Patient Blood Management y Anemia Preoperatoria. Dra. V. Moral S. Anestesiología HSCSP Marzo 2015

Transcripción

1 Patient Blood Management y Anemia Preoperatoria Dra. V. Moral S. Anestesiología HSCSP Marzo 2015

2 Patient Blood Management Conjunto de estrategias transfusionales y tratamientos co-adjudantes que pretenden conseguir la máxima seguridad y eficiencia en la transfusión sanguínea Hemoderivados: Recurso finito Variabilidad transfusional Eficiencia no siempre conseguida: no supera la deuda de O2 y/o no existe deuda de O2 TSA: no existe el riesgo cero

3 Efectos transfusionales adversos Riesgos infecciosos Riesgos inmunologicos Riesgos no infecciosos ni inmunológicos Transmisión infecciones Contaminación bacteriana Priones TRALI R. Transfusionales febriles no hemolíticas R. Transfusionales hemolíticas TRIM Errores de administración TACO Coagulopatías por TM TRALI: Transfusion related acute lung injury SDRA que aparece/empeora en las 0-6 h tras una transfusión sanguínea. Cursa con hipoxemia (pao2/fio2 <300) + infilt pulmonar bilateral, sin signos de sobrecarga volémica TACO: Transfusion related circulatory overload Estado de empeoramiento súbito y grave de funcionalidad cardíaca que provoca FMO TRIM: Transfusion related inmune- modulation Esfuerzo metabólico e inmunológico para depurar microagregados que provoca descenso de la inmunocompetencia (infecciones, recurrencia oncológica)

4 Patient Blood Management Goodnough LT, Shander A. Anesthesiology 2012; 116 (6):

5 Calidad de la evidencia científica Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology 2015; 120 (2): Categoría A: RCTs con resultados clínicos Evidencia nivel 1: Suficientes RCTs para meta-análisis. Existen meta-análisis Evidencia nivel 2: RCTs pero no suficientes para meta-análisis Evidencia nivel 3: Pocos RCTs Categoría B: Observacionales ó RCTs sin grupo control Inferencia nivel 1: Observaciones comparativas (cohortes, casos-control) para un outcome Inferencia nivel 2: Observacionales con estadística poblacional (riesgo relativo, correlación, sensibilidad/especificidad) Inferencia nivel 3: Observacionales con estadística descriptiva (frecuencias, porcentajes) Inferencia nivel 4: Se dispone de casos clínicos Opinión de expertos Categoría A: Opinión de expertos Categorías B: Opinión del equipo de la Task Force (1 a 5) Opinión informal Categorización de la recomendación como B (beneficiosa) H (peligrosa) E (equívoca)

6 Patient Blood Management Revised Fe con /sin EPO (A1-b) Fe oral (A2-e) Don. Preop (A2-b) si hay tiempo recuperac. Stop tienopiridinas: NO pac con stents card. (B3) Mantenimiento AAS (A2) PCC (4f) para INR (B3/4-b) Reserva preoperatoria (B2-b) TSA restrictiva Eficacia (A1-b) Seguridad (A2-e) TSA guiada ROTEM (A2-b) Hemostáticos locales (A1-b) HDNV eficaz (A1-b) peligro Recuperación intraop (A1-b) Recuperación postop PTR (A2-b) T.Masiva ratio 1:1:! (B2-e) Edad TSA (B1-e) Desleucotiz (A2-b) Eficacia TNX (A1-b) Seguridad TNX (A2-b) Desmopresina (A1-b) Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology 2015; 120 (2):

7 Anemia Preoperatoria Considerada como un problema poblacional y/o como secundaria a la enfermedad quirúrgica Factor independiente Complicaciones postoperatorias Hb < 13 g/dl en hombres Hb < 12 g/dl mujeres Cada descenso de 1 g de Hb aumenta el RR de complicaciones postoperatorias en un 30% (EuSOS 2014) Requerimientos transfusionales que a su vez son también f. independiente de complicaciones postoperatorias Spahn DR. Anesthesiology 2010; 113:482 Ferraris VA. Arch Surgery 2012; 147:49

