cópula, en esta zona se produce la eyaculación y es aquí donde los espermios van a ser capacitados, para luego ascender al útero. Hacia cefálico tiene estrecha relación con el receso peritoneal rectouterino, lo que permite acceder con facilidad desde la vagina a la cavidad peritoneal, con fines diagnósticos o terapéuticos. La vagina con el útero forman un solo cuerpo, por medio del cuello uterino, siendo este un medio de fijación importante de la vagina con el útero. Por ventral, la vagina se relaciona con la cara dorsal o porción fija de la vejiga, con la zona del trígono vesical; por dorsal la vagina se relaciona con la cara anterior del recto, con la ampolla rectal. Hay que tener en cuenta que no hay una relación directa, ya que cada órgano está cubierto por una fascia de tejido conectivo, que va dividiendo los compartimientos en vesical, genital y rectal, estos espacios quedan separados por tabiques o septos avasculares (sin vasos). Se forman los septos, a ventral, vagino uretral y vaginovesical, y a dorsal, vagino rectal, dependiendo del nivel al que nos refiramos.

5 La vagina transcurre por el espacio pelvisubperitoneal, el que tiene como límite caudal el músculo elevador del ano y como límite cefálico, el peritoneo pélvico, Irrigación La vagina está dividida en tercios, desde el punto de vista arterial. El tercio más caudal está irrigado por la arteria pudenda interna, el tercio medio por la arteria vaginal larga, rama de la arteria iliaca interna y el tercio superior por la arteria vaginal corta, rama de la uterina. Hay múltiples anastomosis entre estos vasos, desde lateral hacia la línea mediana, por tanto la vagina es un órgano muy irrigado. La sangre venosa, drena al plexo venoso vaginal que se anastomosa con los plexos uterinos. Los vasos linfáticos del tercio cefálico, siguen a lo largo de la arteria uterina y drenan en los linfonodos iliacos internos. El tercio distal drena a linfonodos sacros e iliacos comunes. El introito vaginal o región del vestíbulo, drena la linfa a los linfonodos femorales superficiales. Inervación La vagina es inervada por el plexo uterovaginal en prácticamente todo su trayecto. La porción distal es inervada por el nervio pudendo. UTERO: Es el órgano de la nidación o gestación. Es un órgano muy bien diseñado para que en un momento mida 7cm de longitud, 5cm de ancho, 3cm de espesor y en otro momento sea un verdadero saco con una capacidad de hasta 10lts, durante la gestación. Después del parto la cavidad uterina vuelve a ser virtual y sus paredes internas coaptan entre sí. Desde el punto de vista muscular es un verdadero sincicio muscular como el corazón, porque es capaz de contraerse y relajarse como un todo. La contracción uterina debe ser única, es decir en conjunto, con un sentido y dirección, para lograr que el producto de la concepción y la placenta, sean expulsados hacia el exterior en el momento del parto. Este órgano normalmente se describe con una posición de anteversoflexión. La versión es la relación que tiene el eje longitudinal del útero con el eje longitudinal de la vagina y la flexión es la relación que tiene el eje longitudinal del cuerpo uterino, con el eje longitudinal del cuello uterino. Ambos ejes están inclinados hacia ventral (anterior). El fondo uterino es una porción redondeada que se encuentra a cefálico y anterior al plano de los orificios de las tubas uterinas. Se continúa con el cuello uterino (cervix). En el útero también podemos distinguir una cara anterior o vesical, separada de la vejiga urinaria por el receso peritoneal vesicouterino. La cara dorsal o digestiva está separada de la cara ventral del recto, por el receso peritoneal rectouterino, donde pueden localizarse colecciones de la cavidad abdominal, como sangre, líquido, pus; esto por ser ésta la zona más declive de la cavidad abdominopélvica. Los bordes o márgenes derecho e izquierdo del útero se relacionan con los ligamentos anchos.

