Dr.Luis Villanueva Olivares Medicina Interna Oncología Médica Instituto Nacional Cáncer

Transcripción

1 Screening Dr.Luis Villanueva Olivares Medicina Interna Oncología Médica Instituto Nacional Cáncer Definición La aplicación de diversas pruebas en individuos aparentemente sanos, con el fin de identificar a aquellos que presentan factores de riesgo o están en estadios iniciales de la enfermedad. OBJETIVO: Disminuir la morbimortalidad de la enfermedad. 1

2 Decisión de practicar screening 1. La enfermedad es un problema de salud importante determinada por la mortalidad, morbilidad y otros parámetros 2. Existe una fase preclínica detectable. 3. El tratamiento es eficaz si la enfermedad se detecta antes del inicio de los síntomas clínicos. Decisión de practicar screening 4. El método de screening tiene un costo y precisión aceptable. 5. El método de screening es aceptable para el individuo y para el sistema de salud. 2

3 Consecuencias de screening Positivas Mejora el pronóstico. Reduce la mortalidad. Puede otorgar tratamientos menos radicales. Tranquiliza al individuo con test negativo. Ahorro de recursos tanto en diagnóstico y tto. Negativas Consecuencias psicológicas y económicas de resultados falsos + o -. Sobrediagnóstico. Potencial capacidad nociva del examen. Epidemiología Principales mortalidades de Cáncer en Chile % 4% 5% 6% 4% 7% 8% Mortalidad global: Tasa: 123,7 Estómago 2% 4% 1% Pulmón Biliar 19% Próstata Colorrectal Mama Hígado 14% Cuello uterino Páncreas Esófago 11% Linfoma 9% Leucemia Melanoma Testiculo 3

4 Epidemiología Principales localizaciones de Cáncer en Chile 2004 Estómago Pulmón Biliar Próstata Colorrectal Mama Cuello uterino Piel Cáncer de mama Chile. Tasa 13,5 por cien mil Sobrevida a 5 años: localizado 97% avanzado metastásico 77% 10% Métodos de diagnóstico Mamografía Examen clínico mamario Autoexamen mamario 4

5 Mamografía Riesgo relativo entre 0,56 y 1,14 EXISTE UNA REDUCCIÓN DE HASTA 44% EN LA MORTALIDAD Mamografía Utilidad en menores de 50 años: 1995 Smart y cols. Dism mortalidad 18% grupo total y 26-29% subgrupos. Fase preclínica menor que en mujeres postmenopausicas. Beneficio con intervalos más cortos para realizarse mamografía. Gotemburgo: Screening < 18 ms. Dism 44% mortalidad. 5

6 Metaanalyses of Trials for Women Aged 40 to 49 Years Description Authors Relative Confidence Interval Reduction in Mortality Risk (%) (%) Without NBSS Miller et al., a With NBSS Eckhardt et al., a With NBSS Elwood et al., Without NBSS Smart et al., b With NBSS Hendrick et al., b With NBSS Berry, b Without Humphrey et al., Edinburgh Without NBSS Humphrey et al., NBSS, National Breast Cancer Screening Study (Canada). anonsignificant. bsignificant. Exploración clínico mama (ECM) Iniciar a 20 años cada 3 años hasta 40 años. Ningún ensayo ha demostrado su eficacia. Realizar previo a Mx. 6

7 Autoexamen mamario En periodos de incidencia baja: 20 a 40 años. 1 vez mes: palpación+visualización. No es sustituto Mx. Sobre 40 años sirve en caso que Mx no detecte. Recomendaciones 1999 NCI: Mx cada 1 o 2 años en > 40 años, mujeres de alto riesgo deberian determinar con su medico el esquema a seguir. ACS: AEM desde 20 años, ECM cada 3 años hasta 40 años, luego anual junto Mx. No existe edad de corte. USPSTF: screening cada 1 o 2 años con o sin ECM. Chile: ECM en mujeres entre 35 a 64 años beneficiarias del sistema. 7

8 Cáncer colon y recto. Frecuencia Colon: 6,2 Recto: 2,0 Sobrevida a 5 años:localizado: 91% localmente avanzado: 66% Metastásico: 9% 1990 a 1995 se dg 1/3 en etapa localizada. Métodos: Prueba de sangre oculta en heces Sigmoidoscopía flexible. Colonoscopía. Otros: Enema bario doble contraste. Futuro: Test DNA fecal, colonoscopía virtual. PSOH (Prueba de sangramiento oculto en heces) Tipos: Guayacol: Hemoccult II o SENSA Inmunohistoquímica: Hemeselect o Hemoquant Sensibilidad: 50-90% depende de varios factores. 30% falsos positivos. Estudios: Minessota: Screening anual de 13 años disminuye en 33% mortalidad y si es bianual en 21%. Nothigham: A 8 años de seguimiento hay disminución 15%. 8