8 Causas de anemia preoperatoria Déficit nutricionales/pérdidas Fe, folatos, vit B12 Secundaria a enfermedad crónica I. Renal, DM, Institucionalización Evolución de la enfermedad quirúrgica Artrosis, I. Cardíaca, Sangrado, etc

9 Secuencia de eventos de I. cardíaca en pacientes con anemia crónica severa Anand IS. Anemia and Chronic Heart Failure. Implications and Treatment Options J Am Coll Cardiol 2008;52:501 11

10 Insuficiencia cardíaca Angiotensina II Ø + Progenitor eritroide Médula ósea Ø Activación sistema renina-angiotensina-aldosterona Activación sistema nervioso simpático Activación sistema arginina-vasopresina I. Renal crónica EPO Hipoxia Inflamación FG FSR Hepcidina Absorción Fe Medicaciones AAS, anticoagul Retención líquidos Hemodilución Bloqueo liberación Fe de SRE Anemia

11 Causas de anemia en cirugía ortopédica Artritis degenerativa en 70% artroplastias: inflamación Edad avanzada Tratamiento con AINES: gastritis Anemia asociada a enfermedades crónicas Anemia subclínica Omeprazol: disminuye la absorción del hierro

12 El paciente candidato a cirugía por neoplasia digestiva CARACTERISTICAS DE LA NEOPLASIA TRATAMIENOS COADYUDANTES (RT/QT) ALTERACIÓN INMUNIDAD Hipoalbuminemia Intoxicación por mediadores Anemia Inestabilidad sistémica TRAUMA QUIRÚRGICO: SIRS TRANSFUSION SANGRE ALOGENICA: IMITA MORBI-MORTALIDAD POSTOPERATORIA: Infecciones Claudicación comorbilidad

13 Fases de ferropenia Estado Normal Deplección de Fe de almacén Deplección de Fe funcional Fe de almacén FASE 1 Eritropoyesis ferropénica Anemia ferropénica Fe de transporte FASE 2 FASE 3 Fe funcional (hemoglobina, mioglobina, citocromos, etc Hemoglobina Ferritina 12,5 16 g/dl > 12,5 g/dl > 12,5 g/dl g/l < 22 g/l > 2,75 ng/l > 3,6 ng/l < 12,5 g/dl R. soluble Transferrina stfr 1,15 2,75 ng/l < 22 g/l < 22 g/l

14 Déficit funcional de Fe Hepcidina Secuestro Fe en SER y macrófagos Inhibición Ferroportina no absorción intestinal Fe Eritropoyesis ferropénica inducida por mediadores inflamatorios Bloqueo producción EPO

15 Anemias preoperatorias Ferropenia. Prevalencia poblacional 30% Anemia inflamatoria Anemia mixta Ferropenia+inflamatoria Nefropatía Hipometabolismo Hipotiroidismo Desnutrición Toxicidad Alcoholismo Hierbas medicinales QT/RT Prevalencia Infecciones (aguda/crónica) 18-95% Virales Bacterianas Parásitos Hongos Neoplasias 30-77% Hematológicas T. Sólidos Autoinmune 8-71% A. Reumatoidea LE. Conectivopat Vasculitis Sarcoidosis Enf. Inflam. Intestinal Rechazo crónico TX 8-70% Insuf. Renal crónica 23-50%

16 Diagnóstico de la anemia preoperatoria Cualquier valor inferior de Hb preoperatorio requiere nuevos estudios (NICE 2014) Parámetros sanguíneos Reticulocitos: Predice actividad médula ósea VCM: parámetro tardío de déficit en ferropenia Hematínicos Cinética del Fe Sideremia, TIBC, Saturación Transferina, Ferritina, Receptor soluble de Transferrina Otros nutrientes eritrocitarios Vit B12, ác. fólico Análisis perfil inflamatorio PCR / VSG