6 El útero se mantiene en posición, mediante ligamentos, unos con mayor importancia que otros, desde el punto de vista de fijación. Los ligamentos redondos, uno a cada lado, se dirigen desde el borde lateral del útero, inmediatamente caudal a la inserción de la tuba uterina, hacia ventral y lateral, cruzan la arteria umbilical y los vasos iliacos externos, forman un codo alrededor de la arteria epigástrica inferior, encuentran el anillo inguinal profundo, transcurren por el trayecto inguinal, emergen por el orificio inguinal superficial y se fijan en la tela subcutánea de los labios pudendos mayores. Son bastantes laxos y no constituyen un buen medio de fijación uterina. El ligamento ancho se forma en el borde lateral del útero, por dos hojas de peritoneo que cubren las caras vesical e intestinal del útero y se extienden hasta la pared lateral de la pelvis. Entre sus dos hojas se encuentra tejido conectivo laxo, músculo liso, vasos y nervios propios del útero, las tubas uterinas, el ligamento ovárico propio, parte del ligamento redondo, el plexo nervioso uterovaginal y parte del uréter. No es un buen medio de fijación uterina. Entre la tuba uterina y el ligamento redondo se encuentra el mesosalpinx y lateral al cuerpo uterino, el parametrio. Los pliegues recto uterinos o ligamentos útero sacros, se dirigen desde la cara posterior del útero, a nivel de la unión del cuerpo uterino con el istmo, rodeando las caras laterales del recto hacia el sacro, insertándose en la cara endopélvica de este hueso. Son fundamentales en la fijación del útero hacia dorsal. Los ligamentos cardinales o ligamentos cervicales transversos, están constituidos por tejido fibroso denso. Se encuentran en la base del ligamento ancho, caudal al parametrio y se dirigen desde el istmo uterino hacia la pared lateral de la pelvis. Estos ligamentos sujetan fuertemente la zona del istmo uterino hacia la pared pélvica. No sólo se dirigen hacia lateral, sino también a ventral y dorsal, formando un eje doble de sujeción transversal y horizontal. Constituyen un buen medio de fijación uterina. Los vasos uterinas transcurren por este ligamento y el uréter cruza de dorsal a ventral, en dirección a la vejiga urinaria, relacionándose con los vasos uterinos, a 1,5 cm lateral al istmo uterino. Los vasos cruzan ventral al uréter a este nivel. Los ligamentos ováricos propios o ligamento útero-ováricos son cordones fibrosos que unen el polo uterino del ovario al borde lateral del cuerpo uterino, inmediatamente caudal a la inserción de la tuba uterina. No son buenos medios de fijación uterina. Configuración del útero: En posición y visto externamente el útero posee varios segmentos; el fondo es la parte redondeada que se encuentra a cefálico y ventral de los orificios de las tubas uterinas. El cuerpo se extiende a caudal y dorsal hasta una zona estrecha, llamada istmo. La cara ventral o vesical se relaciona con la vejiga urinaria y se encuentra separada de la misma, por el receso peritoneal rectouterino.

7 Al efectuar un corte sagital y apreciar el interior del útero, podemos reconocer los orificios uterinos de las tubas uterinas, en la unión del fondo del cuerpo; hacia la cavidad uterina esta zona se ensancha en forma de triángulo y se denomina cuerno uterino. Se aprecia así mismo la cavidad uterina y hacia distal el orificio cervical interno que limita el canal cervical hacia cefálico y termina en el orificio cervical externo hacia caudal. El útero consta de tres capas: mucosa o endometrio, muscular o miometrio y serosa o perimetrio. La capa interna que cubre el cuello uterino se denomina endocervix, posee glándulas cervicales que producen moco cervical viscoso. Durante la menstruación se desprenden los 2/3 más internos del endometrio, quedando sólo la capa basal que va a regenerar una nueva capa de endometrio para volver a descamar en el próximo ciclo o transformarse en decidua y anidar el producto de la concepción. El miometrio es músculo liso que se organiza en capas externa e interna longitudinal, que cubren completamente al útero, hasta el orificio cervical externo y una capa media plexiforme que avanza desde el fondo uterino hasta el orificio cervical interno, esta capa al contraerse es capaz de cerrar flujo de los vasos uterinos y actuar como verdaderas pinzas hemostáticas en el momento de la menstruación y en el parto, después de la expulsión de la placenta. El perimetrio corresponde al peritoneo que cubre al útero en su cara vesical, fondo, cara intestinal (posterior), hasta el nivel del istmo uterino, a caudal el útero queda en una situación subperitoneal. Las proporciones del útero varían con la edad: en la etapa fértil 2/3 corresponden a cuerpo uterino y 1/3 corresponde al cuello uterino. En la prepuberal y postmenopáusica esta relación se invierten, entonces 2/3 corresponden a cuello uterino y 1/3 a cuerpo uterino. Irrigación El útero recibe irrigación arterial por una rama de la arteria ilíaca interna, la arteria uterina (izquierda y derecha). Esta llega al útero por lateral, a cada lado, siguiendo el trayecto del ligamento cervical transverso. Al aproximarse al istmo uterino proporciona una rama cérvico-vaginal hacia caudal, que irriga el cervix uterino y la porción cefálica de la vagina, se dirige hacia cefálico por el margen uterino, en un trayecto tortuoso, dando ramas hacia las caras vesical e intestinal del cuerpo uterino y ascendiendo hasta el meso salpinx, donde se anastomosa con la arteria ovárica. El drenaje venoso es homólogo al arterial y las venas acompañan a las arterias. Las venas uterinas, son tributarias de las venas ilíacas internas. Linfáticos; el útero presenta una red linfática superficial subserosa y una profunda, intramiometrial. El fondo uterino drena a linfonodos aórticos laterales y preaórticos. Algunos conductos siguen el trayecto del ligamento redondo hacia los linfonodos femorales superficiales. El cuerpo uterino drena a los linfonodos iliacos internos y el cuello uterino a linfonodos iliacos externos, internos y presacros.

