TRATAMIENTO PSICOANÁLITICO DE LA FIBROMIALGIA

Transcripción

1 Paola Duchên Psicoanalista. Psicóloga Clínica. Escuela de Psicoanálisis Grupo Cero Madrid. RESUMEN: En una primera parte haremos una aproximación teórica desde el psicoanálisis al tema de la fibromialgia. En una segunda parte, veremos cómo actúa el psicoanálisis, cuál es el fundamento del tratamiento psicoanalítico en el caso de la fibromialgia, y cómo debe ser la formación del especialista que trate este tipo de enfermedades. La eficacia del tratamiento psicoanalítico en la fibromialgia abre una nueva perspectiva a este tipo de enfermedades de difícil curación por incluir el concepto de inconsciente en la producción de la enfermedad así como en su tratamiento. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

2 En 1900 Freud escribe La Interpretación de los Sueños, texto en el que produce el concepto de inconsciente. Por primera vez en la historia de la Humanidad, se descubre el mecanismo psíquico de la producción de enfermedad como de salud y de otros productos psíquicos como el sueño o el síntoma. Esta producción nos permitirá acercarnos a la fibromialgia y a los síntomas que la acompañan, realizando una lectura que tome en cuenta el concepto de inconsciente. La fibromialgia (FM) ha ido adquiriendo cada vez más importancia como enfermedad hasta convertirse en un problema de salud pública, por las altas repercusiones personales y sociales que conlleva al que lo padece, y asimismo la importancia del gasto sanitario que ocasiona. En 1990 la ACR introduce los criterios diagnósticos de la Fibromialgia. En 1992, la Organización Mundial de la Salud la reconoce como enfermedad con diagnóstico diferenciado, clasificándola entre los reumatismos de partes blandas y la considera como la causa más común de dolor osteomuscular generalizado. Desde la medicina, la fibromialgia es una enfermedad de etiología desconocida. Se caracteriza por un dolor crónico generalizado de más de 3 meses de duración, situado por el paciente en el aparato locomotor. Este dolor es de forma continua en ambos lados del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura y dolor en el esqueleto axial, raquis cervical o tórax anterior. Debe producirse dolor a la palpación en al menos 11 de los 18 puntos simétricos en el cuerpo que han delimitado los investigadores. Además de esta cuestión característica con el dolor, el paciente presenta fatiga intensa y alteraciones en el sueño, como dos de los dos síntomas más importantes que suelen acompañar a esta enfermedad. Otros síntomas concurren con la presencia de FM como son las parestesias en las extremidades, rigidez articular, las cefaleas y la sensación de tumefacción en las manos. Como síntomas psíquicos, la mayoría de los artículos describen depresión y ansiedad. Además, estos pacientes presentan hipersensibilidad al dolor. Según datos epidemiológicos de España, se la considera una enfermedad frecuente, alcanzando una prevalencia del 2,4 % de la población general, mayor de 20 años. Esto supondría unos pacientes que padecen Fibromialgia. Otros datos señalan entre y personas con fibromialgia en España. Respecto al sexo, la relación mujer varón es de 21:1. La Fibromialgia se presenta en todas las edades, con una prevalencia máxima entre los 40 y los 49 años. En el estudio EPIDOR, el 12,2 % de los pacientes que acuden a consulta de reumatología, cumplen el criterio de Fibromialgia, es decir, 1 de cada 8 pacientes están afectados por este síndrome. El término fibromialgia se deriva de fibro o tejidos fibrosos, mios o músculos y algia, dolor. Un dolor de la cabeza a los pies, describen los pacientes. No es una enfermedad mortal, aunque en ocasiones se la considera muy invalidante. Muchos pacientes tienen que recurrir en ocasiones a bajas voluntarias y en otras a invalidez permanente. Llama la atención que estos pacientes se caracterizan por su rechazo a considerar que su 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