9 Sigmoidoscopía flexible Visualización directa. Estudios: Selby y cols: Disminución de 59% mortalidad sin efectos en Tu proximales. Newcomb: Disminución de 79%. Kavanagh: Disminución 44%. PSOH anual + SIGF 5 años: superior sobre cada prueba por separado. Colonoscopía Visualización completa. Sólo evidencia indirecta. No existe ningun ECR. Disminuye riesgo en RR: 0,61 Polipectomía: RR: 0,48 Detecta 94% polipos >10mm Estudio noruego: RR: 0,2 9

10 Otros Enema bario: Evidencia indirecta. Menor sensibilidad en polipos <9mm Novedades Test DNA fecal: busqueda de marcadores de DNA de células atípicas (genes APC) Colonoscopía virtual: Pickhardt: N:1233 pctes. 93.8% Sensibilidad y 96% de especificidad para pólipos > 10mm en comparación a la colonoscopia tradicional. 10

11 Recomendaciones ACS: Uno de los siguientes esquemas para hombres y meujeres mayores de 50 años y que tengan un riesgo promedio: PSOH anualmente, sigmoidoscopia cada 5 años. PSOH + Sigmoidoscopia cada 5 años, colonoscopia cada 10 años, enema baritado cada 5 años. En pacientes con alto riesgo debe iniciarse el screening más temprano y frecuente. Recomendaciones USPSTF: Fuertemente recomendado para hombres y mujeres sobre 50 años. Existen varias modalidades efectivas. Hay buena evidencia para demostrar que el uso periodico de PSOH reduce la mortalidad del cáncer colorrectal, por otro lado tambien hay evidencia que la sigmoidoscopia sola o en combinacion con PSOH reducen la mortalidad. No existe evidencia directa para la colonoscopia ni el enema baritado. 11

12 Recomendaciones NCI: PSOH ya sea anual o bianual usando heces rehidratadas o no rehidratadas en gente sobre los 50 años disminuye la mortalidad de cáncer colorrectal. Screening rutinario con sigmoidoscopia en gente sobre los 50 años puede disminuir la mortalidad del cáncer colorrectal. La evidencia es insuficiente para determinar el intervalo optimo para tal screening. Cáncer de próstata Buen candidato para screening. Metodos: Tacto rectal. PSA Ecografía 12

13 métodos Tacto rectal. La mayoría de los cánceres palpables no son cánceres iniciales. Se determina una Sensibilidad de 60% y VPP de 15 a 30%. Por tanto solo 1 de 3 pactes con TR positivo tiene cáncer. PSA: Alta sensibilidad (80-85%). Costo aceptable. Especificidad imperfecta. Muchos falsos positivos. Conduce a exceso de diagnóstico. 13

14 Modificaciones de pruebas básicas: PSA libre Relación con la ecografía: Densidad PSA=PSA/volumen prostático. PSA en relación a la edad. Ecografía: Grandes variaciones en la sensibilidad y especificidad entre 41% a 79%. National prostate cancer detection project: PSA+TR+Eco anual detecta el 91,7% de los Ca. Disminuye la mortalidad en 14% (blancos < 75 a) Quebec: disminución 69% en mortalidad a 7 años Table 22-6: Estimates of Screening Test Performance for Prostate Cancer Investigation Screening Sample Ages Sensitivity Test Size (Y) (%) Cancer Detection Study; Jenson et al., Cancer Detection Study; Gilbertsen, Specificity (%) PPV Detection (%) Rate (%) DRE 4367 >50 NA NA DRE 5856 >45 NA NA NA 1.3 Chodak and Schoenberg, DRE NA NA Thompson et al., DRE NA NA Mueller et al., DRE NA NA Lee et al., DRE TRUS Cooner et al., DRE (overall) TRUS NA NA 32 PSA DRE/PSA Catalona et al., DRE (overall) TRUS PSA Mettlin et al., DRE Babaian et al., TRUS (overall) PSA Catalona et al., DRE Smith et al., PSA 30,000 > PSA and/or DRE NA NA Mettlin et al., DRE NA 2 TRUS PSA

15 Recomendaciones ACS: TR y PSA en Hombres sobre 50 años que tienen expectativa de vida mayor de 10 años. Hombres con factores de riesgo deben iniciar a los 45 años American urological asociation: Similar recomendación. USPSTF y NCI No existe evidencia suficiente para apoyar o rechazar el screening en cáncer de prostata usando TR, PSA y ecografía. Recomendaciones Otras asociaciones no recomienda en forma sistemática: No existen estudios controlados. Desarrollo lento. Conducta expectante. Observación en pacientes mayores. Se debe discutir con el paciente los riesgos y beneficios del screening. Draisma et al: Sobrediagnóstico de 50% para hombres entre 55 y 67 años con el screening anual. 15