8 Inervación Los nervios del útero dependen del plexo hipogástrico inferior, acompañan en su trayecto a las venas. Las fibras simpáticas provienen de los segmentos torácicos 11 y 12 y los primeros lumbares. Las fibras parasimpáticas se originan a nivel de S2, S3, S4. ANEXOS: Los anexos del aparato genital femenino corresponden a las tubas uterinas y los ovarios. Tubas uterinas: son conductos en forma de trompeta, de aproximadamente 12 cm de longitud, se dirigen lateralmente desde el útero hasta el polo medial del ovario y que tienen como función el transporte y unión de los gametos y el huevo fecundado. Se sitúan en el borde superior del ligamento ancho entre sus dos hojas, a cefálico del borde mesoovárico y del mesosalpinx. Se subdividen en cuatro porciones: intersticial, uterina o intramural; ístmica, ampular e infundibular. La porción ampular es ensanchada y corresponde al sitio de fecundación. La porción infundibular posee fimbrias o interdigitaciones, de las cuales la de mayor longitud es la fimbria tubo-ovárica, que une la tuba al ovario en su polo tubárico y conduce con facilidad al óvulo desde el ovario para su ingreso en la tuba uterina. La zona del ligamento ancho desde la tuba uterina hasta el ligamento redondo se denomina mesosalpinx. La irrigación está por ramas arteriales de los vasos uterinos y ováricos que se anastomosan en el mesosalpinx, proporcionan irrigación arterial. Las venas siguen un trayecto similar a las arterias. Los linfáticos drenan en linfonodos lumbares y aórticos. La inervación depende de los plexos ovárico e hipogástrico inferior. Ovarios: Son órganos pares que producen óvulos y hormonas después de la pubertad. Tienen forma de almendra, se sitúan en la pared lateral de la pelvis, a la altura de la espina ilíaca anterosuperior. Mide 3cm de longitud, 2cm de ancho y 1cm de espesor. Antes de la primera ovulación, la superficie del ovario es lisa y luego se vuelve irregular, por las cicatrices que originan la dehiscencia de los folículos. El volumen es variable, dependiendo de la edad y otros factores. Ocupan una depresión denominada fosa ovárica, limitada ventralmente por la arteria umbilical obliterada y dorsalmente por el uréter y la arteria ilíaca interna. El margen ventral o mesoovárico presta inserción al mesoovario y se reconoce como el hilio ovárico, por el que llegan los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. El margen dorsal, libre, se relaciona con la tuba uterina y el uréter.

9 El polo tubárico del ovario se encuentra íntimamente unido a la tuba uterina y aquí se inserta el ligamento infundíbulo pélvico o suspensorio del ovario. El polo uterino presta inserción al ligamento uteroovárico o propio del ovario. Los ligamentos vinculados con el ovario son: el mesoovario que fija el margen ventral del ovario a la hoja dorsal del ligamento ancho; el ligamento suspensorio del ovario contiene los vasos ováricos y plexo nervioso correspondiente (éste cursa sobre los vasos iliacos externos) y el ligamento uteroovárico que se inserta en el polo uterino del ovario y en el margen lateral del cuerpo uterino, caudal a la tuba uterina y cefálico al ligamento redondo. El ovario es el único órgano intraperitoneal: el peritoneo llega hasta el mesoovario y deja incluido a este órgano en la cavidad peritoneal. Irrigación En lo arterial están irrigados por las arterias ováricas, rama directa de la aorta abdominal. Éstas se originan caudal a las arterias renales, a la altura del L2-L3. Transcurren por el ligamento suspensorio del ovario, y llegan al ovario por el margen ventral o mesoovario. La rama ovárica de la arteria uterina, transcurre por el ligamento ancho hasta el mesoovario, donde se anatomosan ambas arterias. Las venas ováricas forman un plexo pampiniforme que a través del ligamento suspensorio del ovario va a drenar en ángulo agudo a la vena cava inferior a la derecha y en ángulo recto, a la vena renal izquierda. Es más frecuente la presencia de várices venosas a izquierda, por el drenaje dificultoso que produce este ángulo recto. El ovario drena su linfa a distancia en el grupo de linfonodos periaórticos y lumbares, esto por su origen embriológico. Es inervado por el plexo ovárico. La inervación de la pelvis básicamente está dada por la cadena de ganglios simpáticos paravertebrales, van en pares hasta el ganglio coccígeo, que es impar y el plexo sacro que aporta el componente parasimpático. La inervación neurovegetativa está dada por los plexos hipogástricos superior e inferior, que derivan al ganglio mesentérico inferior. Equipo Docente Anatomía Normal Programa Anatomía y Biología del Desarrollo Facultad de Medicina Universidad de Chile