3 enfermedad pueda ser psíquica o tenga que ver con lo psíquico. Esto no es de la cabeza, suelen decir, no me lo invento. Lo que sí es cierto es que sea la que sea la causa del dolor, aunque se trate de la imaginación, los dolores son reales. No existen pruebas biológicas o radiológicas determinantes o pruebas específicas para el diagnóstico de la FM. Tampoco se ha podido establecer la relación con causas biológicas o del entorno. No hay pruebas objetivas, salvo lo que dice el paciente o los resultados de las respuestas a los cuestionarios sobre evaluación del dolor e intensidad o variabilidad del mismo. Por eso que se recomienda el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que pueden manifestarse con dolor generalizado y fatiga. El psicoanálisis trabaja con el discurso del paciente, esa es su materialidad, sabiendo que todo discurso es único y doble. Que está lo manifiesto y lo latente, lo que dice el paciente que le pasa, el relato del paciente, y lo latente, aquello que escucha el psicoanalista. Lo manifiesto es el relato del paciente, la asociación libre que produce, en transferencia, en esa relación que se establece espontáneamente entre psicoanalista y paciente. Desde la medicina se desconocen los mecanismos que actúan en la FM. Algunos estudios señalan una base genética que podría contribuir a la aparición de la FM, y una probabilidad mayor de padecerla si hay algún miembro de la familia con esta enfermedad. También se habla de factores predisponentes a la FM, como son: si hay antecedentes de situaciones traumáticas en la infancia (abuso sexual, violencia física o psicológica), factores psicológicos como algún trastorno del estado de ánimo o trastorno de ansiedad. Muchos pacientes relatan que la FM aparece de forma brusca, después de situaciones traumáticas, tales como un accidente de tráfico, cirugías mayores, o en situaciones de estrés postraumático, sea este de carácter físico como psicológico. Se atribuye en un menor porcentaje al estrés laboral. A pesar de los numerosos estudios médicos y psicológicos de los últimos años, los hallazgos no confirman ni desmienten nada. Se ha atribuido también a algún trastorno endocrino, pero también puede ser resultado del propio cuadro clínico de la FM. Otros síntomas tienen que ver con el sistema nervioso autónomo: la variabilidad en la frecuencia del ritmo cardíaco, los trastornos del ritmo intestinal, la sudoración, la taquicardia, las alteraciones digestivas. Otros estudios señalan que podría ser un proceso inflamatorio o autoinmunitario. También se atribuye a una alteración de los mecanismos de procesamiento del dolor. Los pacientes tienen un umbral más bajo y se necesitan estímulos de menor intensidad para provocar la reacción del paciente. Otros datos refieren un incremento de la sustancia P en el líquido cefalorraquídeo. Diversas explicaciones de la multipledeterminación, pero lo que verdaderamente está en juego no puede ser visto, salvo con el instrumento de lectura psicoanalítico. Dos son los síntomas principales que caracterizan a la fibromialgia: el dolor y la fatiga. El paciente 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

4 define el dolor como continuo, que empeora por la mañana, con una mejoría parcial durante el día y un nuevo empeoramiento por la tarde o por la noche. Empeoran el dolor las posiciones mantenidas, las cargas físicas, la activación emocional y los cambios climáticos. El dolor es descrito como intenso e insoportable. Se habla de tirantez, agarrotamiento y deprimente o agotador. La fatiga está presente en un cerca del 70%. Se presenta en forma de crisis de agotamiento de 1 o 2 días de duración. En otros casos se presenta de forma continuada y puede mejorar con el reposo. Las alteraciones del sueño son el tercer síntoma que aparece con más frecuencia. Afecta al poder dormir y el mantenimiento del sueño. El paciente se despierta frecuentemente y señala que su sueño no es reparador. La fibromialgia, además de los síntomas de dolor, fatiga y alteraciones en el sueño puede aparecer junto a otra sintomatología: Síntomas sensoriales: parestesias sensoriales en manos o piernas, hipersensibilidad sensorial. Síntomas motores: rigidez generalizada o localizada, especialmente al levantarse, contracturas en los músculos y temblor de acción. Síntomas vegetativos: sensación de tumefacción sobre todo en las manos, mareos, hipersudoración, distermia, sequedad de mucosas, palpitaciones. Síntomas cognitivos: alteración en la atención, déficit de memoria reciente, alteración en la expresión verbal. Síntomas afectivos: ansiedad, alteración del estado de ánimo. Se consideran cuatro ejes para el tratamiento de la fibromialgia: el conocimiento que el paciente adquiere de su enfermedad, el tratamiento farmacológico, la realización de ejercicio físico y el tratamiento psicológico. A pesar de ser una afección crónica, su evolución va a depender de factores psíquicos. Un mejor nivel de educación, la profesión remunerada y la ausencia de trastornos psiquiátricos son variables que inciden en un mejor pronóstico. La fibromialgia es una de las enfermedades reumáticas que tiene más impacto en la calidad de vida del paciente, por lo que merma sus capacidades físicas, y en ocasiones, su capacidad cognitiva. Asimismo, puede tener influencia en la vida familiar, incluida en la vida de pareja, o en la redistribución de las tareas o las pérdidas económicas si el paciente no trabaja y por los gastos relacionados con la enfermedad. De los pacientes reumáticos, el 11,5% de los pacientes con FM se encontraban con discapacidad laboral de forma transitoria o permanente. El 5% de toda la invalidez permanente por enfermedad reumática es por FM. El coste sanitario anual de un paciente se cifra en euros (datos de 2006 y a nivel europeo), un coste que es aproximadamente el doble que los que ocasionan los pacientes de otras enfermedades. Costes indirectos son el absentismo laboral, las pensiones por discapacidad que siguen a una baja 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