16 Cáncer de pulmón. Epidemiología. Sobrevida a 5 años: Enfermedad localizada: 49% Enfermedad avanzada o metastásica: 15% 60% fallece al primer año. Métodos: Imagenológico. Citológicos Métodos imagenológicos Proyecto pulmon clínica Mayo ( ) Rx Tx+esputo c/4 meses v/s control. No diferencias en la mortalidad. Memorial Sloan Kettering ( ) RxTx anual + Esputo c/4 ms v/s RxTx. La RxTx es superior esputo en detección precoz. No diferencias en la mortalidad en ambos grupos. John Hopkins ( ) RxTx + esputo v/s RxTx. No diferencias. 16

17 Métodos imagenológicos Screnning Ca pulmón Checo ( ) RxTx c/6 ms v/s RxTx c/3 años. Supervivencia mejor en grupo c/6 meses. Pero observación en periodo mayor no mostró diferencias. NO SE DISPONE DE DATOS SUFICIENTES PARA RECOMENDAR O NO, EL SCREENING DE CÁNCER DE PULMÓN. NCI: NLST: TAC Tx v/s RxTx (n=50000) Cáncer cervico-uterino. Epidemiología. Mortalidad 8,3 por 100mil. Sobrevida a 5 años: Enfermedad localizada: 90% Extensión regional: 50% Metastásis: 11% Métodos: PAP. Colposcopía. Cervicografía. 17

18 PAP Fase preclínica prolongada. Costo y aceptabilidad. Desde su introducción en USA ha caído la mortalidad en 80%. Estudios europeos: Disminución mortalidad entre 8 a 73%, dependiendo de adherencia. Sensibilidad 98%. Especificidad: 51%. PAP Discusión en cuanto intervalos: Frecuencia que la población consulta ginecólogo. Mujeres de alto riesgo. Por la preocupación de la enfermedad se hace planteable screening anual. 18

19 Otras pruebas Colposcopía: Complementario. Cervicografía: Imágenes fotográficas. Determinación de VPH: En PAP de significancia no determinada Determinación DNA aumenta la sensibilidad. Recomendaciones ACS: En todas las mujeres quienes son o hayan sido sexualmente activas o bien hayan alcanzado los 21 años deben realizarse test PAP y examen pelvico anualmente o cada 3 años en test liquidos. Desde los 30 años y las mujeres que hayan tenido 3 test normales pueden someterse al screening cada 2 o 3 años. Mujeres con factores de riesgo (ej, infección por HPV) pueden requerir de un screening más seguido.no es necesario el screening para mujeres con histerectomia total a menos que la cirugia haya sido para tratamiento de cáncer cervical. 19

20 Recomendaciones USPSTF: PAP cada 1 a 3 años para toda mujer sexualmente activa y/o que tenga cervix. No existe evidencia del límite superior de edad pero sobre 65 años y con test normales y regulares se podria suspender. NCI: Existe fuerte evidencia que sugiere una disminución en la mortalidad en las pacientes sexualmente activas o quienes hayan alcanzado los 18 años sometidas a screening con PAP. El límite superior de edad en que el screening deja de ser efectivo no se conoce. Recomendaciones Chile:El Programa consiste en la toma de la muestra de Papanicolaou, el análisis y resultado del examen gratuito para las mujeres beneficiarias del Sistema Público de Salud, independiente del tramo de clasificación de FONASA. De resultar el PAP(+), la paciente es derivada al Nivel Secundario de Atención (Unidad de Patología Cervical) para la confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento. El Programa de Cáncer Cérvicouterino está focalizado en mujeres beneficiarias entre 25 y 64 años, con énfasis en las mayores de 35 años. El PAP se toma con una periodicidad de 3 años, por lo que se prioriza al grupo etáreo mencionado y las mujeres "Nunca PAP" y "PAP Atrasado", y a quienes le corresponda repetirlo. Actualmente, la cobertura nacional de PAP, vigente en los últimos 3 años, entre las mujeres de 25 a 64 años, es de un 64%; siendo un 80% lo esperado para reducir la mortalidad. 20

21 Cáncer piel Epidemiología: Cáncer más frecuente. Melanoma: 4% cánceres de piel, pero de más alta mortalidad. Métodos: Inspección visual de piel. Sensibilidad: 93.3%, Especificidad: 97%. Falta de evidencia para determinar si la exploración sistemática disminuye la mortalidad. No identifica estados asintomáticos. Recomendaciones ACS: Exploración de la piel por profesional cada 3 años (20-39 años), luego cada año. 21

22 Cáncer gástrico Epidemiología. Gastroscopía es propuesta como método de screening. No estudios randomizados. Inaba y cols (Japón 1999): Estudio cohorte. Demostró disminución en 2X la mortalidad. Riecken B et al: Sujetos sometidos a EDA cada 4,5 años (n=4000). No hubo diferencia en la mortalidad. RR a 10 años: 1,01. Cáncer gástrico Recomendación: Población de riesgo = Gastritis atrófica, anemia perniciosa, gastrectomía parcial, adenomas esporádicos, poliposis familiar, etnia inmigrante. 22