17 Análisis parámetros sanguíneos Reticulocitos: Predice actividad médula ósea Aumento:compensación de pérdidas y/o destrucción (hemólisis) Descenso: anemia ferropénica, anemia crónica, déficit folatos/vit B12, fracaso medular (neoplasia, QT) VCM: parámetro tardío de déficit en ferropenia Utilidad para análisis evolutivo tratamiento (2-3 m) Escasa utilidad en déficit funcional de Fe Amplitud distribución hematíes < 15%: sospecha de déficit funcional de Fe Concentración Hb eritrocitaria Marcador sensitivo y precoz de déficit funcional de Fe

18 La incertidumbre en la interpretación de valores de Hematínicos Cinética del Fe Sideremia: Ritmo circadiano I.Saturación Transferrina: Reactante fase aguda (-) 15-50% Ferritina: Reactante fase aguda (+) 12 ng/ml > ng/ml (ICC, inflamación, neoplasia, IRC, hemocromatosis, etc) Receptor soluble de Transferrina Expresión en casos de ferropenia verdadera No se afecta en reacciones de fase aguda Problemas estandarización (ELISA) M. eritrocito Gurusamy KS. Cochrane Database of Systematic reviews 2013;7:CD010640

19 Dx. diferencial anemias preoperatorias Normal Anemia Ferropénica Anemia Crónica A.crónica + Ferropenia ISTfn (%) Variable Ferritina g/l Variable R.sol. Tfn 1,15-2,75 ng/l Citokinas VSG>15 PCR>5 Normal Tipo anemia Hipocroma Microcítica Normocítica Normocrómica imcrocítica Tratamiento Ferroterapia EPO + Fe Fe + EPO

20 Fe oral Anemia preoperatoria: Ferroterapia Biodisponibilidad reducida. Absorción normal: 2-16 mg/d Inflamación: Interferencia hepcidina en absorción + secuestro Fe en macrófagos Fe ev Antelación: 10 d preop para asegurar maduración eritroide y aumento Hb Nombre comercial Nombre Genérico Dosis Monitorización Dosis máxima Tiempo infusión Venofer Fe sucrosa 200 mg Si, hasta 30 min 600 mg/s 2-5 min Ferinject Fe carboxim s/ Hb y peso Si, hasta 30 min 1000 mg/s 15 min Gurusamy KS. Cochrane Database of Systematic reviews 2013;7:CD Litton E. Br. Med Journal 2013;347:f4822

21 Anemia preoperatoria: EPO Tiempo de efecto mínimo: 5 días Resultados variables Recomendación NATA en COT Meta-análisis favorable en C. Cardíaca Siempre asociada a ferroterapia Alertas: Riesgo HTA, eventos trombóticos si trat. vigoroso Efectos extra-eritrocitarios en estudio Laupacis A. Transfusion Med 1998;8:309 Alghamdi AA. J. Cardiac Surg 2006;21:320

22 Registro de pacientes con cáncer sometidos a cirugía oncológica. Tº transcurrido desde consulta de anestesia a IQ ( días): Tº transcurrido desde el diagnóstico ( semanas): Duran L, Moral V.Cir Esp 2009, 85(1): 45-52

23 d Circuito de rescate de anemias preoperatorias Pruebas Dx complementarias Cirujano/Gastroenterólogo Cirugía c/ riesgo sangrado Indicación quirúrgica Anestesiólogo Verificación anemia (Hb<12 gr/dl) Decisión tratamiento rescate Estudio de anemia Perfil hematológico Cinética Fe Citoquinas Estado nutricional Stop si Hb > 12 gr/dl Ferroterapia +/- EPO +/- ác. Fólico, Vit B12 INTERVENCION QUIRURGICA Ferroterapia POP: 100 mg/día