5 laboral permanente. Se evalúan con escalas de dolor, cuestionarios de medida de la salud, y la cuantificación de la hiperalgesia. También se evalúa la capacidad funcional y las alteraciones psicológicas. Derivada por un psiquiatra, acudió a consulta una paciente con el diagnóstico de fibromialgia desde hacía más de 5 años. Tanto el reumatólogo que la llevaba en tratamiento como el psiquiatra le habían prescrito, entre otro tipo de tratamientos, psicoterapia. Arrastraba, además, una depresión de 8 años, coincidiendo el inicio de esta patología, con el nacimiento de su primera hija. El contexto es una clínica dedicada a la atención de diversas especialidades. Cuando finaliza las sesiones concertadas, decide continuar su tratamiento en mi consulta. Ella, una mujer de aproximadamente unos 40 años, viene con esa prescripción, sin ninguna ilusión de mejoría, puesto que ya lo había ensayado todo. Inicia su tratamiento con innumerables quejas de lo que está viviendo y padeciendo, del dolor que la acompaña noche y día, que no la deja descansar. Refiere el dolor que tiene en todo el cuerpo como si me hubieran dado una paliza, el cansancio que la acompaña prácticamente todos los días. A pesar de ello, cabe destacar que no se dio de baja laboral en ningún momento. Durante año y medio sigue un tratamiento que tiene que interrumpir por graves problemas familiares, retomando al mes y medio. Desde el verano ya no presenta ningún tipo de dolor. Pudo pasar unas vacaciones tranquilas, las primeras en 10 años, sin mayores dolores. Cuando se reincorpora a su tratamiento, en septiembre, su sorpresa es que no presenta dolores. En una visita rutinaria al centro donde se le hace un seguimiento y forma parte de una investigación sobre la fibromialgia, comenta que la investigadora dice que qué bien, que es la única que trae buenas noticias, la única de las sujetos en estudio que no presenta dolores. En la actualidad, seis meses después, no se le ha vuelto a presentar ningún episodio doloroso como antaño. A ella misma le parece increíble. La completa remisión de sus síntomas coincide con el relato de un sueño, muy curioso, donde la paciente, por primera vez lleva un sueño a sesión. En psicoanálisis, sabemos la importancia de los sueños, del relato del sueño. Podemos decir, que con ese sueño certifica su tratamiento psicoanalítico. Comienza su psicoanálisis, no para curar heridas pasadas, sino para vivir mejor los años futuros. Aunque los textos y artículos médicos, son profusos en descripciones minuciosas y detalladas de todo lo que la sintomatología tan florida de la fibromialgia muestra, no llegan a un acuerdo en cuanto a tratamiento. Señalan 4 posibilidades: tratamiento farmacológico, tratamiento físico, psicoterapia y otros tratamientos. Se utilizan fármacos para aliviar pero no para curar la fibromialgia: analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares, antidepresivos tricíclicos, ansiolíticos, que pueden interactuar negativamente con los otros síntomas de la fibromialgia, como la fatiga, la inestabilidad, los mareos, la dificultad de concentración y los trastornos de memoria. El ejercicio aeróbico es beneficioso por sí mismo. Produce un efecto positivo en la atenuación de los 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

6 dolores, en el grado de ansiedad pero tampoco los cura. Por eso que es interesante ver cómo el psicoanálisis actúa, la terapia que produjo Freud, también en este tipo de enfermedades. El tratamiento psicoanalítico cura. Pero la cura no es lo principal de este tratamiento, sino que el tratamiento psicoanalítico produce otra salud. Una salud que antes no existía. La salud como la enfermedad son producciones. Todo en el ser humano se produce. El psicoanálisis como terapia es altamente efectivo. En el tratamiento de las diversas afecciones que he visto a lo largo de más de 25 años en mi consulta, me ha sorprendido siempre la eficacia en la curación de distintas afecciones con mal pronóstico a priori. Enfermedades, que con otra lectura de esa realidad, se hacía posible su curación, recordando que en psicoanálisis la cura es un beneficio extraordinario. El paciente, en el tratamiento psicoanalítico se curará o mejorará lo más que pueda, pero eso no es lo más importante, sino que en ese recorrido, se producirá una nueva salud, donde la enfermedad ni los síntomas sean necesarios. Cuando se dice que un psicoanalista cura más por lo que es que por lo que dice, hay que preguntarnos qué es un psicoanalista. Un psicoanalista es una producción de la teoría psicoanalítica. Sin psicoanalista, sin la producción de ese lugar no hay psicoanálisis posible, no hay tratamiento posible. Por eso la importancia de la formación del psicoanalista, que es la vía de producción de ese lugar. El psicoanálisis del psicoanalista, su supervisión junto a los Seminarios constituyen la formación del psicoanalista. Para que haya formación de un psicoanalista tiene que haber una Escuela que imparta esa formación. Formación que está legislada y que no es exactamente la acumulación de conocimientos, sino que si el practicante no se transforma en esa tarea, no le ha pasado ni la teoría ni la práctica. Por eso que la práctica, en psicoanálisis es práctica teórica. Ante cualquier estímulo, ya sea somático o físico, el ser humano responde con una elaboración del mismo tanto psíquica como somática. En la histeria existe una imposibilidad de derivar lo psíquico por la vía psíquica, por lo que la derivación es somática. En el caso de la histeria, no crea el dolor somático, sino que lo utiliza. El mecanismo es el de la conversión y consiste en transformar algo que tenía que haber ocurrido como dolor psíquico en dolor físico. En el síntoma histérico se realiza un deseo sexual infantil reprimido. El sujeto nada sabe de eso. Sólo es consciente de su manifestación, de ese dolor que padece y nada sabe de eso. Pero la paciente histérica habla profusamente, ese es el texto manifiesto que el psicoanalista escuchará leyendo en ese texto la realización del deseo sexual infantil reprimido que aparece deformado e irreconocible en el síntoma. La fibromialgia puede tener que ver con una posición histérica, pero la hiperalgesia (hipersensiblidad al dolor) o la hiperestesia auditiva nos refieren a la neurosis de angustia. En la neurosis de angustia, esa elaboración choca con la imposibilidad de derivar lo somático por la vía psíquica. Ante cualquier estímulo en vez de una frase, responden con el cuerpo. Lo que tendrían 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

7 que hacer psíquico, lo hacen físico. No hay mecanismo psíquico en el sentido de elaboración con la palabra. Algunos síntomas, especialmente el cansancio estaría en referencia a la neurastenia. En el neurasténico existe una intolerancia a la acumulación de excitación. Por eso que podemos pensar que los síntomas de la fibromialgia pueden estar en relación a la histeria, a la neurosis de angustia o a la neurastenia, tratándose de una neurosis mixta. El dolor es una señal de alarma de la existencia de una lesión en el órgano o tejido. Podemos pensarlo como una señal de protección que da los límites del cuerpo. Las sensaciones sumamente dolorosas tienen efecto erógeno, el dolor para el psiquismo puede ser considerado una excitación de alta intensidad. Sabemos que cuando alguien padece un dolor, deja de interesarse del mundo exterior Concentrándose está su alma en el estrecho hoyo de su molar dice el poeta con dolor de muelas. Al paciente fibromiálgico también le pasa esa concentración de interés por sus dolores. Se produce una distribución de libido consecutiva a la modificación del yo. También cabe señalar que en algunas neurosis hay una necesidad de castigo en juego, una necesidad aplacada por el castigo y el dolor. A veces, el sentimiento de culpabilidad toma otras formas: sentimiento de inferioridad, enfermedad o castigo que estructuralmente y para el psiquismo son equivalentes. La eficacia del tratamiento psicoanalítico en la fibromialgia abre una nueva perspectiva a este tipo de enfermedades de difícil curación por incluir el concepto de inconsciente en la producción de la enfermedad así como en su tratamiento, brindando la posibilidad de nuevas investigaciones en ese campo, con resultados óptimos. 13º Congreso Virtual de. Interpsiquis

8 BIBLIOGRAFÍA Díez Cuesta, A. El dolor, el humor y el sentimiento de inferioridad. Extensión Universitaria. Revista de Psicoanálisis. Nº 59. Pg.2 Freud, S. Introducción al narcisismo. Biblioteca Nueva. Menassa, A. Rojas, P. Medicina Psicosomática. Editorial Grupo Cero. Rivera, J. et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre la fibromialgia Rojas Martínez, P. Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica. Una lectura psicoanalítica. Extensión Universitaria. Revista de Psicoanálisis. Nº 102. Pg º Congreso Virtual de. Interpsiquis